Download Drogas ilícitas y pulmón - medicina

N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
J16 de octubre
11 a.m.
Dra. Jiménez
Drogas ilícitas y pulmón





El pulmón tiene la ventaja y la desventaja de que es como un colador, todo lo que respiramos
pasa por los pulmones y todo lo que esté en nuestra circulación pasa por los pulmones.
Recordemos que el pulmón: está expuesto al medio ambiente y es rico en irrigación.
Las cosas que inhalamos o nos inyectamos y llegan al torrente sanguíneo por obvias razones
llegan hasta los bronquios, los capilares y los alveolos y van a causar patologías bastante
interesantes.
Por tanto el pulmón es susceptible al daño causado por drogas ilícitas tanto de uso IV como
inhaladas.
Cuales drogas pueden afectar el pulmón:
o Las anfetaminas
o La heroína
o La cocaína
o La marihuana
o El extasis
o El LSD
1
o El hachis
Qué tipo de patología da cada droga está resumido en la siguiente tabla:
____________________________
El hachis o cáñamo índico concentrado (como se conoce médico y legalmente) es resina concentrada que se
extrae de la marihuana.
1
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Efectos más importantes
Heroína inyectada
1. Compromiso de la
vía aérea.
2. Broncoespasmo
3. Obstrucción
bronquial
4. Lesiones
enfisematosas.
5. Granulomatosis
pulmonar.
6. Hipertensión
pulmonar
7. Baja las defensas
Píldoras molidas
Pueden ser de cualquier
cosa, para inhalar o
inyectarse.
1. Lo más frecuente:
Obstrucción bronquial
2. Problemas de difusión
3. Enfisema
4. Neumonitis
intersticial
5. Puede
provocar
hipertensión
pulmonar
Marihuana
La gente cree que es
indefensa
pero
realmente no lo es
tanto.
1. Problemas
bronquiales
crónicos
2. Broncoespasmo
3. Barotrauma
4. Lesiones
enfisematosas
5. Tumores
Cocaína
1. Se caracteriza por
lesiones alveolares
hemorrágicas
2. Granulomatosis por
el tipo de polvo que
usan para disolverla
3. Broncoespasmo
4. Problemas
obstructivos crónicos
bronquiales y en
general inflamación
de la vía aérea
Heroína inhalada
1. Broncoespamo
2. Obstrucción al
flujo
Drogas intravenosas
 Heroína
 Cocaína
 Drogas de uso oral que se inyectan:
o Metilfenidato
o Alfa-simpaticomiméticos
o Matanfetaminas
 Todas se asocian con la formación de granulomas de cuerpo extraño a nivel pulmonar.
Generalmente se presentan en forma de polvo o pastillas, y rara vez son puras, son mezcladas con
varios diluyentes sea que el vendedor lo agregue o lo haga drogadicto para tener más cantidad.
Entonces estas sustancias que les agregan pueden quedar pegadas en el pulmón, algo muy común
es que le agreguen talco, produciendo muchas de estas drogas una cosa llamada talcosis.
1. Heroína
 La heroína pura se diluye en una concentración de 0% a 20%.
 La mezclan con sustancias tales como: quinina, lactosa, sosa, almidón, barbitúricos, y
cloroquina. Todas producen problemas locales en el pulmón.
 Para preparar la dosis, los drogadictos mezclan la droga y el diluyente en agua no estéril,
calentándola hasta su perfecta disolución. Entonces filtran el producto a través de algodón o
filtros de cigarrillo, y finalmente lo absorben con la jeringuilla y se lo inyectan.
 Cuando inhalan directamente la droga al calentarla, produce quemaduras de la vía aérea (igual
que el crack).
 La misma jeringa es compartida frecuentemente por varios individuos para múltiples
inyecciones. Esto aumenta incidencia de procesos infecciosos, terminan teniendo abscesos
pulmonares, neumonías, problemas sépticos en brazos y embolias sépticas en pulmones.
2
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez



Muchas de las complicaciones pulmonares presentes en los drogadictos, son debidas al efecto
tóxico de los diluyentes sobre el pulmón, así como al traumatismo directo e infección que
supone el acto de inyectarse.
Las 3 patologías que más frecuentemente causa a nivel pulmonar:
1) Neumonía intersticial subaguda
2) Edema pulmonar agudo
3) Embolismo séptico
Paciente joven (generalmente es así) con datos de que se inyecta en los brazos, que vienen
con cuadro agudísimo de insuficiencia respiratoria uno debe de contemplar y preguntar si ese
paciente se inyecta algún tipo de medicamento, algún tipo de droga que hace que el paciente
tenga un edema pulmonar no cardiogénico. Esto ocurre generalmente cuando usan una
sobredosis de heroína y se acompaña de otros datos:
o Hipertensión pulmonar severa con presión capilar pulmonar normal
o ↑ permeabilidad capilar
o Reacción anafilactoide (anafilaxis)
En Costa Rica cada vez es más frecuente el uso de drogas intravenosas.
Figura 1. Pulmón de un paciente heroinómano después de una sobredosis.
Figura 2. TAC de un paciente heroinómano. Infiltrados pulmonares difusos, son intersticiales, es un
edema pulmonar no cardiogénico.
3
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Figura 3. Endocarditis y embolia séptica en paciente heroinómano. Lesiones redondeadas,
cavitadas (claridades redondeadas rodeadas de opacidad), principalmente en el pulmón izquierdo
(se ve más infiltrado).
2. Metilfenidato (Ritalina)



No tiene una presentación intravenosa pero los drogadictos lo muelen, lo filtran y lo usan
intravenoso.
Es muy barata, de difícil acceso en teoría porque es con receta, pero en muchas casas hay
porque se usa para el déficit atencional.
Efectos descritos:
1) Hipertensión pulmonar severa (a dosis altas).
2) Cor pulmonare.
3) Granulomas tipo cuerpo extraño en el espacio perivascular e intravascular.
4) Todos desarrollan talcosis: porque es lo que usan para diluir el polvo de la pastilla
que muelen. El talco se queda en los pulmones y desarrollan una enfermedad
granulomatosa.
5) TAC: patrón nodular fino con enfisema, enfisema puro o apariencia en vidrio
esmerilado.
Figura 4. Se observan lesiones enfisematosas, principalmente en el campo pulmonar izquierdo.
(Aporte de Bea: hay aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas e hiperinsuflación pulmonar,
ambos datos de enfisema).
4
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Figura 5. Histología pulmonar de px usuario de metilfenidato, se observan depósitos de talco.
Talcosis



Definición: Granulomas de tipo cuerpo extraño con depósitos de talco.
A pesar de suspender el uso de la droga los pacientes llegan a desarrollar severísimo
compromiso pulmonar. Si ya hay una lesión pulmonar por talco eso no va a parar ahí sino
que el paciente llega a desarrollar una fibrosis severísima.
Si uno le diera seguimiento radiológico se tendría:
o Inicio con infiltrados retículo nodulares
o Luego los nódulos se van conglomerando
o Finalmente desarrollan fibrosis pulmonary
o En los lóbulos inferiores el paciente hace lesiones bulomatosas y el paciente hace
neumotórax a repetición.
Figura 6. Radiografía de una talcosis
pulmonar.
Figura 7. Depósitos de talco en un TAC.
5
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Figura 8. Histología de la talcosis. El depósito de talco se puede observar cerca de la reacción de
cuerpo extraño.
Infecciones pulmonares en pacientes con uso de drogas intravenosas
En general se puede decir que estos pacientes tienen más infecciones de la cuenta.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
NAC
Tuberculosis
Endocarditis y embolismo pulmonar séptico
Abscesos pulmonar
Neumonía por hongos y virus
Infecciones pleurales y mediastínicas
Melioidosis pulmonar (Infección crónica por Burkholderia pseudomallei, casi
siempre es subclínico, tiene manifestaciones en varios sistemas frecuentemente
neumonía y abscesos en la piel).
Figura 9. Esto son abscesos pulmonares, ya que es una lesión redondeada que tiene un nivel bien
delimitado.
Perfectamente puede pasar que llega un paciente que nadie sospecha que es drogadicto con unas
lesiones pulmonares abscedadas, bilaterales y todo el mundo se vuelve loco buscándole la causa
de que venga un paciente joven con una neumonía abscedada o con unos pequeños abscesos y
resulta que reinterrogando uno se da cuenta que el paciente usa drogas intravenosas.
6
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Figura 10. Endocarditis y émbolo séptico. Este TAC pertenece a una paciente que ya no tenía lugar
para inyectarse en brazos y entonces se inyectaba en las venas de la pelvis y tiene el fragmento de
una aguja en una vena y en la otra tiene una infección abscedada que probablemente sea la causa
del problema pulmonar (que se le haya ido de esa vena un émbolo séptico a la circulación
pulmonar).
Drogas inhaladas (más comunes que intravenosas)
a)
b)
c)
d)
Marihuana (Fumada)
Cocaína (Inhalada o fumada)
Crack (fumado)
Heroína (inhalada)
1. Marihuana







Por lo profundo de la inspiración hecha (valsava) y el tiempo de retención (para aumentar
el efecto de la droga) se asocia a barotrauma. Pensarlo en un neumotórax espontáneo.
Afecta más vías aéreas centrales: tráquea y laringe.
Estudio de pacientes con alto consumo demostró obstrucción de la vía aérea reversible
luego de un mes de no consumirla. Hay síndromes asmatiformes e hiperreactividad de la
vía aérea aún después de meses de no consumirla.
Estudios radiológicos han demostrado asociación con enfisema de tipo paraseptal en uso
crónico y de grandes dosis.
Disminución de la capacidad de los macrófagos para fagocitar Staph. aureus.
Con cierta frecuencia puede llegar un paciente joven con una neumonía muy agresiva, que
cuando uno logra cultivarla ve que es un Estafilococo y lo que pasa es que son
consumidores crónicos de marihuana y tienen inhibición de la respuesta inmune innata
contra este germen.
En pacientes inmunosuprimidos que fuman marihuana hay mayor riesgo de sufrir
infección por Aspergillus.
7
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
2. Crack (‘’la piedra’’)


Alcaloide de la cocaína (como un ‘‘sobro’’ de la cocaína).
A las pocas horas de su consumo:
a) Tos
b) Esputos café
c) Dolor torácico
d) Disnea
e) Hemoptisis
f) Exacerbación como de asma
 Efectos pulmonares del crack
o Injuria térmica: quema la vía aérea.
o Deterioro de la función pulmonar en el tiempo.
o Barotrauma (neumomediastino y neumopericardio).
o Broquiolitis obliterante.
o Hemorragia pulmonar aguda.
o Edema pulmonar no cardiogénico.
o Infiltrados eosinófilicos.
o Neumonitis intersticial.
o Infartos pulmonares.
o Vasculitis de Churg-Strauss (hacemos la biopsia y vemos que es este tipo de
vasculitis hasta que ven la histología).
B)
A).
Figura 11. A) Efectos del carack a nivel pulmonar. B) Depósitos de crack en el tejido pulmonar.
8
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Pulmón de crack
Figura 12. Infiltrados pulmonares múltiples y difusos que después de la suspensión del hábito van
disminuyendo.
Figura 13. TAC: infiltrados que tienden a confluir. Broncograma aéreo como si fuera un proceso
bronconeumónico con mucho componente de los septos.
Figura 14. Hemorragia pulmonar (Rx y TAC) en paciente crackero.
9
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Figura 15. TAC del paciente anterior, 2 meses posterior a la suspensión del uso del carck.
Recuperan completamente.
3. Heroína inhalada



Llamado entre los drogadictos “Cazando el dragón”.
Inhalan en humo de heroína que se calienta en una llama (en una cuchara o recipiente
metálico).
Produce un broncoespasmo severísimo, el paciente llega ahogándose.
Figura 16. Rx de paciente consumidor de heroína inhalada. Igualmente lo que hay es infiltrados
pulmonares difusos.
Figura 17. Rx del paciente anterior 2 días después. Se limpia completamente el parénquima.
10
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Otras drogas:
a) Extasis (anfetamina + mescalina)
o Se asocia a neumomediastino.
b) Euforia (medicamento llamado aminorex)
o Provoca Hipertensión pulmonar
c) Cemento de zapatos
o Enfisema por exposición al tolueno
o Solventes tipo hidrocarburo del pegamento se asocian al desarrollo de Síndrome de
Goodpasture.
Transcrito por Beatriz Rojas.
Anexos






Broncoespasmo: condición patológica caracterizada por una respuesta broncoconstrictora
exagerada frente a estímulos diversos que puede condicionar disnea, tos, sibilancias o dolor
torácico. Debe ser definido en el contexto de la agudización de asma e hiperreactividad
bronquial.
Nemonitis intersticial vrs Neumonía intersticial:
Aunque la neumonía (afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso) por ser una
inflamación, cabría designarla como neumonitis, el nombre de neumonía, nacido en la era
prehipocrática, es de uso universal. Hace algunas décadas se introdujo el término neumonitis
para designar la neumonías intersticiales (inflamación limitada al intersticio), pero esta
acepción no ha sido ampliamente adoptada y las palabras neumonía y neumonitis se usan
discrecionalmente.
Barotrauma: se presenta cuando cualquier espacio no distensible del cuerpo lleno de gas no
se iguala con la presión ambiental durante la compresión o la descompresión.
Bronquiolitis: es un término general utilizado para describir una lesión inflamatoria no
específica que afecta principalmente a las vías respiratorias pequeñas (bronquiolos, 2 mm o
menos de diámetro sin cartílago), a menudo escatiman una porción considerable del
intersticio.
Bronquiolitis obliterante: término utilizado por los médicos para describir el síndrome clínico
de disnea y limitación del flujo aéreo no reversible con broncodilatador inhalado, que se
asocia con lesión de las vías respiratorias pequeñas debido a un espectro de agentes
inhalatorios, infecciones, enfermedades sistémicas, y de células hematopoyéticas o trasplante
de pulmón. En la radiografía el pulmón puede ser normal o estar hiperinsuflado.
Granulomatosis pulmonar:
Desde un punto de vista práctico, la mayor parte de las causas de granulomas en el pulmón se
pueden determinar contestando sucesivamente a las siguientes preguntas:
11
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
1.
2.
3.
4.
¿Son de causa infecciosa?
¿Existe algún agente externo causal?
¿Son granulomas de cuerpo extraño?
¿No existe causa externa aparente?
Infecciones
Factores externos
Granulomas de cuerpo
Causa externa no aparente
extraño
o
Tuberculosis,
por
enfermedades
micobacterias
no
o
Neumoconiosis
o
Alveolitis
tuberculosas, algunas micosis
y
la
neumonía
extrínsecas
o
o
Fármacos:
Pacientes
o
Laboratorio:
sometidos a diálisis
o
Presencia
de
a
apunta
granulomatosis
Usuarios de drogas
alérgica de Churg-Strauss o
producir

Dilantina
por vía parenteral
granulomatosis

Metotrexate
(en relación con
broncocéntrica.
pulmonar.

BCG
talco)
Dx en este caso se realiza

Sustancias lipídicas
teniendo en cuenta el cuadro

Oxifenilbutazona
clínico-radiológico

Cromoglicato
reacción
y
los
hallazgos microbiológicos. Es

que
condicione
inmunosupresión.
o
o
Antiretrovirales
Sustancias diversas

Berilio

Metal duro

Nebulizadores
Aspiración
o
de
o
Inhalación
Factor reumatoideo positivo
obliga
alimentos
o
disódico
muy importante conocer si el
paciente tiene algún factor
o
eosinofilia
(por celulosa)
granulomatosa
jiroveci pueden
o
por P.
o
alérgicas
a
tomar
en
consideración la existencia de
de
artritis reumatoidea, así como
diversas sustancias
la
Microlitiasis
apunta a granulomatosis de
alveolar
Wegener.
Amiloidosis
o
nodular.
positividad
Lavado
resultar
de
de
alveolar:
puede
diagnóstico
enfermedades
laca
cANCA
como
granulomatosis
en
la
de
Langerhans.
o
Sólo cuando no hay ninguna
otra
evidencia,
consideraremos enfemedades
como
la
sarcoidosis,
granulomatosis necrotizante
sarcoidea o la granulomatosis
linfomatoide. Se ha descrito
también
la
presencia
de
granulomas en asociación con
ciertas neoplasias.

Edema pulmonar: acumulación de líquido en el intersticio y/o los alvéolos. El volumen de
líquido que se acumula en el plano intersticial de los pulmones depende del equilibrio entre
fuerzas hidrostáticas y oncóticas dentro de los capilares pulmonares y en el tejido circundante.
12
N17 – Drogas ilícitas y pulmón Dra. Jiménez
Edema pulmonar cardiogénico
Edema pulmonar no cardiogénico
Las anomalías cardiacas que pueden causar incremento de la
presión venosa pulmonar desequilibran las fuerzas que actúan
entre los capilares y el plano intersticial. La presión hidrostática
aumenta y sale líquido del capilar, con mayor velocidad, de lo
cual surge edema intersticial y en casos más graves, alveolar.
La aparición de derrames pleurales puede deteriorar aún más
la función del aparato respiratorio y contribuir a la disnea.
o
o
o
El agua pulmonar aumenta por daño del endotelio capilar
pulmonar con fuga de proteínas y otras macromoléculas y
su paso a tejidos; el líquido se desplaza con la proteína
conforme cambian las fuerzas oncóticas desde el vaso
hasta el tejido pulmonar vecino.
El cuadro anterior se acompaña de disfunción de la capa de
sustancia tensoactiva que reviste los alvéolos, con
incremento de las fuerzas de superficie y una propensión
de los alvéolos al colapso cuando los volúmenes
pulmonares son pequeños.
Se caracteriza por un “cortocircuito” intrapulmonar con
hipoxemia y menor distensibilidad de los pulmones. En el
cuadro histopatológico se advierten membranas hialinas
en el interior de los alvéolos y la inflamación puede
culminar en fibrosis pulmonar (Síndrome de Distress
Respiratorio del Adulto).
Los signos tempranos de edema pulmonar comprenden disnea con el ejercicio y ortopnea. En las
radiografías de tórax se observa engrosamiento peribronquial, intensificación de la trama vascular
en la mitad superior de los pulmones y líneas B de Kerley. Al empeorar el edema, los alvéolos se
llenan de líquido; en la radiografía se advierte llenado alveolar irregular, típicamente en la
distribución perihiliar, que evoluciona hasta la aparición de infiltrados alveolares difusos. El mayor
edema de las vías respiratorias se acompaña de estertores gruesos y sibilancias.
Diferenciación entre el edema pulmonar cardiógeno y no cardiógeno
Los datos del interrogatorio son esenciales para valorar la posibilidad de alguna cardiopatía
primaria e identificar algunos de los cuadros que se acompañan de edema pulmonar no
cardiógeno. En la exploración física en casos de edema pulmonar cardiógeno se advierten signos
de mayores presiones intracardiacas (tercer ruido [S3] o galope; aceleración del pulso venoso
yugular y edema periférico) y estertores, sibilancias o ambos al auscultar el tórax. A diferencia de
ello, en la exploración física en casos de edema pulmonar no cardiógeno predominan signos del
cuadro desencadenante. En la Rx de tórax, en caso de edema pulmonar cardiógeno se advierte
típicamente ensanchamiento de la silueta cardiaca, redistribución vascular, engrosamiento
intersticial e infiltrados alveolares perihiliares; es frecuente observar derrame pleural. En el edema
no cardiógeno el tamaño del corazón es normal, los infiltrados alveolares están distribuidos con
mayor uniformidad en los pulmones y pocas veces hay derrames pleurales. Por último,
la hipoxemia del edema pulmonar cardiógeno depende en gran medida de la desigualdad entre
ventilación y perfusión, que mejora con la administración de oxígeno complementario. A
diferencia de lo mencionado, la hipoxemia en el edema no cardiógeno proviene más bien de
cortocircuito intrapulmonar y persiste típicamente a pesar de la administración de altas
concentraciones de O2 por inhalación.
13