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UK HEALTHCARE
UNIVERSITY OF KENTUCKY HOSPITAL
A.B. CHANDLER MEDICAL CENTER
LEXINGTON, KENTUCKY
Nombre del(a) paciente:
Número de Historia Médica:
CONSENT FOR PROCEDURES
AND TRANSFUSIONS/
CONSENTIMIENTO PARA LA
REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
Y TRANSFUSIONES
ADDRESSOGRAPH
Consentimiento para _________________________________________________________ [procedimiento(s)]
Realizado o dirigido por el Dr(a). ______________________________________________
Iniciales del(a) paciente
Pueden participar otros médicos, médicos residentes, aprendices de medicina u otro tipo de personal asistencial. La designación “Mi
médico” incluye, además, a este grupo de profesionales.
______________________________ me explicó este formulario de consentimiento.
Instrucciones para el(a) paciente: Cuando se le explique este formulario de consentimiento, haga todas las preguntas que tenga.
Si no comprende la respuesta, formule nuevamente la pregunta hasta comprenderla. Si tiene alguna pregunta sobre el
procedimiento en cualquier momento, hágala. Si no desea dar su consentimiento, tache y escriba sus iniciales.
Mi médico me ha explicado este procedimiento y me ha dicho el porqué lo necesito. Entiendo que este procedimiento involucra:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________.
Mi médico me ha informado de las otras alternativas que tengo y de sus riesgos correspondientes. He decidido someterme al
procedimiento que me ha recomendado mi médico.
Mi médico me ha informado que pueden surgir ciertos inconvenientes (riesgos y complicaciones) si me someto a este
procedimiento. Estos posibles inconvenientes son:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
____________________________, además de otros posibles inconvenientes que mi médico no puede predecir. Mi médico
también me ha informado sobre los posibles beneficios del procedimiento. Estos posibles beneficios son:
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________.
Mi médico me ha explicado las probabilidades de que yo reciba estos beneficios. Estoy consciente de los riesgos que corro si no
me someto a este procedimiento.
Nadie me ha garantizado que este procedimiento dé determinados resultados.
He recibido la Notificación sobre las Prácticas de Privacidad de la Universidad de Kentucky. Mi médico me ha comunicado
que se mantendrá confidencialmente toda información que pueda servir para identificarme. Entiendo que esta notificación
autoriza a mi médico a suministrarles esta información a ciertas personas o grupos. Si así fuera, entiendo que mi información
podría no ser tan confidencial como lo sería si no se le suministrara a nadie.
Mi médico o anestesiólogo me ha informado sobre el uso de los sedantes o anestesia general. La anestesia se utiliza para
calmarme, controlarme el dolor y adormecerme. Entiendo que, durante el procedimiento, el equipo médico puede considerar
necesario aplicarme otro tipo de anestesia. Consiento en permitirle al equipo utilizar anestesia para este procedimiento, con
excepción de:
___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________.
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H318S (08/08)
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REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
Y TRANSFUSIONES
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Entiendo que la anestesia conlleva riesgos. Estos riesgos pueden ocasionar reacciones leves o graves, temporales o
permanentes. Algunos de estos riesgos son:
daños en la dentadura, la boca, la garganta o las cuerdas vocales
reacción a un medicamento
paro cardíaco
y otros riesgos que mi médico no pueda predecir.
Mi médico me ha informado de los riesgos que conlleva recibir transfusiones de sangre u otros derivados de la sangre. Esos
riesgos son:
reacciones alérgicas leves, p. ej., dolor de cabeza o fiebre
reacciones cutáneas leves, p. ej., picazón o salpullido, o urticaria.
Entiendo que las reacciones graves a las transfusiones, aunque poco frecuentes, son posibles. Estas reacciones graves son:
insuficiencia renal
“shock” y muerte
problemas respiratorios
pérdida de glóbulos rojos (anemia)
Entiendo que se analiza minuciosamente la sangre donada para verificar que no constituya un medio de contagio de
enfermedades. Aunque estos análisis son muy efectivos, entiendo que existe un leve riesgo de que yo pueda entrar en contacto
con:
VIH (el virus que causa SIDA)
los virus que producen hepatitis
otros virus que puedan transmitirse a través de la sangre
otras bacterias que pueden producir infecciones
Además de la transfusión, existen otras alternativas. Estas alternativas son:
no hacerme la transfusión
hacerme una transfusión utilizando mi propia sangre (que se me haya extraído antes del procedimiento o que se me
extraiga durante el procedimiento)
recibir sangre que me done alguien que yo conozca (transfusión directa)
administrarme sustitos sanguíneos o medicamentos que puedan ayudar a mi organismo a producir las células
sanguíneas que necesite.
Entiendo que estoy dando el consentimiento para que me puedan realizar una transfusión sólo durante esta permanencia en el
hospital. Si necesito la transfusión porque estoy recibiendo tratamiento como paciente externo contra un cáncer o una
enfermedad de la sangre, consiento en hacerme la transfusión durante la duración de este tratamiento. Si no desea dar su
consentimiento, tache, haga un círculo alrededor de la opción y escriba sus iniciales.
Consiento en permitirle a mi médico practicarme otras operaciones o procedimientos relacionados con este procedimiento, si el
equipo médico considera que necesite estos otros procedimientos.
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Mis instrucciones anticipadas (p. ej., mi testamento) permanecerán en efecto DESPUÉS de que reciba tratamiento debido a un
trastorno reversible (que pueda corregirse) relacionado con este procedimiento.
Consiento en permitirle al equipo médico tomar fotografías, filmar, grabar imágenes televisivas o hacer otras filmaciones o
grabaciones durante mi tratamiento. Entiendo que estas imágenes se utilizarán sólo para el progreso del conocimiento médico y
no me identificarán. Si no desea dar su consentimiento, tache y escriba sus iniciales.
Si alguna enfermedad grave o que ponga mi vida en peligro me produce un problema grave en el sistema circulatorio, respiratorio
o en cualquier órgano, consiento en que se me someta a tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos. Además, consiento
en someterme a los siguientes procedimientos, si el equipo médico los considera necesarios:
Insertarme un tubo en una arteria (un catéter arterial) para facilitarle al equipo médico comprobar mi presión arterial y
tomar muestras de sangre. Los riesgos de insertar un catéter arterial son: hemorragia, infección y daño a algún nervio.
Insertarme un tubo (catéter) en la arteria que va a los pulmones (arteria pulmonar) para permitirle al equipo médico
comprobar el funcionamiento de mi corazón y mis pulmones. Los riesgos de insertar este catéter son: hemorragia,
infección, hemorragia interna en el pecho (hemotórax) y aire dentro del pecho (neumotórax).
Insertarme un tubo en una vena (un catéter venoso central) para permitirle al equipo médico medir el volumen de líquido
presente en mi organismo. Los riesgos de insertar este catéter venoso central son: hemorragia, infección y hemorragia
interna en el pecho (hemotórax).
Insertarme un tubo en el pecho para permitir el retorno del aire a los pulmones. Los riesgos de insertar este tubo son:
hemorragia e infección.
Insertarme un tubo en los pulmones a través de la boca para facilitarme la respiración. Los riesgos de insertar este tubo
son: daño dental, hemorragia, infección y tos.
Consiento en permitirles a las autoridades de esta instalación deshacerse de cualquier tejido u otra parte que pueda extraerse de
mi organismo.
He recibido la Información concerniente a la donación de tejido(s) para fines de
investigación de la Universidad de Kentucky. Entiendo que mi decisión de donar
tejido(s) para fines de investigación no tendrá repercusión alguna en la atención
médica que se me preste. Sírvase indicar su decisión y escribir sus iniciales. Yo
[dono _____] [no dono___] mi tejido para ser utilizado con fines de investigación.
______ iniciales
Entiendo que UK HealthCare Chandler Medical Center de la Universidad de Kentucky forma y capacita a médicos, enfermeros y
otros profesionales asistenciales (centro médico académico). Los médicos en etapa de capacitación (becarios, residentes,
internos y personal interno), estudiantes de medicina y otros aprendices médicos pueden participar en la atención que se me
preste bajo la debida supervisión de mi médico.
Entiendo que alguien de Uk HealthCare puede contactarme en el futuro para conocer mi estado de salud o invitarme a participar
en un estudio científico.
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Información concerniente a la donación de tejidos para fines de investigación y educación
Si se extrae algún tejido de su organismo que no esté destinado a usarse en su tratamiento, puede desecharse. Otra alternativa es utilizar
ese tejido en estudios científicos. Estos estudios científicos pueden ayudarnos a conocer mejor muchos trastornos de salud, p. ej., cáncer,
diabetes, las enfermedades cardíacas y la enfermedad de Alzheimer. Conociendo mejor estas enfermedades, podemos también evitarlas,
tratarlas o curarlas. Si el tejido donado se utiliza para fines de investigación, no le portará beneficios a usted, pero sí podría ayudar a otras
personas enfermas. Los estudios científicos que hacen uso de tejidos donados pueden también ayudarnos a diseñar nuevos
medicamentos, dispositivos y otros productos comerciales beneficiosos para otros pacientes. Los tejidos donados pueden utilizarse
también para fines educativos. Si dona algún tejido, se utilizará exclusivamente para fines de investigación y educación.
Usted no recibirá ningún tipo de informe acerca de los estudios científicos que utilicen el tejido donado. No se incluirán informes en su
historia médica. Si el tejido donado se utiliza para estudiar enfermedades hereditarias (investigación genética), no se incluirán los
resultados en su historia médica.
Si un científico utiliza el tejido donado, pero no recibe ningún dato de identificación personal o información médica resguardada, no podrá
identificarle a usted a partir del tejido. No puede rastrearse el origen de los tejidos que no porten información del donante. Si el tejido
donado se utiliza con fines educativos, no se divulgará nada de su información médica resguardada. Repetimos, el tejido no va
acompañado de alguna información que permita identificarle a usted.
A veces, los científicos necesitan conocer más sobre su estado de salud. Se les suministrará información de su historia médica sólo en
los siguientes casos:
Si usted autoriza a UK HealthCare a suministrarles su información médica a estos científicos o
Si las leyes nacionales de privacidad no exigen su autorización, y estos científicos se comprometen a resguardar la
confidencialidad de su información médica.
El IRB revisará cada proyecto de investigación que conlleve el uso de algún tejido donado e información médica resguardada.
En el futuro, alguien de UK HealthCare puede solicitarle que nos permita suministrarles su información médica a determinados científicos,
si es necesaria su autorización, o invitarle a participar en otros estudios científicos. Usted tiene la palabra. Si es necesaria su
autorización y usted decide no compartir su información médica con estos científicos, o si no desea participar en otros estudios
científicos, esa decisión no repercutirá en la atención médica que le prestemos.
Si decide en este momento donar su tejido para fines de investigación y educación, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Si
cambia de parecer, debe llamar o escribirle a su médico (cuyo nombre aparece en la primera página de este consentimiento para la
realización de procedimientos) o al Departamento de Patología y Laboratorio Médico, 800 Rose Street, Suite MS-117, Lexington, KY
40536-0298, (859) 323-5425. Si nos expresa que no desea que utilicemos el tejido donado, nos desharemos de cualquier resto de tejido
que lleve su nombre y no lo utilizaremos para fines de investigación o educación. No obstante, no podemos deshacernos del tejido que ya
se haya utilizado para fines de investigación o educación, el cual no permite rastrear su origen ni identificarle a usted.
No importa cuál sea su decisión acerca de donar tejido(s) para fines de investigación y educación, no tendrá repercusión alguna
en la atención médica que le prestemos.
Donar tejido(s) para fines de investigación y educación conlleva sólo riesgos mínimos para usted, ya que se extrae durante el
procedimiento. Otro riesgo que se corre es la pérdida de privacidad o violación de la confidencialidad de la información contenida en su
historia médica. UK HealthCare se compromete a resguardar la privacidad de toda su información médica. La probabilidad de que se le
suministre su información médica a alguien que no esté autorizado en conocerla es muy baja.
El médico puede usar el reverso de esa hoja para ilustrar o suministrar explicaciones adicionales.
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El médico puede usar el siguiente espacio para ilustrar o suministrar explicaciones adicionales.
He leído este formulario de consentimiento, el cual se me ha explicado. Comprendo el/los procedimientos(s) planificado(s), la
sedación y anestesia que se utilizará, la posibilidad de que se me haga una transfusión y los riesgos de una transfusión. He
tenido la oportunidad de hacer todas las preguntas que tenía acerca de este/estos procedimiento(s), sus alternativas, riesgos,
beneficios y posibles complicaciones. Han respondido todas mis preguntas, y comprendo las respuestas.
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Firma del Paciente
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______________________________________
Firma del representante legal más próximo o custodio
______________________________________
Firma del Médico
Tipo de Parentesco con el(la) paciente o persona autorizada para dar el consentimiento
_________________________
Fecha (mes, día, año)
______________________________________
Firma del Testigo
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Hora (am/pm)