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CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA U OTRO TRATAMIENTO INVASIVO DE PROCEDIMIENTO (Spanish)
La ley en el estado de Washington le otorga a usted el derecho y la responsabilidad de tomar decisiones concernientes a su atención a la salud. Los médicos le
pueden proporcionar información y asesoramiento, pero como miembro del equipo de atención a la salud, usted o su representante legal deben participar en el
proceso de toma de decisión. Este formulario ha sido diseñado para dar constancia de su aceptación del tratamiento que su médico recomienda.
1. Por el presente autorizo al Dr. _________________________ y a los asociados que mi médico pudiera elegir, incluyendo asociados o residentes (médicos
que han completado la escuela de medicina, pero están obteniendo mayor capacitación), a realizar y/o asistir con todo(s) o parte de mi(s) procedimiento(s).
Entiendo que asistir puede involucrar tareas tales como abrir y cerrar, extraer injertos, disecar tejido, retirar tejido, implantar dispositivos y alterar tejidos.
2. Mi médico me ha explicado el/los procedimiento(s) planificados para tratar mi(s) condición/condiciones. El/Los procedimiento(s) como lo(s) entiendo es/son:
3. Mi médico me ha explicado, tanto como deseo que se converse, el tipo de procedimiento y lo que implicará. Se me ha informado acerca de los riesgos y las
complicaciones serios y conocidos de este procedimiento. Toda operación o procedimiento implica algunos riesgos y peligros. Los riesgos comunes incluyen
accidente cerebrovascular, falla del dispositivo, infección, daño a los nervios, coágulos de sangre, ataque cardíaco, reacciones alérgicas, falla respiratoria, falla
renal, sangrado, pérdida grave de sangre, y riesgos de transfusiones sanguíneas. Estos riesgos pueden ser serios y posiblemente fatales. Se me ha informado
acerca de otras opciones de tratamiento y acerca de sus riesgos y beneficios, incluyendo no realizar ningún procedimiento. Se me ha informado qué resultados
puedo esperar, lo cual incluye información acerca de las probabilidades de los resultados que se esperan. Sé que los resultados no se pueden garantizar.
Entiendo que es posible que mi médico necesite llevar a cabo otros procedimientos urgentes debido a una circunstancia inesperada durante mi procedimiento.
Otorgo mi permiso para que el médico así lo haga.
4. Es posible que mi médico también permita la presencia de observadores que no estarán asistiéndole en mi procedimiento, incluyendo otros doctores,
estudiantes de programas de atención a la salud, y proveedores del/de los dispositivo(s) médicos que se utilizará(n) en mi(s) procedimiento(s). Otorgo permiso
para tales observadores.
5. Mi médico me ha informado que recibiré ya sea anestesia o medicamentos sedantes, o ambos. Entiendo que existen riesgos y efectos secundarios asociados
con la anestesia y los sedantes, y que mi anestesiólogo conversará conmigo acerca de estos riesgos y efectos secundarios antes de mi procedimiento.
6. Mi médico ha explicado que es posible que resulte necesario utilizar sangre o productos hemoderivados (también conocido como transfusión). Se me ha
informado acerca de los efectos secundarios y riesgos, incluyendo reacciones alérgicas, fiebre, urticaria, lesión pulmonar, y en casos poco frecuentes,
enfermedades infecciosas tales como hepatitis y VIH/SIDA, y acerca de otras opciones de tratamiento, tales como tratamiento de la anemia, ahorro de sangre, o
no recibir una transfusión.
(INICIALES DEL PACIENTE)
No doy mi consentimiento para la transfusión de sangre y he completado el formulario “Inscripción en el Programa Sin
Sangre” (Formulario 48859).
7. Acepto que toda muestra, tal como tejido, sangre, fluidos corporales, etc., se podrá desechar o se podrá almacenar y utilizar para futuros estudios o
investigaciones médicos. Toda investigación que involucre sus muestras será examinada por una junta institucional de revisión, y podrá ser examinada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (U.S. Food and Drug Administration).
He tenido oportunidad suficiente para hablar acerca de mi condición y tratamiento con mi(s) médico(s) y/o sus asociados, y todas mis preguntas han
sido respondidas a mi satisfacción. Considero que se me ha proporcionado suficiente información con la cual tomar una decisión informada acerca
de someterme al tratamiento que se recomienda. Entiendo que no debería firmar este formulario sino hasta que todas mis preguntas se hayan
respondido a mi satisfacción, y hasta que yo comprenda todas las palabras y todos los términos en este formulario. He leído este formulario y lo he
entendido por completo, y voluntariamente autorizo y doy mi consentimiento para esta operación/procedimiento o tratamiento. Tengo conocimiento
de que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta, y dejo constancia de que no se me ha dado ninguna garantía con respecto a
los resultados de la operación o del procedimiento. Entiendo que tengo la libertad de negar mi consentimiento para cualquier procedimiento. Por el
presente otorgo my consentimiento para el/los procedimiento(s) arriba mencionado(s).
FECHA Y HORA
FIRMA (PACIENTE o REPRESENTANTE LEGAL)
RELACIÓN (EN CASO DE NO SER EL PACIENTE)
NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA
FIRMA DEL TESTIGO
NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA
DECLARACIÓN DEL MÉDICO
He explicado los contenidos de este documento al paciente/representante legal, y he respondido todas las preguntas del paciente, y a mi leal saber y entender,
considero que este paciente ha sido informado adecuadamente y ha otorgado su consentimiento.
FECHA Y HORA
FIRMA DEL MÉDICO
NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA
ADDRESSOGRAPH
CONSENT FOR SURGERY OR OTHER INVASIVE PROCEDURAL TREATMENT