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Prostatectomía radical laparoscópica: abordaje extraperitoneal
T Piéchaud, MD / Saussine C, MD
En: Piéchaud T, Saussine C. Laparoscopic radical prostatectomy: extraperitoneal approach.
Epublication: WeBSurg.com, Feb 2006;6(2). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02en327.htm
La prostatectomía radical se utiliza para el tratamiento del cáncer de próstata
localizado.
La primera prostatectomía radical laparoscópica fue descrita por Schuessler
(Schuessler et al., 1992). Sin embargo, no fue hasta 1997 que la técnica laparoscópica se
ha normalizado de manera reproducible. Desde entonces, varios equipos de cirujanos con
experiencia laparoscópica han desarrollado este procedimiento mínimamente invasivo y
han demostrado sus ventajas (Guillonneau et al, 1999;. Abbou et al, 2000;. Abbou et al,
2001; Rassweiler et al, 2001ª;. Rassweiler et al., 2001b).
Aunque los procedimientos laparoscópicos se realizaron las primeras con un
abordaje transperitoneal, la prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal fue
introducido posteriormente por Bollens et al. (2001), seguido por otros equipos
(Stolzenburg et al, 2003;. Dubernard et al, 2003;.. Stolzenburg et al, 2004).
Más recientemente, la prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal se ha
realizado con asistencia robótica (Gettman y col., 2003).
Relaciones anatómicas:
Las relaciones anatómicas de la próstata son complejas. Situado profunda en la
base de la pelvis, que está en contacto con:
•
•
•
•
las estructuras musculares y aponeurosis (los músculos elevadores del ano, la fascia
endopélvica, la fascia de Denonvilliers / fascia recto prostática);
estructuras viscerales (recto);
las estructuras vasculares (plexo venoso prostático);
las estructuras neurovasculares (haces neurovasculares que conducen a los músculos
ischiocavernosos);
- aparato urinario inferior (cuello de la vejiga, estriado del esfínter uretral).
La próstata se une a las vesículas seminales, que se retiran en bloque con la
próstata. La parte distal de las vesículas están en contacto con la parte superior de los
haces neurovasculares y la arteria vesical inferior.
Relaciones posteriores:
Las siguientes estructuras son puntos de
referencia anatómicos:
1. Espacio de Retzius;
2. Vesículas seminales;
3. Conducto deferente.
Tras la sección de la valva anterior de la cavidad
peritoneal rectovesical, los hitos principales son:
1
4. Cara anterior del recto peritoneo (espacio de Douglas);
5. La fascia de Denonvilliers;
6. El recto.
Recto:
La superficie anterior del recto constituye la relación anatómica principal. Separado de
la superficie posterior de la próstata por un área fibroadiposo muy delgada de tejido
conectivo laxo, es fácilmente liberado con la disección simple. A nivel del ápex prostático, la
parte inferior del recto se hace más estrechamente adherente a la glándula unida por un
plano fibroso denso, en contacto con el músculo recto uretral.
1. Rectourethralis muscular
2. Haces neurovasculares
3. Recto
Fascia Denonvilliers
La fascia de Denonvilliers (fascia recto prostática) es gruesa. En el plano medioperineal se divide en dos folletos (anterior y posterior). El espacio entre estos folletos
contiene los plexos seminales y los conductos espermáticos (vesículas seminales y
conducto deferente). La hoja posterior incisa permanece unido al recto. La superficie
anterior del recto está protegido por una capa de grasa en la parte superior del plano de la
disección.
Vesículas seminales:
Posteriormente, las vesículas seminales están
en contacto con la grasa subperitoneal. Por
delante, están separados desde el fondo de la
vejiga por un plano de tejido fibroadiposo.
Lateralmente, las relaciones esenciales se
encuentran: la emergencia de la arteria vesical
inferior en la base de las vesículas seminales, y
una serie de ramas laterales arterial suministro de
las vesículas.
Es posible que haya contacto con el uréter, que a
veces se encuentra cerca de la cumbre de la
vesícula.
1. Arteria Vesiculodeferential - 2. Uréter - 3. Conducto deferente
2
Relaciones anteriores:
El área prevesical de tejido conectivo laxo
(espacio de Retzius) aísla la superficie anterior de
la vejiga de la pared muscular. Su disección se
extiende lateralmente, a cada lado, con respecto al
plano fascial pélvica.
1. Espacio de Retzius
2. La vejiga
Fascia pélvica
La cavidad pélvica está formada por la fascia
endopélvica que cubre la superficie superior de la
próstata. Debe realizarse una incisión para acceder a
la disección de las superficies laterales de la
próstata. En este nivel, la glándula prostática está en
estrecho contacto con las fibras del músculo elevador
del ano. Simple separación de estas fibras se liberan
de la próstata lateralmente, a su ápice.
1. Los músculos elevadores del ano
2. Fascia pélvica
3. La reflexión de la fascia pélvica
Ligamentos
Los ligamentos puboprostáticos extienden a
cada lado, entre la superficie endopélvica de la
sínfisis del pubis y el vértice anterior de la próstata.
Bloquean el acceso a la preprostatic (Santorini) plexo
venoso anterior y lateralmente, por lo que debe ser
dividido para permitir la disección del plexo venoso.
1. Puboprostáticos ligamento
2. Del músculo elevador del ano
3. Puboprostáticos plexo (Santorini)
3
Plexos venosos
El Santorini, es un rico plexo venoso que se extiende delante de la zona apical de la
próstata y se asegura el drenaje venoso del pene. Se
percibe de manera diferente cuando un abordaje
laparoscópico se utiliza. En la laparoscopía, la
exposición anatómica se facilita, y la ingurgitación del
plexo venoso se reduce como consecuencia de la
presión del neumoperitoneo.
El esfínter uretral estriado está separado de la
próstata apical por una pequeña longitud de la uretra. Se
conserva durante la división de la uretra.
Relaciones superolaterales
Fijación vejiga-próstata
El cuello de la vejiga se encuentra en la base de la próstata. Hay un plano de disección
entre el cuello de la vejiga y la próstata que conduce a la
uretra.
La disección de este espacio completamente moviliza
el cuello de la vejiga de la base de la próstata. Esta
disección revela el comienzo de la uretra. Puede ser
aislados en una longitud de 1 cm por encima de su curso
intraprostática.
Sistema neurovascular
Esencial para la función eréctil, los haces
neurovasculares incluyen los nervios eréctiles que se
ejecutan junto con los vasos que conducen a los cuerpos
cavernosos. Varias ramas arteriales suministro de la
próstata.
1. Fascia pélvica
2. Ramas arteriales
3. Haces neurovasculares
4. Músculo del esfínter uretral
5. Posterior, parte de la fascia de Denonvilliers
6. La fascia de Denonvilliers
Indicaciones
La prostatectomía radical laparoscópica se utiliza en el tratamiento del cáncer de próstata
localizado.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica para los tumores de próstata
localizado principalmente relacionada con la anestesia.
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Anestesia: el paciente tiene que someterse a anestesia general.
Anomalías de la coagulación: las pruebas de coagulación de la sangre debe ser normal.
Antecedentes de cirugía pélvica: la resección transuretral de la próstata no es una
contraindicación para la cirugía laparoscópica, aunque se suma a la dificultad del
procedimiento.
El tratamiento previo hormonal: modifica la estructura del tejido de los elementos en
contacto con la glándula de la próstata, y hace más difícil la disección. Algunos cirujanos
consideran esto una contraindicación para la laparoscopia.
Preoperatorio
El estudio preoperatorio de los tumores localizados es simple y depende de las
preferencias del cirujano:
gammagrafía ósea;
TAC abdomino-pélvica computarizada o resonancia magnética para comprobar si hay
invasión de los ganglios linfáticos;
• linfáticos ilio-obturatriz disección de los ganglios en función del PSA (antígeno
prostático específico) nivel.
No hay preparación de la piel o el intestino es necesario.
•
•
El tratamiento profiláctico con antibióticos con cefalosporina de segunda
generación se administra. Una inyección en bolo se administra justo antes de inducir la
anestesia y los antibióticos se continúan por vía intravenosa en el día postoperatorio 1
(Pod1), y luego por vía oral hasta que la sonda vesical se retira (POD5).
Prevención de la trombosis venosa profunda es esencial, como para todos los
procedimientos laparoscópicos. El tratamiento antitrombótico de drogas se inicia en la
tarde de la operación con una inyección de media dosis de heparina de bajo peso
molecular. Una inyección de dosis completa se administra al día siguiente, y el tratamiento
se continúa durante 3 semanas después de la cirugía.
Sala de operaciones:
Paciente
• anestesia general;
• en posición supina, los brazos contra el cuerpo;
• ambas piernas en soportes de las piernas clásica y
la propagación de 50 ° para permitir que la unidad
videoscópica a los pies del paciente para ser
trasladado hacia adelante;
• en el abordaje extraperitoneal, la posición de
Trendelenburg a menudo es menos pronunciada
que en el abordaje transperitoneal;
• no hay soporte para la espalda: la posición correcta
del cuerpo se mantiene mediante la interposición de
un paño no deslizante entre el paciente y la mesa de
operaciones.
• parte superior del cuerpo ventilado sistema de calentamiento del paciente.
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Equipo quirúrgico
1. El cirujano está a la izquierda del paciente.
2. El asistente está en el derecho del paciente.
3. Un asistente del lado del primero puede ayudar a pasar
los instrumentos y también se ocupan de uno de los
trócares.
Instrumental:
El instrumental básico común a todos los
procedimientos laparoscópicos:
1. Laparoscopio 0 °
2. tijeras de disección
3. Disectores ultrasónicos (opcional)
4. Pzas graspers
5. 2 pinzas fenestradas de prensión
6. Cauterización bipolar pinza
7. Porta agujas
8. De irrigación-aspiración dispositivo
9. clip aplicador 5 mm
10. Recuperación de la bolsa
- catéter urinario
- 2.0 sutura trenzada, de 26 mm de la aguja
- 3,0 sutura monofilamento absorbible, 26 mm de la aguja
Colocación de trócares:
Cinco trócares suelen ser necesarios. Se colocan siguiendo el
principio de triangulación ampliada.
Los puntos son los siguientes:
1. Ombligo
2. Cresta ilíaca derecha
3. Izquierda de la cresta ilíaca
4. Sínfisis del pubis
El tamaño y la posición de los trocares son los siguientes:
Un trocar: 10 mm, en posición umbilical. Se coloca a
través de una minilaparotomía, por lo tanto, preservar el
peritoneo y facilitar la penetración en el espacio de
Retzius (espacio de Retzius).
El espacio retropúbico también puede ser insuflado con
una aguja de Veress colocada en la línea media, 2 cm
6
por encima del pubis. Una vez se haya completado la insuflación, una incisión en la piel
se realiza por debajo del ombligo. Un trocar se introduce a través del espacio subcutáneo
más de 2 cm hacia el pubis y luego a la derecha a través de la aponeurosis de penetrar
en el espacio insuflado.
El espacio de Retzius, retroperitoneal es progresivamente ampliada con los
movimientos laterales de un trócar y la insuflación de dióxido de carbono. El espacio
creado es más a menudo suficiente para permitir el correcto posicionamiento de los
trocares otros. Sin embargo, en pacientes con cirugía previa reparación de hernias,
apendicitis, o suprapúbica cicatrices horizontales, liberación de fibras de tejido entre el
peritoneo y la pared muscular requiere el uso de tijeras que pueden introducirse a través
de un segundo trocar D (posición se describe más adelante). Cuando la división lateral de
las fibras es suficiente para obtener una buena vista del pedículo epigástrico en ambos
lados y de los músculos de la pared abdominal lateral, trócares B, C y E, a continuación,
se puede colocar.
Trocar B: 5 mm, en posición lateral derecha, 2 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior. Su posición en relación con el ombligo puede variar dependiendo de la práctica
del cirujano y la anatomía del paciente.
Trocar C: 5 mm, a medio camino entre el ombligo y trocar B. Su posición puede variar y
ser a medio camino entre trocares A y B o 4.3 cm más bajo que trocar B Trocares B. y C
debe ser colocado con tanto espacio como sea posible entre ellos.
Trocar D: 5 mm, en la línea media, a medio camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis.
Trocar E: 5 mm, en la posición ilíaca izquierda, más o menos simétrica a trocar B.
Variación:
Trocar D: puede ser introducido a 2 cm del pubis
como para la introducción de la aguja de Veress. Su uso es
esencial cuando la liberación de adherencias entre el
peritoneo y la pared muscular, especialmente en la
presencia de las cicatrices dejadas por la cirugía anterior.
Además, este trocar es de buen uso de retracción
estructuras tales como los conductos deferentes, las
vesículas seminales y la próstata. Trócares B, C y E se
colocan como se describió anteriormente. Un F trocar
adicional se puede colocar en la fosa ilíaca izquierda, de
forma simétrica a trocar C. La posición de los trocares B, C,
A, F, E y hacer un patrón en forma de W.
La posición de los instrumentos en los trócares es la
siguiente:
Un trocar: laparoscopio
Trocar B: pinza, cánula de aspiración
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Trocar C: pinza, cánula de aspiración, tijeras para cortar las suturas
Trocar D: tijera monopolar o ultrasonidos, titular de la aguja o pinzas de prensión
Trocar E: pinzas de disección, pinza bipolar.
Trocar F: disectores ultrasónicos o monopolar, porta-agujas
Procedimiento quirúrgico
La mayoría de las veces, el enfoque en el cuello vesical marca el inicio del
procedimiento estándar.
Los pasos clave:
- desprendimiento de la vejiga;
- anterior y lateral enfoque de la glándula de la próstata.
- disección de la vejiga y la próstata.
- disección de las vesículas seminales;
- incisión de la fascia de Denonvilliers;
- disección de la próstata y el recto.
- disección de los haces neurovasculares.
- hemostasia y la división de preprostatic plexo venoso;
- división de la uretra.
Embolsado de pieza operatoria
Anastomosis vesicouretral
Creación del espacio extraperitoneal
La creación del espacio extraperitoneal se puede realizar de diferentes maneras:
- la insuflación del espacio subperitoneal (14 mm
Hg de presión) después de la punción con una
aguja de Veress en la línea media a 2 cm del pubis.
Una vez que el espacio subperitoneal está bajo
tensión, una incisión de 1 cm horizontal se realiza
por debajo del ombligo.
El primer trocar se introduce a través del espacio
subcutáneo más de 2 cm hacia el pubis y luego a la
derecha a través de la aponeurosis de penetrar en
el espacio insuflado.
- A trocar óptico se introduce, el espacio es cada
vez subperitoneal creado lateral y en la línea media
por los movimientos laterales del laparoscopio, que
ayudan a liberar el tejido celular graso.
- introducción de los trocares de operación (como se describió anteriormente).
Nota: Las variaciones similares existen para la colocación de los trócares en el abordaje
transperitoneal.
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Segunda variación
- Bajo la incisión umbilical y la disección digital, inicia el
espacio de la parte posterior del plano extraperitoneal a la
aponeurosis;
- introducción del trócar de 10 mm, la creación de una
bolsa de tabaco para retener, la insuflación y la creación
del espacio con movimientos laterales por el
laparoscopio.
Tercera variación
- introducción de un globo, que se infla
progresivamente para crear el espacio
subperitoneal.
Paso anterior
Desprendimiento de la vejiga
Desprendimiento de la vejiga de la próstata se realiza
simultáneamente durante la colocación del trócar.
Durante la liberación de la vejiga y la próstata, la vejiga
está parcial o completamente vacía.
La superficie anterior de la vejiga está completamente
movilizada. Esta movilización se extiende lateral y
cranealmente con el paso del conducto deferente de cada
lado de la vejiga.
Disección de la próstata
Visión Anterior:
La superficie anterior de la próstata se libera de sus
márgenes laterales al plano cubierto por la fascia pélvica
en ambos lados. Las partes apical y medial de la
próstata son luego liberadas. La grasa retropúbica se
quita para facilitar el acceso al pre prostático (Santorini)
plexo venoso.
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La vena dorsal superficial se coagula con pinzas bipolares.
Abordaje Anterior y lateral:
La fascia endopélvica se
abre con unas tijeras de
disección a lo largo del borde
lateral
de
la
glándula
prostática.
La incisión se puede realizar
de diferentes maneras. En
algunos casos, puede empezar cerca del vértice de la
próstata y se extiende hacia atrás. En otros casos, la
incisión puede comenzar desde la base y se extiende hacia
el ápice.
Las fibras musculares de los músculos elevadores del ano
son simplemente reflejas con la punta de las tijeras de sus
accesorios laterales prostáticos. Una vez que las
superficies laterales de la próstata son completamente
libres, la disección se continúa hasta el ápice y el origen de
la uretra.
Los ligamentos puboprostáticos están cuidadosamente
divididos con tijeras de disección. El vértice de la próstata
puede ser reducido y el plexo venoso preprostatico se
visualiza.
Al final de esta etapa operativa, el plexo venoso
preprostatico está aislado. Parece ser menos
pronunciada que en cirugía abierta, debido a la presión
de CO2 y la disección completa de las estructuras
fibrosas que la rodean.
En una prostatectomía radical con preservación
de los haces neurovasculares, se debe evitar durante
esta disección el cauterio monopolar.
El plexo venoso se puede controlar por ligadura
10
en este momento del procedimiento. Algunos expertos aplazan hasta el final del
procedimiento justo antes de la división de la uretra.
Paso superior: cuello de la vejiga
El objetivo de la disección vesico-prostática es
separar por completo el cuello de la vejiga de la base de la
próstata y para identificar la primera parte de la uretra.
La
división de la uretra en este nivel garantiza la conservación
del cuello de la vejiga.
Durante esta disección
posterior del cuello de la
vejiga, es obligatorio estar en
el plano de disección correcta ya que errores de la
disección pueden ocurrir.
Si la disección es demasiado oblicua anterior, existe
el peligro de ampliar en el plano entre la cápsula prostática
y del tumor, y si es demasiado oblicua posterior, entonces
existe el peligro de extender en la pared vesical y herir al
trígono de la vejiga.
Plano de disección uretral
El plano de disección entre los dos órganos
deben ser identificados lateralmente, a ambos lados del
cuello de la vejiga, siguiendo las líneas curvadas de la
base de la próstata. El tejido graso que cubre este plano
es altamente vascularizado.
Hemostasia con cauterización bipolar es
esencial en este nivel. Después de dividir este plano
graso, la disección se realiza lateralmente, en contacto
con el margen de próstata, liberando progresivamente los
accesorios de fibra vesical.
línea media y revela la
11
El espacio entre la
base de la próstata y el cuello de
la vejiga se vuelve más y más
evidente.
La
disección
se
continúa a ambos lados hacia la
uretra
subcervical,
que es
completamente libre al nivel de su pared posterior.
La disección posterior de la uretra da acceso a la valva
anterior de la fascia recto prostática.
La uretra es claramente expuesta. Se divide en su
margen anterior con unas tijeras de disección, justo por debajo del
límite del cuello de la vejiga.
El catéter urinario se retira. La superficie posterior
de la uretra se identifica y se divide en lo posible desde el
trígono de la vejiga y las aberturas de la uretra, liberando el
cuello de la vejiga.
Incisión de la fascia
Para exponer la fascia, la
base de la próstata se refleja hacia delante (con pinza) y el
borde posterior del cuello de la vejiga se refleja
posteriormente. La valva anterior de la fascia
rectoprostatica aparece tensa y debe realizarse una
incisión perpendicular.
Continuando con la disección posterior entre los dos
órganos da acceso al plano de la disección inicial del
complejo vesiculodeferencial.
Paso Posterior:
arteriales
de
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Cada conducto deferente se diseca hasta la
cima de la vesícula seminal y divide 4 cm de la cima
después de electrocauterización de la arteria deferente.
La cumbre de las vesículas seminales se
libera de la cauterización de su
irrigación arterial (una rama de la
arteria vesical inferior). Las
vesículas se movilizan y se
diseca lateralmente.
Se
realiza
Hemostasia de varias ramas
perforación.
El peritoneo contra la superficie posterior de las
vesículas seminales, se diseca el complejo
vesiculodeferencial y es completamente liberado hasta
el contacto con la base de la próstata.
Preservación de los nervios:
En el caso de la prostatectomía
conservadora de nervios, la hemostasia de los vasos
que irrigan las vesículas seminales y conductos
deferentes se debe
hacer prohibir el uso de cauterio monopolar para evitar
posibles lesiones en los haces nerviosos con el efecto de
calentamiento de la cauterización.
El primer contacto con los haces neurovasculares se
lleva a cabo durante la disección de la cumbre y las
superficies laterales de las vesículas seminales.
Fascia retroprostática:
Cuando
el
complejo
se
levanta
vesiculodeferencial craneal, la valva posterior de la fascia
rectoprostatica (fascia de Denonvilliers) se revela con
claridad.
Es una incisión horizontal, 1 cm por debajo de la
raíz de las vesículas seminales. La incisión se hace con las
tijeras de disección, revelando la grasa pre-rectal. Se
continúa lateralmente a lo largo de toda la anchura de la
base de la próstata.
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Disección:
La disección entre la próstata y el recto se
lleva a cabo a lo largo de la superficie anterior del recto, en
contacto con la grasa, liberando toda la superficie posterior
de la próstata en los dos lóbulos laterales, hasta el nivel del
ápice.
Se continúa a cada lado, para liberar el recto
lateral, y termina inferiormente a nivel del ápice. Este paso
expone la superficie posterior de los paquetes
neurovasculares prostáticos. Debido a la angulación de los
ejes de los instrumentos y de la pared anterior del recto, y
el consiguiente riesgo de lesión rectal, la disección no
debe llevarse adelante.
Paso lateral:
División de los pedículos:
En la base de la próstata, los
pedículos vasculares son
gruesos. A veces es difícil distinguir entre la parte gruesa de
la columna situada en la base de la próstata y las estructuras
neurovasculares de los paquetes que se unen a la superficie
lateral de la próstata en este nivel.
La hemostasia de los pedículos debe ser
progresiva y meticulosa. Los vasos pueden ser
identificados después de la disección de los tejidos
grasos. La división selectiva de los pedículos permite al
cirujano entrar en contacto con la superficie lateral de la
próstata y el ángulo de la fijación de la vesícula
seminal.
Haces neuvasculares:
La disección selectiva de haces neurovasculares
es fundamental para preservar la función eréctil
postoperatoria. No siempre es posible, ya que depende de
las características de la próstata (grado de invasión
tumoral, la historia previa de enfermedad infecciosa). Para
evitar daños en las estructuras nerviosas, la hemostasia
de los vasos que irrigan la próstata debe realizarse ya sea
con clips vasculares o cauterio bipolar, tijeras de ultrasonidos, o con un dispositivo de
sellado de vasos. Hay consenso en que el uso de cauterio monopolar está prohibido.
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Disección de los haces;
La disección prostática lateral es más viable. El
paquete neurovascular se destaca claramente. Es
separado de la próstata.
La hemostasia de las ramas vasculares en paquete
se continúa. El fascículo visceral de la fascia endopélvica
(en contacto con la glándula de la próstata) se incide hacia
el ápice, teniendo cuidado de preservar la cápsula. La
liberación de los haces neurovasculares hasta el ápex
prostático puede ser alcanzado por ambas partes.
Variación:
Si la preservación de los haces neurovasculares no
se justifica, o si resulta imposible, la división de los
pedículos de próstata es mucho más fácil y más rápido.
Paso inferior:
Hemostasia.
El plexo venoso preprostatico
se liga con una sutura trenzada 2.0 utilizando una aguja de
26 mm. Una figura de ocho en punto se utiliza, seguido de
un segundo punto, más superficial, donde los ligamentos
puboprostáticos se adjuntan.
El nudo se ata intracorpóreo. El plexo venoso todo se debe
tomar, pero la pared uretral debe ser preservada.
No es necesario colocar una
ligadura de los vasos por encima de la división en la parte
anterior de la próstata. Algunos autores prefieren utilizar
pinzas / clips o coagulación para garantizar el control
venoso.
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División plexos venosos:
Con una tijera de disección, la fascia pre prostática
se incide por debajo de la ligadura del plexo venoso pre
prostático.
La división debe hacerse en contacto con la
cápsula prostática, pasando por debajo del plexo venoso,
que progresivamente se retrae hacia la sínfisis del pubis.
División uretral:
En el vértice de la próstata, la uretra es claramente
reconocible.
Disección lateral de la uretra en ambos lados se realiza
para separar la uretra desde la columna adjunta al ápice
de la próstata (el paso de los haces es aún más lateral).
La uretra se divide justo por debajo del límite apical. Los
pilares apicales se dividen en cada lado.
La disección lateral separa los adjuntos residuales entre
los paquetes y las superficies laterales de la próstata.
Final de la división apical:
El vértice de la próstata sigue conectado a la pared del
recto por la parte inferior de la valva posterior de la fascia
de Denonvilliers.
La identificación de esta fascia es esencial antes de la
división para evitar cualquier lesión rectal en este nivel.
La fascia se divide cerca de su límite de próstata. La
próstata es, pues, completamente liberada.
Si hay sangrado residual del plexo venoso, sutura
adicional puede ser requerida. Si hay sangrado a nivel de
los haces neurovasculares debe evitarse el cauterio monopolar para reducir el riesgo de
lesiones.
Disección intra fascial:
Disección del cuello de la vejiga:
En el caso del cáncer de próstata subclínico en un paciente
joven con un deseo de preservación de las funciones eréctil,
una disección intrafascial se puede realizar (dentro de la
fascia prostática). Esta disección permite lograr la
preservación completa de los haces neurovasculares, pero
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puede implicar un mayor riesgo de daño a la glándula de la próstata.
Técnica de descripción:
Planteamiento inicial de la vejiga y la próstata es
similar al protocolo descrito previamente.
Incisión de los márgenes laterales de la fascia
endopélvica no es necesaria.
La disección de la vejiga y la próstata con la
preservación del cuello vesical se realiza de la misma
manera como se describió anteriormente.
Disección lateral:
Las piezas de fijación posterior lateral de los haces
neurovasculares en la próstata se disecan.
Esto es posible gracias a una incisión superficial de la
fascia que cubre la próstata, en la porción apical, posterior
y basal del lóbulo de la próstata.
Esta fascia es progresivamente liberada y separada del
parénquima de la glándula. La lámina lateral de la fascia
que rodea la próstata sigue siendo junto al paquete
neurovascular.
Incisión de la fascia endopélvica se lleva a cabo
progresivamente durante la disección de la próstata y
tan cerca de la próstata como sea posible.
Disección apical:
La disección apical es ligeramente diferente: una vez
que se alcanza el ápice, la disección se continúa por debajo
del plano que cubre la fascia endopélvica. El control del plexo
venoso es más simple y puede ser opcional.
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Muestras de recuperación:
La bolsa de recuperación de muestra se introduce
a través del trócar de 10 mm umbilical tras el retiro del
laparoscopio.
La muestra se coloca temporalmente a la derecha
superior o hendidura parietocólico izquierda.
Luego se coloca en la bolsa de extracción, ya sea en
este momento, o después de la anastomosis
vesicouretral, dependiendo de la preferencia del cirujano.
Anastomosis vesicouretral:
Técnica:
El cirujano debe ser muy experto en técnicas de sutura
laparoscópica para este paso. La anastomosis se puede
hacer con una serie de puntos separados o con una
sutura continua.
1. El cirujano inserta el titular de la aguja a través de
trocar D o C.
2. La pinza de disección se inserta a través del trócar E.
3. El asistente expone la sutura con pinza de disección
se inserta a través del trocar B.
Por una sutura simple de 20 cm de longitud se utiliza,
de monofilamento absorbible 3.0, 26 mm la aguja. La
sutura continua se pasa a través de la vejiga,
lateralmente a medial, en la parte lateral derecha. A
continuación se pasa a través de la uretra, en sentido
medial a lateral, en el lado lateral derecho (posición
de las 3).
Se continúa a lo largo del borde posterior completo, y
luego hacia arriba hacia el lado lateral izquierdo
(posición de las 9).
Cuando el plano posterior es completada, la sonda
vesical se coloca en su lugar (de un solo canal, 18).
La sutura continua se completa con un paso anterior
y con un nudo extra-uretral cuya primera final se
dejó a un lado en la superficie lateral derecho.
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Suturas interrumpidas:
Suturas interrumpidas también se puede
utilizar. De seis a siete puntos de sutura se colocan
circular, comenzando por la parte posterior lateral
derecha de la uretra para continuar hacia delante.
Anastomosis de un solo nudo:
La técnica de un solo nudo descrito por Van Velthoven (Van Velthoven et al., 2003)
también se puede utilizar. Dos de 15 cm de largos hilos anudados central se utilizan para
lograr una anastomosis funcionamiento del plano posterior del eje medio.
La tracción ejercida sobre los dos temas facilita el acercamiento del límite posterior
del cuello de la vejiga con el borde de la uretra. El catéter se coloca a través de la uretra a
nivel de la vejiga. Las dos suturas continuas, medio de ayuda para completar una
anastomosis hermética.
Los hilos se anudan a las 12 horas en contacto con el cuello de la vejiga.
Nota:
Una mayor apertura del cuello, es fundamental
para identificar y controlar los orificios uretrales, para
evitar la captura en la sutura continua.
Una sutura discontinua o una sutura continua puede ser
medida. Los orificios ureterales se pueden mover fuera de
la anastomosis, adaptando la reconstrucción de tipo
raqueta de mango posterior, con una sutura discontinua o
en marcha.
En algunos casos, puede ser más fácil de adaptar una
vista anterior raqueta de mango en la reconstrucción de
tipo para el cierre del cuello de la vejiga.
Al final, la anastomosis debe ser probada por el riego de la vejiga.
Fin del procedimiento quirúrgico:
El drenaje no se hace sistemáticamente. Si es necesario, una simple de 16 francés se
utiliza.
La recuperación de la bolsa que contiene la pieza operatoria se extrae mediante la
ampliación de la herida del trocar umbilical. La herida se cierra en 2 capas (peritoneal y la
fascia). Si hay una cicatriz de una cirugía anterior, entonces esto puede ser utilizado para
extraer la pieza.
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El drenaje se retira en Pod1 o POD2. La sonda vesical se retira en POD5.
El paciente es dado de alta del hospital después de la retirada del catéter urinario
(generalmente en POD5).
La profilaxis contra la trombosis venosa profunda se da durante 3 semanas después de la
operación.
Conclusiones:
La prostatectomía radical laparoscópica está ahora bien establecida y el procedimiento se
ha normalizado. Se ha demostrado que reduce la pérdida de sangre en comparación con
la prostatectomía radical abierta (Guillonneau et al., 2002).
Son necesarios más estudios para evaluar los beneficios potenciales del procedimiento
con respecto a la continencia postoperatoria y la preservación de la función eréctil.
Resultados oncológicos y la tasa de cirugía parecen estar más relacionados con la técnica
de preservación de los nervios de la erección y el estadio patológico que a una técnica
quirúrgica laparoscópica o convencional.
El uso de cualquiera de una transperitoneal o una ruta extraperitoneal es una cuestión de
escuela y depende de la preferencia del cirujano. Cirujanos en favor de la vía
extraperitoneal sugieren que es más fácil de realizar ya que es más a lo largo de las
líneas de la técnica abierta y minimiza el riesgo de daño intestinal (Bollens et al., 2001).
Bibliografía:
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