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CISTOPROSTATECTOMÍA
RADICAL
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
•Preparación intestinal: No se realiza
ningún tipo de preparación mecánica
intestinal puesto que parece demos�
trado que empeora los porcentajes de
infección de herida, infección intraab�
dominal o fuga anastomótica. Única�
mente:
-Dieta pobre en residuos desde
una semana antes de la cirugía.
-Ayuno de 8 horas previas a la in�
tervención.
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gra�
dual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambula�
ción precoz.
•Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infección urinaria y de la herida qui�
rúrgica al ser una cirugía contaminada.
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100
mg im seguidos de otra dosis a
las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL)
500 mg iv que se repiten a las 6
horas. En caso de IRC se cam�
bia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
•Decúbito supino con la mesa en
flexión ligera para elevar la pelvis (hi�
perextensión con piernas levemente
212
separadas) y leve posición de Trende lemburg, que permite mantener las asas
intestinales hacia el epigastrio. Las
piernas son levemente abducidas. En
mujeres candidatas a una vejiga orto�
tópica, las piernas se colocan en posi�
ción de litotomía.
•Previamente al inicio de la cirugía se
inserta una sonda de Foley de calibre
20-24 F y una sonda nasogástrica. En
mujeres se debe colocar un hisopo en
cúpula vaginal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Incisión en la línea media desde la
sínfisis del pubis hasta la proximidad
del epigastrio (laparotomía media in�
fra-supraumbilical). Se incide la piel
con bisturí de hoja y el subcutáneo
con bisturí eléctrico hasta la fascia
muscular (Fig. 1).
•Se incide la fascia muscular del recto
verticalmente con tijera de Mayo.
•Se rechazan a los rectos lateralmen�
te por su línea media. Incisión de la
vaina posterior de los rectos hasta ac�
ceder al peritoneo y grasa preperito�
neal. El peritoneo se incide con tijera
de Metzenbaum supraumbilicalmente,
entre dos pinzas que lo levanten en
tienda de campaña, para acceder a la
cavidad peritoneal. Se abre vertical�
mente, bajo visión directa con bisturí
eléctrico, en sentido craneal y caudal.
La incisión caudal en V del mismo per�
mite la exéresis del uraco (ligamento
medio umbilical) (Fig. 2).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL
Figura 1
Figura 2
213
•Se realiza una cuidadosa y sistemática
inspección de la cavidad abdominal,
para evaluar la presencia de metásta�
sis hepáticas o adenopatías retroperi�
toneales, así como alguna otra patolo�
gía concomitante no relacionada.
•La primera maniobra es movilizar el
ciego y colon derecho medialmente,
realizando una incisión de la línea
blanca de Toldt y peritoneo poste�
rior que permita liberar al intestino
de sus adherencias retroperitoneales
cranealmente, hacia el ligamento de
Treitz (Fig. 3). El colon izquierdo y el
mesenterio del sigma son movilizados
de forma similar, mediante incisión de
la línea blanca de Toldt. El mesenterio
del sigma se separa del sacro, para
crear una amplia ventana que poste�
riormente permita pasar el uréter iz�
quierdo al lado derecho.
•Se desplazan hacia el epigastrio el
paquete de asas intestinales y el co�
lon derecho, cubriéndolos con paños
verdes humedecidos que ayudan a
contenerlas cranealmente. En este mo�
mento se coloca un separador abdo�
minal (separador de Bookwalter).
•Se disecan ambos uréteres, fácilmente
identificables cuando cruzan los vasos
comunes iliacos. Su disección se pro�
longa cuidadosamente hacia la pelvis
hasta su entrada en vejiga. A este ni�
vel se colocan dos clips metálicos y se
secciona el uréter entre ellos. Se toma
una muestra del extremo proximal del
uréter para descartar la presencia de
lesiones tumorales. El clip proximal se
mantiene para que dilate el uréter a
reimplantar. Los uréteres seccionados
se disecan de forma roma en sentido
ascendente para liberarlos de sus ad�
herencias. Se colocan bajo los paños
que contienen el paquete intestinal
para evitar su lesión (Fig. 4).
214
•Se realiza la linfadenectomía, que se
inicia desde la aorta a nivel de la ar�
teria mesentérica superior (límite su�
perior) y se extiende por la vena cava
hasta el nervio genitofemoral, como
límite lateral. El límite distal se extien�
de hasta el ganglio de Cloquet como lí�
mite inferior y hasta la vena circunfleja
como límite lateral. La disección ini�
cial se realiza sobre los vasos iliacos,
que deben ser disecados eliminando
todo el tejido linfático que los rodean.
Una vez completada la disección en
sus límites superiores e inferiores,
se separan los vasos iliacos externos
lateralmente mediante un separador
palpebral, para acceder a la fosa ob�
turatriz. Se diseca el tejido linfático,
liberando el nervio obturatriz (Fig. 5).
•Se diseca el pedículo vascular lateral
vesical, de localización distal a la ar�
teria hipogástrica. Para realizar esta
maniobra, se tracciona con la mano
izquierda de la vejiga hacia la pelvis,
aislando y ligando las ramas anterio�
res de la arteria hipogástrica. Para ello,
el dedo índice izquierdo se pasa pos�
terior a las ramas viscerales anteriores
hipogástricas y lateral al uréter sec�
cionado previamente, con dirección
hacia la fascia endopélvica. Esta ma�
niobra aísla el principal pedículo vesi�
cal lateral que es ligado y seccionado
mediante ligaduras de ác. poliglicólico
(DEXON®) del 0 ó del 2 o con sellado
vascular LIGASURE® STD (Fig. 6).
•La arteria hipogástrica puede ser liga�
da distal a la salida de la arteria glútea,
sin seccionarse.
•El peritoneo posterior se incide late�
ralmente en ambos lados desde los
vasos iliacos hacia el canal femoral
como límite lateral de resección que
se extirpará con la pieza. Los límites
laterales de resección del peritoneo se
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
215
unen mediante una incisión horizontal
sobre el saco de Douglas, mientras se
tracciona de la vejiga en sentido ante�
rior (Fig. 7A).
•Esta incisión horizontal, permite crear
un plano de disección entre el recto y
la vaina posterior de la fascia de Denonvilliers (Fig. 7B). Se separa dicho
plano mediante disección roma o di�
gital.
•Esta maniobra permite adelgazar y di�
secar los pedículos posteriores vesica�
les que están situados a los lados del
recto y se dirigen hacia la vejiga. Son
ligados con ác. poliglicólico (DEXON®)
del 0 ó del 2 o con sellado vascular LI�
GASURE® STD.
•Disección apical:
-Eliminación de la grasa que ro�
dea la próstata, complejo veno�
so dorsal y fascia endopélvica
con una torunda o disectora. In�
cisión con bisturí eléctrico pa�
ralela a la vejiga de la fascia en�
dopélvica lateralmente a los lig.
puboprostáticos y lejos de su in�
serción en el complejo próstatovesical. El músculo elevador es
cuidadosamente separado de la
próstata.
-Tras identificación de la ure�
tra, ayudados por la sonda de
Foley, y comprobación del es�
pesor tisular suprauretral (com�
plejo dorsal) se perfora el espa�
cio entre el complejo dorsal y
la uretra mediante aguja curva
y 1 o 2 puntos de ác. poliglicólico
(DEXON®) de 2/0 y se procede a
la ligadura del complejo dorsal
(Fig. 8).También puede disecar�
216
se mediante el paso de un clamp
de ángulo recto por dicho espa�
cio, con ligadura proximal y distal
del complejo. Sección del com�
plejo dorsal previa separación
de la uretra dejando expuesta
la unión próstato-uretral. Se sec�
cionan los ligamentos pubopros�
táticos. La sutura del complejo
se puede fijar anteriormente al
periostio del pubis junto con
los ligamentos puboprostáticos
para aumentar la continencia en
caso de derivación ortotópica.
-Se incide la uretra 270º, separa�
do del ápex de la próstata. Se
colocan suturas de ác. poliglicólico
(DEXON®) de 2/0 o de glicómero
monofilamento (BYOSIN®) de 2/0 en
la cara anterior uretral incorpo�
rando mucosa y submucosa, así
como fibras del músculo estria�
do del esfínter periuretral y del
músculo rectouretral de Henle en
la cara posterior uretral. Poste�
riormente se secciona completa�
mente la uretra (Fig. 9).
-Se diseca de forma roma a través
de la fascia de Denonvilliers, para
unir la disección con la realizada
previamente por el plano pos�
terior. Se ligan y seccionan los
pedículos restantes. Se extrae la
pieza.
•Cistectomía radical en la mujer:
-Los pedículos posteriores se sec�
cionan junto con los ligamentos
cardinales en un punto situado
4-5 cm por debajo del cuello
uterino. Se completa la histerec�
tomía total.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL
Figura 7
Figura 8
Figura 9
217
-Se realiza una incisión circunfe�
rencial de la cúpula vagina por
debajo del cuello uterino. Esta
incisión se dirige anteriormente
a lo largo de la pared vaginal la�
teral y anterior (Fig. 10).
-Se colocan dos clamps curvos de
Kocher en la cara antero-lateral
vaginal previamente incidida.
Esta maniobra facilita la disec�
ción entre la cara anterior va�
ginal y la vejiga hasta el plano
uretral y reduce el sangrado. Esta
disección mantiene una vagina
funcional. En el caso de un tu�
mor infiltrante de cara posterior,
la cara anterior vaginal debe
ser resecada junto a la pieza de
cistectomía. Para ello se incide
la vagina por ambas caras late�
rales hasta alcanzar el plano de
la unión uretro-vesical, identi�
ficado por la sonda de Foley.
-Si la derivación urinaria a reali�
zar es continente, la disección
y apertura de la fascia endopél�
vica no debería realizarse, para
mantener integro el mecanismo
de continencia.
-La uretra es seccionada distal a
la unión uretro-vesical. También
puede utilizarse un clamp vascu�
lar distal a la unión uretro-vesi�
cal. La vagina es reconstruida
mediante sutura continua de ác.
poliglicólico (DEXON®) del 0, hori�
zontalmente o en sentido verti�
cal (enfrentando las caras latera�
les) (Fig. 11).
218
-Si la derivación a realizar es orto�
tópica, se aplican puntos de su�
turas de ác. poliglicólico (DEXON®)
de 2/0 en la uretra.
-Si la derivación a realizar es
cutánea, la cara anterior vagi�
nal distal es abierta e incidida
circunferencialmente alrededor
del meato uretral con cierre
posterior (Fig. 12). La exéresis
de la totalidad de la uretra se
puede realizar también con un
abordaje perineal.
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•Se realiza una cuidadosa hemostasia
del lecho.
•Se coloca un drenaje en el lecho qui�
rúrgico de Jackson-Pratt.
BIBLIOGRAFÍA
1.Stein JP, Skinner DG. Radical Cystectomy.
BJU 2004; 94: 197-221.
2.Montie EJ. Technique of radical cystecto�
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operative urology. WB Saunders 1996: 396407.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL
Figura 10
Figura 11
Figura 12
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