Document related concepts
Transcript
MODIFICACION DE DIETA MÉDICA El Programa Escolar de Alimentos del Departamento de Agricultura de los E. U., requiere que TODAS LAS PREGUNTAS SEAN CONTESTADAS en orden para CUALQUIER modificación de dietas o substitución que se vayan a hacer en los alimentos escolares. Nombre del Estudiante__________________________________Fecha de Nacimiento ____________________ # de ID de Klein ISD ____________________________ Nombre de la Escuela__________________________ Nombre del Padre (Madre)/Guardián___________________________ Numero de Teléfono (s) Casa______________________________ Celular_____________________________ Bajo la Sección 504 del Acto de 1973 de Rehabilitación y el Acto de 1990 de Americanos con Incapacidades, una “persona con una incapacidad” es una persona que tiene un impedimento físico o impedimento mental que limita substancialmente una o mas actividades mayores en su vida. El termino “impedimento físico o mental” incluye enfermedades o condiciones como parálisis cerebral, epilepsia, distrofia muscular; esclerosis múltiple; cáncer; enfermedad del corazón; enfermedad metabólica, como la diabetes o Fenilicetonuria (PKU); anafilaxis alimenticia (alergia severa alimenticia); retraso mental; enfermedades emocionales, adicción a las drogas y alcoholismo, incapacidad especifica de aprendizaje, enfermedad del SIDA y Tuberculosis. ESTUDIANTES CON INCAPACIDADES DECLARACION MEDICA Fecha ____________________ Yo_______________________________, (medico) declaro que el niño (a) que se menciona arriba de la pagina posee Nombre del doctor (nombre PRINTEADO) Las siguientes INCAPACIDADES. 1. Enliste cualquier incapacidad que requiera modificación alimenticia:_____________________________ __________________________________________________________________________________________ 2. Explique porque esta incapacidad restringe la dieta:___________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3. Alimentos que se deben de Omitir:__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4. Alimentos para Substituir (NOTA: ISD no puede honrar este documento a menos que las substituciones sean enlistadas abajo.) __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________ Firma del Medico __________________________________________ Teléfono _________________________________________ _________________________________________ Clínica/Facilidades para la Salud Nombre & Dirección Para Uso de la Oficina Solamente Fecha Recibida del Doctor: _________________ __________ Recibida por: ______________________ Fecha Enviada al Servicio de Comida,: __________ Enviado por: _____________________ Fecha Recibida por el Servicio de Comida: _____________________Recibido Por: ______________________ “In accordance with Federal law and U. S. Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability (Not all prohibited bases apply to all programs.) To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 or call (202)720-5964 (voice and TDD). USDA is an equal opportunity provider and employer.”
