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Departamento de Nutrición Escolar del DIE de La Porte ISD FORMULARIO PARA MODIFICACION DE ALIMENTOS Jill Gonzáles, RD, LD Teléfono 281-604-6950 Fax 281-604-6956 Declaración del Medico El Departamento de Agricultura de los EE.UU., Programa de Comidas Escolares requiere que TODAS las preguntas sean contestadas para que CUALQUIER modificación dietética o substitución se haga. Nombre del Padre/Guardián _____________________ Nombre del estudiante ____________________ Nombre del plantel ______________________________ Fecha de nacimiento ____________________ Como padre/guardián, yo doy permiso para que el DIE de La Porte ISD contacte a la oficina del medico acerca de las necesidades dietéticas de mi hijo/a. ________________________________________ (Firma) Yo, ____________________, medico de ______________________, declaro el nino mencionado Nombre del medico Nombre del estudiante posee las siguientes anotadas alergias de comida amenazantes y/o incapacidades. Comidas alternativas deben ser ofrecidas en la escuela de acuerdo con las siguientes pautas. Alergias que amenazan la vida o Incapacidades: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Explicación del porque esta discapacidad restringe la dieta: ____________________________________ _____________________________________________________________________________________ La actividad mayor de la vida afectada por esta condición: (no exclusivo): _____ comer _____ cuidado propio _____ haciendo trabajos manuales _____ caminar _____ ver _____ oír _____ hablar _____ respirar _____ aprender _____ otro, dar detalles __________________ Favor de anotar las comidas que deben ser quitadas de la dieta: ________________________________ _____________________________________________________________________________________ Si esta es una alergia amenazante de vida, ¿puede el estudiante comer comidas donde el alergeno es un ingrediente? __________________________________________________________________________ Favor de anotar las comidas que se pueden substituir: ________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Firmado, ___________________________ ______________________________ Firma del medico Nombre de la clínica ___________________________ ______________________________ Numero de teléfono Domicilio de la clínica ___________________________ ______________________________ Fecha The La Porte Independent School District does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, sex or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational Amendments of 1972; Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended; and Title II of the Americans with Disabilities Act. The Title IX Coordinator is Isela Montes, Executive Director of Human Resources, 1002 San Jacinto, La Porte, Texas 77571, Telephone (281) 604-7110. The Section 504 Coordinator is Dr. April Fox, Executive Director of Special Programs, 1002 San Jacinto, La Porte, Texas 77571, Telephone (281) 604-7034. El Distrito Independiente Escolar de La Porte no discrimina sobre la base de raza, religión, color, origen nacional, sexo u incapacidad para proveer servicios educacionales, actividades y programas, incluyendo programas vocacionales, de acuerdo con el Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964, como fue enmendada; Título IX de las Enmiendas Educacionales de 1972; Sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973, como fue enmendada; y el Título II del Acta de Americanos con Incapacidades. La Coordinadora del Título IX es Isela Montes, Directora Ejecutiva para Recursos Humanos, 1002 San Jacinto, La Porte, Texas 77571, Teléfono (281) 604-7110. La Coordinadora de la Sección 504 es la Dra. April Fox, Directora Ejecutiva de Programas Especiales, 1002 San Jacinto, La Porte, Texas 77571, Teléfono (281) 604-7034.
