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Infecciones perinatales:
citomegalovirus, rubeola,
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herpes simple
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Paola Marcela Pérez Camacho, MD
Pediatra infectóloga
Coordinadora Posgrado de Pediatría, universidades CES e Icesi
Fundación Valle del Lili
(Cali, Colombia)
Introducción
Las infecciones adquiridas in utero o en el
período posnatal inmediato juegan un rol importante en la mortalidad y morbilidad del recién
nacido que se perpetúan, en muchas ocasiones,
durante el resto de la vida. Se han producido,
en los últimos años, cambios relevantes en la
epidemiologia, métodos diagnósticos, prevención
y tratamiento de las enfermedades denominadas
previamente como complejo Torch (citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, sífilis y herpes)
y al cual se han añadido, como causantes de
infecciones en el feto y recién nacido, las hepatitis, varicela, tuberculosis, VIH, enterovirus,
parvovirus B19, Listeria monocytogenes, y, en
determinadas áreas geográficas, Plasmodium,
Trypanosoma cruzi y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), por lo cual el acrónimo Torch
se ha quedado insuficiente y se prefiere el uso
del término infecciones perinatales.
Patogénesis general
La embarazada está expuesta a infecciones
prevalentes en la comunidad, la mayoría de las
cuales afectan el tracto respiratorio y gastrointestinal, y se pueden resolver espontáneamente
o responder rápidamente a antimicrobianos.
Estas infecciones pueden quedarse localizadas
y no producir efectos en el desarrollo fetal,
pero, también, el microorganismo infectante
puede invadir la circulación y, posteriormente,
infectar la placenta y al feto, la que es la vía
más frecuente; es menos común que el feto se
infecte por extensión de la infección de tejidos y órganos adyacentes, como el peritoneo
y los genitales, durante el trabajo de parto o
secundario a procedimientos diagnósticos o
terapéuticos. Antes de la ruptura de las membranas fetales, los organismos en el tracto genital
pueden invadir el líquido amniótico a través de
defectos microscópicos en las membranas; así
mismo, los microorganismos pueden acceder
al feto por vía descendente desde las trompas
de Falopio (salpingitis o peritonitis) o desde
el útero (abscesos miometriales), sin embargo,
estas rutas de transmisión son poco usuales.
La infección fetal en ausencia de ruptura
de membranas generalmente ocurre por vía
transplacentaria posterior a invasión sanguínea
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Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple
materna; los microorganismos en la sangre pueden ir en los glóbulos blancos, en los eritrocitos
o independientes de las células.
Posterior a la invasión del torrente sanguíneo
materno, se puede producir:
1. Infección placentaria sin infección fetal: placentitis sin compromiso fetal se ha observado en
TBC, sífilis, malaria, CMV y rubeola.
2. Infección fetal sin infección placentaria: los
microorganismos atraviesan las vellosidades
coriónicas directamente por pinocitosis, fugas
placentarias y diapédesis de leucocitos y eritrocitos infectados.
3. Ausencia de infección fetal y placentaria: esta
situación es común en el embarazo y está determinada por factores como la virulencia o
tropismo del microorganismo, edad gestacional, integridad de la placenta, severidad de la
infección materna.
4. Infección de la placenta y el feto: en este caso,
puede presentarse
a)Muerte y reabsorción del embrión.
b)Aborto y muerte fetal.
c)Prematurez.
d)Restricción del crecimiento intrauterino
y bajo peso al nacer.
e)Desarrollo de anormalidades congénitas y
teratogénesis.
f) Enfermedades congénitas.
su nombre al efecto citopático que ocasiona,
produce aumento del tamaño de las células
con inclusiones intracitoplasmáticas e intranucleares, dándoles la apariencia clásica de
‘ojo de búho’. La replicación viral inicia desde
que se adhiere a la célula, tiene tropismo por
casi todas las células del organismo, incluyendo
las epiteliales, endoteliales, de músculo liso,
del epitelio retinal, fibroblastos dérmicos, de
la línea monocito-macrófago; las replicaciones
del virus en los diferentes tipos de células es
variable, va desde muy baja (macrófagos) hasta
alta (fibroblastos).
La infección por CMV en los huéspedes
inmunocompetentes es usualmente asintomática,
pero en individuos con inmunosupresión y en
el feto puede causar enfermedades de diversa
severidad.
Epidemiología
La seroprevalencia de la infección varía entre
el 65 y 90% de la población, tiene una variación
por área geográfica y por razas, que tiende a ser
mayor en Sudamérica, África y Asia; y menor en
Europa occidental y los Estados Unidos; la seroprevalencia es mayor en no blancos y en estratos
socioeconómicos bajos. En Colombia, existen
algunos reportes de > 90% de seroprevalencia.
g) Recién nacidos sanos.
Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) causa la infección
congénita más frecuente, afecta a alrededor del
0,6-0,7% de todos los nacimientos en los países
desarrollados, es la principal causa viral de
retardo mental y la primera causa no hereditaria
de pérdida auditiva neurosensorial.
El CMV es el más grande y complejo de
la familia de los Herpes virus que infecta a los
humanos, es ubicuo y se disemina por contacto interpersonal a través de saliva, sangre,
secreciones genitales, orina, lágrimas o leche
materna. Su ácido nucléico es DNA y debe
18 ■ Precop SCP
El principal factor de riesgo para la transmisión en edad reproductiva es la exposición
a orina o saliva de un lactante infectado. Las
madres de niños que eliminan el virus tienen 10
veces más riesgo de seroconversión; igualmente,
son factores de riesgo el hacinamiento, la falta
de higiene y la vida sexual activa.
Los niños en guarderías o jardines infantiles representan un reservorio particularmente
importante para CMV.
Se ha postulado que la infección materna pro
CMV puede ser prevenida durante el embarazo
por educación y cambios de comportamiento,
pero la gran mayoría de las muyeres nunca ha
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escuchado nada del CMV y esto se convierte en
una barrera relevante para el control. El ginecoobstetra o la persona encargada del control
prenatal puede discutir con sus pacientes la
forma de prevención.
El CMV es fácilmente inactivado por una
intervención simple, como el lavado de manos.
Infección congénita y perinatal
La infección por CMV se puede transmitir:
1) vía intrauterina, 2) intraparto y 3) posnatal
(leche materna). La infección intrauterina se
adquiere por infección primaria de una mujer
susceptible o, menos frecuentemente, de una
reinfección por una cepa diferente o por una
reactivación de una infección latente.
La infección del recién nacido puede ocurrir
secundariamente a exposición con secreciones
cervicales infectadas durante el parto vaginal
o vía ingestión leche materna infectada, pero
estas infecciones rara vez resultan en síntomas
significantes o secuelas en recién nacidos a
término. En los recién nacidos pretérmino, el
CMV adquirido por lactancia materna o por
transfusiones puede presentar deterioro del
estado respiratorio, neutropenia, apariencia
séptica (apnea, bradicardia, palidez, distensión
abdominal); no es claro si además puede producir
secuelas a largo plazo, aunque se han sugerido
efectos menores en el desarrollo motor.
La infección congénita se adquiere por paso
transplacentario del CMV. La tasa de infección
varía dependiendo de la población; en los Estados
Unidos, se reporta del 0,2 al 2,2%; en Gambia,
del 5,4%; y en Sudamérica, estudios en Brasil
describen un 2% de infección congénita. En
Colombia, no tenemos datos.
El paso transplacentario de CMV puede resultar en infección sintomática o asintomática. La
transmisión fetal y sintomática es más frecuente
durante la infección primaria comparada con
la infección materna no primaria. La infección
sintomática se presenta en el 11 al 12,7% de
todos los neonatos con infección congénita.
Sintomatología
Los síntomas clínicos incluyen retardo del
crecimiento intrauterino, hidrops, petequias
generalizadas, púrpura, trombocitopenia,
ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis,
microcefalia, calcificaciones periventriculares,
convulsiones, coriorretinitis, pérdida auditiva
neurosensorial, anormalidades óseas, dentición anormal y esmalte dental hipocalcificado
(tabla 1).
Tabla 1. Anormalidades clínicas y de laboratorio en
infección congénita por CMV
Hallazgo
Frecuencia (%)
Petequias
76
Neurológico, uno o más de
los siguientes:
68
Microcefalia
53
Letargia/hipotonía
27
Pobre succión
19
Convulsiones
7
Ictericia
67
Hepatoesplenomegalia
60
Pequeño para edad
gestacional (percentil peso
< 10)
50
Prematurez (EG menor de 38
semanas)
34
ALT alta (> 80 und/l)
83
Trombocitopenia
< 100 x 103/mm3
77
< 50 x 103/mm3
53
Hiperbilirrubinemia
conjugada
Bilirrubina directa > 2 mg/dl
81
Bilirrubina directa > 4 mg/dl
69
Hemolisis
51
Aumento de proteínas en
LCR (> 120 mg/dl)
46
Fuente: Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, Stagno S, Alford CA. Symptomatic
congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality.
Pediatr Infect Dis J 1992;11(2):93-9.
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Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otras infecciones virales congénitas, toxoplasmosis y sífilis.
Las infecciones perinatales comparten varios
síntomas (tabla 2); la gran mayoría de ellos no
son específicos y, en algunos casos, hacen que
sea difícil el diagnóstico clínico, por ejemplo:
Rubeola: petequias, defectos óseos y pérdida
auditiva neurosensorial.
Enterovirus: lesión cerebral y secuelas a largo plazo.
Parvovirus B19: hepatomegalia y anemia.
HTLVI: microcefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales.
Secuelas
Las secuelas a largo plazo se producen
en infección sintomática o asintomática; así
mismo, se pueden generar durante la infección
materna primaria y no primaria (reinfección o
reactivación). Se estima que entre el 40-70% de
los recién nacidos sintomáticos al nacimiento
desarrollan alguna secuela. Las principales son
pérdida visual (coriorretinitis y atrofia óptica,
20%), retardo mental, pérdida auditiva neurosensorial, convulsiones, parálisis cerebral y
retardo en el desarrollo. La pérdida auditiva se
ha detectado hasta en el 50% de los pacientes,
es bilateral en el 67% y progresiva en el 54%.
Alrededor del 21% de todas las pérdidas auditivas al nacimiento y el 25% de las encontradas
hasta los cuatro años de edad son atribuibles a
infección congénita por CMV.
Un predictor consistente de alteraciones en
el neurodesarrollo es la presencia de anormalidades en el TAC cerebral durante el primer
mes de vida. Cerca del 90% de los niños con
TAC anormal en la etapa neonatal desarrollan
al menos una secuela comparado con el 29%
que tuvo TAC cerebral normal.
La presencia de secuelas también se ha
observado en infecciones no primarias; se ha
documentado que, a pesar de que la inmunidad
Tabla 2. Manifestaciones clínicas comunes de las infecciones perinatales
Toxo
Rubeola
CMV
Retardo del crecimiento
intrauterino
X
X
X
Rash, petequias, púrpura
X
X
X
VHS
Sífilis
VVZ
Sepsis
X
X
X
X
X
X
Ictericia
X
Hepatomegalia
X
X
X
X
X
X
X
X
Esplenomegalia
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Linfadenopatía
X
Microcefalia
X
Hidrocefalia
X
Calcificaciones intracraneales
X
Coriorretinitis
X
X
Cataratas
X
X
Sordera
X
X
Anormalidades cardíacas
X
X
X
X
X
X
X
X
Neumonía
X
Anormalidades esqueléticas
X
Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.
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materna contra CMV previa puede limitar la
tasa de transmisión, muchos recién nacidos con
infecciones congénitas nacen de madres con
inmunidad serológica previa (tabla 3).
Tabla 3. Secuelas de la infección congénita por CMV en
relación con la clasificación de la infección materna
Secuela
Infección
primaria
(n = 76)
Infección
Desconocida
no primaria
(n = 136)
(n = 75)
Pérdida
auditiva
9 (12%)
10 (13%)
22 (16%)
CI < 70
4/37
(11%)
3 (33%)
13/76 (17%)
Déficit motor
2
3
5
Convulsiones
5
1
5
Coriorretinitis
2
1
1
Fuente: adaptado de Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and
newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.
Diagnóstico
Diagnóstico materno
La infección primaria en una embarazada
inmunocompetente es usualmente asintomática,
solo el 5% presenta algún síntoma. Las infecciones no primarias son asintomáticas.
IgG positiva: indica infección previa (de
dos semanas a varios años), por lo que se debe
tener precaución en su interpretación en etapas
avanzadas del embarazo.
Se puede detectar seroconversión de IgG
negativa a positiva, que confirma infección
reciente.
La IgM positiva tiene una sensibilidad del
90% y una especificidad del 98%, es especialmente útil en las embarazadas con serologías
previas negativas o con IgG negativa e IgM positiva, pero la IgM positiva puede durar positiva
hasta un año después de la fase aguda de la
infección; si no se tenían datos serológicos de la
madre previos y se detecta IgG e IgM positivas,
se debe realizar un test de avidez.
IgG de avidez: los anticuerpos IgG tienen
baja afinidad en el primer mes luego del inicio
de la infección y, con el tiempo, la avidez va
aumentando. Una prueba de avidez efectuada
antes de la semana 18 de gestación tiene un valor
predictivo negativo del 100% en determinar
riesgo de infección congénita; entre la semana
21 a 23, el valor disminuye al 91%.
Diagnóstico fetal
En sangre fetal obtenida por cordocentesis
y en muestra de líquido amniótico, se puede
detectar el virus por cultivo viral, por una
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o
antigenemia. La sensibilidad demostrada por
la antigenemia es del 58%; por la viremia, del
55%; por la DNAemia, del 82%; y la sensibilidad
de las tres pruebas es del 100%.
Se estima que llevar a cabo estas pruebas con
un intervalo de siete semanas desde el inicio
de la infección materna es razonable, porque,
después de la infección materna, pueden pasar
semanas o meses para que ocurra la transmisión
transplacentaria.
La sensibilidad de estas pruebas es de solo
el 30% cuando se realizan antes de la semana
21 de gestación y puede ser del 100% cuando
se ejecutan luego de la semana 21.
La realización de ecografía y RMN puede
detectar anormalidades en SNC sugestivas de
infección por CMV.
Diagnóstico neonatal
Detección de respuesta inmune:
• Determinación de IgG: la IgG positiva indica
transferencia de madre al feto, IgG negativa en
cordón y sangre materna en casi todos los casos
excluye el diagnóstico de CMV congénito.
Los títulos de IgG maternos en un recién nacido no infectados tienden a ser indetectables en
la mayoría de los niños entre los 4 y 9 meses
de vida; en los infectados, los niveles de IgG
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Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple
persisten positivos y en niveles tan altos como
los de la madre.
La IgG positiva no permite diferenciar infección
congénita de infección perinatal.
• Determinación de IgM: los fetos infectados producen IgM específica, su detección en cordón
o sangre neonatal representa infección fetal. La
sensibilidad y especificidad de los métodos de
detección son variables, por lo que un resultado
de IgM negativa no excluye la infección.
Detección del virus:
• El método más confiable para el diagnóstico
de infección congénita es el aislamiento del
virus de cultivo de tejido, que se acompaña
usualmente de demostración de DNA por PCR
en orina o saliva, sangre o LRC, o detección de
antígeno PP65 en las primeras tres semanas de
vida (tabla 4).
Evaluaciones adicionales:
• Dependiendo del cuadro clínico y las alteraciones
demostradas o sospechadas, se podrán efectuar otros estudios y/o evaluaciones adicionales
(tabla 5).
Tratamiento y prevención
Antivirales
Disponemos de ganciclovir y valganciclovir,
que han demostrado en estudios en recién
nacidos infectados tener algún beneficio en
evitar la pérdida auditiva o mejorar el daño
previo del paciente, y en disminuir el retardo
del desarrollo en seguimientos a 6 y 12 meses,
comparados con RN que no reciben ningún
tratamiento.
Los dos medicamentos tienen un potencial
tóxico importante, especialmente neutropenia,
que se puede presentar hasta en el 60% de
los RN, y son nefrotóxicos.
Tabla 4. Resumen de métodos diagnósticos disponibles para identificar recién nacidos con infección congénita por CMV
Método
Ventajas
Desventajas
• Cultivo por método estándar.
Método estándar referencia.
Demora 2-4 semanas, no
recomendado para tamizaje.
Disponible en algunos centros.
• Cultivo por Shell vial.
Rápido, sensible y comercialmente
disponible.
Costoso, no aconsejado para tamizaje.
• Ensayo de anticuerpos
inmunofluorescentes en plato por
microdiluciones.
Rápido, seguro, sensible, simple,
barato.
Cultivo basado en células, no
disponible comercialmente.
• Antigenemia PP65.
Rápido y simple.
Sensibilidad y utilidad para tamizaje en
RN desconocida, costoso. Disponible.
• Ensayo de hibridación de DNA.
Sensible y seguro.
Complicado, necesita un
radiomarcador.
• Reacción en cadena de la polimerasa.
Simple y puede usarse en varios
tipos de muestras.
Utilidad como prueba de tamizaje no
ha sido demostrada. Disponible.
Sencillo, ampliamente distribuido.
Baja sensibilidad y no confiable para
tamizaje.
Detección de virus o antígeno viral:
Métodos de amplificación de ácido
nucléico:
Métodos serológicos:
• IgM anti-CMV.
Fuente: adaptado de Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.
22 ■ Precop SCP
Paola Marcela Pérez Camacho
Hasta el momento, no hay indicación de administrar antivirales a RN asintomáticos, aunque la
evaluación audiológica sea anormal.
Tabla 5. Estudios diagnósticos potenciales y
subespecialistas interconsultantes en el manejo
de la infección por CMV
Potenciales estudios diagnósticos:
Se puede considerar el uso de antivirales si hay
evidencia de enfermedad en órgano blanco, como
hepatitis, neumonía y trombocitopenia refractaria.
Los antivirales deben ser administrados en
caso de infección sintomática con compromiso del SNC (evaluación oftalmológica, estudio
imaginológico cerebral, evaluación audiológica
y cuando sea posible punción lumbar).
El ganciclovir se recomienda a dosis de 3 mg/
kg cada 12 horas por 42 días, se debe ajustar la
dosis a la función renal.
Si el RN tiene adecuada tolerancia a vía oral,
se puede usar valganciclovir a 8 mg/kg/dosis cada
12 horas por 42 días.
Con los dos medicamentos, se debe vigilar
cercanamente la función renal y el conteo de
neutrófilos. Si se produce neutropenia durante
el transcurso del tratamiento, se puede utilizar
factor estimulante de colonias, que usualmente
es efectivo y permite continuar con el antiviral.
El empleo de otros antivirales como foscarnet
y cidofovir tiene muy poca información para RN,
por lo que se debe limitar a cuando se encuentre
resistencia a los antivirales y en RN inmunocomprometidos con daño grave de órgano blanco.
Cuando se tome la decisión de iniciar antivirales, se debe explicar claramente a la familia el
potencial tóxico de los medicamentos y, además,
que estos no pueden revertir el daño cerebral
establecido.
Inmunización pasiva
La utilización de anticuerpos específicos para
CMV se ha evaluado en la mujer embarazada
con riesgo de transmisión al feto, para disminuir
esta probabilidad, y se ha documentado que su
• Diagnóstico virológico
PCR y/o cultivo de orina, sangre o saliva del RN, deben
ser obtenidos antes del día 21 de vida para confirmar
infección congénita (no perinatal).
• Neurodiagnóstico
Ecografía cerebral, es un buen tamizaje
en el período neonatal.
RMN cerebral es más específica para RN
asintomáticos/sintomáticos.
• Evaluación oftalmológica
• Evaluación audiológica
Tamizaje auditivo neonatal en la unidad
de recién nacidos.
Potenciales auditivos evocados en el seguimiento.
• Hemograma completo con recuento de plaquetas,
bilirrubinas y transaminasas para los RN sintomáticos.
• EEG: si hay convulsiones clínicamente
evidentes o sospechadas.
Potenciales interconsultantes:
Audiología
ORL
Infectología pediátrica
Neurología
Medicina física y rehabilitación
Ortopedia
Oftalmología pediátrica
Odontología pediátrica
Fuente: adaptado de Swanson EC, Schleiss MR. Congenital
cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy.
Pediatr Clin North Am 2013;60(2):335-49.
administración reduce la transmisión y la incidencia de enfermedad en recién nacidos infectados,
lo que se logra por disminución de la carga viral
y de los efectos patogénicos virales, y, por lo
tanto, de la respuesta inmune fetal, y por efecto
antiinflamatorio sobre la placenta; no obstante,
hacen falta estudios aleatorizados adicionales que
permitan definir una recomendación universal
para esta intervención.
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■
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Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple
Inmunización activa: vacunación
Se están llevando a cabo varias investigaciones en las que se evalúan probables vacunas
contra CMV que permitan evitar la transmisión
perinatal; se están ensayando vacunas de virus
vivos atenuados, vacunas recombinantes y
vacunas de subunidades, pero aún se requieren
análisis definitivos que comprueben seguridad,
eficacia y adecuada reactogenicidad.
Rubeola
Generalidades - epidemiología
La rubeola fue descrita inicialmente en el
siglo XVIII; al comienzo, se consideró una forma
de sarampión o fiebre escarlatina, pero es hasta
1941 que el oftalmólogo australiano Norman
Gregg asoció la adquisición de la infección
intrauterina con anormalidades congénitas como
cataratas y malformaciones cardíacas. Entre
1962 y 1964, ocurrió una pandemia de rubeola
que solo en los Estados Unidos ocasionó 12,5
millones de personas enfermas clínicamente,
11.000 muertes fetales y 20.000 recién nacidos
con defectos congénitos relacionados con el
síndrome de rubeola congénita (SRC); de estos,
fallecieron 2.100.
A partir de 1969, se licenciaron tres vacunas
de virus vivos atenuados y, en la década de los
70, se implementó rutinariamente la vacunación;
en Colombia, se añadió al PAI la triple viral en
1995. Se estima que antes de esto en la región de
las Américas se presentaban anualmente 16.000
casos de SRC; en nuestro país, el último brote
de rubeola apareció en el año 2002, y en ese
mismo año, hasta el mes de agosto, se habían
reportado 121 casos, de los cuales el 17% se
consideró sospechoso de rubeola congénita.
Fisiopatología
El virus de la rubeola pertenece a la familia
Togaviridae, género Rubivirus, su ácido nucleico es RNA, se transmite por vía respiratoria,
24 ■ Precop SCP
básicamente por gotas. El período de incubación
es de 14-23 días, el 25-50% de las infecciones son
asintomáticas y el lapso de transmisibilidad va
desde una semana antes a cuatro días después de
la aparición del rash. Se replica en nasofaringe y
ganglios linfáticos regionales, la viremia ocurre
entre el quinto y séptimo día de la exposición.
La historia natural de la rubeola se presenta
con un período de incubación (asintomático),
prodrómico y exantemático, que aparece de 14
a 17 días posexposición.
El humano es el único huésped natural. En
la mujer embarazada con infección por rubeola
clínica o asintomática, el virus infecta la placenta en el período de viremia; posteriormente,
se produce la infección fetal. La infección
intrauterina por reinfección materna es rara,
esto se explica porque la inmunidad inducida
por infección primaria (natural o por vacuna)
hace que la viremia sea mínima o inexistente.
La infección materna puede resultar en: feto
no infectado, reabsorción del embrión (infección en etapas muy tempranas del embarazo),
aborto espontáneo, mortinato, infección de
la placenta sin infección fetal, infección de la
placenta y el feto.
El determinante más importante de secuelas
en el feto es la edad gestacional al momento de
la infección. El riesgo de infección fetal depende
de la etapa del embarazo en la que se produzca
la infección: si la rubeola se adquiere en el primer trimestre, el riesgo de infección fetal es del
40-90%; la tasa de infección fetal disminuye al
12% entre las 12 y 28 semanas de gestación,
pero se vuelve a incrementar a un 58% si se
adquiere la infección cerca del término.
El riesgo de malformaciones congénitas
también varía de acuerdo con el momento
en que se produce la infección: un 90% si la
infección se genera antes de la semana 11 y el
riesgo total, si la infección se da en el primer
trimestre, es del 69 y 25% al final del segundo
trimestre.
Paola Marcela Pérez Camacho
Manifestaciones clínicas
Hasta dos tercios de los recién nacidos con
rubeola congénita, que son expuestos después
de la semana 12 y son asintomáticos al nacimiento, requieren un seguimiento cercano a
largo plazo, porque pueden desarrollar secuelas
en los primeros cinco años de vida.
El síndrome de rubeola congénita descrito por
Gregg en general es un recién nacido de bajo peso
con grupo de manifestaciones que compromete
diferentes sistemas y que pueden ser transitorias,
como hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia,
trombocitopenia con petequias y púrpura, manchas que simulan un pastel de arándano (eritropoyesis dérmica), anemia hemolítica, adenopatías,
meningoencefalitis, fontanela anterior amplia,
diarrea, opacidad corneal, miositis, miocarditis,
neumonía y radiolucencias óseas. Estos signos
son autolimitados y mejoran espontáneamente
en días o semanas, pero pueden también estar
asociados a mortalidad.
• Manifestaciones genitourinarias: testículos no
descendidos en menos del 20% de los niños
y, menos frecuentemente, riñón poliquístico,
riñón bilobulado, hipospadias, hidrouréter e
hidronefrosis.
Además, pueden aparecer manifestaciones
de inicio tardío, como endocrinopatías, y, dentro
de estas, la más usual es la diabetes mellitus
insulinodependiente, que se puede presentar
hasta en el 20% de los pacientes; en el 5% de los
niños, pueden generarse alteraciones tiroideas,
ya sea hipertiroidismo, hipotiroidismo y tiroiditis, y hay también algunos casos reportados
de déficit de hormona del crecimiento.
El retardo mental, autismo y otros trastornos
del comportamiento y la panencefalitis esclerosante subaguda, que es progresiva y fatal, pueden
surgir a partir de la segunda década de la vida.
Diagnóstico
Diagnóstico materno
Las manifestaciones permanentes se producen por alteraciones en la organogénesis o por
daño tisular, y son principalmente:
• Manifestaciones oculares: cataratas que generalmente se asocian a microftalmos y pueden ser
bilaterales, retinopatía pigmentaria que es la más
frecuente, glaucoma primario que es poco usual.
• Manifestaciones cardíacas: se presentan hasta
en el 50% de los niños infectados en los dos
primeros meses de gestación. Las alteraciones
más habituales son ductus arterioso persistente,
estenosis de la arteria pulmonar y estenosis valvular pulmonar; con menos frecuencia, estenosis
de la válvula aórtica y tetralogía de Fallot.
• Manifestaciones en SNC: microcefalia, meningoencefalitis que genera retardo mental, retardo motor, alteraciones del comportamiento y
psiquiátricas, incluyendo autismo en el 6% de
los pacientes, encefalitis crónica y panencefalitis
progresiva de inicio tardío.
La sordera puede ocurrir hasta en el 80% de los
niños infectados, puede ser de leve a profunda,
uni o bilateral.
Se debería tener información de anticuerpos
IgG contra rubeola antes o tan pronto sea posible en
el embarazo; si la IgG es negativa, se debe solicitar
IgM y, si esta es negativa también, se debe reevaluar
en 14-21 días si tiene menos de 16 semanas de
gestación y continuar controles serológicos mensuales hasta el quinto mes del embarazo.
La infección aguda se documenta por un
aumento de cuatro veces los títulos de IgG en
suero de fase aguda y fase convaleciente.
La presencia de IgM positiva, especialmente en
los 7-14 días del inicio del rash, sugiere infección
aguda; si la IgM es positiva con IgG negativa, se
sospecha infección primaria y se deben confirmar
con una segunda muestra, para evaluar seroconversión de IgG que corrobore la infección.
En presencia de IgG e IgM positivas, se
puede realizar una prueba de IgG de avidez, y,
si esta muestra baja avidez, confirma infección
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■
25
Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple
primaria reciente; si es alta, indica infección
pasada o reinfección.
Diagnóstico fetal
En caso de cuadro clínico sugestivo de
rubeola y pruebas serológicas no concluyentes,
se puede llevar a cabo PCR RNA del virus en
líquido amniótico para confirmar paso transplacentario del virus, y esta información se
deberá correlacionar con el momento de inicio
de los síntomas en la madre, si se presentaron,
y los resultados IgG e IgM, para estimar la edad
gestacional a la que pudo darse la infección
y así determinar el riesgo de malformaciones
según lo ya señalado.
Diagnóstico en el recién nacido
Se debe sospechar el SRC en todo recién
nacido cuya madre haya tenido síntomas
sugestivos de rubeola durante el embarazo
y/o que tenga sintomatología compatible al
nacimiento.
Se determinan niveles de IgG, su positividad
indica transferencia de anticuerpos maternos,
pero, cuando las concentraciones séricas
son estables o en aumento en el curso de los
primeros meses de vida, se puede confirmar
la infección.
La IgM es positiva en la mayoría de los
casos de SRC; al momento del nacimiento o
en el primer mes de vida, pueden presentarse
falsos positivos de la IgM en presencia de factor
reumatoideo positivo, IgM para parvovirus y
anticuerpos heterófilos.
Cultivo viral de muestras de nariz y boca:
PCR de RNA viral de muestras de hisopado
nasofaríngeo, secreciones orales, orina, sangre
y LCR hasta un año de vida.
Estas pruebas son difíciles de interpretar
en los niños mayores de un año, y es poco probable que confirmen una infección congénita.
26 ■ Precop SCP
Tratamiento y prevención
No existe tratamiento específico contra el
virus de la rubeola, las medidas en la madre
y en el recién nacido son de sostén.
Se ha documentado que la administración
profiláctica de inmunoglobulina a dosis de
0,55 ml/kg IM a la madre susceptible en caso
de exposición puede disminuir la viremia y la
eliminación viral, y, con esto, reducir la probabilidad de infección fetal, pero no es absoluto.
La aplicación de IgG dificulta la interpretación
de los niveles de IgG maternos.
Vacuna
Idealmente todas las mujeres en edad fértil
deberían tener por lo menos dos dosis de la
vacuna contra la rubeola. En Colombia, se
aplica la vacuna combinada con sarampión y
paperas en la triple viral. La primera dosis se
administra al año de edad y la segunda a los
cinco años; si no se da la segunda dosis en el
tiempo indicado, se debe aplicar tan pronto
sea posible, preferiblemente no más allá de
los 12 años.
Igualmente, se deben vacunar a las
adolescentes sin evidencia de inmunidad y
recomendar que no queden en embarazo en
los primeros 28 días después de aplicada la
vacuna. Si la embarazada tiene anticuerpos IgG
contra rubeola negativos, hay que vacunarla
en el posparto inmediato.
Todos los trabajadores de la salud deben estar
vacunados o tener evidencia de inmunidad.
Aislamiento del recién nacido
Requieren aislamiento de contacto los
niños con rubeola congénita sospechada o
confirmada hasta el año de edad o que se
confirmen dos cultivos nasofaríngeos y de
orina consecutivos después de los tres meses
de vida negativos.
Paola Marcela Pérez Camacho
Virus del herpes simple
Generalidades - epidemiología
La infección neonatal por virus del herpes
simple (VHS) se reportó hace más de 70 años
por Hass, quien describió las características
histopatológicas de un caso fatal; posteriormente,
en la década de los 60, se observaron los dos
tipos antigénicos del VHS.
Los VHS 1 y 2 pertenecen a la familia de los
herpes virus, son virus DNA que se replican en el
núcleo de la célula y, como los demás miembros
de esta familia, tienen la capacidad de establecer
infecciones latentes y persistir en este estado por
varios años y, además, pueden producir reactivaciones sintomáticas o asintomáticas y causar
excreción viral en la mucosa u otros sitios.
El VHS 2, que en general ocasiona infecciones en genitales y piel por debajo de la cintura,
produce el 75% de las infecciones neonatales;
y el VHS 1, responsable de la mayoría de las
infecciones de la cara y la piel por encima de la
cintura, también se asocia con infecciones genitales y, por lo tanto, con infecciones congénitas.
El modo de transmisión la gran mayoría de
las veces ocurre por contacto íntimo personapersona a través de las mucosas o piel erosionada
en contacto con secreciones, sin embargo, puede
producirse aerosolización y transmitirse por gotas.
Se documenta seroprevalencia de anticuerpos
de VHS 1 del 75-90% y de VHS 2 del 20-30%
en individuos mayores de 12 años.
Fisiopatología
En general, la infección y reactivación por VHS
en la embarazada se localiza en los genitales; la
enfermedad diseminada es muy poco común, pero
se ha descrito posterior a infección primaria la
presencia de hepatitis necrotizante acompañada
o no de leucopenia, trombocitopenia, encefalitis
y coagulación intravascular diseminada. En estos
casos, la mortalidad materna puede ser hasta del
50% y la muerte fetal en más del 50% de los casos
relacionada o no a la muerte materna.
La infección materna primaria se asocia con
mayor incidencia de herpes neonatal comparado
con las reactivaciones (el 25-60% vs. menos del
2%), esto se debe a que la infección primaria
se relaciona con grandes cantidades de virus
replicándose en el tracto genital (más de 106
partículas virales por 0,2 ml de inóculo) y, además, la excreción viral puede durar en promedio
tres semanas. Así mismo, durante la infección
primaria, puede no haber paso de anticuerpos
maternos por vía transplacentaria.
La infección fetal en raros casos se presenta vía
intrauterina, la forma más frecuente de transmisión
al recién nacido es durante el parto a partir de
secreciones genitales de la madre infectada o por
vía ascendente por membranas rotas (85-95%).
Los factores que favorecen la infección fetal
son la categoría de la infección materna (VHS 1
o 2, e infección primaria o recurrente), la ruptura
prematura de membranas (RPM) mayor a 6 horas
(por esto, se recomienda efectuar cesárea en caso
de RPM y lesiones genitales activas).
La realización de monitoría invasiva en el feto
puede favorecer infección, más aún teniendo en
cuenta que más del 75% de los recién nacidos
que contraen la infección son hijos de madres
asintomáticas.
La infección se puede producir posnatalmente, donde la fuente puede ser la madre
sintomática o por contacto no materno a partir
de otros familiares o personal de salud; dado
que se puede producir infección nosocomial por
VHS, el personal de las salas de parto o unidades
de recién nacidos no debe permanecer en estos
sitios mientras tenga lesiones activas.
Posterior a la exposición al virus por las diferentes vías, se inicia la replicación viral en el sitio
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■
27
Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple
de entrada (mucosas o piel) y durante esta etapa
evade la respuesta inmune; la diseminación de
la infección se produce secundaria a la viremia
y extensa diseminación de célula a célula; luego
de la replicación, se produce la liberación de
virus y muerte celular, y esta, en órganos críticos, como el cerebro, resulta en daños graves.
También, provoca edema celular, necrosis
hemorrágica, inclusiones intracitoplasmáticas
y citólisis secundaria a la muerte celular y a
la respuesta inflamatoria no controlada del
huésped, que finalmente generan isquemia
y daño irreversible de los órganos afectados.
Manifestaciones clínicas
La infección congénita por VHS se manifiesta
típicamente en la segunda o tercera semana de
vida con uno de tres patrones (tabla 6):
1. Enfermedad diseminada (20%) que se comporta
como una sepsis y compromete múltiples órganos, especialmente hígado, pulmones y, en el
75% de los casos, también SNC.
2. Enfermedad localizada en piel, ojos y boca (POB
- 40%).
3. Enfermedad localizada en SNC con compromiso
cutáneo o sin él (30%).
Diagnóstico
Diagnóstico materno
Evidencia clínica de la infección:
Detección de IgG contra VHS 1 y 2; si es
positiva en ausencia de síntomas, indica infección no reconocida.
Prueba de IgG de avidez; si es baja al final
del embarazo, se ha correlacionado con alto
riesgo de infección neonatal.
El test de Tzanck de las lesiones que evidencian células gigantes multinucleadas tiene
baja sensibilidad.
28 ■ Precop SCP
Cultivo viral: de muestras de cérvix, nasofaringe y lesiones en piel; se pueden observar
cambios citopáticos compatibles con VHS entre
los días 1 y 3 desde la inoculación y se confirman con tinción de anticuerpos fluorescentes
y enzimoinmunoanálisis.
Diagnóstico en el recién nacido
El diagnóstico serológico en el recién nacido
tiene mínimo valor.
Cultivo viral: se puede aislar del virus de
muestras de conjuntiva, lesiones en piel, orina,
nasofaringe, heces y LCR. Las muestras se deben
transportar al laboratorio sin congelar y se deben
procesar lo más rápido posible. El cultivo positivo tomado en las primeras 24 horas de vida de
sitios superficiales, como la nasofaringe, puede
indicar solamente presencia transitoria del virus
en la secreción, más aún si se toma la muestra
inmediatamente después del parto.
Los cultivos virales de LCR pueden ser
positivos para recién nacidos con infección
diseminada, pero usualmente son negativos
en la infección localizada en SNC (encefalitis).
PCR de DNA VHS se puede realizar de
vesículas, conjuntiva, nasofaringe o LCR; el
uso de la PC puede disminuir el tiempo de
confirmación de diagnóstico en algunos casos
de encefalitis; la sensibilidad de la prueba en
LCR es del 75-100% y la especificidad del
71-100%.
Estudios adicionales
Hemograma con recuento de plaquetas
Pruebas de función hepática
Pruebas de coagulación
Radiografía de tórax
LCR: se observa pleocitosis mononuclear, glucosa
moderadamente baja y elevación de proteínas,
que, en casos de infección localizada en SNC,
puede llegar a > 1.000 mg/dl.
Paola Marcela Pérez Camacho
Tabla 6. Manifestaciones clínicas en infección por VHS neonatal
POB
Enfermedad SNC
Enfermedad diseminada
VHS congénito
Transmisión
Perinatal
Perinatal
Perinatal
Intrauterino
Edad de inicio
1-2 semanas
2-4 semanas
1-2 semanas
Al nacimiento
Ictericia.
Letargia.
Características
clínicas
Vesículas en piel y
boca.
Convulsiones (focales o
generalizadas).
Pobre alimentación.
Queratitis.
Apneas.
Conjuntivitis.
Labilidad térmica.
Coagulopatía.
Neumonitis.
Microcefalia.
Cuadro similar a sepsis con
compromiso multiorgánico:
acidosis, hipoxemia, hepatitis,
hiperbilirrubinemia.
Hidranencefalia.
Abombamiento de
fontanela.
Diátesis hemorrágica.
Coriorretinitis.
Hidrops fetal.
Enterocolitis.
Presencia de
vesículas
100%
50%
20%
Vesículas o costras.
Secuelas
0%
70%
13%
100%
Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.
EEG y TAC o RMN cerebral: pueden observarse
áreas de atenuación anormal del parénquima
localizada o multifocal, atrofia, edema y hemorragia que compromete área temporal, frontal,
parietal y regiones subcorticales.
Tratamiento
Pronóstico
La infección localizada en SNC es fatal en
aproximadamente el 50% de los recién nacidos
no tratados y, de los que sobreviven, el 50% tiene
algún grado de retardo en el desarrollo psicomotor, microcefalia severa, quistes porencefálicos
y alteraciones en el aprendizaje.
Antivirales
El aciclovir parenteral es el tratamiento de
elección y se debe administrar a todos los recién
nacidos con infección por VHS independiente
de las manifestaciones clínicas por la rápida
progresión de la enfermedad; el tratamiento
se inicia con base en la sospecha clínica y de
laboratorio.
La dosis recomendada es 20 mg/kg cada 8
horas intravenosos; en caso de enfermedad POB,
la duración es por 14 días; y en enfermedad de
SNC y diseminada es por lo menos de 21 días.
Los recién nacidos que tengan compromiso
ocular deberán recibir, además del aciclovir, un
medicamento tópico como trifluridina al 1%,
vidarabina al 3% o yododesoxiuridina al 0,1%.
La enfermedad POB, aunque es la más benigna, también se relaciona con secuelas neurológicas, como cuadriparesia espástica, microcefalia
y ceguera, las cuales pueden aparecer entre los
seis meses y el año de edad.
La tasa de mortalidad para enfermedad
diseminada en ausencia de tratamiento es mayor
al 80% y con tratamiento alrededor del 20%.
Conclusión
El conocimiento sobre las infecciones perinatales es esencial para facilitar el rápido reconocimiento de estas patologías, lo que conlleva
a un diagnóstico y tratamiento, si es factible,
oportuno, que permita disminuir morbilidad
y mortalidad en este grupo de edad.
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■
29
Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple
Lecturas recomendadas
1.American Academic of Pediatrics. Citomegalovirus,
infección. En: Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long
S, directores. Red book. Enfermedades infecciosas en
pediatría. 28a ed. México: Editorial Médica Panamericana;
2011. p. 256-61.
6. Maldonado Y, Nizet V, Klein J, Remington J, Wilson C.
Current concepts of infections of the fetus and newborn
infant. In: Remington J, Klein J. Infectious diseases of the
fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2011. p. 2-23.
2. American Academic of Pediatrics. Herpes simple. En:
Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long S, directores. Red
book. Enfermedades infecciosas en pediatría. 28 a ed.
México: Editorial Médica Panamericana; 2011. p. 438-48.
7. Plotkin S, Reef S, Cooper L, Alford Ch. Rubella. In:
Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and
newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2011. p. 861-98.
3. American Academic of Pediatrics. Rubeola. En: Pickering
L, Baker C, Kimberlin D, Long S, directores. Red book.
Enfermedades infecciosas en pediatría. 28a ed. México:
Editorial Médica Panamericana; 2011. p. 578-83.
8. Sánchez P, Demmler-Harrison G. Viral infections of the fetus
and neonate. In: Feigin R, Cherry J, Demmler-Harrison G,
Kaplan S. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009. p. 895-941.
4. Britt W. Cytomegalovirus. in: Remington J, Klein J.
Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.
9. Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new
light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.
5. Gutiérrez K, Whitley R, Arvin A. Herpes simplex virus
infections. In: Remington J, Klein J. Infectious diseases of
the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2011. p. 813-33.
30 ■ Precop SCP
10.Swanson EC, Schleiss MR. Congenital cytomegalovirus
infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatr
Clin North Am 2013;60(2):335-49.
examen consultado
Paola Marcela Pérez Camacho
6. La vía más frecuente
de infección fetal es:
A. el paso de microorganismos a través
de las membranas ovulares
B. extensión directa desde el peritoneo
C. extensión directa desde el tracto
genital de la madre
D. diseminación hematógena
E. inoculación durante la realización de
procedimientos diagnósticos
7. Respecto al CMV,
es falso que:
A. pertenece a la familia Herpes virus
B. su ácido nucleico es RNA
C. debe su nombre al efecto celular que
ocasiona
D. tiene tropismo por células epiteliales,
endoteliales y de músculo liso
E. la infección fetal puede producirle
daños severos
8. En lo referente a la
infección por CMV,
es cierto que:
A. en general, la seroprevalencia es
menor del 20%
B. existe un conocimiento generalizado
en la población acerca del virus y la
infección
C. la infección materna no primaria
puede ocasionar infección fetal y
secuelas
D. el hallazgo menos frecuente en la
infección congénita son las petequias
E. hasta el 90% de las embarazadas
son sintomáticas al momento de la
infección primaria
CCAP  Volumen 12 Número 3 ■
31
examen consultado
Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple
9. En cuanto al
tratamiento para
infección por CMV,
señale la verdadera:
A. está indicado el tratamiento para todos
los recién nacidos infectados
B. el foscarnet es el medicamento de
elección
C. la principal toxicidad observada con el
uso de ganciclovir es la nefrotoxicidad,
que es muy rara
D. el tratamiento revierte el daño cerebral
ocurrido
E. la dosis de ganciclovir es 3 mg/kg cada
12 horas IV por 42 días
10. En relación con la
infección por rubeola
congénita, indique la falsa:
A. el virus se replica en nasofaringe y en
amígdalas
B. la infección materna puede resultar en
recién nacido sano
C. el defecto cardíaco más frecuentemente
asociado al SRC es el ductus arterioso
persistente
D. no hay tratamiento antiviral específico
E. la panencefalitis esclerosante subaguda
se puede presentar hasta la segunda
década de la vida
11. Con respecto a
la infección por VHS,
marque la verdadera:
A. en la embarazada, la infección sistémica
es muy frecuente, pero se asocia a baja
mortalidad
B. la infección puede ser adquirida en la
unidad de recién nacidos o en la sala de
partos
C. el tratamiento de elección es el
ganciclovir a 3 mg/kg/dosis cada 12
horas IV
D. la probabilidad de muerte en caso de
enfermedad diseminada sin tratamiento
es del 20%
E. la serología IgG e IgM es un estudio
confiable para el diagnóstico en el recién
nacido
32 ■ Precop SCP