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TORCH
El complejo “TORCH” fue propuesto por Nahmias en 1971, con la intención de
reunir infecciones congénitas de presentación clínica similar. La descripción incluía
el retardo del crecimiento y las afecciones oculares, del sistema nervioso y viscerales.
Inicialmente, integraban este síndrome las infecciones por toxoplasmosis, rubéola,
citomegalovirus y herpes simplex del recién nacido. Más tarde se amplió el registro,
incluyendo sífilis, infección por parvovirus B19 y virus de inmunodeficiencia adquirida
(VIH), entre otras.
En la práctica clínica, la sigla “TORCH” adquirió gran popularidad y pasó a utilizarse
no solo para identificar a los pacientes con este síndrome, sino también como un tipo de
estudio de laboratorio.
Una evaluación crítica de esta metodología diagnóstica fue publicada en 1983 por
Leland y colaboradores. Durante un período de cuatro años, 603 pacientes fueron
evaluados serológicamente con el “estudio de TORCH”, pero en ningún caso pudo
llegarse al diagnóstico etiológico. Esta experiencia clínica, como otras, nos enseña que
la utilización de la sigla TORCH con el fin de resolver el diagnóstico causal no sirve. La
solicitud del “estudio de TORCH” por parte del médico delega en el bioquímico (con
una visión muy restringida del paciente y de su entorno) la elección de la metodología
diagnóstica, desaprovechando muchas de las herramientas disponibles para llegar al
diagnóstico causal.
Para poder elegir la metodología con mayor rendimiento diagnóstico, debemos
analizar en cada paciente los antecedentes epidemiológicos, clínicos y serológicos
maternos, y los datos clínicos del recién nacido. Proponemos la utilización de la sigla
ACOSAR, que desarrollaremos en los próximos párrafos, para resolver el abordaje
diagnóstico de los pacientes con síndrome de TORCH.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuando un recién nacido presenta hepatoesplenomegalia, calcificaciones
cerebrales, púrpura o ictericia, deben considerarse las infecciones congénitas
dentro de los diagnósticos diferenciales.
En muchas instancias, y dependiendo del hallazgo clínico, el médico puede sospechar
de un diagnóstico específico más fuertemente que otro. Por ejemplo: si hay
calcificaciones cerebrales periventriculares, pensaríamos en CMV; si son periféricas, en
toxoplasmosis, y si el paciente tiene cataratas es probable que se trate de una rubéola.
En otras circunstancias, sin embargo, el diagnóstico etiológico dependerá de los
resultados de los estudios microbiológicos.
Analizaremos a continuación los diagnósticos diferenciales de aquellas manifestaciones
clínicas que son especialmente sugestivas de infección prenatal y perinatal.
Sistema nervioso central
Retardo mental
No tiene expresión clínica en el período neonatal. Los signos de espasticidad e hipotonía
de las extremidades, que pueden manifestarse en el primer mes de vida, se asocian a
microcefalia y disminución de la audición.
En la evaluación de un paciente con potencial daño motor es particularmente útil la
percepción que tengan los padres del desarrollo de este niño, en comparación con
sus hermanos. Los pacientes con retardo mental no siempre registran anormalidades
groseras en el examen neurológico. Por lo general, son detectados entre los 3 y 4 años
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de edad. Solo en la tercera parte de los pacientes, en esta etapa, el examen físico y/o de
laboratorio es específico y permite llegar a un diagnóstico etiológico. En la mayoría de
los casos se desconoce la causa del retardo mental.
Microcefalia
La infección fetal en el primer trimestre del embarazo puede provocar una marcada
disminución del crecimiento cerebral, manifestada con microcefalia al nacer. Estos
niños tienen un pronóstico reservado, referido a su posibilidad de alcanzar un máximo
desarrollo intelectual y motor. Pero debemos recordar que tanto la microcefalia como
la macrocefalia son conceptos estadísticos y no necesariamente indican que el
paciente tendrá disfunción cerebral.
Dentro de las causas infectológicas, la microcefalia al nacer se asocia a infección por
CMV, toxoplasmosis y rubéola congénita. Las secundarias, relacionadas con
infección por herpes simplex y varicela, suelen desarrollarse durante el primer año de
vida.
Calcificaciones cerebrales
Son tres las infecciones congénitas que se asocian con calcificaciones cerebrales:
CMV (periventriculares), toxoplasmosis (periféricas) y por herpes simplex. Estas
calcificaciones son raras en la rubéola congénita. Cuando se relacionan con
microcefalia, debe confirmarse o descartarse la infección por CMV. Usualmente, los
pacientes con calcificaciones cerebrales por infección congénita por CMV y
toxoplasmosis sufren coriorretinitis asociada.
Las calcificaciones cerebrales de la toxoplasmosis, a diferencia de otras infecciones
congénitas, no necesariamente se vinculan a retardo psicomotor.
En el nacimiento, la TAC de cerebro es el método más sensible para su detección.
Convulsiones
Las convulsiones se producen en el 40% de los pacientes con meningitis bacteriana
neonatal. Cuando se trata de pacientes con meningitis no bacteriana, este porcentaje es
mucho menor, a excepción de los casos de meningoencefalitis herpética, en los que la
actividad convulsiva puede ser la única manifestación de la infección.
Manifestaciones oculares
Coriorretinitis
Se asocia a infecciones congénitas por CMV, toxoplasmosis, rubéola, por herpes
simplex, varicela y sífilis. Excepto en el caso de la rubéola, las lesiones son dispersas e
irregulares, con áreas de pigmentación negra interpuestas con otras de despigmentación,
con tamaños y localizaciones variables. La retinopatía no suele afectar la visión, a
menos que esté comprometida la mácula. La aparición de la lesión en el fondo de ojo
suele establecer el diagnóstico, principalmente en los casos de CMV y
toxoplasmosis.
Para descartar focos de coriorretinitis, un oftalmólogo entrenado debe realizar, dentro de
los exámenes de rutina, un fondo de ojo. Otro síntoma sospechoso de coriorretinitis es la
aparición de estrabismo en los primeros meses de vida.
Cataratas
Si bien la catarata ha sido descrita, inicialmente, en asociación con el CMV, es muy
rara su relación con otra infección congénita que no sea la rubéola. En este caso, la
catarata suele ser central, y no hay historia familiar de cataratas congénitas. La catarata
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causada por rubéola se asocia con microftalmos, y en la mitad de los casos es unilateral.
Estos pacientes suelen tener retinopatía generalizada en el ojo opuesto.
Glaucoma
El glaucoma congénito puede presentarse en los pacientes con síndrome de rubéola
congénita, y es menos frecuente que las cataratas. Puede estar presente al nacer o
desarrollarse durante la infancia. Los pacientes con glaucoma congénito, a diferencia de
los que responden a otra causa, deben ser intervenidos rápidamente para realizar una
descompresión quirúrgica del globo ocular y normalizar la presión intraocular.
Microftalmos
La microftalmia puede manifestarse como un ojo más pequeño pero funcionalmente
normal. La mayoría tiene un defecto refractario que desemboca en hipermetropía. Puede
asociarse a cataratas, coloboma, coriorretinitis u otros defectos congénitos.
La causa es multifactorial y algunos pacientes tienen un patrón hereditario que la mayor
parte de las veces es autosómico recesivo. Se lo describe asociado a infecciones
congénitas como toxoplasmosis, rubéola, por CMV y, más raramente, por el virus
herpes simplex y zoster.
Otras manifestaciones oculares
Tanto la iritis como la iridociclitis son manifestaciones de infecciones congénitas
extremadamente raras.
La conjuntivitis del recién nacido por lo general es química, pero debe descartarse,
en los primeros días de vida, infección por N. gonorrhoeae, y después de la segunda
semana de vida, por C. trachomatis. La queratoconjuntivitis herpética debe ser
considerada en casos de pacientes con sospecha de infección por herpes simplex,
aunque se puede presentar solo localizada en el ojo.
La miopía es otra manifestación del síndrome de rubéola congénito, difícil de
diagnosticar en forma precoz, especialmente cuando se acompaña con otra anormalidad
ocular, como la catarata unilateral.
Manifestaciones auditivas
Sordera
Se la asocia principalmente a infecciones congénitas por CMV y rubéola. En ambos
casos, la sordera puede ser unilateral o bilateral; es habitualmente neurosensorial, y no
tiene un patrón audiométrico característico. En la rubéola congénita, la sordera puede
ser la única manifestación de este síndrome. El desarrollo neurológico de los
pacientes con sordera a consecuencia de infección por CMV congénita puede ir desde lo
normal hasta un déficit severo.
En el seguimiento de los pacientes con el diagnóstico de alguna de las infecciones
congénitas que puede causar trastornos auditivos, la audición debe ser revalidada
hasta el año y medio de vida, ya que, inicialmente, puede darse un resultado normal y
el defecto evidenciarse más tarde. Con respecto a la valoración del desarrollo
neurológico e intelectual, los pacientes deben ser controlados hasta los 6 o 7 años, para
concluir si tienen o no algún déficit mental.
Manifestaciones cardíacas
Cardiopatía congénita
La única infección comprobada, en la actualidad, que se asocia con
malformaciones congénitas es el síndrome de rubéola congénita. Se ha establecido
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relación causal directa de defectos cardíacos como el ductus arterioso persistente,
estenosis de la arteria pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar, defectos septales,
tetralogía de Fallot y daño miocárdico debido a necrosis muscular.
Miocarditis
Ha sido descrita en casos de recién nacidos con infección perinatal por virus
coxsackie B, y generalmente es parte del compromiso sistémico que presentan. El
pronóstico de vida es variable.
También se ha documentado en pacientes con infección congénita por parvovirus B19,
influenza, adenovirus, con hydrops no inmunológico e insuficiencia cardíaca
secundaria. Los pacientes con síndrome de rubéola congénita que desarrollan
miocarditis pueden presentar falla cardíaca en ausencia de malformaciones congénitas.
Manifestaciones hematológicas
Púrpura
Característicamente, el rash petequial o púrpura, producto de una infección congénita,
aparece el primer día de vida y puede persistir semanas o meses después del nacimiento.
No necesariamente se asocia a plaquetopenia aunque suelen presentar esplenomegalia,
con o sin hepatomegalia.
Todo paciente recién nacido con rash petequial debe ser estudiado. Deben
diferenciarse las causas no infecciosas (drogas, desórdenes inmunológicos, púrpura
trombocitopénica trombótica, coagulación intravascular diseminada, etc.) de las
infecciosas, como las relacionadas con infección congénita, de las cuales la más
frecuente es la provocada por CMV.
Ictericia
Cuando aparece dentro de las primeras 24 horas de vida, las causas más probables
son infección congénita o enfermedad hemolítica, tal como ABO o Rh. En los casos
de enfermedad hemolítica, es muy importante establecer si hay organomegalias y
púrpura. Este último caso no se presenta en los pacientes con enfermedad hemolítica y
casi nunca se asocia con hepatoesplenomegalia. Ayudan a obtener el diagnóstico, desde
el laboratorio, el recuento de plaquetas –cuyo resultado es siempre normal en la
enfermedad hemolítica-, el examen de un frotis de sangre periférica, el test de Coombs que cuando es negativo nos hará sospechar infección congénita- y el aumento de la
bilirrubina -ídem anterior, cuando es con predominio directo-.
La ictericia como consecuencia de cualquier infección congénita puede tener un patrón
muy variable y presentarse después de la primera semana de vida. Debe sospecharse
fuertemente una causa infecciosa en los casos en los que se acompañe con
hepatomegalia, esplenomegalia o púrpura, o los pacientes luzcan agudamente
enfermos.
Dentro de las causas infecciosas congénita y perinatal, deben descartarse
infecciones por CMV, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis virales, por Epstein-Barr,
Chagas y bacterianas, como las producidas por E. coli y estreptococo β hemolítico
grupo B.
Otras
Retardo del crecimiento
Evidencia que la infección tiene un par de meses de evolución. Puede presentarse en
cualquier infección congénita de evolución crónica, como la toxoplasmosis, por
CMV, enfermedad de Chagas, sífilis, rubéola, etc. Teniendo en cuenta que pueden ser
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muchas las causas del retardo de crecimiento, su sola presencia no sugiere descartar
infección congénita.
Hepatoesplenomegalia
Las infecciones congénitas de causa viral pueden inducir hipertrofia del sistema
reticuloendotelial sistémico y dar como resultado hepatomegalia, esplenomegalia o la
combinación de ambas. Puede aparecer también en infecciones de origen bacteriano,
como sífilis, por Listeria monocytogenes, etc., y en infecciones parasitarias, como la
toxoplasmosis y el Chagas congénito. La hepatoesplenomegalia puede ser la única
manifestación de una infección congénita aunque suele presentarse asociada al menos
a otra manifestación clínica, como rash petequial o hiperbilirrubinemia.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Ciertamente, las manifestaciones clínicas más específicas para cada infección
congénita son, por lo general, las de menor frecuencia de aparición. Por ello, para
llegar al diagnóstico etiológico debemos ordenarnos; en este sentido, proponemos la
siguiente estrategia.
En primer lugar, es necesario tener en cuenta que la palabra TORCH solo nos va a
servir como guía para recordar algunas de las enfermedades infecciosas que pueden ser
transmitidas durante la gestación. Esta sigla no nos facilitará el camino de la búsqueda
del agente causal. Para esta segunda etapa, proponemos como guía la palabra
ACOSAR.
• Averiguar los antecedentes maternos previos al embarazo y durante el mismo:
debe interrogarse en forma dirigida y concreta si la madre convive con niños pequeños,
qué actividad desarrolla (si está en contacto con niños, discapacitados mentales o trabaja
en alguna comunidad cerrada), si ha vivido en zonas con Chagas endémico, y si padeció
o tuvo contacto con persona/s con alguna enfermedad infecciosa (en su mayoría son
eruptivas). Con estos datos, y teniendo en cuenta la tabla 1, podrán descartarse aquellas
patologías padecidas por la madre antes del embarazo, que dejan inmunidad protectora.
• Controlar los estudios realizados durante el embarazo, con especial énfasis en
los estudios microbiológicos; analizar los resultados y el seguimiento realizado durante
el embarazo (tabla 2). Debemos recordar que hay que revisar y confirmar la
información verbal referida por el obstetra y/o la paciente.
Si la evaluación infectológica realizada por el obstetra durante el embarazo resultara
incompleta, antes de comenzar a estudiar al recién nacido deberán solicitarse los
estudios faltantes de la madre. Por ejemplo, si la madre se realizó un control para
toxoplasmosis en el primer trimestre con IgG negativa, y no tiene controles posteriores,
debe repetirse la IgG para toxoplasmosis, ya que si persiste negativa no es necesario
realizarle al recién nacido ningún otro estudio sobre toxoplasmosis. Sin embargo, si
pasó de negativa a positiva durante el embarazo, deberá descartarse toxoplasmosis
congénita.
• Organizar las posibles patologías y los estudios por solicitar. Después de conocer
y analizar estos datos maternos, podrán priorizarse los estudios que deban solicitarse
para el recién nacido.
Es preciso recordar que infecciones congénitas como la sífilis, el Chagas, el herpes
congénito y la toxoplasmosis son pasibles de tratamiento. El diagnóstico y
tratamiento precoz pueden lograr la curación o disminuir su morbilidad. En el caso de
otras infecciones, como por ejemplo la rubéola, por citomegalovirus (CMV) y la
hepatitis B, conocer su diagnóstico mejora el seguimiento del paciente, posibilitando la
detección y rehabilitación precoz de las secuelas. Llegado a este punto, es aconsejable
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ordenar por patología, diseñando un cuadro en el cual puedan volcarse los antecedentes
serológicos maternos (tabla 3).
• Solicitar el estudio que tenga mayor rendimiento diagnóstico, según la
evaluación realizada previamente (tabla 3). Además, es preciso efectuar fondo de ojo,
ecografía cerebral y rayos X de huesos largos a todo recién nacido con diagnóstico
presuntivo de infección congénita.
• Analizar los resultados. Es importante recordar que los anticuerpos IgG atraviesan
la placenta, tienen una vida media de seis a nueve meses, y la metodología de estudio
para la identificación de anticuerpos IgM puede proporcionar como resultado falsos
positivos.
En algunos casos, es necesario repetir la serología IgG en los primeros meses de vida,
como ocurre con los hijos de madres chagásicas o con sífilis adecuadamente tratadas, en
los que la infección de los niños se descarta entre los 6 meses y el año de vida, con la
negativización de la IgG para Chagas, o de la VDRL para sífilis.
• Recordar que la palabra TORCH solo identifica algunas de las infecciones
congénitas. El espectro de estas infecciones continúa en aumento. Nuevas siglas se han
propuesto, y es probable que, con el tiempo, también queden desactualizadas.
Adoptar esta estrategia facilitará, sin duda, la solicitud de los estudios complementarios
y el seguimiento de cada paciente.
Tabla 1. Infecciones intrauterinas y su relación con infecciones maternas previas
• Infecciones previas que dejan inmunidad protectora:
- Rubéola.
- Toxoplasmosis.
- Varicela.
• Que dejan inmunidad relativa:
- Citomegalovirus.
- Herpes.
• Que no dejan inmunidad:
- Sífilis.
- Tuberculosis.
• Con riesgo para cada embarazo:
- Chagas.
- Hepatitis B.
- SIDA.
Tabla 2. Controles maternos durante el embarazo
Para minimizar el riesgo de infección durante el embarazo, toda paciente debe ser evaluada
con el siguiente plan en la primera consulta.
• Siempre:
- VDRL.
- VIH (ELISA).
- HBs Ag (antígeno de superficie para hepatitis B).
- Urocultivo.
• Si la madre no tiene estudios previos al embarazo o son negativos:
- Rubéola, IgG (ELISA).
- Toxoplasmosis, IgG (ELISA): si el resultado es positivo, deben procesarse muestras
pareadas IgG (IFI), separadas por dos o tres semanas.
• Si vive o ha vivido en zona endémica de Chagas:
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ELISA, hemaglutinación indirecta (HI), IFI, fijación de complemento,
aglutinación o látex.
Tabla 3. TORCH: qué estudios microbiológicos deben solicitarse
Patología
Madre
Recién nacido
Resultado durante
Solicitar
Solicitar
el embarazo
IgG (+) previa al
Toxoplasmosis
embarazo.
IgG (+) de evolución IgG IF (pareada)*.
IgG IF, IgM Isaga.
incierta.
IgG (-).
IgG (ELISA).
Esperar resultado de
IgG: (-): nada, (+):
ídem anterior.
VDRL (-).
VDRL.
(-):
nada,
(+):
Sífilis
confirmar con FTAAbs; si es (+), VDRL
en sangre, rayos X de
huesos largos, PL
para citoquímico y
VDRL en LCR.
VDRL (+).
FTA-Abs.
Si
la
FTA-Abs
materna es (+), ídem
anterior.
IgG (+) previa al
CMV
embarazo.
Si no tiene realizada. IgG (ELISA).
(-): nada, (+): viruria
para CMV por shell
vial.
Sin
controles IgG (ELISA).
Chagas
serológicos.
IgG (+).
IgG por otro método.
IgG (+), confirmado
Búsqueda
de
por dos o más
parasitemia (método
métodos.
de Stroud).
Antecedentes
de No sirve la serología. Cultivo viral de piel
Herpes
herpes genital o
y
mucosas
para
herpes.
sospecha clínica.
VIH (+).
PCR cualitativa (a las
VIH
dos y seis semanas de
vida).
Sin controles previos. IgG (ELISA).
(-):
nada,
(+):
Rubéola
solicitar
IgM
(ELISA).
IgG (+) ELISA.
ídem anterior.
* Serología pareada significa que el laboratorio deberá procesar ambas muestras de
sangre (de la madre y del hijo) en forma simultánea. Esto permite comparar los
resultados y definir si el nivel de anticuerpos es el mismo para ambas, o existen
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diferencias que, leídas en forma simultánea y comparativa, tienen alto valor predictivo
de infección congénita cuando el título en el recién nacido es significativamente mayor
que el de la madre.
SEGUIMIENTO
La VDRL debe repetirse junto a la serología para VIH y HBs Ag para hepatitis B,
en el último trimestre en caso de pacientes de alto riesgo y cuando se diagnostique
alguna infección de transmisión sexual.
Las pacientes con mayor riesgo de adquirir infecciones urinarias durante el
embarazo (antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, diabéticas, con litiasis
renal o con alteraciones funcionales o anatómicas de la vía urinaria) deben ser
monitorizadas con urocultivos, por lo menos uno más durante el tercer trimestre.
Además, si se registra alta predominancia de portación genital por estreptococo
grupo B en la población estudiada, debe investigarse la portación vaginal y rectal
en el tercer trimestre.
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