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Aspergilosis
ASPERGILOSIS
INTRODUCCIÓN
Entre los hongos considerados oportunistas se encuentran las especies del género Aspegillus;
género que crece en importancia desde 1729, año en el que fue descripta la primera patología
humana. Presentan una gran versatilidad metabólica y una gran capacidad para dispersar sus
conidios dado que su cabeza conidial puede producir más de 500.000 conidios.
Al género Aspergillus pertenecen aproximadamente 900 especies, cuyos conidios son inhalados
en forma permanente por el hombre; pueden ser aislados de cualquier sustrato que contenga
materia orgánica y humedad como por ejemplo del suelo, restos vegetales en descomposición,
alimentos etc, por lo tanto puede afectar nuestro bienestar de diferentes formas:
 Como patógeno humano y animal
 Como productores de micotoxinas
 Como contaminantes de cultivos, productos alimenticios, cueros, tejidos, etc., produciendo
una disminución del valor comercial de los mismos.
A pesar de su ubicuidad sólo unas pocas especies están relacionadas con patologías en el
hombre, independientemente del sexo, edad y raza, a saber:
Aspergillus fumigatus
Aspegillus flavus
Aspergillus niger
Aspergillus terreus
Aspergillus nidulans
CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA:
Dominio: Eucarya
Reino: Fungi
División: Ascomycota
Sub-División : Pezizomycotina
Orden: Eurotiales
Familia: Aspergillaceae
Género: Aspergillus
DEFINICIÓN
Se define a la aspergilosis como a un conjunto de enfermedades producidas por hongos del
género Aspegillus las cuales varían desde cuadros de tipo alérgico a infecciones generalizadas
que ponen en peligro la vida del paciente. La gravedad de la aspergilosis depende de varios
factores, aunque uno de los más determinantes es el estado del sistema inmune del enfermo. Los
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Aspergilosis
cuadros clínicos de aspergilosis no incluyen las micotoxicosis. Éstas son provocadas por
metabolitos secundarios producidos durante el desarrollo fúngico, denominados “micotoxinas”,
que son tóxicos para las células de mamíferos. La intoxicación es de origen alimentario, ya que
los alimentos pueden estar contaminados con hongos productores de micotoxinas y/o con estos
metabolitos, produciendo la enfermedad conocida como micotoxicosis. Las principales toxinas
producidas Aspergillus, en particular A. flavus, A. parasiticus, y A. nomius, son conocidas como
Aflatoxinas (AF). Éstas son consideradas como las de mayor toxigenicidad. Otras micotoxinas
producidas por Aspergillus son: ochratoxina A; patulina, ácido tenuazónico y esterigmatocistina.
A pesar que las micotoxinas pueden comprometer la salud humana o animal hasta la muerte, las
micotoxicosis son abordadas por la micotoxicología (por lo que no serán tratadas este apunte).
VIAS DE INGRESO AL ORGANISMO:
 Sitio de infección más frecuente: vías respiratorias
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Aspergilosis
CUADROS CLÍNICOS:
Pueden ser alérgicos o patogénicos. La enfermedad alérgica se presenta por exposiciones
repetidas, de un individuo sensibilizado, a los conidios o a los antígenos fúngicos
inmunológicamente reactivos, en ausencia de invasión de micelio en el tejido pulmonar. Se
pueden aislar formas fúngicas en los cultivos y los síntomas del paciente disminuyen con la
administración de corticoides. Hay dos cuadros principales de aspergilosis alérgica: Aspergilosis
Broncopulmonar Alérgica (ABPA) y la sinusitis alérgica. En la enfermedad patogénica, los
agentes causales, hifas y propágulos fúngicos invaden y producen una inflamación de los tejidos
infectados. Comprende la Aspergilosis Pulmonar Crónica y la Aspergilosis Invasiva. Además
pueden ocurrir infecciones en otras localizaciones extra pulmonares como la cutánea, ótica y
oftálmica.
•ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA
•SINUSITIS INVASIVA
•ASPERGILOSIS DEL SNC

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)
Esta entidad clínica se desarrolla cuando existe alergia a las esporas de las especies de
Aspergillus. Es un cuadro bastante común en asmáticos. La ABPA también es frecuente en
enfermos con fibrosis quística, especialmente en la adolescencia y en la madurez. Los síntomas
son similares a los de las crisis asmáticas y se caracterizan por episodios intermitentes de
malestar general, tos y dificultad respiratoria. Algunos pacientes pueden presentar expectoración
de pequeñas masas o tapones mucosos de color marrón. El diagnóstico se realiza por radiología,
por análisis del esputo y pruebas diagnósticas sanguíneas. A largo plazo, si el paciente no recibe
tratamiento, pueden producirse lesiones pulmonares permanentes, como la fibrosis de estos
órganos.
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Aspergilosis
Existen 8 criterios que han sido sugeridos como indicativos de ABPA:

Episodios de sibilancias (asma)

Eosinofilia

Test de sensibilidad inmediata positiva a antígenos de Aspergillus.

Ac precipitantes (IgG) específicos para Aspergillus.

Aumento de IgE total.

Aumento de IgE específica para Aspergillus

Bronquiectasias (dilatación de los bronquios)

Historia de infiltrados pulmonares (por Rayos X)
Si un paciente presenta los 8 criterios, es un diagnóstico de certeza de ABPA; si presenta asma,
eosinofilia e infiltrados pulmonares es probable que tenga ABPA pero hay que confirmar el
diagnóstico con las pruebas específicas.
Sinusitis alérgica: Es la infección de los senos paranasales causadas por hongos. La enfermedad
se caracteriza por congestión nasal de larga evolución, rinorrea, drenaje post nasal, cefaleas y
aparición de pólipos nasales en algunos pacientes, sin invasión del tejido circundante al seno
afectado. En el moco se observa un aumento marcado de los eosinófilos El exceso de mucosidad
favorece la formación de tapones pudiéndose observar las hifas características y obtenerse
desarrollo fúngico a partir de ellos. Los pacientes con sinusitis alérgica presentan reacciones
cutáneas positivas, anticuerpos precipitantes específicos y un aumento marcado de IgG e IgE
totales en sueros.
El tratamiento varía dependiendo de los casos, incluyendo drenaje quirúrgico, extirpación de los
pólipos, control de las infecciones bacterianas secundarias, esteroides locales y cortos periodos
de terapia con esteroides orales y antifúngicos tópicos.

ASPERGILOSIS PULMONAR CRÓNICA (APC)
Es una infección pulmonar de larga evolución producida preferentemente por A. fumigatus. Los
pacientes que sufren APC presentan un estado inmune conservado y en ciertas circunstancias
pueden erradicar espontáneamente la infección. La APC raramente evolucionan a formas
invasivas. Incluye 2 entidades clínicas:
 Aspergiloma
El hongo crece dentro de una cavidad pulmonar preexistente, la cual se formó en el transcurso de
una enfermedad pulmonar previa, como la tuberculosis o la sarcoidosis. Cualquier padecimiento
que provoque la formación de cavidades pulmonares puede ser el origen del aspergiloma, ya que
los conidios pueden penetrar en la cavidad, donde germinan, formando una “bola fúngica” en el
interior de la misma.
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Aspergilosis
 Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (APCC)
El hongo produce una o más cavidades en el tejido pulmonar, que pueden o no tener una masa o
bola fúngica dentro de las mismas.
En ambos cuadros, los individuos afectados pueden permanecer asintomáticos, especialmente en
las fases iniciales de la enfermedad o presentar como única sintomatología la tos, con períodos
de leve mejoría. Cuando aparece la sintomatología, ésta se caracteriza por pérdida de peso, tos
crónica, fatiga y debilidad. La emisión de esputos con sangre (hemoptisis) puede ocurrir hasta en
un 50-85% de los pacientes debido a la liberación de enzimas proteolíticas que destruyen el
parénquima pulmonar y a la fricción mecánica que provocan las masas fúngicas. En el estudio
inmunológico de estos pacientes se observan títulos de IgE e IgG, y reacciones cutáneas (+). El
diagnóstico es clínico (sintomatología), por imágenes (presencia de cavidades y bola fúngica) y
estudios micológicos (cultivos, serología).
Otras localizaciones extra pulmonares de estas “bolas fúngicas” son los senos paranasales. Las
bolas fúngicas de los senos paranasales tienen características similares a los aspergilomas. En
pacientes con un sistema inmune normal, los síntomas más frecuentes son congestión nasal,
dolor de cabeza y molestias faciales. El drenaje quirúrgico de los senos suele ser curativo, salvo
en los casos en los que Aspergillus haya profundizado y la bola fúngica se sitúe en el interior del
cráneo. En estos enfermos el tratamiento quirúrgico debe asociarse a la terapia antifúngica.

ASPERGILOSIS INVASIVA (AI)
La aspergilosis invasiva o invasora es una entidad clínica que ha tomado importancia en años
recientes. El hecho de contraer esta enfermedad depende de la susceptibilidad del huésped,
principalmente en aquellos que poseen una marcada neutropenia o neutrófilos con funcionalidad
deficiente, por alguna de los siguientes factores:

Quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del cáncer
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Aspergilosis

Trasplante de medula ósea por el tratamiento de enfermedades hematológicas malignas
(leucemia, linfoma)

Uso de drogas inmunosupresoras por trasplantes

Desórdenes genéticos como enfermedad granulomatosa crónica

Uso prolongado de corticosteroides.

Diabetes

SIDA
Otro factor importante que condiciona la infección por Aspergillus es la vía de entrada del
hongo. Como es natural para un hongo que se encuentra en el aire, las partes del cuerpo más
vulnerables son los pulmones y senos paranasales.
La patogenicidad de Aspergillus está relacionado con el pequeño tamaño de las conidios, 2-5m,
que al ser inhalados ingresan a los espacios alveolares. En los conidios de A. fumigatus se
encuentra una sustancia de bajo PM capaz de inhibir la fagocitosis, y de resistir la acción lítica
de los neutrófilos y células relacionadas, actuando como un verdadero factor de virulencia. Los
conidios germinados y las hifas son menos susceptibles a la acción de esta barrera inmunológica.
Las hifas pueden extenderse por el parénquima provocando desde una bronconeumonía
necrotizante hasta un infarto hemorrágico. Desde allí, y a través de la vía hematógena se
diseminan causando abscesos en diferentes órganos.
 Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API): es la forma más grave y fatal. Se da frecuentemente
en pacientes con alguna forma de inmunosupresión. La gravedad depende de la persistencia de la
aplasia en el tiempo y/o la asociación con corticosteroides. Se presenta entre 5-15% de pacientes
inmunocompetentes. Causa la muerte entre el 57 y 100% de los casos dependiendo de la
celeridad en el diagnóstico y tratamiento, de la asociación de dos o más factores de riesgo, de la
enfermedad de base y del tiempo y tipo de inmunosupresión.
Se la puede definir como una neumonitis necrotizante con invasión de los vasos sanguíneos
secundaria a la colonización del parénquima pulmonar. Se presenta con fiebre, nódulos o
infiltrados pulmonares con mala respuesta al tratamiento antibacteriano.
Las manifestaciones clínicas se observan de diferentes maneras: neumonía, bronconeumonía
necrotizante, hemoptisis, infarto hemorrágico, abscesos pulmonares múltiples o únicos, invasión
de las estructuras torácicas contiguas para posterior diseminación. La API suele presentarse a
partir de la segunda semana en neutropénicos después del tratamiento de quimioterapia o
trasplante de médula ósea (TMO) o entre el 1º y 2º mes en un trasplante de órgano sólido.
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Aspergilosis
La hemoptisis puede explicarse como la invasión de hifas en la capa elástica media de la pared
de los vasos pulmonares y bronquiales dando como resultado un aneurisma que al romperse
causa hemorragias que pueden resultar fatales.
El hongo puede también diseminarse a través de la pleura hacia el espacio pleural, músculos
intercostales o hacia pericardio y miocardio que puede llevar al infarto.
En personas con graves alteraciones del sistema inmunológico, el hongo puede llegar al torrente
sanguíneo desde los pulmones y diseminar al cerebro y a otros órganos, como ojos, corazón,
riñones y piel. Normalmente, la diseminación tiene mal pronóstico, ya que suele conllevar una
grave afectación del enfermo, con gran riesgo para su vida. En algunos casos, la afectación
cutánea permite que el diagnóstico se realice antes, por lo que puede iniciarse un tratamiento
específico de forma precoz.
 Sinusitis invasiva: en las personas con alteraciones del sistema inmunológico, por ejemplo en
pacientes con leucemia o en trasplantados de médula ósea, la sinusitis por Aspergillus es una
infección más grave. En estos enfermos, la sinusitis es una forma de aspergilosis invasora, cuyos
síntomas incluyen fiebre, dolor facial, rinorrea y cefalea. El diagnóstico se realiza por el cultivo
o visión del hongo en fluidos o tejidos procedentes de los senos. La cirugía suele ser útil en la
mayoría de los casos, pero además se debe intentar corregir la causa de la inmunodepresión, ya
que de otro modo es difícil erradicar el hongo.
Aspergilosis del Sistema Nervioso Central (ASNC)
Un blanco extra pulmonar en pacientes granulocitopénicos y/o con corticoterapia es el SNC, a
través de la vía pulmonar o por contigüidad de los senos paranasales.
La presencia de infiltrados pulmonares y el déficit neurológico en un paciente
inmunocomprometido son indicios para sospechar una Aspergilosis del SNC siendo mucho más
frecuente que otras patologías, como la candidiasis o la criptococosis.
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Aspergilosis
Diagnóstico de la AI:
El diagnostico no es simple aunque actualmente, se están realizando muchos estudios
esperanzadores para acelerar el diagnóstico de la aspergilosis invasiva y así mejorar su
tratamiento.
Primero se le deberá realizar al paciente una exhaustiva historia clínica, consignando los signos
y síntomas. Dependiendo de esta historia se deberían realizar los siguientes estudios para
completar el diagnóstico:

Análisis de sangre.

Radiografía o tomografía computada de tórax.

Broncofibroscopía.

Análisis micológico de esputo (seriado) o de lavado broncoalveolar (BAL).

Análisis micológico de una muestra o biopsia de masa de tejido (si existe) de una cavidad
pulmonar.

Detección de anticuerpos contra Aspergillus en muestra de suero.

Detección de Galactomanano en muestra de suero o BAL.

LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES:
-Aspergilosis cutánea
Es una manifestación poco frecuente que puede presentarse en pacientes inmunocomprometidos
que se encuentran en contacto con instrumental médico, apósitos contaminados, etc. El
desarrollo es localizado y con necrosis del tejido adyacente, provocando una angio-invasión y
trombosis.
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Aspergilosis
-Localización ótica
Entre los factores predisponentes encontramos patologías auriculares, factores genéticos,
traumatismos y factores climáticos. La especie más frecuentemente aislada es Aspergillus niger
El desarrollo de esta especie fúngica puede causar la obstrucción del conducto auditivo,
provocando molestias, irritación, prurito y una apariencia grisácea.
En pacientes neutropénicos puede causar necrosis del conducto auditivo externo, siendo una
complicación poco frecuente en los pacientes inmunocompetentes.
-Localización oftálmica.
Se la ha definido como el proceso inflamatorio que involucra la cavidad ocular y a las estructuras
adyacentes. Puede adquirirse en forma exógena, generalmente asociado a un trauma con una
astilla u otro elemento punzante o en forma endógena, como parte de una diseminación. La
lesión inicialmente se manifiesta como un cuadro de conjuntivitis que se agrava, pudiendo
ocasionar perforación de la córnea y pérdida del ojo afectado. La endoftalmitis aspergilar es
menos frecuente que la candidiásica, resultando el A. fumigatus el agente más frecuentemente
hallado, seguido por A. flavus, A. niger, A. terreus.
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Aspergilosis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La presencia de focos pulmonares en pacientes granulocitopénicos sugiere la necesidad de
realizar diagnóstico diferencial incluyendo a las neumonías producidas por bacterias resistentes,
infecciones recientes con citomegalovirus y con otras micosis invasivas como las causadas por:
Trichosporon asahii, Fusarium spp., Pseudoallescheria boydii y por Zygomycetes
En los pacientes HIV(+) o tratados con corticoterapias debe diferenciarse de las patologías
causadas por Mycobacterias atípicas, Nocardia asteroides, Pneumocistis jirovecii, Cryptococcus
neoformans, Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis, entre otros.
INTERACCIÓN DE ASPERGILLUS CON EL HOSPEDERO
El riesgo de desarrollar aspergilosis invasiva aumenta con el aumento de los niveles de
deficiencia inmunológica. En cambio, el riesgo de la aspergilosis alérgica es mayor en las
personas cuyo sistema inmunológico está hiperactivo-reactiva (atópica).
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
-Examen directo y cultivos micológicos
El análisis de los distintos materiales obtenidos de las zonas afectadas es de gran importancia
para el diagnóstico de este amplio espectro de patologías.
Así el estudio de esputos, lavado bronqueoalveolar (BAL), biopsia pulmonar o renal, raspados
oftálmicos, secreciones óticas, biopsia o lavado de senos nasales, muestras oculares y de piel,
revelan en el examen directo con KOH al 10% o con azul de lactofenol (Gueguén) la presencia
de hifas anchas tabicadas y con ramificaciones dicotómicas en ángulo de 45°, de
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Aspergilosis
aproximadamente 2,5 a 4,5 μm de ancho (Foto Nº 1). El uso de la técnica de Calcofluor puede
facilitar la observación de las formas fúngicas. Coloraciones como las de Gram Nicolle,
Hematoxilina Eosina y Gomori-Grocott (Foto Nº 2) permiten una buena visualización de las
hifas características.
Foto Nº 1. Ex. Directo de material rinosinusal con
de lactofenol: se observan hifas anchas tabicadas y
con ramificaciones dicotómicas.
Foto Nº 2: Extendido de absceso cerebral coloreado con Azul
Gomori-Grocott: se observan hifas anchas tabicadas y con y
ramificaciones dicotómicas.
En los casos de aspergilomas, las muestras de esputos, la presencia de hifas y, en raros casos, la
de elementos de fructificación, orienta a que la masa fúngica se encuentra alojada en una zona de
aireación constante.
Los medios de cultivos más utilizados son Sabouraud Glucosa y Czapek (crecen bien en estos
medios generales) a los que podemos agregar antibióticos. Algunas cepas del género Aspergillus
son sensibles a la cicloheximida por lo que no se recomienda el uso de medios de cultivo con
este antibiótico (Mycosel). La temperatura también influye en el desarrollo de las especies
involucradas, pero podemos considerar que la temperatura óptima es de aproximadamente 28 °C.
La mayoría de los Aspergillus patógenos pueden desarrollar a 37 oC, inhibiendo así a la flora
saprófita acompañante. A fumigatus es considerado una especie termotolerante, porque puede
desarrollar a temperaturas de alrededor de 45 °C.
El diagnóstico micológico se ve dificultado por la ubicuidad del género, por lo tanto su hallazgo
en muestras aisladas de esputo, secreciones óticas e hisopados no tienen significado clínico, por
lo que se recomienda para estos materiales el envío de MUESTRAS SERIADAS para su
procesamiento, en las que debe hallarse crecimiento de igual género y especie del hongo en la
mayoría de los medios de cultivo sembrados con el material. En piezas obtenidas por métodos
quirúrgicos o por punciones (obtenidos de sitios estériles), la observación de las hifas
características y desarrollo de
hongos pertenecientes al género Aspergillus, tienen valor
diagnóstico. El hallazgo de un resultado positivo en el tracto respiratorio tiene valor diagnóstico
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Aspergilosis
si va acompañado de síntomas y signos característicos de infección pulmonar o sinusal. Las
muestras de lavado bronco alveolar (BAL) tienen baja sensibilidad, pero el aislamiento de
Aspergillus es indicador de infección.
Los hemocultivos son generalmente negativos para la aspergilosis. Para mejorar los aislamientos
se deben tomar varias muestras en el episodio febril.
La frecuencia relativa de las especies asociadas con aspergilosis invasiva es la siguiente:
Aspergillus fumigatus (85-90%); Aspergillus flavus (10%); Aspergillus niger (3-7 %);
Aspergillus nidulans, Aspergillus terreus (1%). La identificación de estas y otras especies se
realiza a través de estudios macro y micromorfológicos.
CARACTERIZACIÓN TAXONÓMICA DEL GÉNERO ASPERGILLUS
Taxonómicamente, al género Aspergillus se lo puede ubicar dentro de los hongos fialidados que
poseen células de pie, pero estos elementos micromorfológicos son insuficientes para
identificarlos ya que existen otros hongos como Penicillium que también los poseen. Raper y
Fennel proponen que la presencia de células de pie es característica del género Aspergillus pero
su ausencia no lo descarta. Gams et al. reclasificaron el género y lo dividieron en 7 subgéneros,
cada uno de los cuales dividido a su vez en una o más secciones que se corresponden con los
grupos descritos por Raper y Fennell. (Secciones Fumigati, Flavi, Nigri, Terrei, etc) El género
Aspergillus incluye más de 250 especies. de las cualesa sólo 20 se les atribuyen infecciones
oportunistas en el hombre (aunque a algunas de ellas solo ocasionalmente). Aspergillus lentulus
es una especie recientemente descripta perteneciente a la sección Fumigati, morfológicamente
parecido a A. fumigatus, del que se puede distinguir por su lenta esporulación en cultivo y por
presentar un patrón de resistencia a los antifúngicos diferente, siendo A. lentulus más resistente
in vitro a la anfotericina B.
Para identificar una especie se analiza su estructura reproductiva cuyos constituyentes son:
cabeza conidial, conidióforo, vesícula, fialide y conidios; células de Hülle, cleistotecios y
esclerotes se ven sólo e nalgunas especies. Fig N° 1, 2 y 3
Cabeza conidial: Esta caracterizada por su color, tamaño y forma. El primero esta determinado
por el color de los conidios; el segundo depende del tamaño de la vesícula y del largo de las
cadenas de conidios. La forma varía desde columnares a radiadas y globosas, teniendo una
relación directa con la forma en que se implantan las fialides.
Conidióforo: Está compuesto por: célula de pie, el conidióforo propiamente dicho y la vesícula.
Habitualmente no son ramificados ni tabicados, pero sus paredes pueden ser lisas o rugosas.
Vesícula: Se presenta como un extremo dilatado del conidióforo que puede adoptar formas
variadas: globosa, elíptica, clavada, semiesférica, y cuyo tamaño varia de 10 a 65m..
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Aspergilosis
Fialide: es la célula conidiógena que da origen a los elementos de reproducción asexual
denominados conidios. Se desarrollan sobre el área fértil de la vesícula y se pueden disponer en
una sola hilera (uniseriada) o en doble hilera (biseriada) llamando a la primer hilera, esterigmas o
métulas.
Conidios: Son propágulos asexuados unicelulares que pueden ser uni o multinucleares y que se
pueden presentar de formas y colores diversos y que se disponen en cadenas. Sus superficies
pueden ser lisas o rugosas.
Figura Nº 1: Estructuras reproductivas de especies del género Aspergillus.
Células de Hülle: Son estructuras especializadas que se pueden observar en diferentes especies
fúngicas. Presentan paredes gruesas y se disponen en forma terminal o intercalar en la hifa y son
de formas variadas: globosa, subglobosa o elongada.
Esclerotes: Algunas cepas fúngicas, como A. flavus; A. oryzae; producen masas fuertes, de
formas, tamaños y colores diferentes, con células de paredes gruesas que semejan un
parénquima. La producción de estas estructuras dependen de las condiciones del cultivo y su
presencia o ausencia no es relevante para la taxonomía.
Cleistotecios: son ascocarpos cerrados que incluyen elementos de la reproducción sexuada:
esporos sexuados.
Figura Nº2: Estructuras vegetativas y reproductivas del gênero Aspergillus
Células de Hülle
Esclerotes
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Cleistotecios
Aspergilosis
Figura Nº3: Características micromorfológicas de especies de Aspergillus
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Aspergilosis
Otros
Reproducción sexuada
Reproducción asexuada
Colonia
Tabla Nº 1. Características macro y micromorfológicas de las especies de Aspergillus asociadas con patologías en humanos
CARACTERISTICAS
A.fumigatus
A.flavus
A.niger
A.terreus
A.nidulans
Aspecto
Plano, aterciopelado,
algodonoso
Pulverulento
Punteado negro
Aterciopelado, flocoso
Plano, aterciopelado
Color
Verde botella, blancogrisáceo
Verde amarillento
Blanco amarillento
Reverso
Incoloro,
Rojo amarillento
Incoloro, café
amarillento
Incoloro, amarillento
Conidióforo
Corto, liso, incoloro,
300 m
Regular, pared rugosa
Largo, 1.5 – 3 mm
Vesícula
Mazo o domo
Esfèrica
Globosa
Fialides
Una serie, paralelas
Una a dos series
radiadas
Dos series radiadas
Conidios
Globosos,
equinulados, verdes
Piriformes o globosos,
verde amarillentos
Globosos, negros
Cleistotecios
Globosos, amarillos
500 m
---
---
---
Globosos, cafè
(marròn) 130 m
Ascosporas
Globosos con crestas
ecuatoriales
---
---
---
Rojizas
Células en avellana
---
---
---
---
20 m
Esclerotes
---
Blanco o negro
---
---
---
Temperatura de
desarrollo óptimo
37 a 50 ºC
37 ºC
37 ºC
37 ºC
30 a 37 ºC
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Marrón amarillento
Incoloro, beige
Regular,hialino liso
Subesférica
Dos series
Ligeramente colunnar
Globosos, estriados,
amarronados
Verde amarillento
Rojo púrpura
Muy corto, liso, café
(marrón), 600 m
Hemiesfèrica
Dos series, paralelas
Globosos,
equinulados, verdes
Aspergilosis
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
Los métodos serológicos son de gran ayuda diagnóstica, siendo la búsqueda de anticuerpos
circulantes, una de las técnicas más frecuentemente usadas.
La inmunodifusión (ID) es el ensayo inmunológico
más frecuentemente realizado en el
laboratorio de micología, obteniendo la presentación de 1 a 18 bandas cuando enfrentamos el
suero problema con extractos metabólicos purificados de las diferentes especies del género
Aspergillus.
La presencia de Ac circulantes se observa entre el 75 al 100% de los casos de aspegiloma y entre
el 66-100 % de los casos con ABPA, en los que también se ha reportado la presencia de IgE e
IgG, pero en pacientes con AI pueden presentar 1 o ninguna banda de precipitación (debido a la
inmunosupresión) por lo que se trató de avanzar en nuevas técnicas de serodiagnóstico.
Rippon y col. sostienen que la prueba de ID aún es útil y que se puede correlacionar los patrones
de bandas con patologías como por ejemplos: 1 banda débil se presenta en asmáticos, 4 ó más
bandas en ABPA con colonización, hasta 18 bandas en aspergilomas y en AI se pueden detectar
o no bandas (dependiendo del estado inmunológico del paciente).
Dado que existe variabilidad antigénica entre las cepas de la misma especie, es recomendable
preparar los extractos de antígenos con diferentes cepas y debidamente purificados con técnicas
de producción de antígenos estandarizadas.
Puesto que los procedimientos microbiológicos tradicionales para establecer el diagnóstico de la
aspergilosis invasora son tardíos y de poca rentabilidad, se han desarrollado una serie de
marcadores de enfermedad invasora por Aspergillus spp. que permiten realizar un diagnóstico de
forma precoz que conlleva la posibilidad de establecer un tratamiento anticipado.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA AI
Diagnóstico de AI mediante detección de galactomanano (GM):
Desde hace 20 años se conoce la presencia de más de 100 componentes antigénicos en el suero
de enfermos con aspergilosis invasora, siendo el marcador de mayor utilidad diagnóstica el
galactomanano. El galactomanano es un componente de la pared celular del género Aspergillus,
siendo el principal exoantígeno liberado durante la angioinvasión. En enfermos con aspergilosis
invasora el GM puede ser detectado en suero, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido
pericárdico/pleural y BAL. Las concentraciones de GM en suero son fluctuantes, y aunque no se
conoce con exactitud su cinética, se sabe que en su aclaración intervienen las células de Kupffer.
Actualmente se utiliza un ELISA doble sándwich que emplea un anticuerpo monoclonal de rata
EBA–2 dirigido contra el GM de Aspergillus que es utilizado como captor y detector del
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Aspergilosis
antígeno. Esta prueba esta comercialmente disponible Platelia Aspergillus® (Bio-Rad, MarnesLa-Coquette, Francia). Es una técnica sencilla, reproducible y rápida (aproximadamente 4 horas)
cuyo punto crítico radica en el tratamiento del suero con calor en presencia de EDTA, para
disociar los inmunocomplejos y precipitar las proteínas séricas que podrían interferir con el
ELISA.
Definición de GM positivo: Se considera que la prueba es positiva cuando se obtienen al menos
dos determinaciones consecutivas positivas, siendo el punto de corte en 0,5 ng/ml. El GM es de
gran utilidad diagnóstica en pacientes neutropénicos adultos (<100 N/mm3 >3 semanas ó <500
N/mm3 >5 semanas), catalogados como de alto riesgo de desarrollar una AI. Aún no se ha
establecido la utilidad diagnóstica del GM en población pediátrica, en pacientes receptores de
trasplante de órgano sólido, SIDA, enfermedad granulomatosa crónica, neoplasias de órgano
sólido y grandes quemados.
A partir del año 2008, la detección del GM se ha introducido como Criterio Micológico en
las definiciones de consenso de AI probable de la EORTC/MSG (European Organization for
Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of
Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group),
en plasma, suero, lavado broncoalveolar, o
líquidos (pericárdico, cefalorraquídeo y pleural).(De Pauw et al. 2008)
-Es recomendable hacer determinaciones seriadas (2 determinaciones/semana) para
aumentar la especificidad y hacer un diagnóstico precoz.
El éxito en el diagnóstico de AI, utilizando las técnicas de detección de Ag depende
principalmente del correcto monitoreo de las muestras. Así el análisis de muestras seriadas
aumenta la posibilidad de obtener resultados satisfactorios. Cuando el paciente recibe terapia
antifúngica, el clearence de Ag se ve favorecido, y consecuentemente las pruebas resultaran
negativas.
Se han detectado falsos positivos en pacientes: tratados con ciclofosfamida, tratados con ATB
(amoxicilina-clavulónico,
piperacilina-tazobactam),
con
alimentación
parenteral,
con
colonización intestinal conbifidobacterium, con mucositis (alteración barrera intestinal), con
infección por Cryptococcus neoformas , Penicilium, Alternaria, Paecilomyces (reacción
cruzada), que ingieren alimentos ricos en galactofuranosa (leche maternizada, cereales), con
bacteriemia, con transfusiones. Y falsos negativos, en encapsulación de la infección, en la
población no seleccionada.
Diagnóstico de AI mediante detección de (1-3)-β-D-glucano (BG)
El glucano es un componente de la pared celular fúngica formado por monómeros de glucosa
unidos con enlaces (1-3)- β y (1-6)- β. El (1-3)-β-D-glucano se libera durante la infección y
17
Aspergilosis
puede detectarse en el plasma de pacientes con varias micosis (candidiasis, aspergilosis y
neumocistosis, pero no criptococosis y mucormicosis), ya que el ser humano carece de
glucanasas para digerirlo y su eliminación es lenta. Por tanto, una prueba positiva puede
utilizarse como marcador de infección fúngica, pero no permite identificar la especie. Las
pruebas tradicionales para detectar BG pueden presentar falsos positivos en pacientes sometidos
a hemodiálisis con aparatos que tengan membranas de acetato de celulosa, o en tratamiento con
albúmina, inmunoglobulinas, algunos agentes anticancerosos y sulfamidas. Un estudio realizado
por Pazos y col, sugiere que la detección de BG (Fungitell, Asoc. Cape Code, EU) es una
herramienta diagnóstica de la aspergilosis invasora, con una S del 87,5%, una E de 89,6 % y que
la positivización en el tiempo del BG era más temprana que con GM en relación a la aparición de
fiebre, signos clínicos, imágenes radiológicas (tomografía computada). Según estos autores, la
detección conjunta de ambos marcadores, realizadas en suero bisemanalmente, permite: 1aumentar la E y el valor predictivo (+) a un 100 %; 2- predecir la evolución en los enfermos con
AI y 3- detectar los falsos positivos para ambos tests.
A partir del año 2008, al igual que para el GM, la detección del BG se ha introducido como
Criterio Micológico en las definiciones de consenso de AI probable de la EORTC/MSG*, en
plasma o suero. (*European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Mycoses
Study Group. De Pauw et al. Definitions of Invasive Fungal disease, CID, 2008:46).
La biología molecular ha aportado mucho para el diagnóstico de las Aspergilosis tanto en el
diagnóstico en muestras clínicas como en los estudios taxonómicos de cepas. Los métodos
basados en la PCR tienen una mayor sensibilidad que el cultivo y una especificidad comparable a
éste. Esta técnica puede dar resultados falsos positivos debido a la ubicuidad del Aspergillus, por
la contaminación del ambiente de trabajo, buffers y muestras. El uso de filtros de aire en el área
de trabajo puede contribuir a evitar este riesgo. El mayor problema es que por el momento
ninguna prueba has sido ampliamente evaluada como para que sea utilizada universalmente. La
estandarización de los métodos de extracción y de detección del ADN, permitirá introducir estos
métodos al laboratorio micológico de rutina. Desde 2010 un Comité Europeo [European
Aspergillus
PCR
Initiative
(EAPCRI),
http://www.eapcri.eu]
está
trabajando
en
la
estandarización de la prueba de PCR para el diagnóstico de AI, en sangre entera, suero y plasma.
(White PL et al., 2012). La exclusión de los criterios EORTC/MSG no está relacionado con un
rendimiento insatisfactorio, sino al hecho de la falta de estandarización y que hasta hace poco,
las alternativas comerciales no estaban disponibles.
Actualmente existe una prueba de diagnóstico in vitro, disponible comercialmente, denominada
MycAssay Aspergillus (Myconostica, Ltd., Manchester, United Kingdom), que se desarrolló
para la detección de ADN genómico de 15 especies diferentes de Aspergillus, incluyendo la 4
18
Aspergilosis
más frecuente especies patógenas (es decir , A. fumigatus , A. flavus , A. terreus y A. niger ). Esta
prueba consiste en una PCR en tiempo real que amplifica la subunidad 18S rRNA.
Otros métodos comerciales para la detección de ADN para patógenos bacterianos y fúngicos son:
Factores a tener en cuenta para la detección de ADN para el diagnóstico de la AI:






Elección de la muestra óptima: Suero o sangre completa? BAL y plasma??
Método de extracción del ADN
Especificidad de los cebadores
Formato de la PCR
Costo
Interpretación de un (+): colonización o infección ????
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:
Criterios a seguir para el diagnóstico de Aspergilosis:
Aspergilosis ocular, Aspergilosis ótica, Aspergilosis de los senos paranasales:
- Examen directo positivo (hifas hialinas) y
- Cultivo positivo para Aspergillus
 Aspergilosis Pulmonar Crónica:
- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo para Aspergillus desde una
muestra estéril, esputo seriado o BAL.
Aspergilosis invasiva (API, ASNC):
- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo para Aspergillus desde una muestra
estéril
- Detección de antígenos y/o anticuerpos positivos.
- BG (+) (Indica infección fúngica invasiva, confirmar etiología con otras pruebas específicas)
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