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Atención urgente
Pielonefritis aguda
F. Casarramona, M. Daza, J. Bassa y E. Coma
Servicio de Urgencias. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona. España.
¿Qué es una pielonefritis?
¿Cuáles son los factores predisponentes?
La pielonefritis aguda (PNA) o infección de la vía urinaria superior,
suele ser una inflamación bacteriana del riñón con destrucción del
tejido renal y afectación de la vía urinaria. En pacientes inmunodeprimidos la causa pueden ser otros agentes inflamatorios. El riñón
es un órgano sensible a la infección, ya que, a pesar de su alto débito sanguíneo, es relativamente pobre en células fagocitarias.
Clínicamente se caracteriza por signos locales, como el dolor lumbar, y signos generales de infección aguda, como la fiebre. Esta última es el signo que claramente diferencia la PNA
de la infección de la vía urinaria inferior.
La PNA es un proceso muy frecuente en los servicios de urgencias, con importante morbilidad. La mortalidad total asociada
por sepsis urinaria grave es baja, y a su vez es la causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico en el paciente anciano.
Aunque la cistitis es común, la pielonefritis se presenta con
mucha menos frecuencia. El riesgo aumenta si hay antecedentes de cistitis, cistitis crónica o recurrente, reflujo vesicoureteral u otros factores predisponentes.
La PNA tradicionalmente se ha dividido en complicada o no
complicada, según haya o no un trastorno anatómico.
Reflujo
Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo en el uréter, y sobrepasa de forma ascendente la válvula vésico-ureteral. En las infecciones urinarias recurrentes de los niños se
deberá descartar siempre una malformación.
Obstrucciones
Por lesiones adquiridas intrínsecas (como litiasis o tumores),
o extrínsecas (como cicatrices, hiperplasia nodular de la próstata o tumores).
Factores metabólicos
Diabetes mellitus, gota, mieloma.
Inmunodepresión
Sida y tratamientos con drogas inmunodepresoras. En estos
casos también son frecuentes las infecciones por hongos.
Factores quirúrgicos
Antecedentes quirúrgicos de la vía urinaria, riñones y órganos
vecinos, así como el sondaje de la vía urinaria.
¿Cuál es el origen de la pielonefritis aguda?
¿Cómo la podemos diagnosticar?
La infeccción puede originarse a través de 4 vías:
1. Vía ascendente
Esta vía es la más frecuente. Los microorganismos procedentes de
la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a través de los uréteres. Esto depende de la capacidad de adherencia
de los microorganismos al urotelio y de la existencia de factores
predisponentes. La longitud de la uretra femenina, su relación con
el introito vaginal y su proximidad con el orificio anal explican que
la enfermedad aparezca con más frecuencia en las mujeres. En el
varón, la infección ascendente es posible a partir de la próstata y
las glándulas parauretrales, que son, con mucha frecuencia, un lugar de infecciones crónicas particularmente difíciles de tratar.
2. Vía hematógena
Es excepcional. La septicemia es con gran frecuencia, consecuencia, y no causa, de la infección urinaria.
3. Vía linfática
La disposición anatómica de los vasos linfáticos permite, al
menos teóricamente, el paso de bacterias desde las vías urinarias bajas hacia el riñón, y del colon hacia el riñón derecho.
4. Directa o por continuidad
Puede darse en traumatismos con heridas penetrantes y en
procedimientos quirúrgicos.
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El diagnóstico de pielonefritis se basa primordialmente en el
interrogatorio, el examen físico, el examen microscópico del
sedimento urinario y el urocultivo.
Anamnesis y examen físico
La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre una sepsis grave y un síndrome cistítico con leve dolor lumbar. La clínica más
frecuente consiste en escalofríos, fiebre alta, dolor dorsolumbar y
síndrome miccional (dolor suprapúbico, disuria, urgencia y aumento de la frecuencia), que se puede acompañar con frecuencia
de otros síntomas generales, como malestar general, cefaleas,
náuseas, vómitos. El dolor lumbar intenso de características cólicas irradiado a la ingle indica la presencia de litiasis renal. Ocasionalmente, puede haber síntomas de dolor más atípico de localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax.
Debe interrogarse sobre la presencia de factores predisponentes: infecciones urinarias previas, litiasis, sondajes vesicales, cirugía de la vía urinaria, factores inmunodepresores, etc.
En personas de edad avanzada, los cambios mentales o la
confusión son, a veces, la única expresión de una infección del
tracto urinario. Puede cursar con caídas al suelo, confusión
mental, malestar general y dolor abdominal con fiebre escasa
o sin ella, y sin dolor lumbar. El examen físico puede mostrar
dolor a la palpación o presión del riñón.
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Tabla I.
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Situaciones especiales a tener en cuenta
en el análisis de orina
1. En caso de obstrucción o de neutropenia puede faltar la leucocituria
2. Si el pH de la orina es alcalino (microorganismo productor de ureasa),
los leucocitos pueden desintegrarse
3. La presencia de leucocituria no es específica de infección de vía urinaria.
Una nefropatía intersticial, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden
cursar con leucocituria
4. La detección de nitritos es una prueba específica (> 90%), pero poco
sensible (50%) sobre todo ante baja densidad de gérmenes (< 103 UFC/ml)
o tiempo de permanencia de la orina en la vejiga corto (< 4 h)
5. Algunos microorganismos no producen nitrato-reductasa (cocos
grampositivos, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida)
Tabla II.
Situaciones especiales a tener en cuenta
en el análisis microbiológico de orina
diabéticos, en caso de obstrucción del flujo urinario, insuficiencia renal y evolución clínica de más de 5 días.
Pruebas de imagen
Radiografía simple de abdomen. Ante sospecha clínica o
por los antecedentes de urolitiasis (el 90% de los cálculos son
radiopacos), o en pacientes diabéticos con pielonefritis graves, para descartar la pielonefritis enfisematosa (presencia
imagen aérea en el contorno renal)
Ecografia y/o tomografía computarizada (TC) abdominal.
En el caso de PNA no complicada, no es necesario realizar
pruebas de imagen. Estará indicada con carácter urgente en
caso de shock séptico, insuficiencia renal aguda, dolor cólico,
hematuria franca, presencia de una masa renal o persistencia
de la fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado. Para identificar pequeños abscesos (menos de 2 cm de diámetro) y áreas de nefritis focal aguda, es mas sensible la TC.
El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de:
1. Tratamiento antibiótico previo
2. Micción reciente, a menudo secundaria al síndrome cistítico
¿Cuándo hay que derivar el paciente
al hospital?
3. Obstrucción ureteral
4. pH urinario muy bajo
5. Infección por un microorganismo de crecimiento lento
Exploraciones complementarias
Análisis de orina
La detección de piuria es una prueba fundamental. Se puede
determinar mediante el sedimento de orina, y se considera
diagnóstico el hallazgo de más de 10 leucocitos/µl de orina. La
prueba de la esterasa leucocitaria tiene una sensibilidad del
90% para detectar más de 10 leucocitos/ml y una especificidad superior al 95%. En la tabla I se describen las situaciones
especiales a tener en cuenta.
Análisis microbiológico de la orina:
Tinción de Gram. Su principal interés es determinar si hay
flora implicada grampositiva, puesto que en ese caso el tratamiento antibiótico también debe ser activo frente a Enterococcus.
Urocultivo. En más del 80% de los casos el urocultivo es positivo. Es una prueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de infección de las vías urinarias, identificar su
agente causal y su sensibilidad a los antibióticos, así como para confirmar la curación bacteriológica.
En la tabla II se describen las situaciones especiales a tener
en cuenta.
Análisis de sangre
Está indicada la realización de una analítica general básica
que incluya un hemograma con fórmula leucocitaria, glucemia, ionograma y pruebas de función renal.
Hemocultivos
Aproximadamente, un 20-30% de los pacientes con pielonefritis presenta bacteriemia. Ésta es más frecuente en ancianos,
Generalmente, requieren ingreso hospitalario todas las infecciones urinarias complicadas: alteraciones anatómicas o funcionales, anomalías metabólicas (diabetes), inmunodepresión
y gérmenes inhabituales o resistentes, niños, varones i embarazadas, manipulación de la vía urinaria (sonda, instrumentación), utilización reciente de antimicrobianos, adquirida en el
hospital. La excepción serían las mujeres jóvenes no embarazadas sin criterio de sepsis grave ni antecedentes de infección
recurrente o comorbilidad.
Generalmente, el tratamiento podrá continuarse de forma
ambulatoria. Sin embargo, sería aconsejable la administración
de las primeras dosis de antimicrobiano de forma controlada.
Tratamiento
Dentro de las medidas generales es importante mantener una
buena hidratación y un control sintomático con antitérmicos,
antiinflamatorios no esteroideos y o analgésicos.
Antes de iniciar un tratamiento antibiótico, deberemos tener en cuenta que el objetivo será alcanzar concentraciones
elevadas y mantenidas en la vía urinaria y en suero por la posibilidad de bacteriemia, con los mínimos efectos secundarios
(el respeto de la flora vaginal y rectal es importante para disminuir la colonización por enterobacterias, que aumentarían
las recurrencias).
También hay que tener muy en cuenta el germen que la produce (tabla III) y las tasas de resistencias a los antimicrobianos,
detectada en nuestro medio. En el caso de Escherichia coli, es
de un 20% frente a fluoroquinolonas, un 50% frente a ampicilina, un 40% frente a cotrimoxazol y de un 20-30% frente a cefalosporinas de primera generación, mientras que la sensibilidad a
las cefalosporinas de 2.ª y 3.ª generación ronda el 95-99%.
En todos los casos, el tratamiento se ajustará según las sensibilidades observadas en el antibiograma, cuando este esté
disponible.
El tratamiento debe completarse entre 7 y 14 días. Es conveniente realizar un urocultivo de control a las 2 semanas de
haber finalizado el tratamiento (tabla IV).
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Atención urgente
Tabla III.
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Pielonefritis aguda
F. Casarramona, M. Daza, J. Bassa y E. Coma
Etiología de la pielonefritis aguda y asociaciones
diagnósticas
Monomicrobiana
> 95%
Polimicrobiana
Sonda permanente
a) Una PNA por germen resistente al tratamiento.
b) Existencia de una nefritis bacteriana aguda focal.
c) Existencia de una colección supurada (absceso, quiste, etc.)
d) Desarrollo de una necrosis papilar.
e) Desarrollo de una PNA enfisematosa (diabéticos). J
Manipulación urológica reciente
Vejiga neurógena
Fístulas (entero-vesicales
o vesículo-vaginales)
A tener en cuenta
• La pielonefritis aguda siempre es una infección
Escherichia coli
> 80%
Proteus sp.
Litiasis coraliforme
urinaria complicada.
Niños no circuncidados
Ancianos y sonda vesical
Staphylococcus saprophyticus
Mujeres jóvenes (15-25 años) y en verano
Pseudomona aeruginosa
Pacientes hospitalizados y con sonda
Enterococcus
Ancianos con hipertrofia prostática,
postoperados y pacientes con sonda que
han recibido profilaxis con cefalosporina
o aztreonam
Estreptococo del grupo B
Tabla IV.
Mujeres gestantes, ancianos, diabéticos
o recién nacidos
Orientación terapéutica empírica para el tratamiento
de la pielonefritis aguda
Sin riesgo de infección por microorganismos resistentes
Cefalosporinas
Cefixima o ceftibuteno 400 mg/día, 7-10 días
Cefuroxima 500/12 h, 7-10 días
Ceftriaxona o cefonicid 1 g/día
Gentamicina 5 mg/kg/24 h
Aztreonam 1-2 g/8 h i.v.
Riesgo de infección por polimicrobianos multirresistentes y/o criterios
e sepsis grave
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6-8 h
Carbapenem-imipenem 1 g/6-8 h
Ceftazidima 1-2 g/8 h o cefepima 1-2 g/12 h + ampicilina 1 g/4 h (si hay
cocos grampositivos)
Aztreonam 1-2 g/8 h o amikacina 15 mg/kg/24 h + vancomicina 1 g/12 h o
linezolid 600 mg/12 h
Shock séptico
• La ausencia de nitritos o leucocitos en la orina
no significa la ausencia de pielonefritis.
• Alta resistencia del germen más frecuente frente
a los antimicrobianos de uso más habitual.
• La no identificación del agente causal obliga
a prolongar el tratamiento antimicrobiano de amplio
aspectro.
Errores habituales
• Infravalorar la presencia de febrícula ante
la presencia de un dolor cólico lumbar.
• Descartar la infección urinaria ante la ausencia
de nitritos y o leucocitos en orina.
• Retraso en el inicio del tratamiento antibiótico.
• Uso de antibióticos con baja sensibilidad frente
a los gérmenes aislados.
Bibliografía recomendada
Añadir aminoglicósido a cualquiera de las pautas anteriores
En caso de obstrucción ureteral
Drenaje por cateterización retrógrada o nefrostomía percutánea
Gatell JM, Moreno A, Mensa J. Curso de formación continuada en
enfermedades infecciosas para médicos internos residentes. Drug
farma; 1999.
Mensa J, Gatell JM, Martínez JA, Torres A, Vidal F, Serrano R, et al.
Infecciones en urgencias. 5.a ed. Barcelona: Editorial Antares; 2005.
Pielonefritis enfisematosa
Nefrectomía
Moreno-Martínez A, Mensa J, Martínez JA, Marco F, Vila J, Almela
M, et al. Cefixima frente a la asociación de amoxicilina con metilmicina en el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada. Med
Clin (Barc). 1998;111:521-4.
Presencia de abscesos de más de 3 cm
Drenaje
Safrin S, Siegel D, Black D. Pyelonephritis in adult women: inpatient
versus outpatient therapy. Am J Med. 1988;85:793-8.
i.v.: intravenosa.
Sanford JP, Gilbert DN, Gerberding JL, Sande MA. Guía de terapéutica antimicrobiana. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2005. (ed.
española).
Complicaciones
Stam WE, Stapleton AE. Approach to the patient with urinary tract
infection. USA: Gorbach Saunders; 1998.
Ante la persistencia de fiebre a las 72 h de iniciar un tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado o la
mala evolución clínica, debemos considerar la posibilidad de:
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm
WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute
bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999;29:745-58.
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