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Place Patient Label Here Historia Médica del Paciente Nombre: _____________________________ Fecha de nacimiento: _____-_____-_____ Fecha de Hoy: _____-_____-____ ¿Quién te remitió? ___________________________________ Médico Primario: ____________________________ Nombre de su farmacia: __________________________ Domicilio de la farmacia: ______________________________ Medicamentos: □ Vea lista Por favor liste todos sus medicamentos incluyendo gotas para os ojos, vitaminas, suplementos nutricionales, remedios herbales, aspirina y medicamentos de venta libre: (si es necesario, haga lista detrás de esta página) ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Alergias a medicamentos: Liste sus alergia(s) y la(s) reacción en la linea de abajo □ No hay alergias a medicamentos ______________________________________________________________________________________________________________ S N Alergia o sensibilidad a plastico latex→ ¿qué tipo de reacción? ______________________ S N Intolerancia o alergia a la anestesia dental o otro medicamento insensibilizador Historia clínica: Favor de círcular si usted tiene, o ha tenido, cualquiera de los siguientes: Infección: Hepatitis B Factores de riesgo para cáncer de piel: Tratamiento con Radiación Hepatitis C Biopsia de lunar anormal VIH/SIDA Uso de cama de bronceador, pesente o en el pasado Transplante de órgano Cáncer (excepto piel) → tipo:______________ Otras:_________________________________________________ HISTORIA DE CÁNCER DE LA PIEL/ HISTORIA QUIRÚRGICA: Si en algun tiempo ha tenido cáncer le la piel, por favor liste el tipo (Carcinoma de células basales, Carcinoma escamocelular, Melanoma), localización, tipo de tratamiento y fecha de tratamiento. Si no tiene historia, escriba “ninguna”. ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR: □ La historia medica de mi familia es desconocida ¿Tiene un padre, hermano, o hijo con antecedentes de cáncer de piel? □ Sí □ No En caso afirmativo, enumere quién y qué tipo de cáncer de piel (Carcinoma de células basales, Carcinoma escamocelular,Melanoma)_______________________________________________________________________________________ HISTORIA SOCIAL: Escuela/Ocupación: __________________________________________________ Mayores de 13 años de edad: Por favor conteste las siguientes preguntas: Historia de tabaquismo: favor de circular Nunca ha fumado Corriente, fumador diariamente Corriente, fumador de algunos dias Fumador empedernido Corriente un Fumador, sin saber estatus No es conocido si ha sido fumador Fumador ligero Fumador en el pasado El uso de alcohol: Aproximado, cuantas bebidas toma por semana __________________ (Sólo mujeres) ¿Está embarazada? □ Sí □ No Está amamantando? □ Sí □ No ¿Cómo previene el embarazo? □ La Abstinencia (no estoy activa sexualmente ) □ Pildoras anticonceptivas □NuvaRing (anillo) □ Depo Provera □DIU □ Parche anticonceptivo □ Antionceptivo implantado □ Condónes □ Pareja con vasectomía □Histerectomía □Metodo del Ritmo □Otra__________________ □ Activa sexualmente, no estoy preveniendo el embarazo
