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Transcript
OFTALMOLOGÍA: PAPILEDEMA vs NEURITIS ÓPTICA
Dr Rolando Chanis
PAPILEDEMA
Si hay edema de la papila significa que aumento de presión intracraneal. Así como se está afectando
el cerebro, se va edematizando el nervio óptico a nivel de la papila.
Tiene consecuencias importantes para el paciente ya que el 75% de los casos es debido a tumor
intracraneal por lo tanto implica que debe hospitalizarse para hacerle una serie de estudios diagnósticos
importantes que pueden ir desde una punción lumbar hasta CAT, RMN o arteriografía por lo que tienen un
costo importante para el paciente. El otro 25% restante puede ser secundaria a:
 trauma (con formación de hematoma subdural),
 proceso infeccioso intracerebral (encefalitis, meningitis) o
 cualquier patología que obstruya el flujo de LCR que no lo haga circular debidamente.
Si el paciente tiene cualquier patología intracraneal que no es diagnosticada ni manejada
tempranamente va a llevar a consecuencias como una incapacidad importante. Es decir, aunque
tenga un tumor por pequeño que sea que pueda ser removido quirúrgicamente sin hacer algún daño o si
es inalcanzable desde el punto de vista quirúrgico, por lo menos evitar que no haya daño a ese cerebro y
pueda llevar el paciente una vida tranquila.
Ejemplo, si el paciente tiene un tumor de hipófisis que es diagnosticado y removido tempranamente o si
tiene un tumor en 4º ventrículo que impida por su localización resecarlo completamente, se puede
descomprimir ese cerebro. Aunque vaya a morir dentro de un año, por lo menos que muera bien o
cómodamente pero no que vaya a estar ciego muriendo en una cama. Darle calidad de vida al tiempo que
le queda a ese paciente.
Mandamientos del papiledema:
 Es bilateral pero puede ser asimétrica. Si hay aumento de la presión intracraneal, va a haber
edema de las dos papilas. Si hay edema de una sola papila, la lesión tiene que estar en la
órbita, sobre el canal óptico para adelante.
 Si el paciente está perfectamente bien o asintomático y al examinarlo le hallan
incidentalmente el papiledema al fondo de ojo, es probable que no sea papiledema. Si
ya tiene edema del cerebro tiene que tener sintomatología como son:
– Cefalea y náuseas (invariablemente)
– Diplopia, visión borrosa
– Manifestaciones neurológicas focalizantes
– Muchas veces vómitos que es distinto al de intoxicación alimentaria, si toma unos tragos
y le caen mal, si tiene problemas de vesícula biliar que al comer grasas le caen mal. Son
vómitos en proyectil, sale como un chorro pero no como las películas estas del
Exorcista jaja. Ustedes lo ven y no se les olvida más nunca.
 Si tienen dudas, si es o no papiledema, consulten con otra persona! Reúnanse, unan varias
cabezas… pídanle al paciente que venga de nuevo al día siguiente para chequearlo si le
encuentran algo porque es un proceso que cambia rápidamente.
Signos y síntomas tempranos de papiledema:
 Cefalea, náuseas, puede o no tener vómitos
 Episodios transitorios de visión borrosa, de vez en cuando veía borroso como si se
desenfocara una cámara pero ya después ve bien, dura segundos, no es una pérdida severa de
visión inicialmente
 Aumento del punto ciego ya que el neurilema no puede viajar de regreso hacia el nervio
óptico así que se acumula, hay una estasis venosa
Fecha: 7 noviembre 2006
Realizado por: Katherine I Henríquez M, Kcriscia Isidore
OFTALMOLOGÍA: PAPILEDEMA vs NEURITIS ÓPTICA
Dr Rolando Chanis
Diagnóstico temprano de papiledema en el fondo de ojo:
 Borramiento del borde de la papila, el margen de la papila no se ve bien definido por el
edema de las fibras nerviosas alrededor. Ocurre en primera instancia donde entran más fibras
nerviosas a la papila, en la parte superior e inferior.
 Como hay edema, disminuye el retorno venoso, hay estasis venosa y hasta puede haber
ciertas hemorragias al seguir los vasos sanguíneos (hemorragias peripapilares).
Normalmente la relación arteria/vena es de 2:3, es decir que las arterias mide 2/3 el grosor de
la venas. Al engrosar las venas, se pierde esta relación.
 Lo normal es ver que la vena central de la retina pulsa, no es que la vena pulse sino que la
arteria central de la retina le transmite su pulsación cuando están dentro del nervio óptico. En
el 80% de los pacientes se le ve pulsar, 20% no se observa pulsar pero se puede provocar su
pulsación al presionar el globo ocular. Si hay edema, no se transmite la pulsación así que uno
ve ausencia de pulsación de la vena central de la retina.
 Color de la papila puede verse hiperémico.
Signos tardíos de papiledema:
 Coloración de la papila se vuelve pálida debido a isquemia del nervio óptico. En el cerebro
también habrá isquemia e infarto por lo cual el paciente estará prácticamente en coma,
incoherente, obnubilado, con compromiso neurológico importante. Hay que descomprimir el
cerebro en la bóveda craneal ya sea hasta cortando los huesos, se hospitaliza para darle
corticoides y agentes osmóticos como manitol IV para mejorarlo rápidamente porque si no va a
morir.
 Elevación de la papila
 Pérdida de la copa fisiológica
 Infiltrado algodonosos en retina edematosa
Causas de confusión de papiledema (diagnóstico diferencial):
 Ojo hipermétrope alto, de +6 a 8 D. Como es un ojo chico, papila también será más chica
(lo normal es que mida 1.5 mm de diámetro). Como pasan 1 millón de fibras nerviosas en una
papila de 1 mm de diámetro, éstas se apiñarán para salir produciendo borramiento del margen
de la papila. Pero este niño o adulto estará perfectamente normal sin signos neurológicos
importantes, quizás tenga dolor de cabeza porque necesite anteojos para ver, pulsa la vena
central de la retina y al realizarle los estudios, no tendrá nada intracraneal.
 Presencia de cuerpos hialinos en la papila, son concreciones blancas de material hialino que
se ven como piedritas en el inicio del nervio óptico y que ocupan espacio por lo que pueden
borrar los márgenes de la papila.
Los cuerpos hialinos se pueden presentar espontáneamente pero hay razas que lo presentan,
hay grupos familiares, razas nórdicas.
Pueden causar pequeñas hemorragias que pueden dañar la retina produciendo escotomas,
parecidos a los de glaucoma. Pueden producir daño a la mácula, al campo visual, en la
angiografía se ve cuando se extravasa líquido
 Persistencia de parte del sistema hialoide
 Presencia de mielina dentro de la retina. El nervio óptico está cubierto de mielina, se arresta
y no pasa de la lámina cribosa pero hay pacientes en las que puede sobrepasarlo y se ven
alrededor de la papila unas cositas blancas que pueden borrar los márgenes de la papila.
Fecha: 7 noviembre 2006
Realizado por: Katherine I Henríquez M, Kcriscia Isidore
OFTALMOLOGÍA: PAPILEDEMA vs NEURITIS ÓPTICA
Dr Rolando Chanis
Papiledema es un proceso no infeccioso, es por aumento de la presión intracraneal que lleva a este tipo
de patología, pero a como de lugar vamos a tener:
 hiperemia de la papila
 pérdida del margen papilar
Neuritis óptica es un proceso inflamatorio que va afectar la papila, puede ser infeccioso, tóxico,
muchas causas, puede ser también isquémico o degenerativo. En la neuritis óptica también va a ocurrir
hiperemia y pérdida de los márgenes de la pupila, pero son dos cosas diferentes.
Papiledema es más lento.
Neuritis óptica es más abrupta, aguda y hay mayor compromiso de la visión inmediatamente. Causa
pérdida de la visión transitoria, amaurosis fugaz (ceguera transitoria). Ese es el paciente que dice
“perdí la visión del ojo derecho casi completamente en cuestión de segundos”, puede durar unos
segundos, minutos, horas, días, usualmente es de segundos a minutos.
Causas de pérdidas visuales monoculares transitorias:
 Microembolización. Paciente que tiene una placa ateromatosa en la arteria carótida puede ser
la carótida interna o externa, que está liberando émbolos que van a obstruir la arterias de la
retina y causando daño a la misma.
 Hipotensión: ortostática o por arritmias cardiacas
 Anemia
 Crisis hipertensiva
 Migraña con componente oftálmico: hay escotomas centelleantes, en esa área puede ver luces
o cosas que se mueven, que tiemblan, algunos lo describen como aurora, todo esto precede al
dolor de cabeza. Si se invierte el orden, o sea, primero el dolor de cabeza y luego todas las
otras manifestaciones ojo que también puede ser otra cosa, por lo general no es así. Empezó
con un cuento largo dela migraña que se desvió de la clase….
 Papiledema
 Arteritis
 Policitemia
 Hb SS
NEURITIS ÓPTICA
Entonces en la neuritis óptica por la edad ustedes casi pueden predecir, qué le está produciendo la
neuritis óptica al paciente. Por edad las causas más importantes:
En niños, infantes y personas muy jóvenes
 Enfermedades exantemáticas: rubéola, papera, varicela.
 Medicamentos: etambutol
 Tóxico: plomo produce neuritis óptica bilateral
Comentó sobre una Paciente que cada vez que la vacunaban hacia paresia de músculos extraoculares, y
amaurosis, neuritis.
25-35 años
 Esclerosis múltiple: el Paciente empieza a tener amaurosis en un solo ojo, diplopía, ptosis,
pérdida de visión centra
 DM
55-65 años
 Crisis hipertensiva en el 75%
 DM
>70 años
 Arteritis de células gigantes, llamada Arteritis temporal: es un proceso inflamatorio de la túnica
vascular, de la pared vascular, un infiltrado de células gigantes que comprime el lumen de la
arteria produciendo una isquemia de la misma, isquemia distal que puede afectar el nervio.
Fecha: 7 noviembre 2006
Realizado por: Katherine I Henríquez M, Kcriscia Isidore
OFTALMOLOGÍA: PAPILEDEMA vs NEURITIS ÓPTICA
Dr Rolando Chanis
La neuritis óptica a diferencia del papiledema, suele ser unilateral o sea primero afecta un solo ojo y la
pérdida de visión de ese ojo es importante, 20/200, 20/400, ve solo bultos, ve solo luz, la pérdida
compromete importantemente la visión de una forma súbita y rápida.
Campo visual de este Paciente en una crisis hipertensiva, 75% Defecto altitudinal y 15% escotoma.
Que quiere decir esto, este es el nervio óptico, si se compromete la mitad inferior de nervio en el campo
visual voy a tener un Defecto altitudinal superior de ese ojo. Pero por regla general en la mayoría de los
casos se afecta la porción superior del nervio produciéndose un defecto altitudinal inferior. En el
15% escotoma central pierde la visión central pero conserva la periférica.
Aquí tenemos un Paciente que acusa pérdida visual súbita del ojo derecho el izquierdo estaba bien, aquí
tenemos el ojo derecho se ve hemorragia, borramiento del margen de la papila, ¿cual es el Dx?
Papiledema o N. óptica, respuesta N. óptica: la pérdida fue súbita, no tenía dolor de cabeza, ni aumento
de presión intracraneal.
Otra cosa que pueden presentar es la respuesta de Marcus Gunn se acuerdan de esta respuesta:
Ilumino los 2 ojos, uno y luego el otro, ambos van a tener respuesta directa a la luz. Normalmente al
iluminar el ojo izq debe haber respuesta pupilar directa a luz en ese ojo y también respuesta consensual
en el ojo Derecho por lo que ambas pupilas van a estar contraídas.
Si la lesión está en el Derecho: al iluminar el ojo izq va haber respuesta directa en ese ojo pero como la
velocidad de conducción esta disminuida del lado derecho o sea la respuesta va estar retrazada no va
haber respuesta consensual en el ojo der la pupila se va a dilatar ya que el cerebro interpreta que se está
en penumbra y dilata.
En la neuritis óptica la agudeza visual no se recupera completamente.
Lo importante es hacer el Dx y dar Tx antes de se comprometa más la agudeza visual y antes de que
comprometa el otro ojo en el caso de la Arteritis de células gigantes hay riesgo de que en unos años se
afecte el otro ojo.
Arteritis de células gigantes en >70 años, que es una inflamación de la túnica vascular que produce
disminución del lumen de la arteria y su isquemia se presenta con:
 Dolor en la arteria temporal
 Arteria temporal indurada, palpable, sensitiva
 Dolores musculares
 Dolores oseos difusos , poliartarlgia
 Febrícolas
 Malestar general
El Paciente le dice me lavo la cara y me duele esta área de la sien (temporal).
El Dx se realiza por VES, arteriografía y se corrobora con una biopsia de la arteria temporal.
Por lo general es autolimitado, dura 1.5 a 3 años
Lo importante es el Tx adecuado.
El peligro es una neuritis óptica que no se recupere la agudeza visual. Por lo que debemos hacer el Dx y
Tx antes de que llegue allá.
Se trata al Paciente una vez que se sospeche el cuadro y el VES que sale en unas horas este alterado
luego confirmo con una biopsia.
El tratamiento es corticoides, cortisona si el Paciente no tiene contraindicaciones: DM, úlcera
sangrante. Dosis: 80-100 mg/día, luego ir disminuyendo hasta encontrar la menor dosis de cortisona que
mantenga el VES normal y se mantiene esa dosis el tiempo que sea necesario.
En la arteriografía se observa la obstrucción.
Fecha: 7 noviembre 2006
Realizado por: Katherine I Henríquez M, Kcriscia Isidore
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