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El Seguro Privado de Enfermedad
Seudónimo: IKO
2003
No.
Temas
Pág.
1
Introducción.
3
2
Definición.
3
3
Fundamentos.
3
4
El riesgo de enfermedad. Rasgos objetivos y subjetivos. Particularidades.
3
5
El autoseguro de enfermedad y el principio de la subsidiariedad: objetivo, límites,
4
efectos y conclusiones.
6
La franquicia, la nueva prima y la devolución de primas.
5
7
La rentabilidad del asegurador.
6
8
El interés asegurable.
6
9
El principio de la libre elección de prestador. El reembolso de beneficios.
6
10
Nomencladores prestaciones y de diagnósticos.
6
11
La medicina preventiva. Los hábitos individuales de vida.
6
12
La optimización del producto. Nivelación de la prima.
7
13
Factores exógenos. Corrección anual de franquicia, prima, premio de devolución de 7
primas y valores de reembolso.
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14
Perfil del cliente.
7
15
La previsión de envejecimiento.
7
16
Efectos en el mercado de la salud. La competencia entre prestadores.
8
17
Selección de riesgos.
8
18
Gastos de Producción.
8
19
Seguimiento de aranceles prestacionales. Orientación al cliente.
8
20
Gestión de historias clínicas.
8
21
Auditoría médica.
8
El Seguro Privado de Enfermedad (SPE)
1. Introducción
Este seguro establece un esquema de autoprevisión de episodios que hace viable una prima drásticamente más baja
y constante a pesar del envejecimiento natural del individuo. Además, garantiza la devolución de una parte
sustancial de la prima anual a los pacientes que no hayan requerido atención prestacional durante el año calendario.
Se eleva el principio de la libertad de elección del prestador al nivel de un derecho absoluto, al prescindir de
prestadores preseleccionados por la financiadora. Otra de las propuestas más innovadoras es el de la seguridad
jurídica del vínculo contractual, en cuanto al plazo de la protección aseguradora: la duración de la cobertura es
indeterminada, y sólo finaliza con el fallecimiento del asegurado, desistiendo la compañía de todo derecho a
rescindir el contrato sin causa.
El principio del reembolso como modalidad del beneficio otorga al paciente protegido un protagonismo –del que
ahora carece- en la búsqueda de las mejores soluciones a las contingencias de su salud, al tiempo que la aplicación
de los novísimos instrumentos informáticos aplicados al control prestacional posibilita tanto contrarrestar
eficazmente la propensión autónoma a sobreprestar como ampliar los beneficios actuales.
El modelo configura una confluencia de intereses entre el asegurado y el asegurador dándole vida al principio del
interés asegurable que en la medicina privada actual brilla por su ausencia.
2. Definición
La aseguradora se compromete a brindar atención médica integral de un alto nivel de calidad, por un plazo
indeterminado y hasta el fallecimiento del individuo. El alcance de esta cobertura se extiende al conjunto de las
prestaciones médicas, hospitalarias, odontológicas y farmacológicas, enumeradas en el nomenclador prestacional
de la aseguradora, y puestas a disposición del asegurado para ser brindadas toda vez que su estado de salud o su
percepción del mismo lo requiera.
3. Fundamentos
Conservar intacta la salud es imposible, aún gozando de la atención médica más completa. El organismo humano
está sujeto a un proceso natural inevitable e irreversible de desgaste por envejecimiento. Envejecer conlleva
debilitarse, las funciones vitales decaen y se expone el organismo a la irupción de agentes patógenos. Contra estos
agentes aparece en el escenario la acción médica buscando neutralizarlos o destruirlos, mas logra sólo posponer su
entrada e instalación definitiva en el cuerpo. Con este efecto de diferimiento se prolonga la vida y se mejora su
calidad. La lucha de la medicina contra las enfermedades es temporariamente exitosa, y sabemos que en algún
momento la enfermedad va a vencer inexorablemente.
El papel de la medicina es así pues el de aumentar la cantidad y la calidad de la vida, por el máximo tiempo
posible. Los tratamientos médicos son intentos de curar las enfermedades; en número cada vez mayor estos intentos
son ya plenamente exitosos. En otras enfermedades las probabilidades de curación son menores y en algunas son
escasas o remotas. El tratamiento es en sí un fenómeno aleatorio en cuanto al grado de resultado exitoso posible y a
la probabilidad de cada uno de estos grados. El médico no da garantías de éxito de un tratamiento.
La misión específica de un seguro de enfermedad es, entonces, la de hacerse cargo de los costos de esos intentos de
curación, sin requerir seguridades o garantías de éxito. El hecho que provoca el suceso cubierto es el intento de
curar. Bastará con que se intente curar para que el seguro actúe.
Definimos pues al SPE como un seguro que cubre los efectos económicos de los intentos de curar las
enfermedades.
4. El riesgo de enfermedad. Rasgos objetivos y subjetivos. Particularidades
La salud de una persona contiene un riesgo objetivo, compuesto por factores generales (como la edad, el sexo, la
carga genética, la profesión, los hábitos de vida, y el factor climático determinado por el lugar de residencia) que
enmarcan las eventuales enfermedades futuras, y la historia particular de su estado actual de salud, sus
enfermedades anteriores con los tratamientos recibidos, sus posibles enfermedades actuales (sean crónicas o
recidivas de eventos ya ocurridos) y tratamientos pendientes. Este riesgo objetivo es relativamente fácil de conocer
y registrar. Bajo riesgo subjetivo se entiende, en cambio, a aquellos momentos de la demanda de atención que
dependen esencialmente del comportamiento personal del paciente, como ser su grado de sensatez, y su opuesto, su
grado de avidez por recibir atención. Estos momentos subjetivos tienen una influencia tan grande que una alta
frecuencia de esta clase de sucesos de origen subjetivo puede incrementar considerablemente la prima necesaria. En
especial en la esfera ambulatoria es donde el episodio en sí, o su forma de tratamiento, dependen grandemente de la
decisión y de la voluntad del paciente. Otros factores subjetivos son la actitud de la persona hacia la enfermedad
(exceso de autoobservación, síndrome hipocondríaco), y la posición social y patrimonial del individuo. Es típico
de ciertos individuos, la obsesión por “recuperar en prestaciones el importe que se pagó en concepto de cuota”.
Esto conduce, de no mediar impedimentos por parte del asegurador, al abuso, cuando se demandan servicios por el
hecho de tenerlos a disposición.
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El riesgo subjetivo también puede ser definido como un riesgo moral. Quien concurre al médico sin necesidad
objetiva de hacerlo ejerce un derecho que le asiste, aunque no debería hacerlo cuando su estado de salud no lo
requiera. Puede hacerlo, por pleno derecho, y no debería hacerlo por ética.
Otra particularidad asociada al riesgo es la impredecibilidad de la enfermedad y de la efectividad del tratamiento.
La demanda de atención médica se caracteriza por ser irregular e impredecible, representando, en consecuencia los
gastos en salud una deducción aleatoria del ingreso.
Existe, al igual que en cualquier relación mercantil, una asimetría de información, que da lugar a un fenómeno de
demanda inducida por la oferta. Esto propicia el desarrollo de una relación especial entre las partes. Si bien el
médico conoce la severidad de un episodio y la utilidad de los tratamientos alternativos, el paciente lo ignora, por
lo que éste delega en el profesional la toma de decisiones. De esta forma, el médico no es sólo el proveedor del
servicio, sino que, en gran medida, es el creador de su propia demanda. Si además, como es habitual, el reintegro
del seguro está positivamente asociado con el gasto incurrido por los asegurados, entonces la provisión del seguro
médico introduce un incentivo perverso a sobreconsumir atención médica, de no existir incentivos a no hacerlo.
Entonces, si bien la enfermedad es un evento aleatorio, el seguro puede alterar la aleatoriedad de los gastos
médicos. Se puede llegar así a un uso excesivo de la atención médica conducente a un aumento en los costos del
servicio que terminan trasladándose a los asegurados a través de un incremento en las primas. Si bien cada
individuo se da cuenta de ello, una vez contratado el seguro desaparecen los incentivos para evitar el
sobreconsumo. Todos se beneficiarían de utilizar racionalmente los servicios, ya que se reducirían las primas, pero
no hay incentivos que operen a nivel individual para restringir el uso. La Organización Mundial de la Salud define
a la salud como un estado de bienestar integral, tanto físico como espiritual y social, concepto mucho más amplio
que el de la simple ausencia de enfermedades o achaques. Esta definición tan abarcativa abrió las exclusas al gran
consumo y alimentó la actitud individual de expectativa de que en medicina casi todo puede hacerse. La demanda
de prestaciones tanto para profilaxis como para curación desbordó. La jurisprudencia también contribuyó a
fortalecer la tendencia a la expansión prestacional.
El SPE enfrenta y reduce drásticamente la sobreprestación resultante del riesgo subjetivo presente en los
individuos.
5. El autoseguro de enfermedad y el principio de la subsidiariedad.
El SPE introduce el autoseguro, con el cual el gasto prestacional no es enteramente cubierto por el seguro sino que
una parte es costeado por el propio paciente receptor de las prestaciones. En tal sentido, la introducción del
autoseguro no es más que la necesaria delimitación entre aquello que debe ser costeado por la comunidad solidaria
en caso de una enfermedad individual, y aquello que puede soportar el individuo en el marco de los gastos
generales de su vida (bagatelas económicas, consumo de salud), como un componente más de la canasta familiar.
El gasto médico subfranquicia debe ser visto como un rubro de gasto habitual e incorporado al presupuesto
económico corriente de las familias.
5.1 Objetivo
El sentido y propósito del autoseguro es despertar más autorresponsabilidad en todos los participantes del sistema
de seguro de salud, modificar en el largo plazo el comportamiento del asegurado en situaciones tanto de salud
como de enfermedad, quitar del medio la mentalidad demandadora en relación al prójimo, y contribuir a que los
escasos medios del seguro sean canalizados hacia donde más urgentemente se los requiera. No se perjudica al
enfermo en beneficio del sano sino que, por medio de una participación en los episodios leves, se reúnen los
recursos necesarios y disponibles tanto para las enfermedades severas y crónicas, así como para las acciones de
detección temprana. El autoseguro también puede contribuir a que los sanos, que en muchos casos hacen algo por
su salud, no sean castigados con cargas económicas que no merezcan. Desde este punto de vista es socialmente
equitativo. Con el autoseguro las primas se reducen, sin el autoseguro son necesaria y significativamente más altas.
Esto hará que el asegurado esté de acuerdo con una limitada absorción de una parte de los costos generados por su
enfermedad si con ello viene asociada una apreciable y muy apreciada disminución de la prima.
Los progresos de la medicina, de la ciencia farmacéutica y la tecnología tuvieron por efecto que los costos para la
curación de las enfermedades crecieran considerablemente y continúen creciendo sin solución de continuidad.
El seguro debe entonces resolver si este incremento de costos habrá de ser solventado con una suba general de las
primas, solamente, o si se recurrirá a una coparticipación individual del paciente como medio eficaz de protección
colectiva de la comunidad de asegurados. Razón por la que resulta acertado combinar, dentro de límites sociales
tolerables, la ayuda comunitaria con la autoayuda.
5.2 Límites
El autoseguro requiere del reconocimiento de sus límites, los que vendrán dados por estas 2 condiciones:
1) no debe afectar la protección de los asegurados contra el riesgo de enfermedad, y
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2) no debe abandonar el principio de la responsabilidad solidaria de la colectividad de asegurados. El autoseguro
puede oscilar matemáticamente entre el 0% y el 100% del gasto. Si es muy bajo, no tiene el efecto buscado. Si es
más alto de lo que el asegurado puede afrontar, desnaturaliza el seguro.
Como el riesgo subjetivo se encuentra instalado dominantemente en el campo ambulatorio de la atención médica,
se circunscribe la acción de la franquicia a este campo.
5.3 Efectos y Conclusiones
Estos planes serán muy buscados dado que las primas a pagar son sustancialmente más reducidas que las de los
planes sin franquicia. En nuestro SPE la autoayuda y la autorresponsabilidad actúan antes que lo haga la ayuda
solidaria de la comunidad:
El seguro comienza recién allí donde finaliza el autoseguro, ni antes ni después.
Dicho una vez más: no cubre la atención médica que el socio considera no necesitar que el sistema le cubra, pues
cree poder afrontar los gastos con sus propios medios.
6. La franquicia, la nueva prima y la devolución de primas
La franquicia consiste en que todos los gastos que el asegurado produce a partir del 1° de enero de cada año son
solventados por él mismo hasta sumar un cierto importe, esto es, el importe de la franquicia. A partir de este
importe la compañía se hace cargo de todos los gastos posteriores, sin límite de importe, hasta la finalización del
año. A partir del 1° de enero del año siguiente la cuenta vuelve a cero y el socio vuelve a pagar de su bolsillo hasta
el momento en que se alcanza nuevamente la suma de la franquicia, pasada la cual la compañía se hace nuevamente
cargo de todo los gastos, hasta el 31 de diciembre de ese año. La franquicia es integral y por año calendario
entrando en su cómputo lo gastado en cualquier tipo de prestaciones. El individuo asume personalmente el riesgo
de los eventos menos costosos. El impacto de la franquicia sobre el gasto de atención médica resulta nulo para
aquellos gastos por encima de la misma, y reduce el consumo de los sucesos por debajo de la misma a los niveles
que surgirían en ausencia del seguro.
Como consecuencia de esta franquicia la prima necesaria es apreciablemente más reducida que la que se paga en
los planes no franquiciados (A12 y A13). En la actualidad precio y cuota de un plan prepago se entienden como
términos sinónimos. En el SPE divergen el uno del otro. El precio sigue siendo el mismo porque el producto no
cambia. Lo que cambia es la forma en que el cliente integra este precio: en el SPE habrá un componente de prima,
más un componente de gasto contingente del que sólo sabe a priori que no superará un importe predeterminado por
la franquicia elegida.
El manejo escrupuloso de los bienes de la salud se premian con la devolución de una parte de la prima anual. La
devolución de primas como parte componente de las prestaciones podrá ser objeto de evaluaciones diversas. La
mayoría de las opiniones verá en él un instrumento para gratificar el positivo comportamiento individual en
relación a los costos y una forma de vida sana y consustanciada con la salud. Otra interpretación expresa que la
falta de utilización de la atención médica no significa de ningún modo, que los asegurados no presentarán para su
reembolso las facturas médicas de menor valor a fin de percibir el premio sino que, por el contrario, la mayoría de
los acreedores al premio permaneció sana y no necesitó demandar atención del médico.
La devolución de cuotas de prima también tiene un sentido ético para el financiador. La nobleza del cliente lo
obliga también a él a asumir su propia franquicia cuando no hubieron siniestros. Con este incentivo económico se
alcanza una educación duradera de administrar conservadoramente los beneficios del seguro y el uso de los
servicios de salud.
Con la devolución de primas se espera, además, que el asegurado decida pagar de su bolsillo las prestaciones
bagatélicas, aún cuando ya haya superado la franquicia, configurando una especie de autoseguro extendido. El
asegurador debe calcularla ex ante, esto es, de sus ingresos por primas debe disponer de medios adicionales para
cubrir el evento “no utilización de prestaciones”.
En (A0) se sintetizan las situaciones posibles.
La franquicia no permanece necesariamente fija sino que, por voluntad del afiliado, puede ex post resultar superior
a la convenida, prolongándose hasta la suma de Franquicia + Premio de Devolución de Prima.
Esto se da cuando la diferencia entre los gastos realizados y la franquicia resultan menores al importe del Premio y
el asegurado opta por no presentarlos para su reembolso para así beneficiarse con este Premio P. Esta decisión
incrementa la franquicia real por encima de la franquicia F pactada con la compañía. El asegurado tomará esta
decisión todos los fines de año en que se verifique la relación: F < Gasto Prestacional < F + Premio .
Significa esto que, para el socio, F tiene el carácter de una franquicia básica. La real variará, en cambio, entre F y
F+ P. Distinción entre Gasto Prestacional y Siniestros: El Gasto Prestacional comprende tanto al gasto inicial
soportado por el asegurado como al gasto posterior a la franquicia y que solventa el asegurador. Este gasto
posterior son los Siniestros a cargo del seguro. Por lo tanto: Siniestros < Gasto Prestacional . La devolución de
cuotas de prima a los individuos sin atención médica puede ser entendido también como una franquicia, pero a
cargo del asegurador. Tendríamos entonces en acción a una Franquicia a cargo del asociado por los gastos
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realizados y otra Franquicia a cargo del asegurador por los gastos que no se realizan. Entre ambos conforman un
sistema de Premios y Castigos recíprocos con el que se logra retropresionar el gasto bagatélico y/o innecesario.
7. La rentabilidad del asegurador
La aparición de la franquicia modifica el perfil siniestral (A1,A2,A3,A4) incrementando la dispersión del riesgo de
la colectividad. Esta dispersión mayor requiere de un mayor recargo de seguridad, el cual es trasladado a la prima,
teniendo por efecto final que la disminución de la prima respecto de la prima de un plan sin franquicia es menor a
la disminución de la masa siniestral. En consecuencia, la franquicia hace incrementar la rentabilidad tanto relativa
como absoluta del asegurador (A5,A6,A7) en relación a la que le producen los planes no franquiciados.
8. El interés asegurable
En el SPE los tres agentes económicos intervinientes (pacientes, prestadores, aseguradoras) interactúan en un
contexto de un equilibrio superior, con incentivos económicos adecuados. El paciente toma decisiones
revalorizantes del principio del interés asegurable.
9. El principio de la libre elección de prestador. El reembolso de beneficios
Se adopta la modalidad de la libertad irrestricta de elección de prestador a favor del asegurado, sin sujeción a
prestadores preseleccionados en cartillas preestablecidas e impuestas. El asegurado será libre de elegir y
responsable de la elección de prestador que realice. Cuando a raíz de síntomas que le hacen presumir una posible
enfermedad, las personas buscan un médico, suelen acudir primeramente a amigos o personas de su confianza para
contarles su malestar, conversación de la cual suele resultar un médico recomendado o referido . Esta eleccción
natural -imposible en un sistema de cartillas- favorece una más estrecha y efectiva relación médico-paciente, con
mayor continuidad en el tiempo.
El beneficio comprometido por el asegurador se instrumentará por medio del reembolso de las sumas facturadas al
asociado en concepto de las prestaciones que su estado de salud haya requerido y recibido, hasta los topes
monetarios por tipo de prestación establecidos en el nomenclador de la compañía. A tal efecto, la aseguradora
reconocerá valores de reembolso que reflejen fielmente la realidad del mercado de los prestadores con alto estándar
de calidad médica. El socio mismo es el contratante directo del médico. Es ésta una definición fundamental. La
ventaja de un sistema de reembolso reside en que el paciente se entera de lo que sale la curación de su enfermedad.
Se lo educa en ver la lógica del principio asegurador; él descubre que contribuye a encarecer innecesariamente -vía
primas más elevadas- la protección aseguradora si demanda atención médica sin causa que lo obligue o por
conductas negligentes o hábitos nocivos.
10. Nomencladores prestacionales y de diagnósticos
La aseguradora utilizará un nomenclador prestacional propio y completo, permanentemente actualizado con las
nuevas prestaciones que los incesantes avances científico-técnicos hacen brotar. Este nomenclador estará
disponible al asegurado por múltiples vías, incluyendo el del sitio de Internet de la aseguradora, con un acceso
reservado a clientes. Enterada de una novedad científico-médica, y antes de incorporar una nueva práctica al
nomenclador, la aseguradora evaluará y determinará si posee efectividad clínica suficientemente comprobada, en
cuyo caso la aprobará y le asignará un valor de reintegro a partir del valor al que se esté comercializando en el
mercado. También se utilizará un nomenclador propio de diagnósticos y subdiagnósticos, para uso de los
prestadores. Los diagnósticos a consignarse en las facturas a reembolsar contarán con el código de nomenclador
correspondiente.
11. La medicina preventiva. Los hábitos individuales de vida
El argumento de que la franquicia coarta la medicina preventiva parte de la concepción de un individuo que es
capaz de no demandar atención médica con tal de no gastar dinero de su bolsillo. Es cierto que hay gente así. Para
esta clase de público eexistirá un plan sin franquicia.
Mas también existe otro tipo de individuos, quizás la mayoría, sensatos, con sentido común, adultos, que no caerían
en semejante tentación. Son los que satisfacen estos dos principios:
1) El principio de la individualidad, por el que se supone que cada ser humano, también en la esfera de su salud
personal, busca mejorar su situación y materializar sus objetivos, deseos y anhelos. Y 2) el principio de la
racionalidad, que supone un comportamiento racional en relación al cuidado de su salud.
El proyecto está dirigido especialmente, mas no únicamente, a este segundo tipo de individuos. En toda comunidad
existen individuos de estas dos clases. Ambos se merecen tener la posibilidad de elegir el tipo de plan que más
condice con su forma de ser y pensar. No olvidemos tampoco tener en cuenta que la medicina preventiva no es
costosa, en líneas generales. Por lo que cabría creer que el socio que sucumbiera a la tentación y dejara de
practicarla no obtendría un gran beneficio de bolsillo.
El SPE favorece, por el contrario, la medicina preventiva: los costos más reducidos que ofrece permitirán
incorporar a amplios sectores de la población ahora carentes de cobertura, los integra, les da cobertura médica
integral que abarca tanto la preventiva como la curativa. Las altas cuotas prepagas actuales limitan, en cambio, la
medicina preventiva al dejar fuera del sistema a quienes no las pueden pagar. La invitación a adoptar hábitos sanos
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de vida tiene como condimento singular el Premio de Devolución de Cuotas de Prima. Es un premio generoso y
exigente, pero llevando una vida sana se hará más fácil cumplir con esta exigencia. Algunas acciones de medicina
preventiva son hasta gratuitas: La autoobservación y el autoexamen quedarán librados al nivel de responsabilidad
de cada individuo, ya que pertenecen al ámbito privado de las personas. La avalancha de costos que afronta la
moderna medicina cobra recién su total dramatismo cuando nos enteramos que por lo menos la mayoría de todos
los episodios mórbidos son atribuíbles a conductas nocivas del individuo para con su salud. Una conducción
responsable y conciente y la observancia de las normas naturales podrían modificar sustancialmente la situación en
el sector de la salud y disminuir los costos a un nivel soportable. El SPE es el instrumento idóneo para la
concreción de tan loable objetivo social.
El cumplimiento de las normas que emitirá la compañía para la detección temprana de enfermedades es premisa
para una conducta de salud más conciente y está excluido de toda franquicia. El programa de medicina preventiva
que ofrecerá la compañía será muy completo y los gastos generados al seguro no serán causa de la pérdida del
premio de devolución de prima. El SPE alienta los hábitos sanos de vida, acicateados por primas bajas y por los
reintegros de primas a los socios sin gasto prestacional.
12. La optimización del producto. Nivelación de la prima
Las primas serán equitativas, tomando en consideración diferenciadamente, como mínimo, el sexo y la edad del
ingresante, y permanecerán constantes en el tiempo. El envejecimiento del asegurado no hará aumentar la prima, no
obstante el crecimiento del riesgo con el avance de la edad. Para poder sostener el principio de la prima constante
con un riesgo creciente se agrega a la prima de riesgo una prima de ahorro. Esto conduce a que un asegurado
abonará en sus años jóvenes una prima que supera a la que sería suficiente para cubrir su riesgo en ese trayecto;
este excedente, incrementado con sus intereses financieros y biométricos, servirá en años posteriores a cubrir aquel
riesgo que no alcanza a cubrir aquella prima.
13. Factores exógenos. Corrección anual de franquicia, prima, premio de devolución de primas y valores de
reembolso
Los valores de prima se calculan en concordancia con el principio de equivalencia actuarial, esto es, se los
determinade tal modo que se correspondan con las prestaciones esperadas durante toda la vida del asegurado. No
podrían estar contempladas inicialmente ni el crecimiento de las erogaciones por modificaciones del marco legal
posteriores a la suscripción del contrato ni el impacto de una variación de la “frecuencia de eventos” futura. Sólo
mediante un ajuste del valor de prima puede el asegurador responder adecuadamente a la variación del riesgo por
estas causas exógenas a la compañía aseguradora. La prima se dinamiza automáticamente en una magnitud que
asegure que van a poder absorberse los mayores costos por venir. Su importe será siempre aquél que restablezca la
equidad económica del contrato. Con el correr del tiempo, los contratos de larga vigencia siempre requieren, ante
condiciones económicas externas en modificación continua, de un recálculo o corrección que restablezca la
igualdad de la ecuación de la reserva matemática en un momento determinado. Bajo condiciones externas se
entiende a:
1) La modificación del poder adquisitivo general de la moneda contractual como consecuencia de un proceso de
aumento general de precios de todos los bienes y servicios. Las correcciones por razones de inflación se harán al
cabo de cada año aniversario de póliza, pudiendo la aseguradora fijar periodicidades más frecuentes si las
condiciones monetarias generales así lo aconsejen. 2) Los valores de prima se corregirán también por las
modificaciones que se constaten en la expectativa de sobrevivencia de la población asegurada. 3) La frecuencia
prestacional 4) La variación de las prestaciones obligatorias de salud que impongan las modificaciones al marco
legal vigente. 5) El progreso científico-técnico.
Finalmente, en sintonía con estas adecuaciones de prima se revisarán y corregirán asimismo los valores de
franquicia, de premios de devolución de prima y de valores de reembolso de las prestaciones.
14. Perfil del cliente
El cliente ganado reunirá en mayor o menor medida estas dos cualidades: 1. Autorresponsabilidad y autoprevisión.
2. Capacidad económica de autoayuda hasta un nivel económico que él mismo definirá.
Rige la imagen de un ciudadano adulto, conciente y responsable, que no necesita ser obligado a observar conductas
correctas sino para quien resulta obvio cumplir con responsabilidades sociales, comenzando por su responsabilidad
hacia su propia persona. Al abrirse la comunidad asegurada en varias subcarteras, tantas como niveles de
franquicias libremente elegidas ofrezca la aseguradora, el riesgo colectivo ganará en homogeneidad y las carteras
responderán con una mayor adhesión, fidelidad y permanencia en el seguro. Cada persona elige la combinación
cuota-franquicia que le resulte más atractiva. Encontrará especial eco en individuos que, o bien ya poseen una
suficiente dosis de racionalidad en su conducta y decisiones, o bien que capten el mensaje y vean despertarse en
ellos su racionalidad y sentido de la libertad hasta hoy sólo latentes debido a que este tipo de seguro nunca nadie se
lo ofreció. La preocupación de que algún que otro individuo se abstenga de ir al médico a tiempo no se compadece
con la visión de un ciudadano adulto. Muchos asegurados están en condiciones económicas para practicar una más
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fuerte autoprevisión y no la practican por la falta de un producto que contenga el incentivo económico que el SPE
brinda. Hoy se habla con razón del ciudadano que, al ingresar en la adultez, no necesita ya de nadie que lo tutele.
15. La previsión de envejecimiento
Es menester destinar una parte de la prima de los primeros años para constituir una previsión de envejecimiento.
Esta previsión de envejecimiento se nutre, como quedó dicho, no sólo de los sumas ahorradas, sino también de los
intereses técnicos devengados y de las sumas heredadas de los miembros de la colectividad fallecidos a edades más
tempranas. Es importante entender que la previsión de envejecimiento no representa un crédito individual de la
persona asegurada. Se trata de una previsión global de todos los asegurados de la misma colectividad de riesgo.
Sólo la previsión tomada en su conjunto será suficiente para financiar las prestaciones de la colectividad en la
vejez.
16. Efectos en el mercado de la salud. La competencia entre prestadores
Se reducirá el gasto médico inocuo y carente de efectos terapéuticos sobre la salud del socio demandante (A8,A9).
Mejora la eficiencia general de la economía general, reasignando los recursos disponibles hacia finalidades más
eficaces. El SPE va a competir con el modelo prepago, con todas las ventajas de su superior concepción. El (A10)
compara el producto que en la actualidad se comercializa, con el SPE, reflejando las profundas diferencias entre
ambos, y el (A11) es una muestra del superior diseño de los distintos (seis) planes del producto SPE, los que
además contienen incentivos adicionales, premiando la voluntaria no utilización de ciertos beneficios más
vinculados con el confort que con la medicina, tendientes a usar conservadoramente los recursos financieros del
seguro. El cliente, como selector y contratante de los prestadores, desempeñará un rol protagónico y se convertirá
en un artífice de la mayor eficiencia y de mejores servicios prestacionales.
17. Selección de riesgos
Podrán ingresar al seguro los individuos hasta el día anterior a completar los 55 años de edad.
Para que una prestación se brinde deberá satisfacerse una doble condición: 1) que la prestación esté incluida en el
nomenclador de la compañía, y 2) que la patología que provoca la demanda por dicha prestación se haya declarado
después del ingreso del paciente al seguro y se hayan cumplido los tiempos de espera que puedan corresponder a la
prestación de que se trate. Cuando excluímos patologías preexistentes, nos referimos restrictivamente a las
incluídas en el nomenclador; una no incluída en el nomenclador no se cubrirá, sea preexistente o haya aparecido
después del ingreso del individuo al seguro. El tiempo de espera general se establecerá en 3 meses; en caso de
accidentes la protección será inmediata y, en maternidad, psicoterapia y odontología la cobertura comenzará
transcurridos los 8 primeros meses posteriores al ingreso al seguro.
18. Gastos de Producción
El régimen de retribución a los vendedores premiará la permanencia del nuevo cliente más que su simple
incorporación.
19. Seguimiento de aranceles prestacionales. Orientación al cliente
Este servicio de orientación ofrecido al asociado será organizado de modo amplio, con el solo límite de no vulnerar
el principio de la libre elección de prestador a favor del asociado.
Establecerá y revisará periódicamente el valor de mercado de las prestaciones médicas, hospitalarias, odontológicas
y bioquímicas trabajando para ello mancomunadamente con los prestadores y con las instituciones que los nucleen.
La compañía asume explícitamente el compromiso de mantener valores de reintegro representativos de la realidad
del mercado de los prestadores de alta calidad médica. Con instrumentos de la moderna técnica informática y
comunicacional la aseguradora facilitará duraderamente a su cliente el gerenciamiento individual de su salud.
20. Gestión de historias clínicas
Los sistemas informáticos disponibles, permiten ejecutar controles en tiempo real de los servicios brindados a los
pacientes, efectuando simultáneamente la captura electrónica de las prestaciones realizadas en consultorios, centros
de diagnóstico, hospitales, sanatorios, clínicas, farmacias, laboratorios y centros odontológicos.
21. Auditoría médica
Serán sus funciones asegurar que la libre elección de hospital, sanatorio o clínica, sean privados o públicos, sea
realizada entre aquellos establecimientos que se encuentren bajo dirección médica permanente, dispongan de
suficientes instalaciones diagnósticas y terapéuticas, lleven historia clínica de los pacientes y, preferiblemente,
tengan también contratado un seguro de mala praxis. Asimismo establecerá las normas y criterios particulares que
permitan decidir con inmediatez sobre las facturas que se presentan para su reembolso. Más allá de ello, se
trabajará mancomunadamente con los círculos médicos y sus instituciones gremiales representantivas con el
objetivo de consensuar y aplicar normas y criterios generales de interpretación de casos. Se promoverá la
formación de comisiones mixtas paritarias permanentes entre representantes de las aseguradoras y estos círculos
profesionales para intercambiar experiencias y dilucidar las cuestiones y problemas que se susciten y que permitan
superar las diferencias de criterio que resulten de la interpretación de los casos. FIN.
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CUADROS y TABLAS ANEXOS
Anexo A0 :
GA: gasto
ambulatorio
GI: gasto en
internación
¿ Corresponde Devolución de
Primas ?
A cargo del
asegurado
A cargo del
seguro
GA=$0 y GI=$0
Sí
GA=$0 y GI>$0
No
$0
GI
GA>$0 y GI>$0
No
a) GA, si GA<F ó
b) F, si GA≥F
a) $0, si GA<F ó
b) GA-F, si GA>F
c) GI
Anexo A1 : 1er. Perfil Siniestral de la Cartera
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% de Asegurados
% de la Masa Siniestral
8
91
1
100
0
80
20
100
Anexo A2: Perfil de la Masa Siniestral
Rango de gasto anual
de
a
$
-
$
$
-
Equivalente mensual
De
a
Cantidad de
% de
asegurados asegurados
$
-
$
-
3.310
8,4%
Siniestros
Totales
$
-
Siniestro Siniestro
Anual por Mensual
Cápita
por Cápita
$
-
$
-
1
$ 10.000
$
1
833
35.684
90,7%
$ 26.470.228
$
742
$
62
$ 10.001
$ 12.500
$
833
$ 1.042
111
0,3%
$ 1.301.268
$ 11.723
$
977
$ 12.501
$ 15.000
$ 1.042
$ 1.250
71
0,2%
$ 1.034.298
$ 14.568
$
1.214
$ 15.001
$ 17.500
$ 1.250
$ 1.458
34
0,1%
$
590.579
$ 17.370
$
1.447
$ 17.501
$ 20.000
$ 1.458
$ 1.667
32
0,1%
$
621.416
$ 19.419
$
1.618
$ 20.001
$ 25.000
$ 1.667
$ 2.083
40
0,1%
$
950.409
$ 23.760
$
1.980
$ 25.001
$ 30.000
$ 2.083
$ 2.500
26
0,1%
$
742.605
$ 28.562
$
2.380
$ 30.001
$ 35.000
$ 2.500
$ 2.917
10
0,0%
$
330.883
$ 33.088
$
2.757
$ 35.001
$ 40.000
$ 2.917
$ 3.333
18
0,0%
$
681.362
$ 37.853
$
3.154
$ 40.001
$ 45.000
$ 3.333
$ 3.750
7
0,0%
$
297.389
$ 42.484
$
3.540
$ 45.001
$ 50.000
$ 3.750
$ 4.167
5
0,0%
$
230.820
$ 46.164
$
3.847
$ 50.001
$ 60.000
$ 4.167
$ 5.000
4
0,0%
$
214.775
$ 53.694
$
4.474
$ 60.001
$ 70.000
$ 5.000
$ 5.833
2
0,0%
$
123.216
$ 61.608
$
5.134
$ 70.001
$ 80.000
$ 5.833
$ 6.667
3
0,0%
$
212.227
$ 70.742
$
5.895
$ 80.001
$ 90.000
$ 6.667
$ 7.500
5
0,0%
$
423.039
$ 84.608
$
7.051
$ 90.001
$ 100.000
$ 7.500
$ 8.333
-
0,0%
$ 100.001
$ 150.000
$ 8.333
$ 12.500
2
0,0%
$ 117.676
$
9.806
$ 150.001
$ 200.000
$ 12.500
$ 16.667
-
0,0%
$
-
$ 200.001
$ 300.000
$ 16.667
$ 25.000
-
0,0%
$
-
$ 300.001
$ 400.000
$ 25.000
$ 33.333
-
0,0%
$
-
$ 400.001
$ 500.000
$ 33.333
$ 41.667
-
0,0%
$
-
$ 500.001
$ 600.000
$ 41.667
$ 50.000
-
0,0%
$
-
$ 600.001
>
$ 50.000
>
-
0,0%
$
$
$
73
$
39.364
10/21
$
$
235.351
34.459.865
875
A3: Perfil Siniestral de $ 1 a $ 10.000 anuales
Rango de gasto anual
De
Equivalente mensual
a
De
a
Cantidad de
asegurados
% de
asegurados
Siniestros
Totales
Siniestro
Anual por
Cápita
Siniestro
Mensual por
Cápita
$
1
$
100
$
-
$
8
6.978
17,7% $
454.760
$
65
$
5
$
100
$
200
$
1
$
17
5.883
14,9% $ 1.003.895
$
171
$
14
$
200
$
300
$
17
$
25
4.568
11,6% $ 1.253.450
$
274
$
23
$
300
$
400
$
25
$
33
3.321
8,4% $ 1.248.316
$
376
$
31
$
400
$
500
$
33
$
42
2.371
6,0% $ 1.127.988
$
476
$
40
$
500
$
600
$
42
$
50
1.854
4,7% $ 1.060.897
$
572
$
48
$
600
$
700
$
50
$
58
1.397
3,5% $
944.873
$
676
$
56
$
700
$
800
$
58
$
67
1.112
2,8% $
860.578
$
774
$
65
921
2,3% $
805.411
$
874
$
73
1,9% $
$
800
$
900
$
67
$
$
900
$
1.000
$
1.000
$
1.500
$
1.500
$
$
2.000
$
$
2.500
$
$
75
$
75
$
83
750
735.111
$
980
$
82
$
83
$
125
2.243
5,7% $ 2.808.703
$
1.252
$
104
2.000
$
125
$
167
1.261
3,2% $ 2.234.388
$
1.772
$
148
2.500
$
167
$
208
749
1,9% $ 1.718.948
$
2.295
$
191
$
3.000
$
208
$
250
525
1,3% $ 1.493.677
$
2.845
$
237
3.000
$
3.500
$
250
$
292
425
1,1% $ 1.425.386
$
3.354
$
280
3.500
$
4.000
$
292
$
333
330
0,8% $ 1.286.958
$
3.900
$
325
$
4.000
$
4.500
$
333
$
375
268
0,7% $ 1.155.780
$
4.313
$
359
$
4.500
$
5.000
$
375
$
417
150
0,4% $
731.900
$
4.879
$
407
$
5.000
$
6.000
$
417
$
500
216
0,5% $ 1.214.378
$
5.622
$
469
$
6.000
$
7.000
$
500
$
583
118
0,3% $
790.243
$
6.697
$
558
$
7.000
$
8.000
$
583
$
667
107
0,3% $
812.585
$
7.594
$
633
$
8.000
$
9.000
$
667
$
750
75
0,2% $
687.389
$
9.165
$
764
$
9.000
$
10.000
$
750
$
833
62
0,2% $
614.614
$
9.913
$
826
26.470.228
$
742
$
62
35.684
11/21
90,7%
Anexo A4: Subperfil de los Siniestros de $ 0 a $ 1.000
de
a
% de
%
% de
% Acumulado Siniestros
asegurado acumulado Siniestros de Siniestros Mensual por
s
de
Cápita del
asegurado
rango
s
Siniestro
Mensual por
Cápita
Acumulado
8%
8%
0%
0%
$
-
100
18%
26%
1%
1%
$
5
$
$
200
15%
41%
3%
4%
$
14
$
8
$
300
12%
53%
4%
8%
$
23
$
11
$ 300
$
400
8%
61%
4%
12%
$
31
$
14
$ 400
$
500
6%
67%
3%
15%
$
40
$
16
$ 500
$
600
5%
72%
3%
18%
$
48
$
18
$ 600
$
700
4%
76%
3%
21%
$
56
$
20
$ 700
$
800
3%
79%
2%
23%
$
65
$
22
$ 800
$
900
2%
81%
2%
25%
$
73
$
23
$ 900
$ 1.000
2%
83%
2%
27%
$
82
$
24
$
$
-
$
1
$
$ 100
$ 200
-
$
4
Anexo A5: Cuadro Demostrativo del Efecto Económico de un Sistema de
Franquicias (I)
SINIESTROS
TOTALES
Disminución
SINIESTROS
TRASLADADOS A
LOS ASEGURADOS
Población
Media del Siniestro
Anual por Cápita
Recargo de Seguridad
por Cápita
Recargo de Seguridad
por Cápita (% sobre la
Media)
Total del
Gasto
Gasto
Gasto
Gasto
Gasto
(franquicia $ (franquicia $ (franquicia $ (franquicia $
(situación
300)
600)
1.000)
1.800)
actual,sin
franquicia)
$ 34.459.866 $ 26.160.261 $ 21.663.161 $ 18.065.589 $ 14.112.895
$
-
-37%
$ 12.796.705
-48%
$ 16.394.277
-59%
$ 20.346.971
$
39.364
875
$
39.364
665
$
39.364
550
$
39.364
459
$
39.364
359
$
40
$
59
$
75
$
91
$
114
5%
$
915
Prima (Costo Técnico
+ Recargo de
Seguridad)
Cuota Técnica
$
76
Mensual equivalente
Disminución respecto de Prima Actual
12/21
-24%
$ 8.299.605
9%
$
14%
724
$
$
625
60 $
-21%
20%
$
550
52 $
-32%
32%
-40%
$
473
46 $
39
-48%
Anexo A6: Cuadro Demostrativo del Efecto Económico de un Sistema de
Franquicias (II)
Facturación
Anual:
Siniestros
Utilidad I
Devolución de
Primas
Utilidad II
Total
Siniestral
(situación
actual,sin
franquicia)
Gasto
(franquicia $
300)
Gasto
(franquicia $
600)
Gasto
(franquicia $
1.000)
Gasto
(franquicia $
1.800)
$ 36.015.072
$ 28.469.545
$ 24.561.529
$ 21.587.545
$ 18.538.865
$ 34.459.866 $ 26.160.261
$ 1.555.206 $ 2.309.284
-$
908.520 -$
718.175
$ 21.663.161
$ 2.898.368
-$
619.591
$ 18.065.589
$ 3.521.956
-$
544.569
$ 14.112.895
$ 4.425.970
-$
467.663
$ 2.278.776
$ 2.977.386
$ 3.958.307
$
646.687
$ 1.591.108
Anexo A7: Cálculo Económico a presentar al Cliente
Cuota actual (sin
franquicia)
Disminución respecto de Cuota Actual
plan franquicia $ plan franquicia $ plan franquicia $ plan franquicia $
300
600
1,000
1,800
0%
-21%
-32%
-40%
-49%
ejemplo Plan Individual, 40-54 años
$
189,50
$
150
$
129
$
114
$
97
costo cierto mensual
$
189,50
$
150
$
129
$
114
$
97
costo cierto anual
$
2.274
$
1.800
$
1.548
$
1.368
$
1.164
probabilidad de gastar por debajo de
la franquicia ($0 - $franquicia)
$
-
Promedio de gasto mensual a cargo
del asociado
$
-
probabilidad de gastar hasta la
franquicia
$
-
Devolución de Prima en caso de
Consumo $ 0:
$
-
13/21
52%
$
71%
11
$
48%
$
540
82%
18
$
29%
$
464
90%
24
$
18%
$
410
32
10%
$
349
Anexo A8: Cambios esperados en el Perfil Siniestral
% de
Asegurados
Cambio
8
91
↑
↓
1
=
100
14/21
% de la
Masa
Siniestral
0
Cambio
80
↓
↑
20
100
=
Anexo A9: Resumen de Efectos del SPE
Beneficia al
Asegurado
Disminución de los
Gastos originados
en el Riesgo
Subjetivo
Disminución del
Costo del Seguro
Incremento de la
Rentabilidad del
Asegurador
Libertad Irrestricta
de Elección de
Prestador
Desaparición de la
Corresponsabilidad
en el Riesgo de
Mala Praxis del
Prestador
Fidelización de
Cartera
Crecimiento
Sostenido de la
Cartera
Competencia entre
Prestadores
Crecimiento de
número de
Asegurados sin
Siniestros
15/21
Beneficia al
Asegurador
X
Beneficia a la
Economía en su
Conjunto
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Anexo A10: Comparación con el Modelo Prepago vigente
Tema
Producto
SEGURO PRIVADO DE
PREPAGO actual
ENFERMEDAD
1 Vigencia del contrato 30 días; en casos, 1 Vitalicia (el asegurador
(rescisión a favor del año.
renuncia al derecho de
asegurador)
rescisión sin causa)
Cuota creciente con Prima nivelada
2 Precio de la
cobertura
la edad
Considerablemente más
3 Costo del seguro para Alto
el cliente
reducido
No
Sí
4 Autoseguro
(franquicia)
Sí
5 Reintegro de primas No
a asegurados que no
demanden atención
médica
Libre e irrestricta
6 Elección de médicos, Restringida a
odontólogos y
cartillas
elección
hospitales,clínicas y
sanatorios
En especie
Reembolso en dinero
7 Beneficios del
asegurado
Prestador y
Prestador y Asegurado
8 Partes contratantes
en la atención médica Asegurador
Fijo, convenido
Libre, con topes
9 Precio de las
prestaciones
contractualmente
No
10 Responsabilidad por Sí
mala praxis médica,
odontológica u
hospitalaria
Sí
11 Participación de los No
asegurados en el
control del gasto
médico
12 Competencia entre
prestadores
16/21
Escasa
Activa
13 Contención del abuso
prestacional
14 Beneficios en
farmacia,
odontología,
óptica,prótesis
15 Acciones de
medicina preventiva
16 Integración de
historias clínicas
17 Medicina alternativa
18 Criterio para el pago
de comisiones a
productores
19 Edad límite de
admisión
20 Tiempo general de
espera
21 Merma de cartera
22 Rentabilidad del
asegurador
23 Administración
financiera del
asegurador
24 Coparticipación del
asegurado en los
rendimientos
financieros del
asegurador
25 Efectos del modelo
sobre la población
26 Efectos del modelo
sobre los
profesionales de la
salud (médicos,
odontólogos,
bioquímicos,
farmacéuticos)
17/21
Baja o inexistente
Alta
Limitados al PMO
Mayores
Escasas
Múltiples
Escasa o nula
Sistemática
No
Incorporación del
cliente
Sí, subsidiariamente.
Permanencia del cliente
65 años
55 años
0
3 meses
Alta
Alta
Muy baja
Más alta
Caja cero
Reservas de Envejecimiento.
Activos Financieros Reales
(acciones, ON,etc.)
Sí
No
De exclusión social De reinclusión social
De exclusión social De reinclusión social
27 ¿ Es necesario el
reaseguro ?
18/21
Algunas prepagas
No
creen necesitar o
consideran útil tener
un seguro de “alta
complejidad”,
“eventos
catastróficos” o de
“exceso de pérdida”
Anexo A11: Diseño de Planes del SPE
Plan 1
Desregulados de
¿ para quiénes es el plan ?
OO.SS.,autónomos de bajo nivel socioeconómico
Plan 2
Autónomos de nivel
medio.Según nivel de
ingreso y preferencias
individuales.
$ 300 ambulatorios **
3 cuotas mensuales
Plan 3
Autónomos de nivel medio-alto. Según
nivel de ingreso y preferencias
individuales
100% con médico
libremente elegido
100% hasta valores
NOMALT
Hasta $250, desde +/0,5 dioptrías
100% sin topes
100%
100% con médico libremente elegido
FRANQUICIA ANUAL
DEVOLUCIÓN GARANTIZADA
DE PRIMAS –DGPAMBULATORIO:
Consultas y Tratamientos médicos y
estudios de diagnóstico
Medicina Alternativa
$0
3 cuotas mensuales
Anteojos/Lentes de contacto
Hasta $ 200, desde +/0,5 dioptrías
100% sin topes
80% hasta una
franquicia de $ 600,
luego 100%
60% ,hasta 30 sesiones 70% ,hasta 30 sesiones
anuales
anuales
Hasta $ 300, desde +/- 0,5 dioptrías
Sí
Habitación de 2 camas
Hab.2 camas: $ 50
Médico jefe: $ 70
100% con autorización 100% con autorización
previa de junta médica previa de junta médica
Sí
Habitación individual
Hab.indiv.: $ 70
Médico jefe: $ 70
100% con autorización previa de junta
médica
100%
60% (incluye
reconstrucc.internas,co
ronas e implantes)
100% (60%
inmediato,40% con
tratamiento exitoso)
Obligatorio.En su
defecto, se reembolsa
la mitad de la
cobertura del plan
100%
70% (incluye
reconstrucc.internas,cor
onas e implantes)
100% (70%
inmediato,30% con
tratamiento exitoso)
Obligatorio.En su
defecto, se reembolsa la
mitad de la cobertura
del plan
100%
80% (incluye reconstrucc.internas,coronas
e implantes)
Hasta el factor general
máximo:2,3 (en
técnicas médicas:
hasta el factor 1,8)
Hasta el factor
máximo:3,5 (en
técnicas médicas: hasta
el factor 2,5)
Hasta el factor máximo. Superable por
acuerdo de la auditoría
Aparatos e instrumentos
Medicamentos y material
descartable
Psicoterapia
** Cobertura no sujeta a
franquicia: Psicoterapia
INTERNACIÓN:
Médico jefe
Pensión
Reembolso por no utilización de
Psicoterapia
ODONTOLOGÍA:
Tratamientos generales
Reeemplazo de piezas dentarias *
Ortopedia maxilar * (comienzo del
tratamiento antes de cumplir los 18
años o por un accidente)
* Plan de tratamiento y costos:
NOMENCLADORES MÉDICOSANAT y ODONTO
SUJETO A LAS CONDICIONES
GENERALES DE LA PÓLIZA
19/21
100% con médico
libremente elegido
No
No
Sala general
-
$ 600 ambulatorios **
3 cuotas mensuales
100% hasta valores NOMALT
100% sin topes
100%
80% ,hasta 30 sesiones anuales
100% (80% inmediato,20% con
tratamiento exitoso)
Obligatorio.En su defecto, se reembolsa la
mitad de la cobertura del plan
¿ para quiénes es el plan ?
FRANQUICIA ANUAL
DEVOLUCIÓN GARANTIZADA DE PRIMAS –
DGPAMBULATORIO:
Consultas y Tratamientos médicos y estudios de
diagnóstico
Medicina Alternativa
Anteojos/Lentes de contacto
Aparatos e instrumentos
Medicamentos y material descartable
Psicoterapia
**** Cobertura no sujeta a franquicia y que no
comprometen la DGP:
INTERNACIÓN:
Médico jefe
Pensión
Reembolso por no utilización de
Psicoterapia
ODONTOLOGÍA:
Tratamientos generales
Reeemplazo de piezas dentarias *
Ortopedia maxilar *(comienzo del tratamiento
antes de cumplir los 18 años o por un accidente)
Plan de tratamiento y costos: obligatorio.En su
defecto, se reembolsa la mitad de la cobertura del
plan
**** Sin franquicia ni pérdida de la DGP:
NOMENCLADORES MÉDICO-SANAT y
ODONTO
SUJETO A LAS CONDICIONES GENERALES
DE LA PÓLIZA
20/21
Plan 4
Plan 5
Plan 6
Autónomos de nivel
medio.Según nivel de
ingreso y preferencias
individuales.
$ 1000 ambulatorios.
Excepciones: ****
Clase media alta
VIP, empresarios
$ 1800 ambulatorios
+ odonto.
Excepciones: ****
3 cuotas mensuales
$ 3000 ambulatorios + odonto +
internación. Excepciones: ****
100% con médico
libremente elegido
100% hasta valores
NOMALT x 3
Hasta $ 400 desde
+/- 0,5 dioptrías +
mat.de mantenim..
incl. Reparaciones
hasta $150 en los
primeros 24 meses
100% sin topes
100%
80% ,hasta 30
sesiones anuales
100% con médico libremente elegido
Sí
Habitación
individual o de 2
camas
Hab.indiv.: $ 60
Hab.indiv./2 camas:
Médico jefe: $ 110
100% con
autorización previa
de junta médica
Sí
Habitación individual o de 2 camas
100% (incluye
reconstrucc.internas,coro
nas)
80% (inclusive
implantes)
100% (80%
inmediato,20% con
tratamiento exitoso)
100% (incluye
reconstrucc.internas,
coronas)
80% (inclusive
implantes)
100% (80%
inmediato,20% con
tratamiento exitoso)
100% (incluye
reconstrucc.internas,coronas)
Profilaxis
bucal
Hasta el factor máximo.
Superable por necesidad
médica
Profilaxis
bucal
Hasta el factor
máximo. Superable
por necesidad médica
Profilaxis
bucal
Hasta el factor máximo. Superable por
necesidad médica
3 cuotas mensuales
100% con médico
libremente elegido
100% hasta valores
NOMALT x 3
Hasta $ 350 desde +/- 0,5
dioptrías
100% sin topes
100%
80% ,hasta 30 sesiones
anuales
Estudios de medicina
preventiva programada,
vacunaciones, cirugías
ambulatorias que
sustituyen las en
internación, subsidio por
nacimiento de hijo.
Sí
Habitación individual o
de 2 camas
Hab.indiv.: $ 50
Hab.indiv./2 camas:
Médico jefe: $ 90
100% con autorización
previa de junta médica
No
100% hasta valores NOMALT x 3
Hasta $ 500 desde +/- 0,5 dioptrías +
mat.de mantenim.. incl. Reparaciones
hasta $150 en los primeros 24 meses
100% sin topes
100%
80% ,hasta 30 sesiones anuales
Hab.indiv.: $ 70
Hab.indiv/2 camas:
Médico jefe: $ 120
100% con autorización previa de junta
médica
80% (inclusive implantes)
100% (80% inmediato,20% con
tratamiento exitoso)
Anexo A12: Cuadro de Valores de Cuotas Mensuales de Prima (F: franquicia,
H: hombres, M: mujeres)
Edad de
Ingreso
EDad
0-15
16-20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
21/21
F$0
F$0
F $ 300
F $ 300
F $ 600
H
M
H
M
H
$ 61
$ 48
$ 70
$ 72
$ 73
$ 75
$ 76
$ 78
$ 80
$ 81
$ 83
$ 85
$ 87
$ 89
$ 91
$ 94
$ 96
$ 99
$ 102
$ 104
$ 107
$ 110
$ 113
$ 117
$ 120
$ 123
$ 127
$ 131
$ 135
$ 140
$ 145
$ 149
$ 153
$ 157
$ 160
$ 165
$ 61
$ 58
$ 89
$ 91
$ 92
$ 94
$ 95
$ 97
$ 98
$ 100
$ 101
$ 102
$ 103
$ 104
$ 104
$ 106
$ 106
$ 107
$ 108
$ 109
$ 111
$ 112
$ 114
$ 116
$ 118
$ 120
$ 123
$ 125
$ 128
$ 131
$ 134
$ 136
$ 139
$ 141
$ 144
$ 147
$ 48
$ 38
$ 56
$ 57
$ 58
$ 59
$ 60
$ 62
$ 63
$ 64
$ 66
$ 67
$ 69
$ 70
$ 72
$ 74
$ 76
$ 78
$ 80
$ 82
$ 85
$ 87
$ 90
$ 92
$ 95
$ 97
$ 100
$ 103
$ 107
$ 111
$ 114
$ 118
$ 121
$ 124
$ 126
$ 130
$ 48
$ 46
$ 70
$ 72
$ 73
$ 74
$ 75
$ 77
$ 78
$ 79
$ 80
$ 80
$ 81
$ 82
$ 82
$ 83
$ 84
$ 84
$ 85
$ 86
$ 88
$ 89
$ 90
$ 92
$ 94
$ 95
$ 97
$ 99
$ 101
$ 104
$ 106
$ 108
$ 110
$ 112
$ 113
$ 116
$ 42
$ 33
$ 48
$ 49
$ 50
$ 51
$ 52
$ 53
$ 54
$ 55
$ 57
$ 58
$ 59
$ 60
$ 62
$ 64
$ 65
$ 67
$ 69
$ 71
$ 73
$ 75
$ 77
$ 79
$ 82
$ 84
$ 86
$ 89
$ 92
$ 95
$ 98
$ 101
$ 104
$ 107
$ 109
$ 112
F $ 600 F $ 1.000 F $ 1.000 F $ 1.800 F $ 1.800 F $ 3.000 F $ 3.000
M
$ 42
$ 39
$ 60
$ 62
$ 63
$ 64
$ 65
$ 66
$ 67
$ 68
$ 69
$ 69
$ 70
$ 70
$ 71
$ 72
$ 72
$ 73
$ 74
$ 74
$ 75
$ 76
$ 78
$ 79
$ 80
$ 82
$ 84
$ 85
$ 87
$ 89
$ 91
$ 93
$ 95
$ 96
$ 98
$ 100
H
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
M
37
29
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
55
56
58
59
61
62
64
66
68
70
72
74
76
78
81
84
87
89
92
94
96
99
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
H
37
35
53
54
55
56
57
58
59
60
60
61
62
62
63
63
64
64
65
66
67
67
69
70
71
72
74
75
77
79
80
82
83
85
86
88
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
M
31
25
36
37
37
38
39
40
41
41
42
43
44
45
47
48
49
50
52
53
55
56
58
60
61
63
65
67
69
72
74
76
78
80
82
84
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
H
31
30
45
46
47
48
49
49
50
51
51
52
52
53
53
54
54
54
55
56
57
57
58
59
60
61
63
64
65
67
68
70
71
72
73
75
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
M
28
22
32
32
33
34
34
35
36
37
37
38
39
40
41
42
43
44
46
47
48
50
51
53
54
55
57
59
61
63
65
67
69
71
72
74
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
28
26
40
41
41
42
43
44
44
45
45
46
46
47
47
48
48
48
49
49
50
51
51
52
53
54
55
56
58
59
60
61
63
64
65
66