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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Reducir para ganar
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 7, Número 4.
Octubre-Diciembre 2014
EDITORIAL
Colaboraciones en psiquiatría en el mundo hispánico
ORIGINALES
Ver ficha técnica en páginaV\
Propiedades psicométricas de la versión española
de la Philadelphia Mindfulness Scale
Estudio farmacogenético del tratamiento a largo plazo
con antipsicóticos de segunda generación y sus efectos
adversos metabólicos (Estudio SLiM): justificación, objetivos,
diseño y descripción de la muestra
Los trastornos bipolares en las nuevas clasificaciones:
DSM-5 y CIE-11
ARTÍCULOS ESPECIALES
ψ
¿Es hora de despertar a la Bella Durmiente? En 1980,
la psiquiatría europea cayó en un profundo sueño
Consenso español de salud física del paciente con depresión
CARTA AL DIRECTOR
Comentarios sobre las diferencias en el número de muertes
por suicidio en España
OCTUBRE-DICIEMBRE 2014 - VOLUMEN 7 - NUMERO 4
Único fármaco indicado para
la reducción del consumo de alcohol1
REVISIÓN
AGENDA
Factor de impacto 2013: 1.044
www.elsevier.es/saludmental
Indexada en Index Medicus/Medline, SSCI/JCR (Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports)
Sumario
Volumen 7, Número 4/2014
EDITORIAL
155 Colaboraciones en psiquiatría en el mundo hispánico
M. Tohen
ORIGINALES
157 Propiedades psicométricas de la versión española de la Philadelphia
Mindfulness Scale
R. Tejedor, A. Feliu-Soler, J.C. Pascual, A. Cebolla, M.J. Portella, J. Trujols,
J. Soriano, V. Pérez y J. Soler
166 Estudio farmacogenético del tratamiento a largo plazo con antipsicóticos
de segunda generación y sus efectos adversos metabólicos (Estudio SLiM):
justificación, objetivos, diseño y descripción de la muestra
L. Pina-Camacho, C.M. Díaz-Caneja, P.A. Saiz, J. Bobes, I. Corripio,
E. Grasa, R. Rodriguez-Jimenez, M. Fernández, J. Sanjuán, A. García-López,
C. Tapia-Casellas, M. Álvarez-Blázquez, D. Fraguas, M. Mitjans, B. Arias
y C. Arango
REVISIÓN
179 Los trastornos bipolares en las nuevas clasificaciones: DSM-5 y CIE-11
C. de Dios, J.M. Goikolea, F. Colom, C. Moreno y E. Vieta
ARTÍCULOS ESPECIALES
186 ¿Es hora de despertar a la Bella Durmiente? En 1980, la psiquiatría
europea cayó en un profundo sueño
J. de Leon
195 Consenso español de salud física del paciente con depresión
J. Giner, J. Saiz Ruiz, J. Bobes, E. Zamorano, F. López, T. Hernando,
F. Rico-Villademoros, C. Álamo, J.A. Cervilla, Á. Ibáñez Cuadrado,
E. Ibáñez Guerra, S. López, P. Morán, D.J. Palao, M. Romacho
y Grupo para el Desarrollo de Recomendaciones sobre Salud Física
en el Paciente con Depresión
CARTA AL DIRECTOR
208 Comentarios sobre las diferencias en el número de muertes por suicidio
en España
R. Gispert, B. Gallo, E. Barbería, A. Puigdefàbregas, G. Ribas y J. Medallo
AGENDA
210 Agenda
Contents
Volume 7, Number 4/2014
EDITORIAL
155 Psychiatric collaborations in the Hispanic world
M. Tohen
ORIGINAL ARTICLES
157 Psychometric properties of the Spanish version of the Philadelphia
Mindfulness Scale
R. Tejedor, A. Feliu-Soler, J.C. Pascual, A. Cebolla, M.J. Portella,
J. Trujols, J. Soriano, V. Pérez and J. Soler
166 Pharmacogenetic study of second-generation antipsychotic
long-term treatment metabolic side effects (the SLiM Study):
Rationale, objectives, design and sample description
L. Pina-Camacho, C.M. Díaz-Caneja, P.A. Saiz, J. Bobes, I. Corripio,
E. Grasa, R. Rodriguez-Jimenez, M. Fernández, J. Sanjuán, A. García-López,
C. Tapia-Casellas, M. Álvarez-Blázquez, D. Fraguas, M. Mitjans, B. Arias
and C. Arango
REVIEW ARTICLE
179 Bipolar disorders in the new DSM-5 and ICD-11 classifications
C. de Dios, J.M. Goikolea, F. Colom, C. Moreno and E. Vieta
SPECIAL ARTICLES
186 Is it time to awaken Sleeping Beauty? European psychiatry has been
sleeping since 1980
J. de Leon
195 Spanish consensus on the physical health of patients with depressive
disorders
J. Giner, J. Saiz Ruiz, J. Bobes, E. Zamorano, F. López, T. Hernando,
F. Rico-Villademoros, C. Álamo, J.A. Cervilla, Á. Ibáñez Cuadrado,
E. Ibáñez Guerra, S. López, P. Morán, D.J. Palao, M. Romacho y Grupo para
el Desarrollo de Recomendaciones sobre Salud Física en el Paciente con
Depresión
LETTER TO THE EDITOR
208 Comments about the differences in the number of suicide deaths
in Spain
R. Gispert, B. Gallo, E. Barbería, A. Puigdefàbregas, G. Ribas
and J. Medallo
CALENDAR
210 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(4):155---156
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Psychiatric collaborations in the Hispanic world
Colaboraciones en psiquiatría en el mundo hispánico
Mauricio Tohen
University of New Mexico, Psychiatry, Albuquerque, NM 87048, United States
A number of factors facilitate academic collaborations
across the globe including geographical proximity, language, historical links, and cultural similarities. Examples
include the British Commonwealth, the European Union,
US-Canada, the Francophone world, or Spanish-speaking
countries. Similarities in systems of care, homogeneity of
populations, ease of administering rating instruments in the
same language, or simply friendship make these collaborations attractive to investigators.
The Spanish-speaking world spans continents. Spanish is
spoken by more than 400 million people and is the second
most spoken primary language after Chinese. Mexico has
the largest number of Spanish speakers (n = 112 million) followed by the US (n = 50 million) and Spain (n = 46 million).
Yes, there are more Spanish speakers in the US than in Spain
or in any South American country. Of note, Spanish is the
only language other than English to be declared ofﬁcial in
any state of the United States. New Mexico is the only legally
bilingual state in the US. We should not forget that the ﬁrst
Europeans to colonize the US were Spaniards --- Florida and
New Mexico in the mid-1500s. So considering some regions
of the United States as part of the Spanish-speaking world
is reasonable.
Compared to other medical conditions, psychiatric disorders are perhaps more likely affected by socio-economic
determinants such as culture, poverty, social isolation or
migration. It stands to reason that by comparing these factors, we can have a better understanding of what moderates
and modulates the course of psychiatric conditions. Psychiatry is perhaps where a proﬁcient knowledge of the language
most matters, because it is still primarily through speech
E-mail address: [email protected]
that we learn about our patients’ inner lives. For this same
reason, it is possible that in training for specialties such as
radiology or anesthesia, mastering a second language may
not have the same degree of importance as in Psychiatry.
Although academic collaborations, including training and
research, take place among Latin American countries, Spain
and the US, more could be done.1 Working in the same language facilitates academic activities. Of course it is only
a minority (n = 50 million) of the US total population (n =
317 million) who speaks Spanish. This minority is concentrated in California, New York, Florida and the Southwest.
Research can be conducted in these locations. Studies looking at the effects of immigration on mental illness would
be particularly valuable with the Latin American population
who have immigrated to either the US or Spain.
A number of collaborations among Spanish speaking
countries are already taking place in different areas such
as mood disorders and Schizophrenia. Examples include collaborations in Bipolar Disorders among investigators from
the Barcelona group led by Professor E Vieta and investigators from Argentina, Colombia and US sites including
Puerto Rico, Boston, and New Mexico.2---5 Additional collaborations have also taken place between other major US
universities such as Columbia University and the Universidad
Autonoma de Madrid in the area of instrument translation
as well as comparison of self-destructive behaviors between
individuals from New York City and Madrid.6---9 Further examples include collaborations in Psychotic Disorders10 and
conditions prevalent in Latin America11 conducted by investigators in Venezuela and the Universidad Complutense de
Madrid.
Ideally scientiﬁc collaborations should have external
funding, an example is the International Latino Research
Partnership (ILRP) led by Professor Margarita Alegria from
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.06.001
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
156
Harvard University with collaborators from Madrid and
Barcelona with funding from the US National Institute of
Drug Abuse (R01DA034952-01A1, M Alegria PI). The goal of
this project is to enhance a collaborative international partnership in order to develop research evidence necessary to
respond to Latino migrants’ behavioral health service needs
both in the US and Spain. The use of research networks such
as the Centro de Investigacion Biomedica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM http://www.cibersam.es/cibersam en) in
Spain to further encompass the Hispanic world is a model
to be considered. In terms of training, having a common
language certainly is a major advantage. Networking of
researchers and clinicians across Spanish-speaking countries
can be enhanced by professional societies such as the
Sociedad Espanola de Psiquiatria, the Asociacion Psiquatrica
de America Latina (APAL), the American Society of Hispanic
Psychiatry (ASHP), the Ibero-American network of the International Society for Bipolar Disorders (IA-ISBD)12 or the World
Psychiatric Association (WPA). Initiatives between Scientiﬁc
organizations from Spain such as the Fundación Española
de Psiquiatría y Salud Mental (FEPSM), Sociedad Española de
Psiquiatría and the Sociedad Española de Psiquiatría Biológica have been established with the APAL and other Latin
American societies in order to promote academic collaborations among Spanish speaking countries (Bobes J --- personal
communication).
Encouraging further academic collaboration among
Ibero-American countries (Latin America, Spain and Hispanic
US) is in the beneﬁt of our patients --- let’s not miss this
opportunity.
Conﬂict of interest
Dr. Tohen was a full time employee at Lilly (1997---2008).
He has received honoraria from or consulted for Abbott,
AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Lilly,
Johnson & Johnson, Otsuka, Merck, Sunovion, Forest, Roche,
Elan, Alkermes, Lundbeck, Teva, Pamlab, Wyeth and Wiley
Publishing.
His spouse was a full time employee at Lilly (1998---2013).
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323---7.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(4):157---165
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Propiedades psicométricas de la versión española de la
Philadelphia Mindfulness Scale
Rosa Tejedor a , Albert Feliu-Soler b , Juan C. Pascual b,c , Ausiàs Cebolla d,e ,
Maria J. Portella b,c , Joan Trujols b,c , José Soriano b , Víctor Pérez b,c y Joaquim Soler b,c,∗
a
Divisió Salut Mental, Althaia, Xarxa Assistencial Universitaria de Manresa. FP, Manresa, España
Servei de Psiquiatria, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB),
Barcelona, España
c
Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental,
CIBERSAM, España
d
Departament de psicologia bàsica, clínica i psicobiologia, Universitat Jaume I,
Castelló, España
e
Centro de Investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición, CIBERobn,
Santiago de Compostela, España
b
Recibido el 5 de febrero de 2014; aceptado el 7 de abril de 2014
Disponible en Internet el 2 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Escala;
Validación;
Philadelphia
Mindfulness Scale;
Atención plena;
Aceptación;
Evaluación
∗
Resumen
Introducción: La Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS) es un cuestionario breve que evalúa 2
componentes clave de la atención plena: la conciencia en el momento presente y la aceptación.
El presente estudio evalúa las propiedades psicométricas de la versión española de la PHLMS
tanto en una muestra control de estudiantes universitarios como en población con patología
psiquiátrica.
Material y métodos: Se administró la versión española de la PHLMS a 395 voluntarios (256 con
patología psiquiátrica y 139 estudiantes).
Resultados: El análisis factorial exploratorio de la versión española de la PHLMS apoya la solución bifactorial de la versión original con una varianza explicada del 44,02%. La escala presentó
una adecuada ﬁabilidad (␣ de Cronbach de 0,81 a 0,86). La PHLMS mostró una adecuada validez
convergente con los otros cuestionarios de atención plena y aceptación y una validez divergente
de la clínica depresiva y ansiosa comparable a la de la versión original.
Conclusiones: La versión española de la PHLMS presenta adecuadas propiedades psicométricas
y puede ser utilizada para medir 2 componentes constituyentes de la atención plena ---i.e.
conciencia y aceptación--- tanto en el ámbito clínico como en investigación.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Soler).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.04.001
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
158
KEYWORDS
Scale;
Validation;
Philadelphia
Mindfulness Scale;
Mindfulness;
Acceptance;
Assessment
R. Tejedor et al
Psychometric properties of the Spanish version of the Philadelphia Mindfulness Scale
Abstract
Introduction: The Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS) is a brief questionnaire for assessing
2 key components of mindfulness: present moment awareness, and acceptance. This study was
aimed at evaluating the psychometric properties of the Spanish version of PHLMS in a sample
of participants with and without psychiatric conditions.
Material and methods: The Spanish version of the PHLMS was administered to a sample of 395
volunteers (256 of them with a psychiatric condition, and 130 from a student sample).
Results: Exploratory factor analysis found a two factor solution, which was also observed in
the original version of the scale, with an explained variance of 44.02%. The scale showed good
reliability (Cronbach ␣ between 0.81 and 0.86), and an adequate convergent validity with
other questionnaires of mindfulness and acceptance. The results also showed a similar discriminant validity to that in the original instrument validation between PHLMS and the clinical
symptomatology reported.
Conclusions: The Spanish version of the PHLMS is a psychometrically sound measure for assessing
two core components of mindfulness (i.e. awareness and acceptance) in clinical and research
settings.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Habitualmente la atención plena se deﬁne como «prestar
atención de manera intencional al momento presente, sin
juzgar»1 . En los últimos 20 años la atención plena se ha
introducido y difundido con celeridad en la psicología cientíﬁca moderna en gran parte gracias al éxito terapéutico
de las intervenciones que se basan en él o que lo integran
como una técnica fundamental dentro de su programa (e.g.
la terapia cognitiva basada en la atención plena2 , el programa de reducción de estrés basado en la atención plena3 ,
la terapia dialéctica conductual 4 o la terapia de aceptación
y compromiso5 , entre otras).
Con el ﬁn de evaluar la atención plena y estudiar su
relación con distintos aspectos de la salud se han diseñado
distintas escalas, tales como el Freiburg Mindfulness Inventory (FMI)6 , el Kentucky Inventory of Mindfulness Skills
(KIMS)7 , la Cognitive and Affective Mindfulness Scale Revised (CAMS-R)8 , la Toronto Mindfulness Scale (TMS)9 , el Five
Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ)10 y la Mindful
Attention Awareness Scale (MAAS)11 . Existen considerables
diferencias entre estos autoinformes ya que no todos comparten la misma deﬁnición de atención plena, no están
dirigidos a la misma población o han utilizado distinta metodología para su construcción. Por ejemplo, el FMI considera
que las habilidades de atención plena solo pueden ser alcanzadas mediante la práctica meditativa12 , y en cambio en la
MAAS la atención plena es conceptualizada como una habilidad innata, presente en mayor o menor medida en todos los
individuos11 . Esta última escala se sustenta en una visión
unifactorial de la atención plena y evalúa únicamente la
variable atención/conciencia en el presente. Esta perspectiva unidimensional contrasta con la de instrumentos como
el FFMQ o el KIMS que distinguen hasta 5 dimensiones, algunas de las cuales son cercanas al factor atención/conciencia
y otras están más relacionadas con un factor de aceptación.
Con la intención de consensuar los elementos de la atención plena deﬁnidos por varios teóricos y operativizar mejor
el concepto, Bishop et al.13 propusieron 2 componentes que
parecerían ser consustanciales a la atención plena: a) autorregulación de la atención sostenida en el presente y b)
una actitud de curiosidad, apertura y aceptación hacia la
experiencia. Esta misma deﬁnición fue también recogida por
Cardaciotto et al.14 como una «tendencia a estar altamente
consciente de las experiencias internas y externas en un
contexto de aceptación no evaluativo». Aunque se ha argumentado que ambos factores (el de atención/conciencia y
el de aceptación) podrían presentar cierto solapamiento a
nivel conceptual11,15 también parece razonable que ambos
aspectos estén diferenciados13 . En este sentido existen
ejemplos claros donde una elevada conciencia y focalización
no van acompañadas de una actitud de aceptación, como es
el caso de trastornos de ansiedad, depresión o conductas
adictivas16 .
La Philadelphia Mindfulness Scale (PHLMS)14 es un autoinforme breve y, hasta el momento, la única escala formulada
desde la visión bidimensional de la atención plena formulada por Bishop et al.13 . Los 2 componentes que evalúa
son: 1) Conciencia en el momento presente −deﬁnida
como «continua monitorización de los estímulos internos y
externos»− y 2) Aceptación −deﬁnida como «postura no juiciosa hacia la experiencia de uno». El objetivo del presente
estudio es valorar las propiedades psicométricas de la versión española de la PHLMS tanto en una muestra control de
estudiantes universitarios como en población con patología
psiquiátrica.
Metodología
Participantes
La muestra global del estudio se compone por 395
participantes (289 mujeres y 106 hombres), de edades
Propiedades psicométricas de la versión española de la PHLMS
Tabla 1 Características sociodemográﬁcas de las muestras
de estudiantes y psiquiátrica
Muestra
estudiantes
(n = 139)
Género (%
mujeres)
Edad
75,54
28,1 (9,14)
Muestra
psiquiátrica
(n = 256)
71
30,75 (10,19)
n.s.
n.s.
<0,001
Estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
100%
37,5%
41,3%
20,6%
Estado civil
Soltero
Pareja/casado
Separado
63%
36%
1%
56,1%
31,1%
12,8%
30%
34,54%
27,32%
Situación laboral
Trabaja
Parado/
no trabaja
Baja laboral
Solo estudia
p
< 0,001
< 0,001
70%
27,32%
10,80%
Se realizaron prueba de chi cuadrado para las variables categóricas y la t-Student para las continuas.
comprendidas entre los 18 y los 68 años con una media de
edad de 31,9 años (DE = 10,82). La muestra se integra por
un subgrupo clínico (n = 256) y otro de estudiantes (n = 139).
Los pacientes de la muestra psiquiátrica procedían del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y de la Fundació Althaia
(Xarxa Assistencial Universitària de Manresa) y cumplían
criterios diagnósticos (DSM-IV-TR)17 para uno de los siguientes trastornos: trastorno límite de la personalidad (TLP)
(n = 69), trastorno de la conducta alimentaria (n = 71), trastorno depresivo mayor (n = 48) y trastorno por dependencia
de cocaína (n = 68). La muestra no psiquiátrica estaba formada por estudiantes de la Facultad de Psicología de la
Universidad de Valencia y de la Escuela Universitaria de
Enfermería del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. En la
tabla 1 se presentan las principales características sociodemográﬁcas de los 2 grupos objeto de estudio. Los criterios de
exclusión para toda la muestra fueron: presentar alguna otra
enfermedad psiquiátrica en fase aguda o un trastorno de
la esfera psicótica, retraso mental, déﬁcits sensoriales o diﬁcultades lingüísticas que impidieran la cumplimentación de
los cuestionarios.
Procedimiento
La muestra psiquiátrica se reclutó mediante un muestreo
consecutivo y tras comprobar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Los participantes
estudiantes completaron los cuestionarios en una de las
aulas de la universidad. Todos los participantes leyeron y
ﬁrmaron el consentimiento informado y participaron en el
estudio de forma voluntaria.
Para la adaptación de la escala se siguió el procedimiento
habitual de traducción-retrotraducción18 . Una persona
159
bilingüe y con experiencia clínica realizó la traducción de la
escala original al castellano con la colaboración de un clínico
con amplia experiencia como formador en atención plena.
Un traductor independiente de origen anglosajón especializado en la traducción de textos biomédicos, retrotradujo
la versión castellana de la escala al inglés, y esta fue enviada
a los autores de la PHLMS que, tras varias correcciones en la
versión castellana, certiﬁcaron la adecuación al texto original.
Para el estudio de ﬁabilidad test-retest, una submuestra
de 53 participantes contestó por segunda vez la PHLMS al
cabo de 2 semanas de la primera administración. La sensibilidad al cambio se estableció analizando los cambios en las
subescalas del PHLMS en una submuestra de 19 pacientes
diagnosticados de TLP que participaron en una intervención
de 10 semanas de atención plena dentro del contexto de la
terapia dialéctica conductual (este tipo de intervención ha
mostrado ser clínicamente efectiva en otros estudios19,20 .
Instrumentos
La PHLMS14 es un cuestionario de 20 ítems que evalúa
2 constructos de la atención plena: conciencia y aceptación. En él se pregunta por la frecuencia con la que se ha
experimentado durante la última semana distintos aspectos
relacionados con dichos constructos, siendo el formato de
respuesta presentado en una escala Likert de 5 puntos, con
un rango entre 1 (nunca) y 5 (muy a menudo).
El FFMQ en versión española21 es una escala de 39 ítems
que mide 5 factores de la atención plena: observación,
descripción, actuando con consciencia, no juzgar, y no reactividad a la experiencia interna. El formato de respuesta
es una escala de 5 puntos, con un rango entre 1 (nunca o
muy raramente verdad) hasta 5 (muy a menudo o siempre
verdad).
La MAAS22 es una escala de 15 ítems que mide la frecuencia con la que los procesos de atención y conciencia en el
momento presente ocurren en la vida diaria. El formato de
respuesta es una escala de 6 puntos, con un rango entre 1
(casi siempre) hasta 6 (casi nunca). Puntuaciones elevadas
indican mayor estado de atención plena.
El Acceptance and Action Questionnaire (AAQ)23 es un
cuestionario de 9 ítems que evalúa la evitación experiencial
y la aceptación psicológica. El formato de respuesta es una
escala de 8 puntos, con un rango entre 1 (nunca verdad)
hasta 7 (siempre verdad).
La escala Epidemiological Studies-Depression (CES-D)24
está compuesta por 20 ítems y evalúa presencia de sintomatología depresiva durante la última semana. El formato de
respuesta es una escala de 4 puntos, con un rango entre 0
(raramente o nunca/menos de un día) a 3 (mucho o siempre/entre 5-7 días).
La State/Trait Anxiety Inventory-State (STAI-E)25 es una
escala de 20 ítems que evalúa el estado de ansiedad. El formato de respuesta es una escala de 4 puntos, con un rango
0 (nada) a 3 (mucho).
Análisis de datos
Con el objetivo de evaluar la validez del constructo, la consistencia interna, la validez convergente y divergente, la
160
Resultados
Características sociodemográﬁcas de las muestras
No se observaron diferencias estadísticamente signiﬁcativas
entre grupos con relación a composición de género y edad,
aunque sí en el nivel de estudios, estado civil y situación
laboral. En la tabla 1 aparecen las principales características
sociodemográﬁcas de la muestra con patología psiquiátrica
y de la muestra de estudiantes.
Validez de constructo
El AFE se realizó con una muestra de 395 participantes.
Después de comprobar que se cumplían las condiciones de
aplicación (KMO = 0,85 y prueba de esfericidad de Bartlett
signiﬁcativa p < 0,001), se procedió a la factorización de ejes
principales de la escala con rotación Promax. La solución
inicial indicó la existencia de 4 factores con autovalores
superiores a 1 que explicarían el 57,02% de la varianza total.
Sin embargo, en congruencia con i) el marco teórico en
base al cual se desarrolló originariamente dicha escala14 ,
ii) la presencia de 2 factores predominantes observados en
el gráﬁco de sedimentación (ﬁg. 1), iii) la superior interpretabilidad de la solución de 2 factores, iv) el principio
de parsimonia, y v) la estructura factorial de la versión
Gráfico de sedimentación
5
4
Autovalores
ﬁabilidad temporal y la sensibilidad al cambio de la PHLMS,
se llevaron a cabo los siguientes análisis.
Se realizó un análisis factorial exploratorio (AFE) con factorización de ejes principales y rotación Promax para evaluar
la validez de constructo de la escala. Con el ﬁn de estudiar la
consistencia interna de la PHLMS se determinó el coeﬁciente
de ﬁabilidad ␣ de Cronbach para la escala total y cada una
de las subescalas.
Para evaluar la validez convergente en una submuestra
de 291 participantes (grupo estudiantes n = 83; grupo clínico
n = 208), se estimaron las correlaciones de Pearson entre la
PHLMS y las otras escalas de atención plena y de aceptación (FFMQ, MAAS y AAQ). Las correlaciones entre la PHLMS
y el AAQ únicamente se obtuvieron de la muestra de pacientes. El estudio de la validez divergente se realizó con una
submuestra de 253 participantes (grupo estudiantes n = 123;
grupo clínico n = 130) correlacionando la PHLMS con las escalas CES-D y la STAI-E. La ﬁabilidad temporal de la escala se
estudió en una submuestra de 32 participantes del grupo
de estudiantes y 21 pacientes con TLP mediante el coeﬁciente de correlación de Pearson entre las puntuaciones de
la PHLMS obtenidas en 2 administraciones consecutivas separadas por 2 semanas. Se evaluó la sensibilidad al cambio de
la PHLMS en un subgrupo de pacientes con TLP (n = 19) tras
una intervención de atención plena de 10 semanas de duración; para ello se llevó a cabo una comparación de medias
t-test para muestras relacionadas de las puntuaciones pre y
posterapia. Finalmente se realizaron comparaciones t-test
para muestras independientes (grupo de estudiantes y clínico) para evaluar si ambos grupos se podían diferenciar por
las puntuaciones en la PHLMS. Se calculó además la d de
Cohen (d) para aportar información acerca del tamaño del
efecto de dichas diferencias.
El análisis de datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 18.0 para Windows.
R. Tejedor et al
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Número de factor
Figura 1
Gráﬁco de sedimentación de la PHLMS.
original de la PHLMS14 , se realizó un segundo AFE restringiendo la solución a 2 factores. Estos 2 factores explicaron
un 42,49% de la varianza total. En función de los resultados de este segundo AFE, se procedió a un proceso de
depuración de ítems atendiendo al siguiente criterio principal: se eliminaron aquellos ítems que presentaban una
baja comunalidad dado que el objetivo de todo análisis factorial es explicar la varianza mediante factores comunes.
La comunalidad expresa la cantidad de varianza común de
cada ítem a lo largo de los factores resultantes, por lo que
aquellos ítems con bajas comunalidades (inferiores a 0,40)
podrían ser eliminados dada su baja contribución a la solución factorial26 . Asimismo, se utilizaron otros 3 criterios
comúnmente empleados para la selección de ítems: la carga
factorial del ítem con el factor o factores extraídos, el coeﬁciente de correlación de Pearson entre el ítem y la subescala
o factor (sin el propio ítem) al que pertenece, y el valor de
la ␣ de Cronbach que alcanzaría dicha subescala en el caso
de eliminar el ítem. Especíﬁcamente, se consideraron eliminables aquellos ítems con cargas factoriales inferiores a
0,3227 en todos los factores extraídos, con valores de correlación ítem-total corregida inferiores a 0,3028 , o aquellos
cuya eliminación incrementara la ﬁabilidad de la subescala en más de 0,02 puntos29 . El ítem 15 era el único que
satisfacía alguna (de hecho, 3 de las 4) de las condiciones
que recomendaban su eliminación. Dicho ítem presentaba
una comunalidad inferior a 0,40 (0,21), una carga factorial
inferior a 0,32 (0,31) en los 2 factores o subescalas y una
correlación ítem-total corregida inferior a 0,40 (0,30) con
la subescala a la que hubiera sido asignado en función de
su mayor carga factorial. Los ítems ﬁnalmente seleccionados (es decir, todos menos el ítem 15) fueron sometidos de
nuevo a un AFE. La solución de 2 factores sin el ítem 15
explicó un 44,02% de la varianza total. La tabla 2 muestra
los ítems y las cargas factoriales de los ítems de la versión
española de la escala para los factores etiquetados como
conciencia y aceptación, antes y después de la eliminación
del ítem 15.
Los factores de conciencia y aceptación no correlacionaron signiﬁcativamente entre sí en el grupo de estudiantes
(r = −0,050, p > 0,05), pero sí en el grupo clínico (r = −0,218,
p = 0,001).
Propiedades psicométricas de la versión española de la PHLMS
Tabla 2
161
Análisis factorial exploratorio: varianza explicada y matriz de conﬁguración
PHLMS
Ítems
1-20
PHLMS
Eliminando
ítem 15
Factores
Autovalor
% de la varianza
Autovalor
% de la varianza
1
2
4,90
3,60
24,49
18,00
4,76
3,60
25,08
18,94
Matriz de conﬁguración
Ítems
Factor 1
Aceptación
1. Soy consciente de qué pensamientos están pasando
por mi mente
2. Intento distraerme cuando siento emociones
desagradables
3. Al hablar con otras personas, soy consciente de sus
expresiones faciales y corporales
4. Hay aspectos sobre mí mismo en los que no quiero
pensar
5. Cuando me ducho, soy consciente de cómo el agua
recorre mi cuerpo
6. Intento mantenerme ocupado para evitar que
pensamientos y sentimientos me vengan a la cabeza
7. Cuando estoy sobresaltado, me doy cuenta de lo que
está pasando dentro de mi cuerpo
8. Ojalá pudiera controlar mis emociones más
fácilmente
9. Cuando salgo a pasear, soy consciente de los olores o
del contacto del aire en mi cara
10. Me digo a mi mismo que no debería tener
determinados pensamientos
11. Cuando alguien me pregunta cómo me siento, puedo
identiﬁcar mis emociones con facilidad
12. Hay cosas en las que intento no pensar
13. Soy consciente de los pensamientos que tengo
cuando mi ánimo cambia
14. Me digo a mí mismo que no debería sentirme triste
15. Noto cambios dentro de mi cuerpo, como mi corazón
latiendo más rápido o mis músculos tensándose
16. Si hay algo en lo que no quiero pensar, intentaré
muchas cosas para quitármelo de la cabeza
17. Cuando mis emociones cambian, soy consciente de
ello inmediatamente
18. Trato de sacar mis problemas fuera de mi mente
19. Mientras hablo con la gente, soy consciente de las
emociones que estoy experimentando
20. Cuando tengo un mal recuerdo, intento distraerme
para que se vaya
−0,026
0,572
−0,032
0,574
0,434
0,218
0,446
0,228
−0,105
0,555
−0,110
0,556
0,608
−0,274
0,596
−0,273
0,160
0,451
0,150
0,450
0,721
−0,028
0,726
−0,021
0,069
0,518
0,054
0,515
0,528
−0,117
0,517
−0,117
0,093
0,495
0,089
0,498
0,709
−0,090
0,703
−0,086
−0,195
0,604
−0,196
0,607
0,798
0,124
−0,161
0,625
0,799
0,110
−0,155
0,623
0,564
0,314
0,055
0,132
0,561
----
0,059
----
0,638
0,223
0,639
0,230
−0,053
0,648
−0,066
0,645
0,487
0,064
0,140
0,626
0,493
0,053
0,147
0,625
0,630
0,159
0,638
0,168
Todos los resultados que ﬁguran a continuación se reﬁeren a la versión española de la PHLMS que no incluye el ítem
15 de la versión original.
Factor 2
Conciencia
Factor 1
Aceptación
Factor 2
Conciencia
␣ = 0,86 para la subescala de aceptación y de 0,81 para la
subescala de conciencia.
Estabilidad temporal
Consistencia interna
La versión española de la PHLMS presentó una ␣ de Cronbach
total de 0,82. Con relación a sus subescalas, se observó una
Se estudió la ﬁabilidad test-retest de la PHLMS en una
submuestra de 32 participantes del grupo de estudiantes
y 21 pacientes con TLP. Con este ﬁn se compararon las
162
R. Tejedor et al
Tabla 3 Validez convergente de la PHLMS con medidas de atención plena y evitación experiencial para las muestras control y
psiquiátrica
Muestra global
FFMQ observación
FFMQ descripción
FFMQ actuación
consciente
FFMQ no juzgar
FFMQ no
reactividad
MAAS
AAQ
Muestra estudiantes
Muestra psiquiátrica
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptación
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptación
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptación
0,490**
0,471**
0,298**
−0,196**
0,328**
0,381**
0,446**
0,562**
0,362*
0,154
0,543**
−0,051
0,499**
0,496**
0,304**
−0,250**
0,136
0,361**
0,047
0,396**
0,586**
0,120
0,281
0,219
0,592**
0,095
0,026
0,458**
0,462**
0,003
0,367**
0,332**
0,230*
0,236*
0,381**
−0,194**
0,271**
−0,294**
AAQ: Acceptance and Action Questionnaire; FFMQ: Five Facets Mindfulness Questionnaire; MAAS: Mindful Attention Awareness Scale;
PHLMS: Philadelphia Mindfulness Scale.;
* p < 0,05.
** p < 0,001.
puntuaciones obtenidas en 2 administraciones separadas por
2 semanas mediante una t-test para muestras relacionadas
que resultó no signiﬁcativa y se realizaron correlaciones de
Pearson para la puntuación de la subescala de conciencia
(r = 0,81 con una p < 0,001) y de aceptación (r = 0,80 con una
p < 0,001).
(con p < 0,05 y p < 0,01 respectivamente). En la tabla 4 se
presentan las correlaciones obtenidas para las submuestras
de estudiantes y de pacientes especiﬁcadas por grupo.
Sensibilidad al cambio
Se compararon las evaluaciones pre y postratamiento,
observándose una variación signiﬁcativa entre la media
pretratamiento de la subescala de aceptación y la puntuación postratamiento: 24,10 (DE = 8,46) vs. 27,53 (DE = 8,41);
t = −2,493; gl = 18; p = 0,02; d = 0,29). No se observó ningún
cambio signiﬁcativo entre las medias pre y postratamiento
para la subescala de conciencia: 30,89 (DE = 7,85) vs. 31,47
(DE = 6,94); t = −0,589; gl = 18; p = 0,5; d = 0,08.
Validez convergente y divergente
Para el estudio de la validez convergente se evaluaron
las correlaciones entre las subescalas de la PHLMS y las
del FFMQ, la MAAS y el AAQ, observándose correlaciones
signiﬁcativas entre casi todas las subescalas (de r = −0,20
a r = 0,59; con p < 0,05 y p < 0,01 respectivamente). En
la tabla 3 se detallan para cada grupo las correlaciones
entre las puntuaciones de las subescalas de la PHLMS y
las 5 subescalas de la FFMQ (observación, descripción,
actuando con consciencia, no juzgar y no reactividad a la
experiencia interna), la MAAS y el AAQ. La validez divergente de la PHLMS se estableció mediante la correlación
de las puntuaciones de las subescalas de conciencia y
aceptación con las escalas de sintomatología depresiva y
ansiosa (CES-D y STAI-E, respectivamente), observándose
correlaciones signiﬁcativas desde r = −0,39 hasta r = −0,15
Tabla 4
El grupo de estudiantes y el grupo clínico diﬁrieron signiﬁcativamente en las puntuaciones medias de la subescala
de aceptación: 31,83 (DE = 7,52) vs. 25,89 (DE = 6,75),
respectivamente (t = 7,893; gl = 380; p < 0,001; d = −0,83).
No se observaron diferencias signiﬁcativas entre el grupo de
Correlaciones de las subescalas de la PHLMS con la CESD-D y la STAI-E en las muestras control y psiquiátrica
Muestra global
CES-D
STAI-E
Diferencias en la Philadelphia Mindfulness Scale
según grupo
Muestra estudiantes
Muestra psiquiátrica
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptación
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptación
PHLMS
conciencia
PHLMS
aceptación
−0,155*
−0,227*
−0,390*
−0,255*
−0,114
−0,201
−0,334**
−0,291*
−0,187*
−0,249**
−0,257**
−0,060
CES-D: Center for Epidemiological Studies-Depression; PHLMS: Philadelphia Mindfulness Scale; STAI-E: State/Trait Anxiety InventoryState.
* p < 0,05.
** p < 0,001.
Propiedades psicométricas de la versión española de la PHLMS
estudiantes y el grupo clínico en relación con la subescala
de conciencia: 32,87 (DE = 4,97) vs. 31,90 (DE = 6,46),
respectivamente (t = 1,628; gl = 384; p = 0,10; d = −0,17).
Discusión
La versión española de la PHLMS presenta una estructura
bifactorial y unas propiedades psicométricas parecidas a las
de la escala original14 . Los 2 factores de la escala (aceptación y conciencia) fueron observados en el análisis factorial
y explicaron una varianza que, tras la eliminación del ítem
15, fue del 44,02%, superior a la obtenida en el estudio
original de la PHLMS. Es relevante observar que el funcionamiento psicométrico del ítem 15 ya resultó irregular en la
validación original del instrumento, donde este presentó una
considerable carga factorial en ambos factores14 . Aunque en
la muestra global se replicó la estructura de 2 factores del
artículo original de la escala, dichos factores se hallaron
interrelacionados en la muestra de pacientes con patología
psiquiátrica.
Las subescalas de aceptación y conciencia mostraron
una adecuada consistencia interna. En referencia a la validez convergente con otras escalas de atención plena y
aceptación, las subescalas de la versión castellana de la
PHLMS correlacionaron a nivel global con las medidas correspondientes de las otras escalas. En ambas muestras, las
subescalas de conciencia y de aceptación correlacionaron
positiva y signiﬁcativamente con la MAAS, se observó una
relación positiva entre la subescala de conciencia y 4 de
las facetas del FFMQ, así como también entre la subescala
de aceptación y la faceta de no juzgar. La subescala de
aceptación correlacionó negativa y signiﬁcativamente con el
AAQ y positivamente con la subescala no juzgar del FFMQ,
que conceptualmente son más próximas a dicho constructo.
Resultados parecidos se obtuvieron en el artículo original de
la PHLMS14 , en el que también se observaron correlaciones
entre la PHLMS con el AAQ y la subescala no juzgar de la KIMS
(escala precursora del FFMQ). La subescala de aceptación
también correlacionó positivamente con la MAAS.
Sin embargo, se observaron diferencias entre grupos en
cuanto a las correlaciones entre la subescala de aceptación y distintas facetas del FFMQ así como también entre
la subescala de conciencia y la subescala de no reactividad. Así, únicamente en la muestra clínica, se observó una
correlación negativa entre aceptación y la faceta de observación del FFMQ, una relación positiva entre aceptación y
actuación consciente, y la subescala de conciencia correlacionó positivamente con no reactividad del FFMQ. Por otro
lado, en el grupo de estudiantes, se observó una correlación
entre aceptación y la faceta de descripción del FFMQ que no
se halló en el grupo de pacientes. Para mayor detalle, ver
tabla 3.
En términos generales, el comportamiento de las correlaciones entre la subescala de conciencia de la PHLMS y las
otras escalas de atención plena respondió a lo esperable.
Sin embargo, es sorprendente que en el grupo de pacientes
la faceta de no reactividad del FFMQ correlacionara únicamente con el factor de conciencia de la PHLMS y no con el de
aceptación, pues no reactividad junto a no juzgar serían el
equivalente teórico del componente de aceptación medido
en el FFMQ30 . Por otro lado, la subescala de aceptación se
163
comportó de forma muy distinta en función del grupo estudiado. De hecho, al menos en el grupo clínico, la hipótesis
propuesta de Bishop et al.13 y defendida por Cardaciotto
et al.14 en la que conciencia y la aceptación se comportarían de forma independiente, parecería no recibir apoyo;
pues además de la correlación negativa encontrada entre
las subescalas de aceptación y conciencia en este grupo,
se observaron también relaciones cruzadas entre dichas
subescalas y sus homólogos teóricos del FFMQ. Este hecho
apoyaría la teoría propuesta por Brown y Ryan11,15 , en la que
aceptación y conciencia son planteadas como 2 conceptos
altamente interrelacionados.
La correlación negativa observada entre la subescala de
aceptación y la subescala de observación del FFMQ en el
grupo de pacientes psiquiátricos no fue reportada en la
validación del instrumento original realizada con 78 estudiantes universitarios en soporte psicoterapéutico y con la
KIMS (instrumento del cual deriva el FFMQ). Este resultado
podría explicarse por el comportamiento variable y en ocasiones incluso antagónico de la subescala de observación del
FFMQ con otros índices o aspectos de la atención plena en
función de la población estudiada21,31 , como lo sugeriría el
hecho de que únicamente se haya observado esta asociación
en la muestra psiquiátrica. En este sentido, en un estudio
donde se analizó el comportamiento del FFMQ en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria, el factor de
observación correlacionó signiﬁcativa y positivamente con
la clínica alimentaria32 . Así, la capacidad de autoobservación parecería tener en un rol adaptativo en algunos casos
y uno desadaptativo en otros33 . Las correlaciones negativas
observadas entre la subescalas de la PHLMS podrían también deberse al solapamiento teórico entre el componente
de conciencia y la faceta de observación.
Las correlaciones observadas entre la PHLMS y síntomas
ansiosos y depresivos a nivel global indicaron una relación
inversa entre ambas subescalas y la clínica ansiosa y depresiva. Este resultado es congruente con múltiples estudios
previos donde las puntuaciones obtenidas en cuestionarios
de atención plena se relacionaron negativamente con sintomatología afectiva y ansiosa (para una revisión34 ). Cabe
destacar que, como en el estudio original en muestras no
clínicas, la subescala de aceptación sería más sensible a
sintomatología ansiosa y depresiva que la escala de conciencia, que no correlaciona con ninguna de las 2 en muestras
control de estudiantes14 . Paralelamente, se observaron puntuaciones signiﬁcativamente menores en la subescala de
aceptación en el grupo clínico respecto a la muestra noclínica, pero no así en la subescala de conciencia, apoyando
la utilidad de medir de forma separada ambos componentes de la atención plena y el papel central ---sugerido ya en
la validación original de la escala14 --- que parecería tener el
constructo de aceptación en los trastornos mentales.
El análisis de la ﬁabilidad test-retest muestra que la
PHLMS presenta una adecuada estabilidad temporal. Respecto a la sensibilidad al cambio, únicamente la subescala
de aceptación pareció ser sensible a una intervención de
10 semanas de atención plena. Este hecho podría indicar
una mayor sensibilidad al cambio del componente de actitud
(aceptación) que del de atención (conciencia) en intervenciones breves de atención plena en TLP19,20 . Por otro lado,
aunque el factor de conciencia predijo signiﬁcativamente la
severidad psiquiátrica en el estudio de Cardaciotto et al.14 ,
164
su coeﬁciente ␤ fue 10 veces menor que el aportado por el
factor de aceptación; por ello se podría especular que aunque la intervención breve de atención plena fuera capaz de
inducir cambios en la clínica psiquiátrica, dichas mejorías se
verían reﬂejadas especialmente en el factor de aceptación
y no en el de conciencia.
El presente estudio presenta limitaciones, entre las que
podemos destacar la ausencia de evaluación psiquiátrica en
el grupo de estudiantes que impide descartar la presencia de
psicopatología en dicha muestra. Por otro lado, al tratarse
íntegramente de una muestra de estudiantes universitarios,
no permite la extrapolación de los resultados para dicho
grupo como datos normativos. Las diferencias entre grupos con relación a los años de escolarización, estado civil
y situación laboral podrían constituir también otra limitación del presente estudio. Asimismo, la muestra psiquiátrica
está formada por pacientes con distintos diagnósticos, hecho
que si bien por un lado incrementaría la representatividad
de la muestra, también reduciría la posibilidad de encontrar
diferencias respecto al grupo control debido a una elevada
heterogeneidad. Por otro lado, con el ﬁn de proporcionar
mayor detalle acerca del comportamiento de la escala, en
los análisis de su validez convergente y divergente se han
considerado correlaciones con niveles de signiﬁcación de
p < 0,05, niveles superiores a los habitualmente aconsejables
en el caso de estimar múltiples correlaciones. Este hecho
podría haber incrementado la probabilidad de cometer errores de tipo i. Por último, únicamente se realizó el estudio de
la sensibilidad al cambio en un grupo de pacientes con trastorno límite de la personalidad, con lo que los resultados
podrían no ser aplicables a otras poblaciones psiquiátricas.
En conclusión, la versión española de la PHLMS resulta un
instrumento psicométrico comparable al original para medir
los constructos de conciencia y aceptación en población hispanohablante con o sin patología psiquiátrica. Sin embargo,
la relación entre conciencia y aceptación parecería diferir
en función de la presencia o no de psicopatología. El hecho
de diferenciar la atención plena en sus 2 componentes esenciales puede permitir estudiar de forma más especíﬁca los
efectos de las intervenciones de atención plena y el efecto
mediador de cada factor en dichos resultados.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos depacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
R. Tejedor et al
Conﬂicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Estudio farmacogenético del tratamiento a largo plazo
con antipsicóticos de segunda generación y sus efectos
adversos metabólicos (Estudio SLiM): justiﬁcación,
objetivos, diseño y descripción de la muestra
Laura Pina-Camacho a,b,c,∗ , Covadonga M. Díaz-Caneja a,b , Pilar A. Saiz a,d,e ,
Julio Bobes a,d,e , Iluminada Corripio a,f , Eva Grasa a,f ,
Roberto Rodriguez-Jimenez a,g , Miryam Fernández a,h , Julio Sanjuán a,i ,
Aurelio García-López a,j , Cecilia Tapia-Casellas a,b , María Álvarez-Blázquez a,b ,
David Fraguas a,b , Marina Mitjans a,k , Bárbara Arias a,k y Celso Arango a,b
a
CIBER del área de Salud Mental (CIBERSAM), España
Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, IiSGM, Madrid, España
c
Department of Child and Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, King’s College London, Londres, Reino Unido
d
Área de Psiquiatría, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
e
Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias (INEUROPA), Oviedo, España
f
Servicio de Psiquiatría, IIB Sant Pau, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma, Barcelona, España
g
Servicio de Psiquiatría, Instituto de Investigación Hospital 12 de octubre (i+12), Universidad Complutense, Madrid, España
h
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Santiago Apóstol, Universidad del País Vasco, Vitoria, España
i
Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico INCLIVA, Universidad de Valencia, Valencia, España
j
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
k
Unitat dÁntropologia, Departament de Biologia Animal, Facultat de Biologia e Institut de Biomedicina (IBUB), Universitat
de Barcelona, Barcelona, España
b
Recibido el 6 de febrero de 2014; aceptado el 10 de mayo de 2014
PALABRAS CLAVE
Agentes
antipsicóticos;
∗
Resumen
Objetivo: El aumento de peso es un efecto secundario frecuente e importante de los antipsicóticos de segunda generación (ASG). Además, estos fármacos pueden inducir otros efectos
secundarios que están asociados a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular, tales como
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Pina-Camacho).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.05.004
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Estudio SLiM: antipsicóticos de segunda generación y efectos metabólicos
Aumento de peso;
Síndrome metabólico;
Farmacogenética;
Efectos secundarios y
reacciones adversas a
medicamentos
KEYWORDS
Antipsychotic Agents;
Weight Gain;
Metabolic Syndrome;
Pharmacogenetics;
Drug-Related Side
Effects and Adverse
Reactions
167
la resistencia a la insulina, la diabetes o el síndrome metabólico. Estudios preliminares indican
que las diferencias genéticas interindividuales producen distintos grados de vulnerabilidad a
los efectos secundarios inducidos por los ASG. El estudio SLiM (por sus siglas en inglés, Secondgeneration antipsychotic Long-term treatment Metabolic side effects) tiene como objetivo
identiﬁcar en pacientes no tratados previamente con ASG (pacientes naive), aquellos factores
clínicos, genéticos y ambientales que expliquen las diferencias interindividuales en relación
con el aumento de peso y los cambios metabólicos generados tras 6 meses de tratamiento con
estos fármacos.
Material y métodos: El estudio SLiM es un estudio farmacogenético multicéntrico, observacional, prospectivo, de 6 meses de duración, en el que se ha reclutado una cohorte de 307 pacientes
pediátricos y adultos (rango de edad entre 8,8 a 90,1 años) naive a ASG y una cohorte de 150
controles sanos (rango de edad entre 7,8 y 73,2 años) emparejados por edad y sexo.
Resultados: En este artículo se presentan la justiﬁcación, los objetivos y el diseño del estudio
y se ofrece una descripción de la muestra al inicio del estudio.
Conclusiones: Los resultados del estudio SLiM permitirán una mejor comprensión de los factores
clínicos, ambientales y genéticos implicados en el aumento de peso y los trastornos metabólicos
asociados al tratamiento con ASG.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Pharmacogenetic study of second-generation antipsychotic long-term treatment
metabolic side effects (the SLiM Study): Rationale, objectives, design and sample
description
Abstract
Aim: Weight gain is an important and common side effect of second generation antipsychotics
(SGAs). Furthermore, these drugs can induce other side effects associated with higher cardiovascular morbidity and mortality, such as insulin resistance, diabetes or metabolic syndrome.
Preliminary studies show that inter-individual genetic differences produce varying degrees of
vulnerability to the different SGA-induced side effects. The Second-generation antipsychotic
Long-term treatment Metabolic side effects (SLiM) study aims to identify clinical, environmental and genetic factors that explain inter-individual differences in weight gain and metabolic
changes in drug-naïve patients after six months of treatment with SGAs.
Materials and methods: The SLIM study is a multicenter, observational, six-month pharmacogenetic study where a cohort of 307 drug-naïve paediatric and adult patients (age range 8.8-90.1
years) and a cohort of 150 age- and sex- matched healthy controls (7.8-73.2 years) were
recruited.
Results: This paper describes the rationale, objectives and design of the study and provides a
description of the sample at baseline.
Conclusions: Results from the SLiM study will provide a better understanding of the clinical, environmental, and genetic factors involved in weight gain and metabolic disturbances
associated with SGA treatment.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La prescripción de antipsicóticos de segunda generación
(ASG) ha incrementado de forma dramática en los últimos años, tanto en la población pediátrica como en la
adulta y tanto para los trastornos psicóticos como los
no psicóticos1,2 . Si bien estos fármacos cuentan con un
mejor perﬁl en cuanto a efectos secundarios extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos clásicos, están
asociados a una mayor prevalencia de trastornos metabólicos y endocrinos, tales como el aumento de peso,
la dislipidemia y las anomalías glicémicas3,4 . Estos trastornos aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares y la morbimortalidad en estos pacientes
respecto a la población general5,6 . Además, las complicaciones metabólicas están asociadas a una falta de adherencia
al tratamiento y a un empeoramiento en la calidad de
vida7---9 .
En la actualidad, la optimización del tratamiento
antipsicótico se ve limitada por la elevada variabilidad
interindividual en cuanto a la respuesta y tolerabilidad a
estos fármacos. Dicha variabilidad está relacionada con la
heterogeneidad en factores clínicos, genéticos, ambientales y sociales10 , lo cual ha diﬁcultado el uso de pruebas
farmacogenómicas (PGx) en la práctica clínica o la prescripción basada en el genotipo11,12 . No obstante, las técnicas
relacionadas con la PGx podrían ayudar a identiﬁcar a
aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar efectos
168
L. Pina-Camacho et al
secundarios inducidos por ASG a través de la identiﬁcación
de biomarcadores genéticos13,14 .
El objetivo del Estudio Farmacogenético del tratamiento
a largo plazo con antipsicóticos de segunda generación y
sus efectos adversos metabólicos (SLiM, por sus siglas en
inglés, Second-generation antipsychotic Long-term treatment Metabolic side effects), un estudio PGx multicéntrico,
longitudinal de 6 meses de seguimiento, fue identiﬁcar factores predictivos clínicos, ambientales y genéticos asociados
al aumento de peso y a los cambios metabólicos en una
muestra española de pacientes pediátricos y adultos naive
a ASG y en una cohorte de controles sanos emparejados
por sexo y edad. Los objetivos especíﬁcos del estudio fueron: 1) evaluar la prevalencia de cambios metabólicos y
antropométricos tras 6 meses de tratamiento con ASG, 2)
evaluar la asociación entre el aumento de peso/cambios
metabólicos y la mejoría clínica/falta de adherencia al
tratamiento/calidad de vida, 3) analizar polimorﬁsmos en
genes candidatos relacionados con el control del apetito, la
regulación homeostática del sistema nervioso central y la
obesidad, 4) evaluar la asociación entre los genotipos analizados, el aumento de peso y los cambios metabólicos y 5)
identiﬁcar genotipos de riesgo que expliquen las diferencias interindividuales en el aumento de peso y los trastornos
metabólicos inducidos por los ASG.
En este trabajo se presentan la justiﬁcación, los objetivos
y el diseño del estudio SLiM, así como una descripción de la
muestra reclutada al inicio del estudio.
Sujetos y métodos
Procedimiento de selección
Entre enero de 2007 y diciembre de 2010, 7 centros pertenecientes al Centro de Investigación Biomédica en Red de
Salud Mental (CIBERSAM) (www.cibersam.es) reclutaron 307
pacientes pediátricos y adultos atendidos consecutivamente
en sus instalaciones clínicas a los que se les prescribía un ASG
por primera vez o con una historia de prescripción pasada de
ASG por un período no superior a 10 días. También se reclutó
una cohorte de 150 controles sanos emparejados por edad y
sexo con el grupo de pacientes. La tabla 1 muestra el número
de pacientes y controles incluidos en el estudio por centro
participante.
Los pacientes se reclutaron en salas de urgencias, unidades de hospitalización y consultas externas. Los criterios
de inclusión para los pacientes eran: a) presencia de un
Tabla 1
trastorno psiquiátrico según criterios DSM-IV15 , b) capacidad para otorgar consentimiento informado por escrito (por
parte de los participantes y de sus padres o tutores legales
cuando procediese), y c) ser pacientes naive (prescripción
por primera vez de un ASG, o, en caso de haber recibido
tratamiento antipsicótico en el pasado, con una duración
del tratamiento no superior a 10 días). El diseño inicial
del estudio SLiM solo contemplaba la inclusión de pacientes con una primera prescripción de risperidona, olanzapina
o quetiapina. Más adelante, este criterio fue ampliado y se
permitió la inclusión de pacientes con una primera prescripción de cualquier otro ASG. El tratamiento concomitante
con estimulantes, estabilizadores del ánimo, antidepresivos, agentes anticolinérgicos y benzodiacepinas/hipnóticos
también estaba permitido. El único criterio de exclusión en
los pacientes era la presencia de una enfermedad médica
grave.
Los controles sanos se reclutaron entre el círculo de amigos, compañeros y vecinos de los pacientes. Los criterios
de inclusión para controles eran: a) ausencia de un diagnóstico psiquiátrico según criterios DSM-IV15 y b) capacidad para
otorgar consentimiento informado por escrito (por parte de
los participantes y de sus padres o tutores legales cuando
procediese). Los criterios de exclusión eran a) presencia de
una enfermedad médica grave, y b) tratamiento actual o
previo con algún medicamento antipsicótico. Los controles
fueron compensados por su tiempo con una tarjeta regalo
de 25 D en cada visita.
La ﬁgura 1 muestra un diagrama de ﬂujo del procedimiento de reclutamiento. De los 415 pacientes y los 153
controles identiﬁcados inicialmente, un total de 307 pacientes y 150 controles cumplían los criterios de inclusión y
completaron la evaluación inicial. De estos, 163 pacientes
y 133 controles ﬁnalizaron el período de seguimiento de 6
meses. Los motivos de retirada del estudio fueron: negativa
a continuar, pérdida de seguimiento, interrupción del ASG
(solo en los pacientes), muerte y otras razones (se registraba la razón). El cambio o la adición de un nuevo ASG
durante el seguimiento no se consideraron un motivo de
retirada.
Diseño
El estudio SLiM es un estudio observacional, prospectivo
de 6 meses de duración en el que se realizaron 4 visitas de evaluación (al inicio del estudio, a las 6 semanas,
Pacientes y controles incluidos por centro participante
Pacientes
N
*
Hospital Universitario Gregorio Marañón (HGUGM), Madrid
Área de Psiquiatría, Universidad de Oviedo (APUO), Oviedo
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (HSCSP), Barcelona
Hospital Universitario Santiago Apóstol (HUSA), Vitoria
Hospital Universitario 12 de Octubre (HU12O), Madrid
Hospital Universitario Ramón y Cajal (HURC), Madrid
Hospital Clínico Universitario de Valencia (HCUV), Valencia
Total
*
Centro coordinador.
120
87
45
19
18
10
8
307
Controles
%
39,1
28,3
14,6
6,2
5,9
3,3
2,6
100
N
53
20
19
21
25
8
4
150
%
35,3
13,3
12,7
14,0
16,7
5,3
2,7
100
Estudio SLiM: antipsicóticos de segunda generación y efectos metabólicos
Pacientes
169
Controles
Identificados (N = 415)
Identificados
• Rechazan participar (N = 76)
• Exposición previa a antipsicóticos>10 días
Identificados (N = 153)
• Diagnóstico de trastorno psiquiátrico
(N = 3)
(N = 24)
• Prescripción inicial de un APG o de una
combinación de ASG y APG (N = 3)
• Información incompleta sobre el tratamiento
(N = 5)
Incluidos (N = 307)
Evaluación al
inicio del estudio
• Rechazan continuar (N = 21)
• Pérdida de seguimiento (N = 70)
• Interrupción del ASG (N = 42)
• Muerte (N = 1) a
• Otras razones (N = 6)
• Información no disponible (N = 4)
Finalizado el seguimiento de 6 meses (N = 163)
• Mismo ASG a lo largo de todo el estudio (N = 152)
Evaluación a
los 6 meses
• Cambio o adición de un nuevo AGS (N = 11)
Incluidos (N = 150)
• Pérdida de seguimiento (N = 14)
• Rechazan continuar (N = 3)
Finalizado el seguimiento de 6 meses
(N = 133)
Figura 1 Diagrama del ﬂujo del procedimiento de reclutamiento y seguimiento del estudio
APG: antipsicótico de primera generación; ASG: antipsicótico de segunda generación.
a
Muerte causada por complicaciones de demencia previamente diagnosticada.
a los 3 y a los 6 meses) tanto a los pacientes como a los controles. En el mismo centro/unidad que se reclutaba a cada
paciente participante, se realizó al inicio del estudio una
evaluación completa que incluía el registro de datos demográﬁcos, clínicos y de diagnóstico; escalas clínicas, historia
de tratamiento psicofarmacológico y efectos secundarios;
un estudio antropométrico y cardiovascular y la recogida de
muestras de sangre en ayunas y orina. Posteriormente, se
estableció contacto telefónico con los sujetos y se realizaron las mismas evaluaciones a las 6 semanas, y a los 3 y
6 meses en un contexto psiquiátrico ambulatorio. En estas
visitas se añadió una revisión del diagnóstico y del tratamiento farmacológico en curso, así como una evaluación de
los cambios en psicopatología global. Teniendo en cuenta
los datos antropométricos, cardiovasculares y analíticos, y
basándose en criterios establecidos, se determinó en cada
visita la presencia de resistencia a la insulina16 y de síndrome
metabólico17---19 . Se cumplimentó una hoja de ﬁnalización
para cada participante una vez realizada la última consulta.
En dicha hoja se registraba la fecha de la última consulta y
los motivos de retirada (cuando procedía). La tabla 2 resume
las evaluaciones realizadas y el organigrama de visitas y del
estudio.
Recogida de datos sociodemográﬁcos y clínicos
Se diseñó un protocolo «ad hoc» para la recogida de datos
demográﬁcos. Se registraron la edad, el sexo, la raza, el
estado civil, y el nivel educativo y ocupacional de cada par-
ticipante (o de su padre/madre o tutor legal si se trataba de
un menor de 18 años).
El diagnóstico fue realizado por psiquiatras experimentados siguiendo criterios DSM-IV15 a través de una entrevista
clínica y de la revisión de la historia clínica de los participantes. Además, se registraron los antecedentes médicos de
cada participante (incluyendo historia de diabetes mellitus
tipos 1 y 2), antecedentes familiares de diabetes mellitus tipos 1 y 2 o hiperlipidemia, antecedentes personales
y familiares de trastornos psiquiátricos, número y duración
de las hospitalizaciones (para los pacientes), resultado de
la prueba de embarazo y uso/abuso de sustancias. También
se registró la historia de tratamiento psicofarmacológico y
somático de cada participante, incluyendo las dosis, cambios de dosis y fechas de inicio e interrupción de cualquier
tratamiento previo o actual. Las dosis de antipsicóticos se
transformaron a equivalentes de clorpromazina y las dosis
actuales y acumuladas se calcularon en cada visita20,21 .
El estudio antropométrico fue realizado por profesionales
de enfermería experimentados. El peso (en kg) y la altura (en
m) se determinaron en cada visita con el mismo instrumental: báscula SECA GMBH & Co., modelo 797, en el Hospital
General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) y en el
Área de Psiquiatría Universidad de Oviedo (APUO); báscula
de Año Sayol, modelo Atlántida, en el Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau (HSCSP) y en el Hospital Universitario Ramón
y Cajal (HURC); báscula digital Soenhle 7831 en el Hospital Universitario de Santiago Apóstol (HUSA); analizador de
composición corporal BF-350, Tanita Corporation, en el Hos-
170
Tabla 2
L. Pina-Camacho et al
Cronograma del estudio SLiM
Visita basal
Evaluaciones demográﬁcas y clínicas
Datos demográﬁcos
Entrevista diagnóstica (DSM-IV) y clínica
Tratamiento psicofarmacológico y somático
Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipos 1 y 2
Antecedentes familiares de hiperlipidemia
Estudio antropométrico
Estudio cardiovascular
Ejercicio físico
Dieta, apetito e ingesta
Escala ICG-G
Escala ICG-M
Escala IWQOL-Lite
Escala de tolerabilidad UKU
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6 sem.
3 meses
6 meses
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Muestras de sangre
Analítica bioquímica y parámetros metabólicos
Concentraciónes séricas de ASG (HPLC)
Extracción para estudio genético
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Muestras de orina
Análisis de orina rutinario
Prueba de embarazo (cuando proceda)
Test de tóxicos en orina
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Evaluación del riesgo metabólico y cardiovascular
Síndrome metabólico
Índice HOMA-IR
X
X
X
X
X
X
X
X
Hoja de ﬁnalización
Fecha de la última visita
Motivo de retirada del estudio (si procede)
Última visita realizada
Última visita realizada
ASG: antipsicótico de segunda generación; DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, cuarta edición; HOMA-IR:
Evaluación del modelo de homeostasis-estimación de resistencia a la insulina; HPLC: Cromatografía líquida de alta resolución; ICG-M:
Impresión Clínica Global de Mejoría; ICC-G: Impresión Clínica Global de Gravedad; IWQOL-Lite: Impacto del Peso en la Calidad de Vida;
UKU: Udvalg for Kiniske Undersogelser.
pital Universitario 12 de Octubre (HU12O); OMROM BF-500
en el Hospital Clínico Universitario de Valencia (HCUV). Con
estos datos se calculó el índice de masa corporal (IMC) de
la siguiente manera: peso (kg)/altura (m2 ). Puesto que el
IMC varía en función de la edad y el sexo, su valor fue
ajustado para dichas variables mediante una conversión a
puntuaciones z (z-score). Para los niños y adolescentes, el
IMC se ajustó por edad y sexo siguiendo gráﬁcas normativas españolas22 . Para los adultos, las puntuaciones crudas
fueron transformadas a puntuaciones z basándose en el IMC
del grupo de control del mismo sexo en cada visita. El perímetro abdominal se midió con una cinta métrica ﬂexible,
colocada por encima del borde superior de las crestas ilíacas. La masa grasa corporal total se midió en cada visita con
el mismo dispositivo de impedancia bioeléctrica: OMRON BF500 en HGUGM, APUO, HUSA, HURC y HCUV; OMRON BF-511
en HSCSP; Tanita BF-350 en HU12O. En cada visita, se preguntó a los participantes si estaban siguiendo un régimen
dietético y si habían experimentado cambios en el apetito
o en la ingesta de alimentos desde la última visita. También
se registró información sobre la actividad física (horas semanales de ejercicio físico durante la semana anterior). Para
la evaluación del ECG se utilizó un Cardioline Delta 1 Plus
digital ECG, Versione Base (Renco, Italia) en HGUGM, un Cardioline AR600ADV ECG (Cavareno, Italia) en APUO, un Philips
M1772A ECG (Andover, MA, EE. UU.) en HSCSP, un Philips Page
Writer Trim I ECG (Eindhoven, Países Bajos) en HUSA, un Philips Page Writer TC30 ECG (Andover, MA, EE. UU.) en HURC,
un Cardiovit ECG AT-2, Schiller AG (Baar, Suiza) en HU12O
y un Nihon Kohden Cardio FAX V Ecaps 12 (Rosbach, Alemania) en HCUV. Por último, se midió la tensión arterial
(TA) y la frecuencia cardíaca. Para niños y adolescentes,
los valores de TA crudos fueron transformados a percentiles siguiendo las directrices de la International Task Force
para TA23 .
Las escalas de Impresión Clínica Global de Gravedad24
(ICG-G) y de Impresión Clínica Global de Mejoría (ICG-M)24
fueron cumplimentadas por psiquiatras experimentados.
Estas escalas evalúan la gravedad y la mejoría, respectivamente, de la sintomatología global mediante una escala de
1 a 7. Son escalas especialmente útiles en estudios longitudinales, ya que proporcionan una medida ordinal repetida
del estado clínico global del participante.
Dichos psiquiatras administraron asimismo la escala del
Impacto del Peso sobre la Calidad de Vida (IWQOL-Lite)25 y
la escala Udvalg for Kiniske Undersogelser (UKU)26 en todas
Estudio SLiM: antipsicóticos de segunda generación y efectos metabólicos
las visitas del estudio. La escala IWQOL-Lite es una escala
autoaplicada con 31 elementos que analizan el impacto del
peso en la calidad de vida, y consta de una puntuación total y
de una puntuación para cada una de las 5 subescalas (estado
físico, autoestima, vida sexual, estrés en la comunidad/en
público y trabajo). La escala UKU es una escala integral que
consta de un total de 54 elementos (divididos en 4 categorías) que pueden ser puntuados del 0 al 3, y está diseñada
para evaluar los efectos secundarios generales de los psicofármacos.
171
llevó a cabo la determinación de antipsicóticos en suero
mediante la utilización de un sistema de HPLC Waters 2695
(Alliance HPLC system, Waters Corp. Milford, MA, EE. UU.).
Los analitos fueron separados en una columna Agilent Eclipse
XDB C-18 (150 × 4,6 mm i.d., 5 ␮m) con una guarda-columna
Eclipse XDB C-18 de 4,6 × 12,5 mm, siguiendo el protocolo
descrito en Zhang et al.27 . Esta técnica semicuantitativa proporciona una medida indirecta de la adherencia del paciente
al tratamiento con ASG en cada visita (a través de la obtención de un resultado «positivo» o «negativo» en la prueba
HPLC).
Determinaciones bioquímicas
Estudio de genotipación
El personal de enfermería extrajo muestras de sangre venosa
en 7 tubos de polipropileno con EDTA y de suero, por la
mañana (entre las 8:00 y las 10:00) en ayunas. Dichos tubos
se almacenaron a una temperatura de 4 ◦ C. Una de las
muestras de sangre fresca fue enviada al departamento de
bioquímica de cada centro, donde se realizaron las determinaciones bioquímicas pertinentes, incluyendo determinado
de perﬁl lipídico, glucosa, hemoglobina glicosilada A1
(HbA1c) y niveles de insulina. En todos los centros participantes, las determinaciones de glucemia, colesterol total,
lipoproteína de alta densidad (HDL), lipoproteína de baja
densidad (LDL) y triglicéridos fueron realizadas mediante
procedimientos enzimáticos con un analizador químico automático. La determinación de HbA1c fue realizada mediante
cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). Los niveles
de insulina fueron determinados mediante inmunoanálisis
por detección de quimioluminiscencia. El departamento de
bioquímica de cada centro participante registró los datos
bioquímicos de acuerdo con los criterios preestablecidos
de normalidad (mínimo y máximo) para cada parámetro.
Los valores de referencia de cada centro fueron registrados y las determinaciones individuales fueron corregidas y
homogeneizadas para su incorporación en una base de datos
común.
Tanto para los pacientes como para los controles, otro
de los tubos de sangre venosa fue centrifugado (2.000 g
× 10 min, a temperatura ambiente) tras un tiempo de
almacenamiento de una hora. Las muestras de suero
resultantes fueron cuidadosamente trasladadas a tubos
de suero y almacenadas a una temperatura ≤ −20 ◦ C
hasta su envío al laboratorio de bioquímica del centro
coordinador (HGUGM), donde se realizaron determinaciones (por duplicado) de niveles de adiponectina y leptina
mediante técnicas de enzimoinmunoensayo ELISA (ELISAleptina humana [ref: RD191001100], ELISA adiponectina
humana [ref: RD195023100], de Biovendor Laboratorio Medicine Inc., Brno, República Checa). Todas las determinaciones
bioquímicas fueron realizadas por un bioquímico experto del
centro coordinador con entrenamiento previo en las diferentes técnicas.
Determinación de antipsicóticos de segunda
generación en suero
En cada visita y para cada paciente, una de las muestras
de suero almacenadas fue enviada al laboratorio de bioquímica del centro coordinador (HGUGM), donde un bioquímico
experto con entrenamiento previo en la técnica de HPLC
Para cada participante, una de las muestras de sangre recogidas fue almacenada a una temperatura de ≤
−20 ◦ C hasta su envío a la Facultad de Biología de la
Universidad de Barcelona. Allí, un experto genetista previamente entrenado realizó tanto el procesamiento de
ADN (codiﬁcación, almacenamiento y extracción, mediante
la utilización de un kit de extracción comercial) como
la genotipación. Los genes candidatos seleccionados para
el estudio de farmacogenética del estudio así como sus
SNP y MAF se muestran en el material complementario
de la versión electrónica (anexo A). Dichos genes candidatos relacionados con los mecanismos de acción de
los ASG, el control del apetito, la regulación homeostática y el aumento de peso y fenotipos relacionados (por
ejemplo, la obesidad) fueron seleccionados en base a estudios previos de asociación y estudios GWAS (del inglés,
Genome Wide Association Study)28---35 . Los polimorﬁsmos de
un solo nucleótido (SNP) de dichos genes fueron seleccionados en base a la literatura previa disponible así como
al programa SYSNPS (www.sysnps.org). Dichos SNP fueron únicamente seleccionados por el programa SYSNPS si
eran considerados TagSNP del gen candidato y presentaban
una frecuencia del alelo menor (MAF) > 0,2. Este criterio
MAF fue elegido con objeto de aumentar el poder estadístico.
El genotipado fue enmascarado en cuanto a la pertenencia a grupo paciente o control y en cuanto al tipo de
tratamiento ASG recibido. El polimorﬁsmo 5-HTTLPR (gen
SLC6A4) fue genotipado siguiendo un protocolo estándar36 .
Los SNP rs6265 (gen BDNF) y rs1049353 (gen CNR1) fueron genotipados mediante ensayo Taqman 5’-exonucleasa. El
resto de SNP fueron genotipados mediante PCR cuantitativa
competitiva, mediante la utilizacón de sondas aleloespecíﬁcas con detección de señal FRET. En una submuestra de
individuos seleccionada de forma aleatoria, se llevó a cabo
un segundo estudio de genotipación para conﬁrmar el patrón
de reproducibilidad.
Recogida y análisis de muestras de orina
En cada visita y para cada participante, se recogieron muestras de orina y se realizó un análisis de orina rutinario,
además de una prueba de detección de tóxicos en orina y
una prueba de embarazo (cuando procediese). La detección
de anfetaminas, cannabis, cocaína, opiáceos, benzodiacepinas y barbitúricos se realizó mediante inmunoanálisis en
HGUGM, HSCSP, HU12O, HUSA y HURC; mediante espectro-
172
Tabla 3
L. Pina-Camacho et al
Criterios diagnósticos de síndrome metabólico y resistencia a la insulina en población pediátrica y adulta
Población adulta
Síndrome
metabólico
HOMA-IRd
Población pediátrica
a
Criterios preestablecidos
≥ 3 de los siguientes:
- Perímetro abdominal ≥ 102 cm en varones o
≥ 88 cm en mujeres
- Glucosa ≥ 100 mg/dl
- Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
- Colesterol HDL < 40 en varones o < 50 en mujeres
- Tensión arterial ≥ 130/85 mmHg
Glucemia (mg/dl) × insulina (␮U/ml)/405
Criterios preestablecidosb,c
≥ 3 de los siguientes:
- IMC ≥ percentil 95 o perímetro abdominal
≥ percentil 90
- Glucosa ≥ 100 mg/dl
- Triglicéridos ≥ 110 mg/dl
- Colesterol HDL <40 mg/dl
- Tensión arterial ≥ percentil 90
HDL: lipoproteína de alta densidad; HOMA-IR: Evaluación del modelo de la homeostasis---estimación de resistencia a la insulina; IMC:
índice de masa corporal.
a Grundy et al., 200519 .
b Cook et al., 200317 .
c Correl y Carlson, 200618 .
d Matthews et al., 198516 .
fotometría (de punto ﬁnal) con luz monocromática en APUO;
y mediante cromatografía en capa ﬁna en HCUV.
Evaluación del riesgo metabólico y cardiovascular
Teniendo en cuenta los datos antropométricos y cardiovasculares, se estableció para cada participante y en cada visita
la presencia o ausencia de síndrome metabólico. Para participantes adultos, la deﬁnición de síndrome metabólico
fue establecida en base a la declaración conjunta de la
AHA/NHLBI19 . En el caso de niños y adolescentes, dicha deﬁnición se estableció siguiendo una adaptación de los criterios
de Cook et al., 200317 , y Correll y Carlson, 200618 . Estos criterios agrupan los factores de riesgo más relevantes para el
desarrollo de enfermedad cardiovascular: obesidad abdominal, glucemia en ayunas elevada y/o diabetes, alteraciones
del perﬁl lipídico e hipertensión arterial (tabla 3).
Tanto en los participantes niños y adolescentes como
en los adultos, la resistencia a la insulina fue estimada
mediante el índice HOMA-IR16 , que se calcula fácilmente a
partir de una sola determinación de niveles insulina y glucosa
en ayunas (tabla 3).
Procesamiento y análisis de datos
Con el ﬁn de integrar toda la información disponible y facilitar la gestión y explotación de datos, se creó una base de
datos común. Tanto la introducción de datos como el diseño
y gestión de la base de datos fueron realizadas en el centro
coordinador (HGUGM).
Para la descripción de las características de la muestra
al inicio del estudio, las variables continuas se expresaron
en forma de media, desviación estándar (DE) y rango; y las
variables categóricas en forma de frecuencias y porcentajes.
Se llevaron a cabo comparaciones de los datos demográﬁcos y clínicos de los diferentes grupos participantes en la
visita basal del estudio. Los grupos de comparación fueron: pacientes (toda la muestra) frente a controles (toda
la muestra), pacientes pediátricos frente a adultos, y controles pediátricos frente a adultos. Para comparar variables
categóricas discretas se empleó la prueba exacta de Fisher
o la de Chi-cuadrado. Dado que todas las variables cuantitativas incluidas en el análisis (edad, días de exposición
previa a ASG, dosis actuales y acumuladas de ASG al inicio
del estudio) mostraban un patrón de distribución no normal,
se emplearon pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney)
para las comparaciones. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS 18.037 y se consideraron
signiﬁcativas aquellas diferencias con p < 0,05. Todas las
pruebas fueron de dos colas.
Resultados
Descripción de la muestra al inicio del estudio
Las características demográﬁcas y clínicas basales de los 307
pacientes (71 pediátricos y 236 adultos) y de los 150 controles sanos (18 pediátricos y 132 adultos) que fueron incluidos
en el estudio SLiM se muestran en la tabla 4. Dicha tabla
incluye asimismo datos referentes a los ASG prescritos y a
los tratamientos concomitantes, tanto para toda la muestra
de pacientes en general como para cada grupo de edad en
particular.
Un porcentaje signiﬁcativamente mayor de pacientes
(47%) que de controles sanos (11%) se retiró del estudio a lo largo del seguimiento. Los principales motivos de
retirada del estudio se muestran en la ﬁgura 1 y en la
tabla 4.
Discusión
El estudio SLiM es el primer estudio farmacogenético
prospectivo, observacional, multicéntrico, de 6 meses de
duración que incluye una amplia cohorte de pacientes naive
a los ASG, con un amplio rango de edad (8 a 90 años) y
una variedad de diagnósticos, así como una cohorte de controles sanos pareados por edad, sexo y raza con el grupo
de pacientes. En nuestra muestra, el grupo de pacientes
pediátricos estaba constituido por un porcentaje mayor de
varones, un mayor porcentaje de sujetos diagnosticados de
trastorno bipolar y un grado de psicopatología global más
grave (deﬁnido como una puntuación CGI-S ≥ 6) que el grupo
Características demográﬁcas y clínicas basales de los pacientes y controles pediátricos y adultos
Pacientes
Edad (años), media (DE)
[rango]
Sexo masculino, N (%)
Controles
Total
(N = 307)
Pediátrico
(N = 71)
Adulto
(N = 236)
Ped
frente a
adultos*
Total
(N = 150)
37,5 (19,9)
15,9 (1,6)
44,0 (18,4)
0,001
34,1 (13,7)
[8,8-90,1]
169 (55,0)
[8,8-17,9]
49 (69,0)
[18,0-90,1]
120 (50,8)
0,007
260 (85,5)
25 (8,2)
19 (6,2)
53 (75,7)
8 (11,4)
9 (12,9)
207 (88,5)
17 (7,3)
10 (4,3)
42 (14,0)
9 (12,9)
28 (9,3)
108 (36,0)
Ped
frente a
adultos*
Pacientes
frente a
controles*
15,2 (2,8)
36,7 (12,5)
0,001
0,556
[7,8-73,2]
71 (47,3)
[7,8-17,8]
11 (61,1)
[18,4-73,2]
60 (45,5)
0,212
0,121
0,052
137 (91,9)
10 (6,7)
2 (1,3)
13 (72,2)
3 (16,7)
2 (11,1)
124 (94,7)
7 (5,3)
0 (0)
0,001
0,172
33 (14,3)
0,779
—
—
—
—
14 (20,0)
26 (37,1)
14 (6,1)
82 (35,7)
0,001
0,772
35 (11,7)
1 (0,3)
9 (3,0)
1 (1,4)
0 (0)
0 (0)
34 (14,8)
1 (0,4)
9 (3,9)
0,003
0,999
0,124
9 (3,0)
0 (0)
9 (3,9)
0,124
14 (4,7)
3 (4,3)
11 (4,8)
0,999
2 (0,7)
3 (1,0)
1 (1,4)
2 (2,9)
1 (0,4)
1 (0,4)
0,410
0,135
1 (0,3)
0 (0)
1 (0,4)
0,999
3 (1,0)
16 (5,3)
0 (0)
5 (7,1)
3 (1,3)
11 (4,8)
0,999
0,541
3 (1,0)
2 (0,7)
0 (0)
1 (1,4)
3 (1,3)
1 (0,4)
0,999
0,410
5 (1,7)
2 (0,7)
5 (7,1)
2 (2,9)
0 (0)
0 (0)
0,001
0,053
a
Raza, N (%)
Caucásica
Hispana
Otros
Diagnóstico (DSM-IV), N (%)b
Trastornos del
espectro de la
esquizofrenia
Trastorno bipolar
Otros trastornos
psicóticos
Trastornos depresivos
TOC
Otros trastornos de
ansiedad
Trastornos
relacionados con
consumo de sustancias
Trastornos de
adaptación
Trastornos disociativos
Trastornos
somatomorfos
Trastornos de la
conducta alimentaria
Trastornos del sueño
Trastornos de
personalidad
Retraso mental
Trastornos del
espectro autista
TDAH
Trastorno de
conducta/TND
—
173
Adulto
(N = 132)
Pediátrico
(N = 18)
Estudio SLiM: antipsicóticos de segunda generación y efectos metabólicos
Tabla 4
174
Tabla 4 (continuación)
Pacientes
Total
(N = 307)
Otros
infancia/adolescencia
Delirium
Demencia
ICG-gravedad, N (%)c
Leve (1-3)
Moderada (4-5)
Grave (6-7)
Tiempo de exposición a
antipsicóticos al
inicio del estudio, N
(%)d
Completamente naive
Exposición previa a
ASG ≤ 10 días
Antes de la primera
visita
En el pasado
Pediátrico
(N = 71)
Controles
Adulto
(N = 236)
Ped
frente a
adultos*
1 (0,3)
1 (1,4)
0 (0)
0,231
10 (3,3)
6 (2,0)
0 (0)
0 (0)
10 (4,3)
6 (2,6)
0,124
0,342
26 (9,9)
201 (76,4)
36 (13,7)
11 (15,9)
36 (52,2)
22 (31,9)
15 (7,7)
165 (85,1)
14 (7,2)
0,001
Total
(N = 150)
Pediátrico
(N = 18)
Adulto
(N = 132)
Ped
frente a
adultos*
—
Pacientes
frente a
controles*
—
-
121 (39,4)
186 (60,6)
27 (38,0)
44 (62,0)
94 (39,8)
142 (60,2)
184 (59,9)
43 (60,6)
141 (59,7)
1 (1,4)
1 (0,5)
2 (0,7)
0,785
—
—
—
—
—
0,001
0,001
0,109
0,378
0,372
—
—
—
—
—
—
—
—
—
----
e
Tratamiento concomitante, N (%)h
Antidepresivos
78 (25,6)
Litio
3 (1,0)
51 (71,8)
3 (4,2)
15 (21,1)
2 (2,8)
2,1 (2,4),
2,0 [0-10]
75 (31,8)
74 (31,4)
73 (30,9)
14 (5,9)
2,5 (2,8),
1,5 [0-10]
123,5 (142,1)
[0-530,3]
152,2 (196,5)
[0-1.200]
0,736
—
—
—
—
—
377,4 (545,8)
[0-2.727,3]
614,8 (926,1)
[0-6.105,3]
0,330
—
—
—
—
—
5 (7,2)
0 (0,0)
73 (30,9)
3 (1,3)
0,001
0,999
—
—
—
—
—
L. Pina-Camacho et al
ASG prescrito al inicio del estudio, N (%)
Risperidona
126 (41,0)
Olanzapina
77 (25,1)
Quetiapina
88 (28,7)
Otrof
16 (5,2)
Exposición previa a
2,4 (2,7),
ASG (días), media
2,0 [0-10]
(DE), mediana [rango]
145,7 (185,7)
Dosis actual de ASG
al inicio del estudio
[0-1.200]
(mg), media (DE)
[rango]g
560,9 (859,7)
Dosis acumulada de
ASG al inicio del
[0-6.105,3]
estudio (mg), media
(DE) [rango]g
Abandono previo a la
evaluación de 6
meses, N (%)i
Rechazan continuar
Pérdidas de
seguimiento
Interrupción del ASG
Muertej
Otras razones
Desconocido
25 (8,2)
3 (4,3)
22 (9,3)
0,185
5 (1,6)
142 (46,4)
12 (3,9)
5 (7,0)
26 (37,1)
8 (11,3)
0 (0)
116 (49,2)
4 (1,7)
0,001
0,077
0,001
144 (46,9)
36 (50,7)
108 (45,8)
0,464
17 (11,3)
3 (16,7)
14 (10,6)
0,432
0,001
21 (6,8)
70 (22,8)
1 (1,4)
23 (32,4)
20 (8,5)
47 (19,9)
0,034
0,034
3 (2,0)
14 (9,3)
2 (11,1)
1(5,6)
1 (0,8)
13 (9,8)
0,038
0,999
0,027
0,001
42 (13,7)
1 (0,3)
6 (2,0)
4 (1,3)
10 (14,1)
0 (0)
2 (2,8)
0 (0)
32 (13,6)
1 (0,4)
4 (1,6)
4 (1,6)
0,950
0,999
0,628
0,577
—
0 (0)
0 (0)
0 (0)
—
0 (0)
0 (0)
0 (0)
—
0 (0)
0 (0)
0 (0)
—
—
—
—
—
0,999
0,185
0,308
En todas las celdas, el % se reﬁere a porcentajes (en la columna) de participantes para los que se dispone de dicha información.
ASG: antipsicótico de segunda generación; ICG: impresión clínica global; Otros infancia/adolescencia: otros trastornos de la infancia o la adolescencia; Otros trastornos de ansiedad:
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad no especiﬁcado y trastorno por estrés postraumático; Otros trastornos psicóticos: psicosis reactiva breve, trastorno psicótico
no especiﬁcado, trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, psicosis inducida por sustancias y trastorno delirante; Ped: Pediátricos; TDAH: trastorno por déﬁcit de atención
e hiperactividad; TND: trastorno negativista desaﬁante; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; Trastornos del espectro de la esquizofrenia: esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y
trastorno esquizoafectivo; Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, distimia y trastorno depresivo no especiﬁcado.
* Los valores de p estadísticamente signiﬁcativos se muestran en negrita. Para las variables cualitativas, pruebas de Chi cuadrado (␹2) (Prueba exacta de Fisher cuando procediese). Para
las variables cuantitativas, prueba U de Mann-Whitney.
a Información disponible para 304 pacientes y 149 controles.
b Información disponible para 300 pacientes. El diagnóstico se reﬁere al trastorno psiquiátrico para el que se prescribe el ASG. Cuarenta y cinco pacientes presentaban un diagnóstico
comórbido de eje I o II (datos disponibles en caso de solicitud).
c Información disponible para 263 pacientes.
d Información disponible para 307 pacientes. Completamente naive se reﬁere a aquellos pacientes a los que se les prescribió un ASG por primera vez en la visita inicial (basal) del estudio.
La exposición previa a ASG ≤ 10 días se reﬁere a aquellos pacientes que a lo largo de su vida habían tomado antipsicóticos durante un periodo que no superaba los 10 días, ya fuese porque
se les había prescrito un ASG justo antes de la visita inicial (basal) o en el pasado.
e Información disponible para 307 pacientes.
f Otros ASG: paliperidona (n = 6 pacientes adultos); aripiprazol (n = 2 pacientes pediátricos y 4 adultos); amisulprida (n = 2 pacientes adultos); asenapina (n = 1 paciente adulto); combinación
de olanzapina + sulpirida (n = 1 paciente adulto).
g En equivalentes de clorpromazina: 100 mg de clorpromazina equivalen aproximadamente a 1,5 mg de risperidona/5 mg de olanzapina/150 mg de quetiapina.
h Información disponible para 305 pacientes.
i Información disponible para 303 pacientes y 150 controles.
j Muerte causada por complicaciones de demencia previamente diagnosticada.
Estudio SLiM: antipsicóticos de segunda generación y efectos metabólicos
Otros estabilizadores
del ánimo
Estimulantes
Benzodiazepinas
Agentes
anticolinérgicos
175
176
de pacientes adultos. Independientemente de la edad, al
inicio del estudio, casi un 40% de los pacientes no había
recibido nunca antes tratamiento con ASG. La risperidona
fue el ASG más prescrito en ambos grupos de edad. Al inicio
del estudio, los pacientes pediátricos presentaban un mayor
procentaje de prescripción de risperidona, agentes anticolinérgicos y estimulantes que los adultos. Por otra parte, el
porcentaje de prescripción de olanzapina y antidepresivos
era superior en los pacientes adultos. La dosis media diaria
de ASG prescrita en pacientes pediátricos era ligeramente
inferior que en los adultos, aunque dicha diferencia no era
estadísticamente signiﬁcativa.
En nuestra muestra apenas se prescribieron ASG diferentes a la risperidona, olanzapina y quetiapina. Esta
particularidad podría deberse en parte al diseño del estudio.
Inicialmente, solo se incluyeron en el estudio SLiM aquellos
pacientes a los que se les prescribía por primera vez uno
de estos 3 ASG; más adelante, se ampliaron los criterios de
inclusión y la prescripción de cualquier ASG fue permitida.
Esto puede haber sesgado los resultados en relación con las
tasas de prescripción observadas en ambos grupos de edad.
No obstante, los datos observados son compatibles con los
de estudios observacionales previos en contextos similares,
en los que estos fármacos fueron los ASG más prescritos,
tanto en población pediátrica38,39 como adulta40 . Salvo por
un paciente al que se le había prescrito risperidona por
agresividad en el contexto de un trastorno de conducta y
bajo cociente intelectual, el resto de los pacientes pediátricos incluidos en el estudio SLiM tomaban ASG para usos
no aprobados por las agencias reguladoras de medicamentos a nivel nacional y europeo. No obstante, el hecho de que
la olanzapina no se prescribiese apenas en el grupo pediátrico apunta a que los psiquiatras que atienden a niños y
adolescentes son conscientes del perﬁl de efectos adversos
metabólicos de este fármaco41 . En cuanto a los tratamientos
concomitantes, a pesar de que cada vez es más frecuente
la prescripción de antidepresivos con antipsicóticos en niños
y adolescentes42,43 , la tasa de prescripción conjunta parece
ser mayor en la población adulta40,44 .
El estudio SLiM presenta una serie de limitaciones inherentes a su diseño naturalista. No se controló la prescripción
de ASG y la elección del tipo de ASG y la dosis fue
realizada por cada psiquiatra en función de criterios clínicos. Además, la muestra era heterogénea en cuanto a
centro/lugar de procedencia (unidades de hospitalización,
centros ambulatorios, etc.), diagnóstico, uso de medicamentos concomitantes o consumo de alcohol u otros tóxicos.
Se tendrán en cuenta todos estos factores a la hora de
examinar mediante futuros análisis los factores clínicos,
ambientales y genéticos que pueden estar relacionados con
el aumento de peso y los trastornos metabólicos. Las principales diﬁcultades del estudio fueron el reclutamiento de
pacientes que no hubiesen tomado ASG con anterioridad y la
estrategia de pareamiento del grupo control. A pesar de ello,
se consiguió reclutar una cohorte relativamente amplia de
pacientes naive a ASG y de controles sanos. Durante el seguimiento, una de las principales diﬁcultades fue la importante
tasa de retirada del estudio (alrededor del 50% de los pacientes y el 11% de los controles). El principal motivo de retirada
tanto en pacientes adultos como pediátricos fue la pérdida
durante el seguimiento (19,9 y 32,4%, respectivamente),
mientras que la negativa a continuar en el estudio fue más
L. Pina-Camacho et al
frecuente en la población adulta que en la infantil (8,5
frente al 1,4%, respectivamente). La interrupción del ASG
prescrito fue el motivo de retirada del estudio en alrededor del 14% de los pacientes (en ambos subgrupos de edad).
No obstante, la tasa de interrupción del tratamiento ASG
en nuestra muestra podría ser superior al reportado, ya que
dicha interrupción podría haber tenido lugar en algún caso
de los que se perdieron durante el seguimiento o de los que
rechazaron seguir participando. Por otra parte, los controles recibieron una compensación económica en forma de
tarjeta regalo por su participación en el estudio SLiM. Esto
puede haber ocasionado un «sesgo del voluntario» (es decir,
el sesgo que se deriva del hecho de que una determinada
muestra pueda contener una mayor proporción de participantes que estén realmente dispuestos a participar en el
estudio o experimento45 ). Sin embargo, los autores intentaron controlar dicho sesgo mediante una cuidadosa estrategia
de pareamiento del grupo control con el grupo de pacientes. Otra limitación importante se deriva de la técnica de
determinación de ASG en suero en cada visita, la cual solo
proporciona una medida indirecta de la adherencia al tratamiento. No obstante, las determinaciones se realizaron en
un solo centro, donde un bioquímico experto previamente
entrenado en la técnica realizó el análisis siguiendo un protocolo estandarizado.
Entre las principales fortalezas de este estudio se
encuentran su diseño prospectivo, con 6 meses de seguimiento, la homogeneidad de la muestra de pacientes y
controles, el amplio rango de edad de la muestra y el amplio
tamaño muestral si tenemos en cuenta las características de
la muestra mencionadas. Esta estrategia aumentará el poder
del estudio PGx, con reducción del número de factores de
confusión y de la probabilidad de efectos de arrastre.
Los resultados del estudio SLiM proporcionarán una mejor
comprensión de los factores clínicos, ambientales y genéticos implicados en el aumento de peso y en los trastornos
metabólicos asociados al tratamiento con ASG. Además, permitirá explorar el efecto de la edad en este tipo de cambios
y el impacto del aumento de peso en la evolución clínica
y la calidad de vida de los pacientes que inician un tratamiento con ASG. Por último, el estudio SLiM permitirá la
identiﬁcación de posibles marcadores biológicos PGx predictores de tolerabilidad a los ASG. En un futuro próximo, todo
ello podría ayudar a la individualización del tratamiento
antipsicótico y facilitar el desarrollo de nuevas herramientas
terapéuticas con un mejor perﬁl de seguridad y tolerabilidad
para los pacientes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Conﬁdencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Estudio SLiM: antipsicóticos de segunda generación y efectos metabólicos
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
177
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.rpsm.2014.05.004.
Fuentes de ﬁnanciación
Bibliografía
Este estudio fue ﬁnanciado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), Instituto de Salud Carlos III, Ministerio
de Economía y Competitividad de España (PI 06/1165, PI
07/0815, PI 07/0163, y PI 07/0452), Beca Intramural CIBERSAM 2008 y Fundación Mutua Madrileña 2009.
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Conﬂicto de intereses
LP-C y CMD-C han recibido una beca ‘Río Hortega’ del
Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía y Competitividad de España y de la Fundación Alicia Koplowitz.
JB ha asesorado o recibido honorarios o becas de Adamed, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, CIBERSAM, D & A
Pharma, Elan, Comisión Europea FP6 y FP7-, Forest, Instituto
de Salud Carlos III, Janssen Cilag, Lilly, Lundbeck, Ministerio de Sanidad, Plan Nacional sobre Drogas, Otsuka, Pﬁzer,
Roche, Servier y Shire.
IC ha recibido honorarios o becas de Lilly, Janssen y
Otsuka.
RRJ ha asesorado o recibido honorarios o becas de CIBERSAM, Instituto de Salud Carlos III, Lundbeck, Otsuka y Pﬁzer.
JS ha asesorado o recibido becas de investigación del
Ministerio de Economía y Competitividad, Conselleria de
Sanidad, ISCIII, TV3, Lilly, Janssen, Otsuka, Roche, Pﬁzer,
y Astra Zeneca.
AG-L ha recibido becas de investigación y ha asesorado
o realizado ponencias en nombre de AstraZeneca, Eli Lilly,
Boehringer Ingelheim, Lundbeck, Pﬁzer y Servier.
DF ha asesorado o recibido honorarios de Astra-Zeneca,
Bristol-Myers-Squibb, Janssen, Lundbeck, Otsuka y Pﬁzer.
CA ha asesorado o recibido honorarios o becas de Abbot,
Amgen, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Caja Navarra,
CIBERSAM, la Fundación Alicia Koplowitz, Instituto de Salud
Carlos III, Janssen Cilag, Lundbeck, Merck, Ministerio de
Ciencia e Innovación, Ministerio de Sanidad, Ministerio de
Economía y Competitividad, Mutua Madrileña, Otsuka, Pﬁzer, Roche, Servier, Shire, Takeda y Schering Plough.
PAS, EG, MF, CT-C, MA-B, MM y BA no tienen ningún conﬂicto de intereses que declarar.
Agradecimientos
Con el apoyo del Ministerio de Economía y Competitividad.
Instituto de Salud Carlos III, CIBERSAM, Comunidad de Madrid
(Ayudas I+D en Biomedicina S2010/BMD-2422 AGES) y Fondos
Estructurales de la Unión Europea; Fundación Alicia Koplowitz, Fundación Mutua Madrileña y el Comissionat per a
Universitats i Recerca del DIUE de la Generalitat de Catalunya (2009 SGR 827).
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REVISIÓN
Los trastornos bipolares en las nuevas clasiﬁcaciones:
DSM-5 y CIE-11
Consuelo de Dios a,∗ , Jose Manuel Goikolea b , Francesc Colom b ,
Carmen Moreno c y Eduard Vieta b
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital General Universitario La Paz, IDIPAZ, CIBERSAM, Universidad Autónoma, Madrid, España
Programa de Trastorno Bipolar, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, España
c
Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense,
IiSGM, CIBERSAM, Madrid, España
b
Recibido el 27 de abril de 2014; aceptado el 2 de julio de 2014
Disponible en Internet el 17 de octubre de 2014
PALABRAS CLAVE
Trastorno bipolar;
Depresión;
Trastornos afectivos;
Clasiﬁcación
en Psiquiatría;
Diagnóstico
∗
Resumen Las clasiﬁcaciones DSM-5 y CIE-11, esta última en elaboración, pretenden armonizar los diagnósticos de los trastornos mentales. En este artículo hacemos una revisión crítica
de los puntos que pueden aproximar y aquellos que pueden diﬁcultar la convergencia de
los trastornos bipolares, así como de aquellas condiciones clínicas incluidas dentro de los
trastornos depresivos con especial relevancia para los trastornos bipolares (p. ej., episodio
depresivo mayor). Las principales novedades agregadas comprenden la incorporación de parámetros dimensionales para la evaluación de los síntomas, la posibilidad de diagnosticar cuadros
subumbrales del espectro bipolar, la consideración de nuevos especiﬁcadores de curso como los
síntomas mixtos, la desaparición del diagnóstico de episodio mixto, y el aumento del umbral
para el diagnóstico de hipo/manía.
Las convergencias destacables son la inclusión del trastorno bipolar ii en la CIE-11 y la exigencia adicional, además de la euforia o la irritabilidad, de un aumento de la energía o de
la actividad para el diagnóstico de hipo/manía en ambas clasiﬁcaciones. El mantenimiento
del diagnóstico de trastorno mixto ansioso-depresivo, del duelo como criterio de exclusión de
depresión mayor, o el diagnóstico de episodio mixto en el trastorno bipolar, son algunas de las
principales divergencias en la versión beta de la CIE-11 respecto al ya editado DSM-5.
Conclusión: Dado que el DSM-5 ya ha sido publicado, serán necesarios cambios en el borrador
de la CIE-11 o modiﬁcaciones del DSM-5.1 para armonizar los diagnósticos psiquiátricos.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autora para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. de Dios).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.07.005
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
180
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Depression;
Affective disorders;
Psychiatric
classiﬁcation;
Diagnosis
C. de Dios et al
Bipolar disorders in the new DSM-5 and ICD-11 classiﬁcations
Abstract The DSM-5 and ICD-11 classiﬁcations, the latter still under development, are aimed at
harmonizing the diagnoses of mental disorders. A critical review is presented of the issues that
can converge or separate both classiﬁcations regarding bipolar disorders, and those conditions
--- included in depressive disorders --- with special relevance for bipolar (e.g. major depressive
episode). The main novelties include the incorporation of dimensional parameters to assess the
symptoms, as well as the sub-threshold states in the bipolar spectrum, the consideration of
new course speciﬁers such as the mixed symptoms, the elimination of mixed episodes, and a
more restrictive threshold for the diagnosis of hypo/mania.
The most noticeable points of convergence are the inclusion of bipolar ii disorder in ICD-11 and
the additional requirement of an increase in activity, besides mood elation or irritability, for the
diagnosis of hypo/mania in both classiﬁcations. The main differences are, most likely keeping
the mixed depression and anxiety disorder diagnostic category, maintaining bereavement as
exclusion criterion for the depressive episode, and maintaining the mixed episode diagnosis in
bipolar disorder in the forthcoming ICD-11.
Conclusion: Since DSM-5 has already been published, changes in the draft of ICD-11, or ongoing
changes in DSM-5.1 will be necessary to improve the harmonization of psychiatric diagnoses.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Después de más de 15 años sin cambios signiﬁcativos en
las clasiﬁcaciones de los trastornos mentales y del comportamiento, ﬁnalmente se ha publicado el nuevo Manual
Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales,
DSM-51 , mientras que la undécima edición de la Clasiﬁcación Internacional de las Enfermedades (CIE-11) está
en elaboración y su publicación está prevista para el
año 2017. Aunque no van a coincidir en su publicación,
existe la intención de armonizar los diagnósticos de ambas
clasiﬁcaciones2 .
La controversia y la polémica han acompañado al DSM5 tanto durante su elaboración como en el momento de
su publicación oﬁcial, siendo quizá destacable las críticas
recibidas desde el National Institute of Mental Health3 .
Tal como se especiﬁcó en sus objetivos iniciales4 , se
ha dado prioridad a la utilidad clínica de los diagnósticos, aun a costa de no mejorar ﬁnalmente la validez de
los mismos. Otros objetivos, como el fundamentar los cambios respecto al DSM-IV a partir de la evidencia cientíﬁca,
se han cumplido solo parcialmente. Esto ha sido objeto
de crítica tanto por verse a priori como un objetivo fatuo
dadas las limitaciones actuales del conocimiento cientíﬁco5
como por el resultado ﬁnal, demasiado conservador, priorizando el pragmatismo en detrimento de una clasiﬁcación
más cientíﬁca6 . El proceso de elaboración ﬁnal fue abierto
al público y a los profesionales a través de procesos de
revisión de los borradores y de la posibilidad de mandar sugerencias a través de la página web de la American
Psychiatric Association. Ignoramos qué porcentaje ﬁnal de
dichas propuestas ---valoradas de forma indiscriminada, independientemente de su procedencia--- entraron en el debate
ﬁnal. Con anterioridad a su publicación, se realizaron asimismo estudios de campo para evaluar la viabilidad, utilidad
clínica, ﬁabilidad y validez de los criterios propuestos7---9 . El
resultado ﬁnal es que el DSM-5, como otras clasiﬁcaciones,
no es sino ﬁel reﬂejo del sistema cultural del que emerge,
adaptándose a los sistemas de seguros médicos, de reembolso y a los sistemas reguladores vigentes en EE. UU.10 .
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud, en
este proceso de revisión de su clasiﬁcación de los trastornos
mentales y del comportamiento en el que se encuentra inmersa, pide la colaboración de expertos y usuarios
a través de la página http://www.who.int/classiﬁcations/
icd/revision/en/.
No es la primera vez que se intenta homogeneizar las
2 clasiﬁcaciones, y, una vez que el DSM-5 ya ha visto la luz,
la tarea no parece fácil, e incluso se han levantado voces en
contra de que ello ﬁnalmente se produzca11 .
En esta revisión analizamos los puntos que pueden aproximar y aquellos que pueden diﬁcultar la convergencia de
los trastornos bipolares y de aquellos trastornos incluidos
dentro de los trastornos depresivos , con especial relevancia para los trastornos bipolares (p. ej., episodio depresivo
mayor).
Métodos
Revisión de los criterios diagnósticos del manual DSM-5.
En el caso de la CIE-11, hemos revisado la información contenida en la versión beta de la clasiﬁcación
(http://apps.who.int/classiﬁcations/icd11/browse/l-m/en,
acceso Junio de 2014), así como en el suplemento especial2
y diversos artículos dedicados al tema de la revista World
Psychiatry. Por tanto, en lo que se reﬁere a la CIE-11, la
versión ﬁnal puede cambiar sustancialmente respecto a lo
presentado en esta revisión.
DSM-5, CIE-11 y trastornos del estado
de ánimo
La tabla 1 ofrece un resumen de las principales diferencias y similitudes entre el DSM-5 y la versión beta de la
Los trastornos bipolares en las nuevas clasiﬁcaciones: DSM-5 y CIE-11
181
Tabla 1 Esquema de las principales diferencias y similitudes entre el DSM-5 y la versión beta de la CIE-11: Trastornos del estado
de ánimo en general
Trastornos del estado de ánimo
Taxonomía
Medidas dimensionales
Trastorno mixto
ansioso-depresivo
Duelo
Depresión «mixta»
Rabietas
DSM-5
CIE-11 (versión beta)
Dos categorías separadas para trastornos
depresivos y trastornos bipolares
Se incluyen para complementar el diagnóstico
y facilitar seguimiento (p. ej.,
depresión/ira/ansiedad/abuso de sustancias)
No se incluye en la versión ﬁnal (mala
ﬁabilidad en los estudios de campo). Pero, se
puede usar la «ansiedad» como especiﬁcador
Se retira como criterio de exclusión para el
diagnóstico de depresión mayor
Se puede diagnosticar depresión con
especiﬁcador de mixto en depresión unipolar
Nueva categoría diagnóstica: Trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo
(TDDA)
Una categoría (trastornos del ánimo)
subdividida en depresivos y bipolares
No se contemplan
CIE-11 en lo que se reﬁere a los trastornos del estado de
ánimo en general. La organización de los diagnósticos en
una y otra clasiﬁcación ya ofrece la primera divergencia, lo
que quizá es reﬂejo de diferencias en el ámbito cientíﬁco
acerca del lugar que deben ocupar y la forma de organizar
la asistencia a los pacientes que presentan estos complejos trastornos12 . Aunque en sus primeros borradores tanto el
DSM como la CIE separaban los trastornos depresivos de los
bipolares, una vez publicado el DSM-5 la versión beta de la
CIE-11 ofrece una única categoría diagnóstica, «trastornos
del ánimo», subdividida en trastornos bipolares y trastornos depresivos. El DSM-5 crea 2 secciones diferenciadas, una
para los «trastornos depresivos» y otra para los «trastornos
bipolares y relacionados».
Introducción de la autoevaluación y de medidas
dimensionales
En la sección iii, en el DSM-5 se ofrece la posibilidad de evaluar los distintos dominios psicopatológicos transversales a
distintas categorías diagnósticas, como complemento a la
realización inicial de un diagnóstico categorial o para ayudar
en el seguimiento terapéutico. Se evaluarán en un primer
nivel (completado por el propio paciente o por un cuidador)
distintos dominios como la depresión, la ira, la ansiedad, los
síntomas somáticos o el uso de sustancias, entre otros, cumplimentando un cuestionario de 23 preguntas en el que se
tiene además en cuenta la gravedad y la frecuencia del síntoma. En un segundo nivel la evaluación debe ser hecha por
un clínico, ofreciendo distintos instrumentos para evaluar
los síntomas depresivos, maníacos, o los síntomas psicóticos.
La adopción de medidas dimensionales no parece contemplarse por el momento en la futura CIE-1113 .
Trastorno mixto ansioso-depresivo
Aunque en el borrador inicial del DSM-5 se incluía el trastorno mixto ansioso-depresivo como nueva categoría, en
Se mantiene
Se contempla establecer un dominio
principal y el segundo como especiﬁcador
Se mantiene como criterio de exclusión
para depresión mayor
No se incluye
No se incluye
(se contempló una categoría similar en un
inicio)
la versión ﬁnal ha desaparecido. A las críticas recibidas
previamente14 hay que añadir los pésimos resultados de
ﬁabilidad obtenidos para esta categoría diagnóstica en los
estudios de campo7 , lo que quizá explique su eliminación
ﬁnal. A cambio, se incluye el especiﬁcador «con síntomas de
ansiedad», tanto para los trastornos depresivos como para
los bipolares. Esta posibilidad permitirá sin duda disminuir
las altas tasas de comorbilidad ---posiblemente artefactual--entre trastornos ansiosos y del estado del ánimo, al tiempo
que permite la necesaria evaluación de las manifestaciones
de ansiedad en el trastorno bipolar, que a veces contribuyen
a la descompensación afectiva15 . El diagnóstico de trastorno mixto ansioso-depresivo, sin embargo, continúa siendo
ampliamente utilizado por el conjunto de profesionales que
atienden problemas de salud mental en todo el mundo, lo
que justiﬁcaría su presencia en la actual CIE-10. Se ha propuesto para la CIE-11 codiﬁcar el trastorno predominante
con un especiﬁcador del aspecto contrario16 , solución ﬁnalmente adoptada en el DSM-5 para la depresión, pero no para
la ansiedad.
Eliminación del duelo como criterio de exclusión
en el episodio depresivo mayor
Una de las cuestiones que más polémica ha suscitado se
reﬁere a la retirada del duelo como criterio de exclusión
para el diagnóstico de episodio depresivo mayor en el DSM5. Quienes introdujeron el duelo en el DSM-IV, lo hicieron
para evitar falsos positivos (el duelo normal). Su retirada
aviva el temor de que el DSM-5 facilite el que se valoren
como patológicas, y por tanto susceptibles de ser tratadas,
condiciones humanas en sí mismas no patológicas, con ﬁnes
no estrictamente relacionados con el buen hacer clínico14 .
Sus defensores no obstante argumentan que, en el caso
de personas en situación de duelo que presentan síntomas
depresivos graves, la posibilidad de recibir el diagnóstico de
depresión mayor les ofrece la oportunidad de ser adecuadamente tratadas, y el consiguiente reembolso de los gastos en
182
C. de Dios et al
Tabla 2
Esquema de las principales diferencias y similitudes entre el DSM-5 y la versión beta de la CIE-11: Trastornos bipolares
Trastornos bipolares
Convergencias
↑de actividad o energía
como criterio diagnóstico
de hipo/manía
Trastorno bipolar tipo ii
Trastorno bipolar tipo i,
episodio maníaco único
Manía inducida por
tratamientos (AD, TEC. . .)
Divergencias
Episodio mixto
Espectro bipolar
Otros especiﬁcadores
DSM-5
CIE-11 (versión beta)
Se incluye (como requisito),
a diferencia del DSM-IV
Se incluye (como requisito)
(a diferencia de la CIE-10)
Se mantiene
Se incluye como categoría especíﬁca
(a diferencia de la CIE-10)
Se adopta (a diferencia de la CIE-10)
Se mantiene
Se incluye (a diferencia
del DSM-IV)
Se mantiene
Desaparece. Se convierte
en especiﬁcador
Se operativizan criterios
(«otros trastornos bipolares»)
No se han incluido
Se mantiene
determinados sistemas sanitarios, lo cual no implica necesariamente un tratamiento farmacológico. Argumentos como
estos alejan, para bien o para mal, al DSM de la ortodoxia
de las clasiﬁcaciones cientíﬁcas.
En sendos artículos sobre el tema, algunos de los autores
implicados en el proceso de revisión de la CIE-10 aﬁrman
que «este puede ser uno de los puntos de discrepancia que
diﬁculte homogeneizar las 2 clasiﬁcaciones», pues argumentan que no se dispone de evidencia cientíﬁca que justiﬁque
la retirada del duelo17,18 .
Síntomas hipomaníacos en la depresión mayor
En el DSM-5 se contempla la inclusión del especiﬁcador «con
síntomas mixtos» para los episodios depresivos de la depresión mayor unipolar recurrente. Por tanto, se podrá realizar
el diagnóstico de depresión unipolar con síntomas hipomaníacos subsindrómicos, sin que no obstante se considere que
el paciente presenta un trastorno bipolar. Todos estos cambios se han considerado en la revisión de la CIE-1019 , pero
no aparecen incorporados en el borrador al menos en su fase
actual.
Rabietas
Aunque ﬁnalmente no se ha incluido en el capítulo de los
trastornos bipolares sino en el de trastornos depresivos,
vamos a comentar brevemente la adición de una nueva
categoría diagnóstica para los niños, ya que su origen está
relacionado con la detección previa de un aumento del diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia observado en
EE. UU.20 , y parece ser un intento de evitar el exceso de
diagnósticos en niños que presuntamente no tienen un trastorno bipolar y que corrían el riesgo de ser erróneamente
diagnosticados. Se trata del «trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo». El trastorno se podrá
No se contempla
Se añade el especiﬁcador «de inicio
en la infancia»
diagnosticar en niños menores de 10 años que presenten
rabietas frecuentes y graves no cíclicas junto a irritabilidad
crónica persistente, que se producen en más de un entorno,
al menos durante un año. La CIE-11 contemplaba una
categoría con criterios muy similares, el «trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo con disforia»21 , pero
no aparece como tal en el último borrador del documento.
Un estudio epidemiológico pone de maniﬁesto la diﬁcultad
de diferenciar esta nueva categoría del trastorno desaﬁante
oposicionista y del trastorno de conducta, cuestiona su estabilidad diagnóstica, y no observa una asociación con historia
familiar de trastornos del ánimo o por ansiedad. La conclusión de los autores es que dudan de la utilidad de este nuevo
diagnóstico en población clínica22 . La baja ﬁabilidad diagnóstica de esta categoría se ha conﬁrmado en los estudios
de campo9 .
DSM-5, CIE-11 y trastornos bipolares
La tabla 2 recoge las principales diferencias y similitudes
entre el DSM-5 y la versión beta de la CIE-11 en lo que se
reﬁere a los trastornos bipolares.
Criterios diagnósticos de hipo/manía
En el DSM-5, para el diagnóstico de manía o de hipomanía se
incluye el criterio de «aumento de la energía o de la actividad orientada a objetivos respecto a lo habitual en el sujeto»
tal como exigían diversas autoridades en el campo23---25 ,
pero no como criterio independiente sino añadido a la elevación del estado de ánimo. Por tanto, se eleva el umbral para
el diagnóstico, mejorando probablemente la especiﬁcidad
pero disminuyendo la sensibilidad del mismo. El aumento
de la actividad se recoge también como criterio diagnóstico
en la versión beta de la CIE-11.
Los trastornos bipolares en las nuevas clasiﬁcaciones: DSM-5 y CIE-11
El diagnóstico de trastorno bipolar y trastornos
del espectro bipolar
Dos de las principales diferencias entre el DSM-5 y la CIE-10
se reﬁeren a la ausencia de reconocimiento del trastorno
bipolar tipo ii en esta última, así como el no considerar
dentro del trastorno bipolar i a los pacientes con un único
episodio maníaco o a los pacientes con manía unipolar.
Ambas diferencias parecen haber sido superadas en la versión beta de la CIE-11, en la que sí está deﬁnido el trastorno
bipolar tipo ii, y donde el trastorno bipolar tipo i se deﬁne
por la presencia de «uno o más episodios de manía o mixtos»
a lo largo de la vida del sujeto.
Asimismo en el DSM-5 por primera vez se considera que
los pacientes sin antecedentes previos de trastorno bipolar
en tratamiento antidepresivo (farmacológico, terapia electroconvulsiva, etc.) que desarrollen un síndrome maníaco de
intensidad y duración suﬁcientes, pueden ser considerados
como pacientes con trastorno bipolar. Esto sin duda ayudará
a converger con la CIE-1126 .
El DSM-5 introduce criterios para el diagnóstico de
estados clínicos pertenecientes al espectro bipolar que previamente no estaban especiﬁcados y por tanto no eran
diagnosticables. Por ejemplo, bajo el epígrafe «Otros trastornos bipolares especíﬁcos y condiciones relacionadas», se
incluye la posibilidad de identiﬁcar a personas que han padecido a lo largo de su vida episodios depresivos mayores y
episodios hipomaníacos que, o bien no cumplen el número
exigido de síntomas de hipomanía, o bien presentan síntomas suﬁcientes para el diagnóstico de hipomanía pero esta
solo dura 2 o 3 días. Hay otras situaciones contempladas
dentro del espectro, como los episodios de hipomanía sin
antecedentes de depresión, o la ciclotimia de corta duración. Esta reducción del umbral para el diagnóstico de los
trastornos del espectro bipolar ha generado respuestas tanto
negativas27 como positivas entre los expertos28 . Dentro de
este apartado para los síntomas subsindrómicos, cabe resaltar la inclusión −en la categoría diagnóstica de «condiciones
depresivas no clasiﬁcadas en otro lugar»− de pacientes
recuperados de un episodio depresivo mayor pero que en
la actualidad sufren síntomas que no llegan a cumplir los
criterios para un episodio depresivo. Asimismo, dentro de
los epígrafes «que requieren estudios posteriores» se incluyen los «episodios depresivos con hipomanías de duración
breve».
En lo que se reﬁere a las decisiones que se tomarán
para la CIE-11, algunos autores comprometidos en el proceso de revisión dudan de la fundamentación cientíﬁca del
concepto de espectro, por lo que rechazan incluirlo en la
clasiﬁcación26 .
De otra parte hay que señalar, en esta revisión sobre
ambas clasiﬁcaciones, que en el borrador actual de la CIE11 se mantiene la posibilidad de diagnóstico de episodio
mixto para los trastornos bipolares, uno de los cambios más
relevantes que se han producido en este campo en el DSM-5.
Especiﬁcadores de curso
Una de las novedades más difundidas respecto a los trastornos afectivos en el DSM-5 se reﬁere a la desaparición de
la categoría de episodio mixto en los trastornos bipolares.
183
El carácter mixto de los episodios afectivos pasa a ser un
especiﬁcador de curso. Se podrá aplicar tanto a los episodios depresivos del trastorno bipolar como a la depresión
unipolar, y tanto a los episodios maníacos como a los hipomaníacos. A pesar de reconocerse la necesidad de cambiar
los estrictos criterios previos, la decisión de excluir síntomas
comunes como la irritabilidad, la distraibilidad o la agitación
psicomotriz, ha sido criticada como poco cientíﬁca y carente
de validez29 . Los revisores de la CIE-10 dudan de su utilidad
diagnóstica y contemplan mantener sin cambios los criterios
de episodio mixto y no adoptar los criterios del DSM19 .
Cabe también destacar, en lo que se reﬁere a especiﬁcadores de curso, la adición del patrón estacional para su
aplicación también en los episodios de hipo/manía (previamente solo se contemplaba para los episodios depresivos).
Cambios que no se han hecho en el DSM-5
En los últimos años, diversos grupos de expertos y sociedades
cientíﬁcas (p. ej., la International Society for Bipolar Disorders [ISBD]) habían hecho propuestas diversas encaminadas
a deﬁnir el concepto de espectro bipolar, así como sugerencias dirigidas a mejorar los criterios diagnósticos o distintos
aspectos para la mejor caracterización del paciente con
trastorno bipolar, que en parte han sido recogidas en el
manual. Destacamos a continuación las propuestas rechazadas que nos parecen más relevantes:
No se modiﬁca el criterio de duración del episodio hipomaníaco. Desde distintos sectores expertos se
había recomendado acortar el tiempo requerido para el
diagnóstico25,30 . A cambio, se acepta que los pacientes con
síntomas de duración breve se puedan encuadrar en la
categoría de «otros trastornos bipolares», como ya se ha
comentado.
No se diferencia la depresión bipolar de la unipolar. Cabe
destacar el modelo previo sugerido desde la ISBD para ayudar a diferenciar la depresión bipolar i de la depresión
unipolar31 , que no parece haber encontrado el apoyo necesario para ser incorporado a los criterios diagnósticos.
No se elimina el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo,
como también se había propuesto previamente32 . Por el contrario, se sigue incluyendo en el capítulo de «Esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos». Los nuevos criterios pretenden
ser algo más restrictivos al exigir la presencia de síntomas
afectivos en la mayor parte del curso del trastorno. Sin
embargo, la ausencia ﬁnal de un criterio temporal objetivable probablemente acabe perpetuando la ambigüedad del
DSM-IV.
En lo que se reﬁere a los especiﬁcadores de curso, algunos
autores habían sugerido previamente la adición de aspectos
como el inicio precoz o la polaridad predominante, dado
que diferencian subgrupos diagnósticos e inﬂuyen en el pronóstico y en el tratamiento33 . En la CIE-11 sin embargo sí
parece que se contemplará el especiﬁcador de inicio en la
infancia34 .
Fiabilidad de las categorías diagnósticas
propuestas para el DSM-5
Con anterioridad a la publicación del manual, se divulgaron los resultados de los estudios de campo realizados en
184
EE. UU. y Canadá. En lo que atañe a los trastornos analizados en esta revisión, la concordancia en el diagnóstico es
moderada35 para el trastorno bipolar tipo i (kappa: 0,56),
algo menor para el tipo ii (kappa: 0,40) y aún más baja en
la depresión mayor (kappa: 0,28). Cabe destacar la baja ﬁabilidad de nuevas categorías propuestas, como el trastorno
disruptivo de la regulación del estado de ánimo en la infancia
(kappa: 0,25).
Conclusiones
El objetivo formulado por la comunidad cientíﬁca de aunar
y homogeneizar criterios de las 2 principales clasiﬁcaciones
de las enfermedades mentales es legítimo y necesario.
En esta revisión de las nuevas propuestas para los trastornos afectivos recogemos los cambios establecidos en el
DSM-5 y señalamos las posibles directrices que parece van a
seguirse en la futura CIE-11.
Sin duda, una de las principales innovaciones se produce
en el capítulo de la valoración de los síntomas mixtos como
especiﬁcador de curso que es necesario investigar en cuanto
a su prevalencia, inﬂuencia en el pronóstico y respuesta a
los tratamientos. Algunos autores han expresado su temor de
que facilite el error en el diagnóstico del trastorno bipolar36 .
A nuestro juicio, incluir los síntomas subumbrales y otros
trastornos considerados dentro del espectro del trastorno
bipolar permitirá mejorar y ampliar la escasa investigación
actual en este controvertido pero importante campo, y optimizar el tratamiento de estos pacientes que en la actualidad
no son identiﬁcados o no reciben un tratamiento adecuado.
Los datos acerca de la ﬁabilidad de los diagnósticos conﬁrman la limitación de estos criterios, quizá en parte porque
el diagnóstico psiquiátrico es un proceso continuo que en
muchos casos no puede realizarse a partir de una única
entrevista37 . Hay otras variables que el clínico debe tener
en cuenta en el proceso diagnóstico33 , como son en el caso
de los trastornos bipolares los antecedentes familiares o el
inicio precoz del episodio afectivo. Tomar en consideración
estos aspectos, junto a los criterios diagnósticos propuestos,
aumenta de forma signiﬁcativa la ﬁabilidad diagnóstica38,39 .
Queremos subrayar la distancia existente entre algunos
de los criterios y modiﬁcadores presentes en el DSM-5 y la
evidencia empírica. Y lo que es peor: la práctica clínica.
Así si, p. ej., tomamos el caso de la evaluación del riesgo
suicida, 2 de los marcadores de riesgo más sólidamente usados por los clínicos ---y refrendados por la literatura--- son
la muerte por suicidio de un familiar de primer grado y los
antecedentes personales de intentos autolíticos. Ni uno ni
otro ---insistimos, suﬁcientemente basados en la evidencia--quedan incluidos en el DSM, que sí contiene modiﬁcadores
absolutamente carentes de evidencia tras de sí, como sería
el escaso impacto pronóstico o terapéutico del marcador
«post parto» en la depresión bipolar33 .
La CIE-11 y las futuras revisiones del DSM-5 en el campo
de los trastornos bipolares deberán estar más abiertos a
la incorporación de nuevos indicadores y marcadores que
ayuden no solo a aumentar la validez de los diagnósticos,
sino también a mejorar la predicción de la respuesta a
los tratamientos de los pacientes. Los avances que se han
producido en la última década en neurobiología, neuroimagen y genética no han sido ﬁnalmente incorporados como
C. de Dios et al
criterios de ayuda al diagnóstico en la clasiﬁcación DSM-5,
y desconocemos en qué medida lo serán en sucesivas revisiones recordemos que ha nacido con la vocación de ser un
«documento vivo» , o en la futura CIE-11. Probablemente,
como aﬁrma Kapur40 , esto todavía no es posible, y será necesario introducir algunos cambios en la metodología de la
investigación para encontrar un concepto de enfermedad
(para las enfermedades psiquiátricas) estable y biológicamente válido que posibilite pruebas biológicas con utilidad
clínica que complementen nuestras clasiﬁcaciones convencionales.
Conﬂicto de intereses
Sin conﬂictos de intereses para este artículo.
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www.elsevier.es/saludmental
ARTÍCULO ESPECIAL
¿Es hora de despertar a la Bella Durmiente? En 1980,
la psiquiatría europea cayó en un profundo sueño
J. de Leon a,b
a
b
University of Kentucky Mental Health Research Center, Eastern State Hospital, Lexington, KY, Estados Unidos
Psychiatry and Neurosciences Research Group (CTS-549), Institute of Neurosciences, University of Granada, Granada, España
Recibido el 8 de noviembre de 2013; aceptado el 23 de diciembre de 2013
Disponible en Internet el 31 de enero de 2014
PALABRAS CLAVE
Europa;
Diagnostic and
Statistical Manual
of Mental Disorders;
Historia del siglo xix;
Historia del siglo xx;
Estados Unidos
Resumen En 1980, la publicación del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-III) dio lugar a un callejón sin salida, el DSM-V. Siguiendo la alegoría del cuento de La
Bella Durmiente, el DSM-III hechizó la psiquiatría europea, que cayó en un profundo sueño. En la
actualidad, es hora de que despierte y cree un nuevo lenguaje psiquiátrico para la psicopatología
descriptiva y la nosología psiquiátrica de acuerdo con los conocimientos del siglo xxi.
Se revisan 4 temas. En primer lugar, la psicopatología descriptiva, incluidas a) la obra de
Chaslin y la de Jaspers, y b) la transmisión de las ideas de Jaspers por parte de Schneider, que
participó en las tentativas de Kraepelin de incorporar la neurociencia a la nosología psiquiátrica.
En segundo lugar, los progresos de la psiquiatría estadounidense: a) la seudociencia del psicoanálisis, b) el bajo grado de experiencia diagnóstica antes de la publicación del DSM-III, c)
la revolución neo-kraepeliniana, que dio lugar al DSM-III, d) el fracaso en mejorar las habilidades diagnósticas y e) la repetición del «mensaje» de Kraepelin («la neurociencia salvará la
psiquiatría»).
En tercer lugar, el DSM-III devastó la psiquiatría europea al echar por tierra: a) los libros
de texto nacionales, lo que aumentó la coherencia pero arrinconó el pensamiento creativo en
Europa, y b) la escala del sistema Arbeitsgemenschaft fur Methodic und Dokumentation in der
Psychiatrie, la tentativa más razonable de llegar a acuerdos diagnósticos empezando por los
síntomas (primer nivel), en lugar de por los trastornos (segundo nivel).
En cuarto lugar, Berrios ha desarrollado el concepto de Jaspers de que la psiquiatría es una
ciencia híbrida y que los trastornos psiquiátricos son heterogéneos. Berrios explica que los signos
y síntomas psiquiátricos son híbridos. Algunos síntomas corresponden al «espacio semántico» y
la neurociencia no puede explicarlos.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Correo electrónico: [email protected]
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.12.004
La psiquiatría europea tiene que despertar
KEYWORDS
Europe;
Diagnostic and
Statistical Manual
of Mental Disorders;
History 19th century;
History 20th century;
United States
187
Is it time to awaken Sleeping Beauty? European psychiatry has been sleeping since
1980
Abstract The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), published in
1980, has led to a dead end, the DSM-V. Following the allegory of Sleeping Beauty, the DSM-III
put European psychiatry to sleep; it now must wake up to create a 21st century psychiatric
language for descriptive psychopathology and psychiatric nosology.
Four topics are reviewed. First, the review of descriptive psychopathology focuses on:
a) Chaslin’s and Jaspers’s books, and b) Schneider’s transmittal of Jaspers’s ideas and involvement with Kraepelin in incorporating neuroscience into psychiatric nosology.
Second, US psychiatry’s historic steps include: a) the pseudoscience of psychoanalysis, b) the
low level of pre-DSM-III diagnostic expertise, c) the neo-Kraepelinian revolution which led to
DSM-III, d) the failure to improve diagnostic skills, and e) the reprise of Kraepelin’s marketing
(«neuroscience will save psychiatry»).
Third, the DSM-III devastated European psychiatry by destroying: a) the national textbooks
which increased consistency but eliminated creative European thinking; and b) the Arbeitsgemenschaft fur Methodic und Dokumentation in der Psychiatrie, the most reasonable attempt
to reach diagnostic agreement: start with symptoms/signs (ﬁrst level) rather than disorders
(second level).
Fourth, Berrios elaborated upon Jaspers, who described psychiatry as a hybrid science and
heterogeneous. Berrios afﬁrmed that psychiatric symptoms/signs are hybrid. Some symptoms
are in the «semantic space» and cannot be «explained» by neuroscience.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-V) se publicó en mayo de 20131 . Su publicación se ha
asociado a una controversia creciente sobre algunos diagnósticos especíﬁcos, pero no representa un «cambio de
paradigma»2 . Sin embargo, entre los principales psiquiatras
de EE. UU., se espera que las ediciones futuras del DSM
integren los progresos de la neurociencia en el diagnóstico
psiquiátrico.
El autor del presente artículo propone que el DSM-V es
un callejón sin salida del proceso histórico, iniciado en 1980
con la publicación del DSM-III3 , que constituye un importante paso en la historia del vocabulario psiquiátrico. Esta
terminología posee 2 niveles interrelacionados (el nivel de
síntomas y el nivel de diagnóstico). En general, la descripción de los signos y síntomas psiquiátricos se denomina
psicopatología descriptiva4 o psicopatología a secas5,6 . La
nosología es la disciplina cientíﬁca de clasiﬁcación de las
enfermedades. Utilizando como alegoría la versión de Walt
Disney de la Bella Durmiente, en el presente comentario se
propone que el DSM-III fue el huso de la rueca por el que
la psiquiatría europea (la Bella Durmiente) cayó en un profundo sueño. En la actualidad es necesario que despierte y
establezca un lenguaje psiquiátrico del siglo xxi (psicopatología descriptiva y nosología psiquiátrica) para progresar en
su desarrollo cientíﬁco y su utilidad práctica.
Para defender la idea de que, en 1980, la psiquiatría
europea cayó en un profundo sueño del que todavía no ha
despertado, el autor del presente comentario explica brevemente: 1) el concepto de psicopatología descriptiva y las
tentativas de Kraepelin de incorporar la neurociencia en la
nosología psiquiátrica; 2) el contexto y el establecimiento
del DSM-III en EE. UU.; 3) las consecuencias devastadoras
del DSM-III para la psiquiatría europea; 4) la posible solución, el psiquiatra German Berrios como Príncipe Azul, que
será capaz de despertar del sueño a la psiquiatría europea,
y 5) la conclusión.
Psicopatología descriptiva
La base de la psicopatología descriptiva, que permitió la
creación de la psiquiatría como disciplina médica, se desarrolló inicialmente en Francia y, más tarde, se difundió a
Alemania durante el siglo xix4 . Para resumir su culminación
histórica, se consideran los estudios de Chaslin (Francia) y
Jaspers (Alemania). Acto seguido, se revisa a Kurt Schneider como ﬁgura clave de su transición. Este participó en la
primera tentativa bien planiﬁcada (y obviamente, sin éxito)
de integrar la neurociencia en la nosología psiquiátrica en el
Instituto Alemán de Investigación Psiquiátrica, fundado por
Kraepelin, y tradujo las ideas de Jaspers sobre psicopatología descriptiva para los médicos alemanes en un lenguaje
simpliﬁcado que pudieran entender y, más tarde, transmitir
a los psiquiatras de lengua inglesa.
Psicopatología descriptiva francesa y Chaslin
En 1912, Chaslin, después de 25 años de investigación,
publicó una obra de 956 páginas sobre síntomas psiquiátricos, que incluía 350 casos clínicos7 . En 1914, también
publicó un maravilloso artículo, que destacaba los puntos
débiles y la falta de precisión de la terminología psiquiátrica, pero que incluía un comentario poco realista donde
indicaba que su libro de texto haría que la psiquiatría fuera
una «ciencia bien estudiada» con un «lenguaje bien hecho»7 .
El hecho fue que el libro de Chaslin no se tradujo a otros
188
idiomas hasta 2010, cuando fue traducido al español8 , lo que
destaca 2 factores pasados por alto por los líderes actuales
de la psiquiatría en EE. UU.: A) la importancia decisiva de
«las contingencias históricas» en la comprensión de los puntos débiles de los sistemas nosológicos en psiquiatría9,10 y
B) las diﬁcultades de satisfacer la fantasía de que la psiquiatría pueda convertirse en una ciencia11,12 .
Psicopatología descriptiva alemana y Jaspers
En 1913, un psiquiatra de 30 años de edad, que trabajaba en
la Universidad de Heidelberg, publicó la primera edición de
un libro titulado Psicopatología general13 . En 1963 se publicó
la primera traducción en inglés, que constaba de 900 páginas
y reﬂejaba la séptima edición alemana14 . Jaspers escribió
esta obra durante su formación en psiquiatría pero pronto
dejó de ver pacientes para convertirse en un ﬁlósofo conocido en todo el mundo. Kurt Schneider actualizó la quinta
edición y las siguientes15 . Jaspers escribió este libro de texto
porque consideraba que la disciplina de la psiquiatría estaba
necesitando una clariﬁcación sistemática del pensamiento
actual16 , lo que el autor del presente comentario considera
que es aún más real en el siglo xxi.
Psicopatología general no es una obra fácil de leer, pero
contiene 2 ideas esenciales interrelacionadas sobre el lenguaje de la psiquiatría12 : 1) los trastornos psiquiátricos son
heterogéneos (algunos son enfermedades médicas, algunos
son variaciones de la normalidad y otros son un término
medio, como la esquizofrenia y los trastornos graves del
humor). Por consiguiente, 2) la psiquiatría es una disciplina cientíﬁca híbrida que debe combinar los métodos de
las ciencias tanto naturales como sociales. Proporcionan,
respectivamente, una explicación de la enfermedad que
sigue el modelo médico y una comprensión de las anomalías psiquiátricas que son variaciones de la vida humana.
Psicopatología general ha inﬂuido considerablemente en la
psiquiatría británica pero ha tenido una inﬂuencia directa
muy limitada en EE. UU. Paul McHugh fue Director de Psiquiatría en la Johns Hopkins University durante alrededor de
25 años, ocupación que inició en 1975 y donde formó a un
elevado número de los principales residentes de psiquiatría
estadounidenses. El excelente libro de texto de McHugh y
Slavney, Perspectivas en psiquiatría17 , inﬂuyó en este país
durante la década de los ochenta y de los noventa, y resume
las ideas principales de Jaspers. El concepto de que los trastornos psiquiátricos son entidades heterogéneas, defendido
por Jaspers y McHugh, careció prácticamente de inﬂuencia
en el DSM-III o el DSM-V18 .
Kurt Schneider en la encrucijada
Kurt Schneider desempeñó un papel histórico clave como
nexo de transición en la historia de la psiquiatría19,20 . Fue
miembro del Instituto Alemán de Investigación Psiquiátrica,
creado por Kraepelin para integrar la neurociencia en la
nosología psiquiátrica21 . Schneider fue decisivo en la transmisión de las ideas de Jaspers a la psiquiatría inglesa19 . En
comparación con Jaspers, empezó a estudiar ﬁlosofía pero
acabó convirtiéndose en un psiquiatra en ejercicio y en un
excelente médico20,22 .
J. de Leon
Kurt Schneider y el Instituto Alemán
de Investigación Psiquiátrica de Kraepelin
En EE. UU. se considera que Kraepelin es el fundador de la
nosología psiquiátrica. En 1917, inauguró el Instituto Alemán de Investigación Psiquiátrica (en la actualidad, el Max
Planck Institute of Psychiatry)21,23,24 . Los neurocientíﬁcos y
psiquiatras que trabajaron en el Instituto eran un conjunto
único de mentes brillantes en la historia de la psiquiatría.
Alzheimer, un destacado neuropatólogo y colaborador de
Kraepelin, falleció antes de que se inaugurara el Instituto.
Trabajaron en este centro Nissl, Brodmann y Rudin. Nissl fue
un histopatólogo sobresaliente que formuló el método más
importante para la tinción de las neuronas. Brodmann estableció el sistema de clasiﬁcación topográﬁca de las áreas de
la corteza cerebral. Rudin introdujo los estudios genéticos
en la psiquiatría. Más tarde, en 1931, Schneider fue contratado como director del Departamento Clínico. El Instituto
era multidisciplinario y, en sus inicios, incluía laboratorios
de psicología experimental, neuropatología y química, y más
tarde, de serología y de demografía genealógica23,24 . Las
muertes sucesivas de Alzheimer en 1915, Brodmann en 1918
y Nissl en 1919 constituyeron una pérdida irreparable para
Kraepelin, que, a su vez, falleció en 1926.
Kraepelin fue demasiado optimista ya que consideraba
que la identiﬁcación de la causa de la paresia general (síﬁlis
tardía con afectación neurológica) daría lugar al descubrimiento de las causas de otros trastornos psiquiátricos, como
la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva. En el Instituto, en sus propias palabras, aﬁrmaba su objetivo con
respecto a las enfermedades mentales como «el descubrimiento de medios para prevenirlas, curarlas o hacerlas más
fáciles de soportar»21 .
El fracaso, en el Instituto Alemán de Investigación Psiquiátrica, de la primera tentativa bien planiﬁcada de
incorporar la neurociencia en la nosología psiquiátrica
podría parecer poco pertinente para los que planiﬁcan su
inclusión en las ediciones futuras del DSM, puesto que,
un siglo más tarde, el desarrollo de ﬁnanciación de investigación, tecnología y metodología haría que, hoy día,
la tentativa de Kraepelin parezca irrisoria. Desde 1966
hasta 2005, los cientíﬁcos contemporáneos han sido testigos de un aumento anual del 4% en el número de artículos
sobre neurociencia y psiquiatría25 . Sin embargo, si uno se
enfrenta a la compleja empresa de usar la neurociencia
para entender los trastornos psiquiátricos, los deseos optimistas y el marketing no garantizan el éxito aunque te
llames Kraepelin (o vivas en el siglo xxi). La arrogancia y
la falta de conocimientos históricos de los neurocientíﬁcos y psiquiatras contemporáneos9 , que desean incorporar
la neurociencia a la psiquiatría, recuerdan al autor la
famosa aﬁrmación de Santayana (un ﬁlósofo nacido en
España, que enseña en la Universidad de Harvard), «los
que no pueden recordar el pasado están condenados a
repetirlo»26 .
Kurt Schneider como propagador
de las ideas de Jaspers
El breve libro de texto de Schneider, cuya lectura es más
sencilla que la obra de Jaspers, se titula Psicopatología
La psiquiatría europea tiene que despertar
clínica27 . En el Reino Unido, Mayer-Gross, un psiquiatra que
se formó en la Universidad de Heidelberg, donde en diferentes épocas trabajaron Kraepelin, Jaspers y Schneider,
difundió las ideas de estos 2 últimos22 . Cuando Mayer-Gross
huyó de la Alemania nazi, se estableció en el Reino Unido
en donde escribió un inﬂuyente libro de texto que alcanzó
3 ediciones, convirtiéndose en el principal libro de texto
de la psiquiatría británica28 hasta la aparición del DSMIII.
Schneider era muy conocido en la Europa continental,
Sudamérica y Japón, áreas del mundo desde las que se
mandó a psiquiatras a cursar rotatorios con Schneider después de la Segunda Guerra Mundial19,20 . No obstante, en los
países de habla inglesa, se pasó por alto a este autor19 hasta
la década de los sesenta, cuando los psiquiatras británicos se
interesaron por su labor tras las sucesivas publicaciones del
libro de texto de Mayer-Gross en 195428 , la traducción del
libro de texto de Schneider en 195927 , y de un artículo publicado en una de las principales revistas cientíﬁcas, donde
se describían los criterios de Schneider para diagnosticar
la esquizofrenia29 . Inﬂuidos por Jaspers y Schneider, Wing
y sus colaboradores en el Instituto de Psiquiatría de Londres trataron de estandarizar la entrevista psiquiátrica (el
«examen del estado actual»), que seguía los criterios de Schneider para el diagnóstico de la esquizofrenia30 . El contraste
entre esta forma reducida de diagnosticar la esquizofrenia, comparado con el método más, inﬂuido por Bleuler y
el psicoanálisis, y que incluía más pacientes, fue uno de
los principales catalizadores del cambio en la psiquiatría de
EE. UU.
Desarrollo del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders-III y sus ediciones
posteriores en los Estados Unidos
En el presente artículo no es posible revisar con detalle las complejas inﬂuencias históricas31 que dieron lugar
al DSM-III. En este apartado el autor aborda brevemente:
1) los problemas metodológicos cientíﬁcos con el psicoanálisis; 2) el predominio del pensamiento psicoanalítico
en los EE. UU., que dio lugar a una experiencia diagnóstica clínica limitada entre los psiquiatras estadounidenses
antes del advenimiento del DSM-III; 3) la revolución neokraepeliniana, que combatió el predominio psicoanalítico y
originó el DSM-III; y 4) las lamentables consecuencias del
DSM-III y las versiones posteriores, que, en realidad, no originaron una mejoría de las habilidades diagnósticas o mayores
conocimientos sobre la psicopatología descriptiva entre los
psiquiatras norteamericanos.
Psicoanálisis, ciencia y explicación frente
a comprensión
Es evidente que la intención original de Freud era convertirse en un cientíﬁco. En 1895, escribió su Proyecto para
una psicología cientíﬁca32 . No obstante, a pesar de su excelente marketing y sus aptitudes para adoctrinar, Freud jamás
recibió el Premio Nobel de Medicina. En lugar de ello, en
1930, recibió el principal premio de la literatura alemana, el
189
Premio Goethe, lo que tampoco es sorprendente, ya que
escribe como un novelista33 .
Popper, que desempeñó un papel decisivo al trasladar
la ﬁlosofía de la ciencia alemana a los países de habla
inglesa, utilizaba el psicoanálisis de Freud como ejemplo
de seudociencia, en vez de ciencia real34 . Jaspers describía la interpretación como importante en psiquiatría aunque
la interpretación siguiera la metodología de las ciencias
sociales14 . Freud consideraba erróneamente que interpretar es lo mismo que explicar, pero sus hipótesis no pueden
falsiﬁcarse mediante el método cientíﬁco utilizado en ciencias naturales; esta es la razón por la que Popper clasiﬁcó
el psicoanálisis como seudociencia34 .
Predominio del pensamiento psicoanalítico y falta
de interés en la psicopatología descriptiva
Al mismo tiempo que la emigración de psiquiatras alemanes y centroeuropeos, que huían de los nazis, trasladó la
psicopatología descriptiva al Reino Unido35 , introdujo el
psicoanálisis en los EE. UU. A mediados de la década de
los cincuenta, casi todos los jefes de servicio de psiquiatría norteamericanos defendían el psicoanálisis36,37 . Por esta
razón, la formación de los psiquiatras en EE. UU. estaba en
manos de clínicos que hacían diagnósticos psicoanalíticos
interpretando los síntomas de los pacientes con la teoría
psicoanalítica. Con lo cual, los psiquiatras estadounidenses
carecían de formación en psicopatología descriptiva y no
estaban interesados en el diagnóstico psiquiátrico usando
los síntomas clínicos38 .
Los puntos débiles nosológicos de los psiquiatras estadounidenses se hicieron evidentes en la década de los setenta.
Los estudios de Kendell et al. demostraron que los psiquiatras de Nueva York utilizaban una deﬁnición mucho más
amplia de la esquizofrenia que los del Instituto de Psiquiatría de Londres38 . Más tarde, se puso en claro que esta era la
punta del iceberg y que, en EE. UU., antes de la publicación
del DSM-III, diagnosticar la esquizofrenia era casi equivalente a diagnosticar una psicosis39 .
La revolución neo-kraepeliniana que dio lugar
al Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-III
Eli Robins, que había huido del psicoanálisis a la Universidad de Washington en St. Louis con la ayuda de su
alumno Samuel Guze, empezó a escribir artículos usando
un abordaje cientíﬁco de la psiquiatría. Esta revolución
neo-kraepeliniana consistía en olvidar las enseñanzas de
Freud y regresar a la nosología de Kraepelin, que seguía
el modelo médico de la interpretación de los trastornos psiquiátricos36,37 . Los neo-kraepelinianos tuvieron éxito
ya que «convirtieron» a Spitzer y a Endicott del New
York Psychiatric Institute. Spitzer se convirtió en el líder
de la edición del DSM-III, y después de superar tácticamente a las altas esferas psicoanalíticas36 , seleccionó a
muchos psiquiatras estadounidenses contaminados por el
virus neo-kraepeliniano para formular los criterios del DSMIII3 .
190
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-III ha conducido a un callejón sin salida
Algo se torció en la revolución neo-kraepeliniana40 . En 1972,
con los criterios de Feighner, había 14 trastornos psiquiátricos «válidos»; en 1975, con los Criterios Diagnósticos
de Investigación, había 25, y, en 1980, con el DSM-III,
había 25640 . Por lo tanto, aunque originalmente Robins y
Guze estaban preocupados por la validez, el DSM-III de
Spitzer parecía centrarse sobre todo en la «democracia
diagnóstica» (acuerdo entre «expertos») y la ﬁabilidad entre
examinadores40 .
Durante la década de los ochenta y de los noventa,
Andreasen fue una de las psiquiatras estadounidense más
inﬂuyente. Desarrolló su carrera en la Universidad de Iowa
donde Winokur, uno de los neo-kraepelinianos, emigró llegando a ser catedrático de psiquiatría. Las escalas de
esquizofrenia desarrolladas por Andreasen son, con mucha
diferencia, el mejor esfuerzo estadounidense para combinar
la metodología cientíﬁca de la psiquiatría norteamericana
con la psicopatología descriptiva alemana. En su magníﬁco
artículo, publicado en 200741 , esta psiquiatra señalaba que
la «consecuencia indeseada» del DSM-III fue la extinción del
interés norteamericano por la psicopatología descriptiva,
resurgido recientemente.
En opinión del autor de este comentario hay 2 realidades
del ejercicio de la psiquiatría estadounidense (1) la ausencia de docentes adecuados de psiquiatría bien formados en
psicopatología descriptiva, y 2) la falta de acceso a las historias psiquiátricas de los pacientes debido a la existencia
de múltiples hospitales psiquiátricos, en comparación con
el sistema europeo que dispone de hospitales que recogen
todas las admisiones en el área de captación) y 2 factores de
la sociedad norteamericana (1) el pragmatismo y 2) el alto
coste del tiempo del médico) son decisivos para comprender
la razón de que el DSM-III eliminara la posibilidad de proporcionar a los médicos residentes norteamericanos una buena
formación clínica e interés en la psicopatología descriptiva.
El estado insatisfactorio del diagnóstico clínico en
EE. UU. ha hecho casi imposible que, en este país, se
publicaran estudios con diagnósticos clínicos establecidos
por médicos con una escasa formación diagnóstica. Para
poder publicar, la psiquiatría estadounidense que es fundamentalmente pragmática utiliza entrevistas de investigación
diagnóstica transversales, completadas por personal sin
experiencia clínica, que se enfrenta a la tarea imposible de
tratar de compensar por la falta de historias psiquiátricas
y la falta de disponibilidad de familiares de los pacientes. Parece preocupante que se confíe en las descripciones
transversales del propio paciente para diagnosticar enfermedades como las psicosis y las drogadicciones, que, por
deﬁnición, alteran la capacidad de introspección. Además,
conﬁar en el recuerdo de los pacientes parece todavía más
preocupante, si uno conoce los hallazgos de las neurociencias que indican que la memoria humana tiene numerosos
elementos comunes con la imaginación y que el acto de
recordar modiﬁca nuestros recuerdos42 .
Por lo tanto, al igual que Andreasen41 , el autor del presente comentario considera que el interés estadounidense
por la psicopatología descriptiva ha desaparecido. En lugar
de ello, los líderes de la psiquiatría estadounidense han
decidido seguir un callejón sin salida, la fantasía de que los
J. de Leon
progresos neurocientíﬁcos son la respuesta para la psiquiatría del siglo xxi. Es probable que el US National Institute of
Mental Health (NIMH) sea el equivalente de ﬁnales del siglo
xx y principios del siglo xxi del Instituto de Kraepelin. Como
Kraepelin un siglo atrás, Insel, el director actual del NIMH,
es responsable del marketing con la ﬁnalidad de aumentar
la recaudación de fondos e, igual que Kraepelin, una vez
más, promete la curación y la prevención de las enfermedades mentales43 . Insel ha reforzado el abandono progresivo
de la psicopatología descriptiva al indicar que en el NIMH
se prestará atención a los mecanismos ﬁsiopatológicos
comunes entre los trastornos psiquiátricos para contribuir
al desarrollo de nuevos tratamientos y a seleccionar a subgrupos de pacientes para el tratamiento44 . A diferencia del
NIMH, los laboratorios farmacéuticos tienen que presentar
sus resultados a corto plazo a los accionistas y saben muy
bien que el descubrimiento de los primeros antidepresivos,
antipsicóticos y ansiolíticos fue consecuencia de un golpe de
suerte45 . Puesto que «en las 3 o 4 décadas previas no se ha
conseguido generar psicofármacos eﬁcaces y nuevos desde
un punto de vista mecanicista», los laboratorios farmacéuticos han tomado la decisión de abandonar este campo e
indican la necesidad de «considerar reconceptualizaciones
fundamentales de la propia psiquiatría»45 .
Las devastadoras consecuencias del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-III para la psiquiatría europea
El DSM-III ha tenido consecuencias devastadoras para la psiquiatría europea, lo que puede ilustrarse con 2 cuentos
infantiles como alegorías. En La Bella Durmiente, el huso de
la rueca hizo caer en un profundo sueño a la Bella Durmiente;
el DSM-III hizo caer en un profundo sueño la psiquiatría europea y acabó con la producción de libros de texto originales en
cada país. En segundo lugar, consideremos una combinación
de las versiones de Walt Disney del cuento de Blancanieves
y el de la Bella Durmiente. Imaginemos que Blancanieves
estaba embarazada y que la manzana envenenada que se
comió no solo la hizo caer en un profundo sueño sino que
también le hizo perder el hijo que esperaba.
En último término, los franceses y los alemanes, que
se habían ignorado durante décadas, decidieron olvidar sus
desavenencias y combinar sus esfuerzos para redactar un
manual que permitiera que todos los psiquiatras europeos
usaran las mismas deﬁniciones de signos y síntomas psiquiátricos. El DSM-III reemplazó esta tentativa. En la Bella
Durmiente, el hechizo del hada mala hace que sus víctimas se olviden de la existencia del reino de la Bella
Durmiente. Por lo tanto, una secuela de esta segunda consecuencia es que nadie siquiera recuerda la existencia de
esta tentativa europea, frustrada de llegar a un acuerdo
sobre la psicopatología descriptiva, el sistema llamado Association for Methodology and Documentation in Psychiatry
(Arbeitsgemenschaft fur Methodic und Dokumentation in der
Psychiatrie, o AMDP)46 .
La eliminación de los libros de texto europeos
nacionales
En el momento de la publicación del DSM-III, es probable
que los residentes de psiquiatría del Reino Unido estudiaran
La psiquiatría europea tiene que despertar
con la obra de Mayer-Gross28 . Es probable que los residentes
franceses usaran el principal libro de texto francés47 . Casi
sin ninguna duda, los alemanes utilizaban el libro de texto
de Schneider27 u otro libro de texto alemán. Es posible que
los residentes de psiquiatría de otros países europeos estudiaran con cualquiera de estos libros de texto, en función de
las inﬂuencias culturales y la disponibilidad de traducciones
o de un libro de texto nacional escrito en su idioma nativo.
Más tarde, en 1980, se publicó el DSM-III3 . La primera
reacción europea fue pasarlo por alto, al igual que en
el reino de la Bella Durmiente donde todos trataban de
ocultar los husos de las ruecas como armas peligrosas. Sin
embargo, al cabo de unos años, los mismos psiquiatras que
se oponían «lo aceptaron sin problemas», al igual que sus
ediciones sucesivas. Al cabo de poco tiempo, los libros de
texto europeos y sus tradiciones nacionales se convirtieron en las ruecas de hilar que era necesario esconder y
fueron olvidados por completo para seguir las ediciones
sucesivas del DSM y los libros de texto estadounidenses.
Pichot es un psiquiatra francés con una cultura psiquiátrica muy amplia y cosmopolita48 y es uno de los últimos
ejemplos de los mejores psiquiatras europeos. Pichot describió una ambivalencia europea inicial, seguida de la «rápida
adopción en todos los países» incluso en aquellos donde
la oposición era más ﬁrme48 . Más adelante, indicó que
el DSM iba por mal camino debido al elevado número de
diagnósticos y comorbilidades, e hizo observaciones sobre
el desequilibrio entre la psiquiatría estadounidense y la
europea49 .
La pérdida de interés en el sistema Association
for Methodology and Documentation in Psychiatry
El sistema AMDP se estableció en Europa continental para
estandarizar la documentación de las historias psiquiátricas
y tener en cuenta los cambios de los síntomas durante los
ensayos clínicos. Se inauguró en 1960 cuando 5 universidades alemanas trataban de estandarizar la obtención de datos
de los pacientes tratados con antipsicóticos. En 1966, el sistema AMDP incluía las universidades alemanas y suizas, y
apareció la primera traducción francesa. La versión deﬁnitiva se tradujo a 12 idiomas, incluido el inglés en 198250 .
El sistema AMDP consta de 3 formularios para tomar notas
de la historia psiquiátrica previa y 2 escalas de valoración
globales de síntomas psiquiátricos (100 ítems + ítems relacionados) y síntomas somáticos (40 ítems + ítems relacionados).
Los síntomas se valoran en una escala de 5 puntos (ausencia, leves, moderados, graves y muy graves). Se diseñaron
3 subescalas para evaluar de modo más especíﬁco la ansiedad y la sintomatología maniaco-depresiva y esquizofrénica.
Durante un examen con el sistema AMDP, el tiempo invertido
no es mayor que el requerido para una entrevista clínica
(30-45 min); el cálculo de la puntuación que se otorga al
formulario requiere otros 10-15 min46 . Los artículos de revisión, publicados en inglés e incluidos en la base de datos
PubMed, son relativamente limitados, incluidos 2 de 1986
publicados en una revista británica51 y otra alemana50 y un
número de revista difícil de obtener, dedicado por completo
al sistema AMDP52 . Según se ha mencionado, el interés por
el sistema AMDP se extinguió del todo en la década de los
ochenta. Un caso raro es un artículo reciente (publicado en
191
2012) que describía un estudio en el que se utilizaron escalas multidimensionales no psicométricas para examinar las
estructuras de los síntomas de una muestra que se remontaba a 1980 e incluía a casi 1.500 pacientes y una muestra
de 2002/2003 con más de 2.000 pacientes53 .
¿Despertará de su sueño la psiquiatría
europea gracias a Berrios?
German E. Berrios es director emérito de Epistemología y
Psiquiatría en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge. Es posible que no se parezca al
apuesto Príncipe Azul de la película de Walt Disney pero
tiene. ‘‘una mente maravillosa’’ Me refería al título de una
película que en ingles se llama ‘‘a beatiful mind’’ y en
español ha sido traducida por ‘‘una mente maravillosa’’.
Para demostrarlo, se presentan las opiniones del autor sobre
3 temas: 1) su formación como requisito para desempeñar
el papel de Príncipe Azul en esta crónica, 2) sus contribuciones para entender el pasado de la psiquiatría, y 3) sus
contribuciones al futuro de la psiquiatría.
Formación del Príncipe Azul
Volviendo la vista atrás, la formación de Berrios parece
ideal para desempeñar este papel. 1) Estudió ﬁlosofía en
su Perú natal y en la Universidad de Oxford y, mientras,
desempeñaba las funciones de su primer puesto académico
en la Universidad de Leeds, estadística con Max Hamilton
(que introdujo las escalas en psiquiatría). 2) Se formó con
los tutores «apropiados» en psicopatología descriptiva −en
primer lugar con Hamilton y, más tarde, en Cambridge con
Martin Roth (el principal discípulo de Mayer-Gross). 3) Colaboró con los Departamentos de Historia y Filosofía de la
Universidad de Cambridge y con el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Heidelberg (los herederos de
Kraepelin, Jaspers y Schneider). 4) Dedicó su vida a la lectura de textos psiquiátricos del siglo xix y principios del xx,
escritos en su lengua original. 5) Trabajó como médico en la
interacción entre la neurología y la psiquiatría54 .
Contribuciones de Berrios a la comprensión
del pasado de la psiquiatría
La principal contribución original de Berrios a la historia
de la psiquiatría es su insistencia en que, en los textos de
muchos médicos franceses y alemanes antes de Kraepelin,
estaban presentes importantes ideas sobre la psicopatología descriptiva4 , la nosología de la psiquiatría55 , al igual que
tentativas para convertir la psiquiatría en una disciplina de
las enfermedades del cerebro (neuropsiquiatría o psiquiatría
biológica)8 . Entender las imperfecciones y los puntos fuertes de estas ideas tan soﬁsticadas de los pre-kraepelinianos
es decisivo para evitar sus errores.
Contribuciones de Berrios al futuro de la
psiquiatría
La principal contribución de Berrios al futuro de la psiquiatría es la atención que presta al carácter híbrido de los
192
síntomas psiquiátricos56,57 en un momento en que la psiquiatría de EE. UU. está intoxicada por la neurociencia y
la psiquiatría europea imita esos movimientos intoxicados.
A principios del siglo xx, Jaspers nos advirtió de la precaria
posición metodológica de la psiquiatría entre las ciencias
naturales y las sociales13 . Durante 100 años, casi nadie
prestó atención a estas malas noticias metodológicas hasta
que Berrios nos recordó que la psiquiatría aborda objetivos híbridos58 con diferentes grados de diﬁcultad de estudio
usando los métodos cientíﬁcos tradicionales empleados en
medicina59 .
La doctrina relacionada con los fundamentos y los métodos del conocimiento se denomina epistemología. Puede
deﬁnirse como la ciencia que estudia los orígenes y la
validez del conocimiento57 . Berrios propone que los estudios de epistemología y la historia de la psiquiatría están
estrechamente relacionados, porque usan los mismos métodos y requieren una colaboración con otros profesionales,
como historiadores y médicos60 . Con una formación en
todos estos campos, Berrios se ha concentrado progresivamente en la historia y la epistemología de los síntomas
psiquiátricos56 y, además, de la psiquiatría en general57 . Ha
propuesto que no solo son heterogéneos los trastornos psiquiátricos, como sugirió Jasper, sino que también lo son los
síntomas psiquiátricos59 . Cuando los síntomas psiquiátricos
tienen relación directa con signos cerebrales, como aquellos observados en pacientes con «trastornos neurológicos»,
es razonable seguir una estrategia de neurociencia y usar
métodos, como las técnicas de imagen cerebral, puesto que
dichos síntomas pueden explicarse por una enfermedad del
cerebro. Por otra parte, cuando los síntomas psiquiátricos
guardan relación con la «semántica» (comunicación entre
seres humanos), no es razonable un abordaje neurocientíﬁco ni el empleo de métodos, como las técnicas de imagen
cerebral porque estos síntomas solo podemos entenderlos,
en el sentido de «entender» de Jaspers14,17 , y no pueden
explicarse por enfermedades del cerebro. Estos conceptos
relativamente simples son malas noticias para los investigadores psiquiátricos. Pese a la fantasía de que el DSM-III es
«ateórico», Berrios indica que «los objetivos psiquiátricos
no pueden estudiarse con independencia de los sistemas de
descripción, explicación y manejo usados para expresarlos
en primer lugar»60 . Berrios también describe las diﬁcultades
de formular nuevos elementos en un lenguaje psiquiátrico,
como los nuevos síntomas, porque los médicos con experiencia los reinterpretan usando los síntomas psiquiátricos
conocidos deﬁnidos de acuerdo con el lenguaje del siglo xix59 .
J. de Leon
El DSM-III produjo 2 consecuencias devastadoras en la
psiquiatría europea. La extinción de los libros de texto
nacionales que permitió un mayor acuerdo internacional
pero destruyó el pensamiento original en la psiquiatría
europea. El cese del sistema AMDP eliminó la primera tentativa razonable de alcanzar un acuerdo en psiquiatría al
primer nivel de los síntomas. El DSM-III aumentó la ﬁabilidad intervalorador al segundo nivel de los diagnósticos
psiquiátricos. Para alcanzar un acuerdo real en el lenguaje
psiquiátrico, en primer lugar, es preciso ponerse de acuerdo
en las deﬁniciones de los signos y síntomas y, más tarde, ser
seguido de un acuerdo en los trastornos psiquiátricos deﬁnidos usando los síntomas mentales previamente acordados.
La psiquiatría todavía utiliza el lenguaje psiquiátrico del
siglo xix. Berrios estudió los puntos fuertes y débiles de la
psicopatología descriptiva, nosología y abordaje neuropsiquiátrico en el siglo xix. A Jaspers no se le tuvo en cuenta
cuando señaló que los trastornos psiquiátricos son heterogéneos y algunos deberían estudiarse con la metodología
de las ciencias sociales. También es posible que se ignore
a Berrios cuando destaca que los signos/síntomas psiquiátricos son heterogéneos y algunos corresponden al «espacio
semántico» (un concepto que está entrando a formar parte
de las ciencias cognitivas61 ) y, a juicio de Jaspers, no pueden explicarse mediante la neurociencia. Berrios propone
que los psiquiatras europeos del siglo xxi formulen un lenguaje para la psicopatología descriptiva a la altura de este
siglo con el objetivo de establecer una nueva nosología. El
presente artículo, escrito como un cuento infantil, presenta
una imagen simpliﬁcada de Berrios como único Príncipe Azul
europeo aunque existan otros. Artículos de Parnas, Sass y
sus colaboradores han expresado un prolongado interés en
la psicopatología descriptiva. Más recientemente, abordaban la epistemología psiquiátrica5 y el papel decisivo de la
entrevista psiquiátrica62 y Stanghellini y sus colaboradores
han publicado interesantes artículos sobre las actitudes de
los pacientes frente a la enfermedad63 y las alucinaciones64 .
Recientemente, Van Os, uno de los más originales investigadores europeos en el campo de las psicosis, publicó un
comentario65 sobre la necesidad de «crear vínculos entre la
estrategia de investigación en ciencias sociales y la de ciencias naturales» donde mencionaba, «según lo deﬁnido en el
DSM y la Clasiﬁcación Internacional de las Enfermedades, la
investigación en psicología y psiquiatría indica que la mayoría de los trastornos mentales representan una desviación
cuantitativa de la salud».
Responsabilidades éticas
Conclusión
El DSM.III constituyó un paso importante para limitar la
inﬂuencia freudiana en la psiquiatría de EE. UU., pero ha
dado lugar a otros 2 aspectos negativos. En primer lugar,
extinguió el interés norteamericano por la psicopatología descriptiva. En segundo lugar, los actuales líderes de
la psiquiatría de EE. UU. desean «vendernos» la idea
de que la neurociencia «curará y prevendrá las enfermedades mentales»43 . Dentro de 100 años, estas palabras
parecerán tan irrisorias como hoy nos lo parecen las de
Kraepelin.
Protección de personas y animales. El autor declara que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Conﬁdencialidad de los datos. El autor declara que en este
artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. El
autor declara que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
La psiquiatría europea tiene que despertar
Conﬂicto de intereses
Ninguna organización comercial desempeñó papel alguno en
la redacción de este artículo para su publicación. El autor no
ha declarado relaciones económicas con interés comercial
en los 36 últimos meses.
Agradecimientos
El autor desea expresar su agradecimiento a Lorraine Maw,
M.A., por su asistencia editorial. Con el título A postDSM-III wake-up call to European psychiatry se publicó una
versión breve del presente artículo sin componente literario ni resumen. Acta Psychiatr Scand. 2014;129:76-77. doi:
10.1111/acps.12196.
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ARTÍCULO ESPECIAL
Consenso español de salud física del paciente
con depresión
José Giner a,∗ , Jerónimo Saiz Ruiz b , Julio Bobes c , Enric Zamorano d ,
Francisco López e , Teresa Hernando f , Fernando Rico-Villademoros f,g , Cecilio Álamo h ,
Jorge A. Cervilla i , Ángela Ibáñez Cuadrado b , Elena Ibáñez Guerra j , Silvia López k ,
Pedro Morán l , Diego J. Palao m , Montserrat Romacho n y Grupo para el Desarrollo
de Recomendaciones sobre Salud Física en el Paciente con Depresión♦
a
Cátedra de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Sevilla, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario
Virgen Macarena, Sevilla, España
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Instituto Ramón y Cajal de Investigación
Sanitaria (IRYCIS), Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
c
Área de Psiquiatría, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM), Oviedo, España
d
CAP Sant Antoni de Vilamajor, ABS Alt Mogent, Miembro del grupo de trabajo de Salud Mental de SEMERGEN, Barcelona, España
e
Centro de Salud Vicente Muzas, Área Este, Madrid, España
f
COCIENTE S.L., Madrid, España
g
Instituto de Neurociencias de la Universidad de Granada, Granada, España
h
Cátedra Universitaria de Farmacología, Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
i
CIBERSAM Universidad de Granada. Coordinador de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental, Hospital Universitario
San Cecilio, Granada, España
j
Cátedra de Psicología de la Personalidad, Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos,
Universidad de Valencia, Valencia, España
k
Atención Primaria, Centro de Salud Huerta de los Frailes, Miembro de los grupos de trabajo de Salud Mental,
Comunicación y Tutores de SEMERGEN, Leganés, Madrid, España
l
San Pedro de la Nave-Almendra, Zona Básica de Salud Zamora-Norte, Miembro del grupo de trabajo de Salud Mental de
SEMERGEN, Zamora, España
m
Direcció Executiva de Salut Mental, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona, España
n
Departamento de Medicina Interna, Hospital Platón, Barcelona, España
Recibido el 17 de enero de 2014; aceptado el 8 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 30 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Depresión;
∗
Resumen La comorbilidad entre depresión y enfermedades físicas es muy frecuente y tiene un
impacto importante en el deterioro de la salud así como en la atención y tratamiento recibidos.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Giner).
♦ Los nombres de los componentes del Grupo para el Desarrollo de Recomendaciones sobre Salud Física en el Paciente con Depresión están
relacionados en el anexo 1.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.05.003
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
196
Salud física;
Morbilidad;
Mortalidad;
Consenso
KEYWORDS
Depression;
Physical health;
Morbidity;
Mortality;
Consensus
J. Giner et al
Impulsado por las Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica, y la Sociedad
Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) se realizó un consenso sobre la salud
física en el paciente con depresión, que de forma resumida se expone en el presente trabajo.
La revisión de la literatura puso de maniﬁesto la elevada frecuencia en pacientes con depresión
de trastornos cardiovasculares y trastornos endocrinometabólicos como la obesidad y la diabetes, de tal modo que en pacientes con depresión serían aplicables las recomendaciones de
prevención primaria y secundaria establecidas para los individuos con riesgo cardiovascular o
metabólico. También es frecuente la comorbilidad entre depresión y dolor crónico, que obliga a
la detección activa de ambos trastornos y a una intervención terapéutica integral. La presencia
de esta comorbilidad puede condicionar, aunque no impedir el tratamiento farmacológico en
cuya elección se deberá tener en cuenta los efectos secundarios y las interacciones de los distintos antidepresivos. Por su parte, la psicoterapia puede contribuir a la recuperación integral
del enfermo. Globalmente, en el proceso de atención al paciente con depresión y enfermedades físicas comórbidas es fundamental la coordinación del médico de atención primaria, el
psiquiatra y otros especialistas o profesionales implicados.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Spanish consensus on the physical health of patients with depressive disorders
Abstract Comorbidity between depression and physical illnesses is very common and has a
signiﬁcant impact on the health and management of the patient. With the support of the
Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica, and Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) a consensus was prepared on physical health in patients
with depression and is summarized in the present work. The literature review highlighted the
high frequency of cardiovascular and endocrine-metabolic disorders in patients with depression
such as diabetes and obesity, thus making the primary and secondary prevention recommendations for patients with cardiovascular or metabolic risk applicable to patients with depression.
Comorbidity between depression and chronic pain is also frequent, and requires an integrated
therapeutic approach. The presence of physical illness in patients with depression may condition, but not preclude, the pharmacological treatment; drug selection should take into account
potential side-effect and drug-drug interactions. On the other hand, psychotherapy may contribute to the patient’s recovery. Overall, coordination between the primary care physician, the
psychiatrist and other health professionals involved is essential for the management of patients
with depression and concomitant physical illness.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
En España la depresión mayor es el trastorno mental más
frecuente, con una prevalencia/año del 4% en población
general1,2 . La depresión está asociada a un grado importante
de discapacidad. Así, en la población mundial las enfermedades neuropsiquiátricas constituyen el 28% de los años de
vida ajustados por discapacidad, y el trastorno afectivo unipolar contribuye a una fracción importante de esta carga
(10%)3 . Incluso la depresión subclínica se asocia a un deterioro importante del estado de salud4 . La carga de esta
enfermedad, incluyendo el riesgo de suicidio, se prevé que
siga aumentando en los próximos años5 .
Como se señala más adelante, la comorbilidad entre
depresión y enfermedades médicas es muy frecuente y
esta asociación es bidireccional, de forma que la depresión puede ser causa o consecuencia de las mismas6 .
Los posibles mediadores de esta relación van desde factores biológicos (por ejemplo, inmunes, neuroendocrinos
o inﬂamatorios) a determinados estilos de vida (por
ejemplo, sedentarismo o una dieta inadecuada). Existen,
además, factores determinantes comunes que podrían
incrementar el riesgo de aparición de depresión y comorbilidad médica. Entre estos últimos se encuentran el nivel
socioeconómico, problemas psicosociales, traumas infantiles, determinados rasgos psicológicos o características
genéticas7 .
Con independencia de la dirección de la relación entre
depresión y enfermedades médicas, el impacto de esta
comorbilidad es elevado. Cuando la depresión se presenta
junto con otras enfermedades físicas el decremento en
salud es superior al de la depresión sola, las enfermedades físicas aisladas e incluso al de las enfermedades físicas
crónicas combinadas sin depresión. La presencia de esta
comorbilidad diﬁculta la búsqueda de ayuda, el diagnóstico, la calidad de la atención recibida, y el tratamiento
y la adherencia al mismo; además, afecta negativamente a
los resultados del tratamiento de las enfermedades físicas,
incluyendo un aumento de la mortalidad relacionada con la
enfermedad7 .
Existe un interés creciente entre los psiquiatras
españoles respecto a la salud física en el paciente con
Consenso español de salud física del paciente con depresión
197
trastornos mentales8---10 . El proyecto que se presenta en este
trabajo fue impulsado por las Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica y la Sociedad Española de
Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), con el objetivo
de realizar un consenso sobre la salud física en el paciente
con depresión. Con este ﬁn se realizó una revisión de la literatura y reuniones con expertos para llegar a un decálogo
ﬁnal de recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico
e intervención de las enfermedades médicas asociadas a
depresión. Con la difusión de este decálogo se pretende contribuir a mejorar el tratamiento y la calidad asistencial de
los pacientes con depresión y comorbilidad médica asociada
en nuestro medio.
por el Comité Cientíﬁco. En la sesión plenaria que cerraba
la reunión, los grupos de trabajo presentaron sus conclusiones que fueron debatidas con el resto de los participantes
e incorporadas en un primer borrador del documento de
consenso.
En una segunda reunión, el Comité Cientíﬁco discutió el
primer borrador del documento de consenso que sintetizó
en un decálogo. Este decálogo fue de nuevo revisado por
el grupo de expertos y sus comentarios incorporados por el
Comité Cientíﬁco en la versión ﬁnal. En este trabajo se sintetiza la revisión realizada por el Comité Cientíﬁco que se
utilizó como base para establecer las conclusiones ﬁnales
que se presentan en forma de decálogo de recomendaciones.
Material y métodos
Resultados
Este documento de consenso ha sido avalado por la Sociedad
Española de Psiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría
Biológica y la Sociedad Española de Médicos de Atención
Primaria, y ha contado con la participación de la Fundación
Española de Psiquiatría y Salud Mental. Para su elaboración,
las Sociedades participantes a través de sus representantes
(JB, JG, JSR, FL y EZB) propusieron y formaron un Comité
Cientíﬁco multidisciplinario, constituido por 6 psiquiatras,
5 médicos de atención primaria, un farmacólogo y un psicólogo. El Comité Cientíﬁco, a su vez, seleccionó un grupo
de 25 expertos, especialistas en psiquiatría (13), atención
primaria (10) y en epidemiología/metodología de la investigación (2). Los psiquiatras y médicos de atención primaria
participantes fueron seleccionados en función de su experiencia e interés en la salud física del paciente con un
trastorno mental y en los trastornos mentales, respectivamente.
Revisión de la literatura especializada
Con el ﬁn de elaborar el documento de consenso, se realizó
una revisión de la literatura médica especializada relativa
a la depresión como factor de riesgo en el desarrollo de
diferentes enfermedades físicas.
La búsqueda bibliográﬁca se llevó a cabo en Medline e
incluyó los estudios publicados hasta mayo de 2011. Para ser
incluidos en la revisión, los estudios debían ser longitudinales, comparativos y que evaluaran el papel de la depresión
en el desarrollo de comorbilidad médica.
Reuniones de consenso multidisciplinarias
Utilizando como base la revisión de la literatura realizada, los expertos valoraron el impacto de la depresión
y comorbilidad médica asociada, los posibles mecanismos
patogénicos que explican esta comorbilidad y las implicaciones que pudiera tener en la conducta diagnóstica y
terapéutica ante estos pacientes. Con esta información, el
Comité Cientíﬁco estableció una serie de recomendaciones
para mejorar la calidad asistencial de los pacientes con
depresión y enfermedades médicas, que fueron presentadas
al grupo de expertos en una reunión de consenso multidisciplinaria. Durante la reunión se organizaron grupos de trabajo
que discutieron la evidencia y recomendaciones presentadas
Enfermedades médicas y depresión asociada
La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedades
médicas es mayor que en la población general, alcanzando
globalmente cifras superiores al 20%11 . Esta elevada prevalencia puede explicarse, al menos en parte, por los efectos
secundarios de algunos tratamientos o el efecto negativo
que la discapacidad asociada a algunas enfermedades produce sobre el estado de ánimo. La ﬁsiopatología de algunas
enfermedades médicas también puede tener un papel en el
desarrollo de la depresión, como ocurre con algunos trastornos neuroendocrinos o autoinmunes12 . Todo ello explicaría
el aumento de riesgo de depresión observado en pacientes
con enfermedades médicas, en especial aquellos que padecen procesos crónicos, como es el caso de la diabetes, el
cáncer o la artrosis13---15 .
La depresión en pacientes con enfermedades médicas
tiene un importante impacto en el empeoramiento del pronóstico de la enfermedad somática asociada, como se ha
podido observar en enfermedades neurológicas, cardiovasculares y metabólicas12 . Además, la depresión tiene un
impacto negativo en la adherencia al tratamiento, en la
capacidad funcional y en la calidad de vida del paciente.
Todo ello supone, en muchas ocasiones, un incremento del
tiempo de hospitalización y de la utilización de otros recursos sanitarios, lo que conlleva un incremento del gasto
sanitario12 .
En el contexto de la atención primaria de salud, la
depresión está infradiagnosticada. Así, algunos estudios en
nuestro medio señalan que solo un 20% de los pacientes con
depresión mayor son identiﬁcados como tales en el ámbito
de atención primaria16 . El hecho de que los síntomas psicológicos no estén incluidos en la exploración habitual, la
falta de recursos para realizar una anamnesis completa y
el estigma negativo asociado a la depresión, así como el
solapamiento de síntomas depresivos con determinados trastornos médicos, diﬁcultan el diagnóstico de la depresión en
atención primaria12 .
Para mejorar la identiﬁcación de la depresión en atención
primaria, sería conveniente realizar un cribado de depresión que se ajustara a los recursos y tiempo disponibles
en este entorno. Para ello el grupo de expertos propone
un cuestionario breve de 2 preguntas basadas en la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional MINI que exploran los
198
J. Giner et al
Tabla 1
A1
A2
Cuestionario de cribado de la depresión
En el transcurso de las dos últimas
semanas ¿se ha sentido
particularmente triste, decaído(a), la
mayor parte del tiempo, a lo largo
de día y esto casi todos los días?
En el transcurso de las dos últimas
semanas ¿ha tenido, casi todo el
tiempo, el sentimiento de no tener
ganas de nada, de haber perdido el
interés o el placer en cosas que
habitualmente le agradaban?
¿Respuesta de A1 o A2 ha sido «Sí»?
Considerar cribado positivo.
No
Sí
No
Sí
2 síntomas principales de depresión (tabla 1). Un valor positivo en cualquiera de ellas se podría considerar suﬁciente
para tener un alto grado de sospecha de depresión. En
enfermedades crónicas graves, como el cáncer o enfermedades neurológicas degenerativas, se subraya, además, la
importancia de la monitorización del riesgo de suicidio12 .
La aparición de nuevos sistemas de clasiﬁcación, como el
CIE-11, también puede contribuir a la mayor detección de
la depresión en atención primaria17 .
Depresión como factor de riesgo de enfermedades
físicas
Como se ha comentado anteriormente, la prevalencia de
pacientes con depresión y enfermedades médicas es elevada
y la asociación entre ambas es bidireccional. Aunque son
más comunes los estudios de depresión como consecuencia
de las enfermedades crónicas, la relación inversa también
se ha puesto de maniﬁesto en estudios longitudinales de
base poblacional en los cuales los pacientes con diagnóstico
de depresión presentaban un mayor grado de discapacidad
y riesgo de padecer determinadas enfermedades médicas
en comparación con la población general sin depresión18---21 .
Para la detección de los trastornos médicos que con más frecuencia se asocian a depresión o a sus factores de riesgo se
propone un estudio somático que debería realizarse en los
pacientes con depresión (ﬁg. 1). En los siguientes apartados
desglosamos el papel de la depresión como factor de riesgo
de enfermedades médicas centrándonos en las patologías en
las que la relación está mejor establecida: enfermedades
cardiovasculares, alteraciones metabólicas y dolor crónico.
que evalúan la relación entre depresión y enfermedad
cardiovascular23---25 (ﬁg. 2a).
Los motivos que podrían explicar la comorbilidad de
depresión y enfermedad cardiovascular giran en torno a
3 tipos de mecanismos: biológicos, psicosociales y estilo de
vida. Dentro de los mecanismos biológicos, las alteraciones
del eje hipotálamo-hipoﬁsoadrenocortical (HHA) parecen
tener un papel clave. En periodos de estrés y en la depresión se produce una hiperactivación del eje HHA, dando
lugar a una estimulación del sistema nervioso simpático,
un incremento de las catecolaminas circulantes (adrenalina y noradrenalina) y del cortisol sérico. Todo ello provoca
un desequilibrio entre la actividad simpática y parasimpática, que, en el sistema cardiovascular, se traduce en un
incremento de la frecuencia cardíaca, presión sanguínea,
irritabilidad del músculo cardíaco y alteraciones metabólicas (ﬁg. 3)22 . Además de las alteraciones del eje HHA,
existen otros mecanismos biológicos que podrían estar relacionados con la asociación entre depresión y enfermedad
cardiovascular, como son: las alteraciones en la función plaquetaria descritas en pacientes con depresión, que podrían
estar involucradas en la patogenia de manifestaciones agudas de las enfermedades cardiovasculares, o el aumento
de factores inﬂamatorios plasmáticos (interleucina 6, antiTNF␣ y proteína C reactiva)22 .
La comorbilidad entre depresión y enfermedades cardiovasculares tiene un impacto negativo, no solo por sus
repercusiones sobre la calidad de vida y la discapacidad
del paciente, sino también por factores relacionados con
la supervivencia y mortalidad tras incidentes cardiovasculares agudos y el posible riesgo de aparición de nuevos
eventos cardiovasculares. Además la depresión diﬁculta la
adherencia al tratamiento y el seguimiento de programas
de rehabilitación, y limita la reincorporación del paciente a
las actividades de la vida diaria. Todo ello implica un incremento de la utilización de los recursos sanitarios y costes
asociados22 .
Por todo ello, como hemos comentado anteriormente,
la depresión debe ser considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente, y esto implica la necesidad de
evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con depresión.
Esta evaluación debe realizarse mediante la utilización de
guías clínicas y protocolos existentes para valorar el riesgo
cardiovascular y debe tener como objetivo tanto la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares como
la prevención secundaria de complicaciones tras un evento
previo22 .
Depresión como factor de riesgo cardiovascular
Trastornos endocrinos y metabólicos secundarios
a depresión
La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad
cardiovascular es desproporcionadamente elevada en comparación con la población general, alcanzando el 50% en
pacientes recientemente ingresados para intervención quirúrgica de by-pass coronario o por un síndrome coronario
agudo22 . Los resultados de diversos estudios longitudinales ponen de maniﬁesto que la depresión es un factor
independiente de riesgo cardiovascular. En la ﬁgura 2 se
presentan los resultados de los metaanálisis de estudios longitudinales identiﬁcados en la revisión bibliográﬁca
La prevalencia de depresión asociada a trastornos endocrinometabólicos, como por ejemplo la diabetes, es elevada
y superior a la prevalencia de depresión en la población
general26 . En concreto, la prevalencia de depresión en
pacientes con diabetes es 2 a 3 veces mayor que en población general, y, de nuevo, la relación entre ambas parece
ser bidireccional26 .En un metaanálisis realizado con 9 estudios longitudinales que evaluaban el riesgo de diabetes en
pacientes con depresión se observó un incremento moderado aunque signiﬁcativo del riesgo de diabetes asociado
Consenso español de salud física del paciente con depresión
199
Evaluación de salud física en pacientes con depresión
A todos los pacientes en el primer encuentro con el profesional sanitario
Antecedentes familiares y
personales
Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedad coronaria o
cerebrovascular (incluyendo
edad de cmienzo)
Antecedentes personales
En mujeres: diabetes
gestacional, hijos con elevado
peso al nacimiento, síndrome
del ovario poliquístico
Enfermedad endocrina,
neurológica o neoplasia
Hábitos
Dietéticos
Consumo de tabaco, alcohol
u otras sustancias
H.a Farmacológica
Corticosteroides,
quimioterápicos, interferon,
antihipertensivos
Pruebas de laboratorio
Hemograma
Perímetro de cintura
Perfil lipídico, perfil hepático,
glucosa en ayunas
Presión arterial
Anticoagulantes/
Actividad física
Exploración física
Peso, talla e IMC
antiagregantes
Inhibidores potentes del
CYP2D6
Detección de migraña u otras
patologías dolorosas
Seguimiento (para todos los pacientes)
Trimestralmente: peso, talla e IMC; presión arterial
Anualmente: valorar riesgo cardiovascular/diabetes, peso e IMC, presión arterial, perímetro de cintura, perfil lipídico, perfil hepático, glucosa en ayunas
Evaluación de salud física en pacientes con depresión
A los pacientes con algún factor de riesgo cardiovascular o de diabetes*
o con sospecha de otras enfermedades
Algún factor de riesgo
cardiovascular / diabetes*
Riesgo
cardiovascular
bajo-moderado
ECG
Sospecha de otras enfermedades
Riesgo
cardiovascular
alto
Pruebas
cardiovasculares
complementarias
Prueba de esfuerzo,
TAC, etc
(valoración individual)
Otras pruebas
complementarias
Función tiroide
Serología VIH
Serología VHA-VHB-VHC
Electrolitos
otras
*Diagnosticada mediante glucosa en ayunas o
prueba de tolerancia oral a la glucosa
el cálculo del riesgo cardiovascular puede realizarse
con la herramienta regicor disponible en:
htt://www.imim.cat/ofertadeserveis/softwarepublic/regicor/?1
Figura 1 Recomendaciones para la evaluación física del paciente con depresión. ECG: electrocardiograma; IMC: índice de masa
corporal; TAC: tomografía axial computarizada; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis
C; VIH: virus de la inmunodeﬁciencia humana.
a depresión (riesgo relativo = 1,37; intervalo de conﬁanza
[IC] 95%: 1,14-1,63)27 . No obstante, la heterogeneidad entre
estudios fue signiﬁcativa (Q = 18,3; p = 0,02), por lo que no se
puede concluir que los estudios incluidos en el metaanálisis
representen a una misma población27 .
En el caso del síndrome metabólico, también hay
variabilidad entre los estudios longitudinales realizados,
entre otros motivos por las distintas deﬁniciones de síndrome metabólico utilizadas28---31 . A pesar de ello, en
ninguno de estos estudios individuales se observa un claro
aumento de riesgo de síndrome metabólico asociado a
depresión; solo se identiﬁcó un cierto aumento de riesgo
de síndrome metabólico (deﬁnido con los criterios del
National Cholesterol Education Program Adult Panel III en
las mujeres con depresión [odds ratio = 2,5; IC 95%: 1,25,2]30 .
Con respecto al riesgo de obesidad, los resultados de un
metaanálisis realizado con 4 estudios asociaron la depresión con una mayor posibilidad de desarrollo de obesidad
(odds ratio = 1,40; IC 95%: 1,15-1,71)]. Aunque la heterogeneidad entre estudios no fue signiﬁcativa (p = 0,19), no
se puede descartar que esta ausencia de signiﬁcación estadística fuera por la falta de potencia (solo se incluyeron
4 estudios)32 . En otro metaanálisis que incluía un número
mayor de estudios (N = 22), también se obtuvo un tamaño del
efecto similar para la asociación entre depresión y obesidad
200
J. Giner et al
a
Comorbilidad cardiovascular: metaanálisis de estudios longitudinales
Menor riesgo
Mayor riesgo
Global→ Enfermedad coronaria
E. animo depresivo→ E. coronaria
Depresión clínica→ E. coronaria*
Rugulies 2002 (N=13)
Rugulies 2002 (N=10)
Rugulies 2002 (N=3)
Nicholson 2006 (N=11)
Van der Kooy 2007 (N=28)
Van der Kooy 2007 (N=8)
Van der Kooy 2007 (N=16)
Van der Kooy 2007 (N=10)
Van der Kooy 2007 (N=7)
Van der Kooy 2007 (N=4)
Global → EC fatal y/o IM
Global →
Global →
Global →
Global →
Global →
TDM →
0,1
1
Comorbilidad CV
IM**
E. cardíaca coronaria
Ictus
E. cardiovascular
E. cardiovascular**
10
Odds Ratio
( * ) Heterogeneidad no significativa (p > 0,05); ( **) I 2= 0%
IM=Infarto de miocardio;TDM=trastorno de depresión mayor
Global: incluye estado de ánimos depresivo y depresión clínica en Regulies 2002 y trastorno depresivo mayor y
síntomas depresivos en Van der Kooy 2007
b
Dolor crónico: resultados de estudios longitudinales
Rosso 2008-Empeoramiento dolor
Reid 2003 - D. espalda
0,1
1
10
Odds Ratio
Menor riesgo
Mayor riesgo
Carroll 2004 - D.lumbar/cuello
Larson 2004- Dolor de espalda
0,1
1
10
Hazard Ratio
Figura 2 Depresión como factor de riesgo de enfermedades médicas.a. Comorbilidad cardiovascular: metaanálisis de estudios
longitudinales. Global: incluye estado de ánimos depresivo y depresión clínica en Regulies 2002 y trastorno depresivo mayor y
síntomas depresivos en van der Kooy 2007. b. Dolor crónico: resultados de estudios longitudinales. CV: cardiovascular; IM: infarto
de miocardio; TDM: trastorno de depresión mayor.
(odds ratio de 1,47; IC 95%: 1,16-1,85), con una heterogeneidad signiﬁcativa entre estudios (p < 0,01)33 .
Además de las alteraciones neurohormonales mediadas
por la disregulación del eje HHA, ya descritas previamente, y
el estilo de vida no saludable de los pacientes con depresión,
los efectos secundarios de los tratamientos antidepresivos también pueden contribuir a un aumento del riesgo
de alteraciones endocrinometabólicas26,34,35 . En este contexto, debe considerarse el aumento de peso producido
por determinados antidepresivos y valorar la utilización de
intervenciones para las enfermedades endocrinometabólicas que frenen este aumento de peso, como sería el caso de
metformina para el tratamiento de la diabetes26 .
Depresión como factor de riesgo de dolor crónico
La prevalencia de depresión y dolor crónico es elevada en el
ámbito de atención primaria (56%) y alcanza cifras todavía
más elevadas en el ámbito de atención especializada (5069%)36 .
Consenso español de salud física del paciente con depresión
201
(+)
Hipotálamo
(+)
Hipófisis
• CRH
Tejido
periférico
• [Cortisol] ↑↑
• [Catecolaminas] ↑↑
• ACTH
(–)
(–)
Depresión → hiper-activación eje HHA
↑ FC y PA
Riesgo de trombosis
coronaria
↑ Irritabilidad del
musculo cardíaco
Arritmias ventriculares
Alteraciones metabólicas
Riesgo SM
ACTH=hormona adrenocorticotropa; CRH=hormona liberadora de corticotropina; eje HHA=eje hipotálamohipofiso-adrenocortical; FC=frecuencia cardíaca; SM=síndrome metabólico; PA=presión arterial.
Figura 3 Alteración del eje HHA en pacientes con depresión y comorbilidad cardiovascular. ACTH: hormona adrenocorticotropa;
CRH: hormona liberadora de corticotropina; eje HHA: eje hipotálamo-hipoﬁsoadrenocortical; FC: frecuencia cardíaca; PA: presión
arterial; SM: síndrome metabólico.
Aunque la existencia de una relación entre dolor y depresión está clara, existen distintas hipótesis respecto a la
dirección de esta relación. Algunas consideran que la depresión podría ser un antecedente del dolor, aunque son pocos
los estudios que han podido validar esta teoría. De hecho, en
la revisión de la literatura realizada se identiﬁcaron estudios
longitudinales con resultados contradictorios. En algunos de
ellos se observa una fuerte asociación aunque con poca
precisión37 , en otros la asociación resultó más moderada
aunque la estimación era más precisa38 , y ﬁnalmente en
otros no se demostró asociación alguna39,40 (ﬁg. 2b). Por el
contrario, la hipótesis opuesta, la que considera la depresión como una consecuencia del dolor, fue demostrada en
un metaanálisis en el cual se conﬁrmó que la depresión es
más frecuente en pacientes de dolor crónico que en controles sanos36 . Por último, existe una tercera hipótesis que
sugiere la existencia de mecanismos patogénicos comunes.
Esta hipótesis considera que el dolor y la depresión son procesos independientes que comparten un mecanismo común
que puede llevar a la aparición de cualquiera de los 2 sin
existir una relación causal entre ambos. La mayoría de las
teorías que van en esta dirección incluyen los mecanismos
de acción del eje HHA36 .
Dado el elevado grado de discapacidad asociado a
la comorbilidad de dolor crónico y depresión, y con
independencia de la dirección de esta asociación, sería
recomendable realizar una evaluación objetiva del dolor en
pacientes con depresión mediante instrumentos adecuados
(como por ejemplo, escalas analógicas visuales). Además, se
debe considerar una intervención terapéutica integral, en la
que se contemplen las distintas posibilidades de tratamiento
farmacológico y no farmacológico36 .
Depresión y otros problemas de salud
La depresión se ha asociado a otros problemas de salud
física. En el caso de la osteoporosis, la evidencia disponible
sobre el papel de la depresión como factor causal es heterogénea y no concluyente41 . Lo mismo ocurre con el impacto
de la depresión materna como factor de riesgo de complicaciones perinatales42---46 . Respecto al cáncer, ninguno de los
estudios longitudinales identiﬁcados en la revisión demuestra que la depresión tenga un claro papel como factor de
riesgo de aparición de cáncer47---55 .
Por otra parte, existe un interés creciente por la relación entre la depresión y la inﬂamación. En 2 metaanálisis
recientes se ha encontrado que las personas con depresión
en comparación con personas sin depresión presentan un
aumento de algunos marcadores inﬂamatorios como la proteína C reactiva, la interleucina 6 y el TNF␣56,57 . La presencia
de esta disregulación inmune podría explicar la comorbilidad entre depresión y algunas enfermedades físicas como las
alteraciones cardíacas o la diabetes58 . Algunos factores pueden afectar a esta relación entre depresión y alteraciones
inﬂamatorias. Así, los hombres con un inicio más tardío de la
depresión podrían presentar un riesgo mayor59 , aunque, de
acuerdo a otros estudios, el papel del sexo no está del todo
claro57,60 . Los pacientes con un trastorno más grave o crónico
también podrían mostrar un mayor nivel de inﬂamación61,62 .
Finalmente, el tratamiento antidepresivo podría afectar de
forma diferencial a los niveles de inﬂamación, con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina asociándose
a una disminución de algunos de estos marcadores63 , y los
inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y los tricíclicos con un incremento de los niveles de
inﬂamación58,59,64 .
Para abordar la comorbilidad médica asociada a depresión en el ámbito de atención primaria, se discutió acerca
del estigma negativo asociado a la depresión y a los distintos aspectos de su tratamiento. Para tratar de eliminar
este estigma, es importante sensibilizar a los profesionales e impulsar la comunicación entre psiquiatras y médicos
de atención primaria. De igual forma es importante mejorar la comunicación médico-paciente a través de una
entrevista clínica adecuada y facilitar a los pacientes
202
J. Giner et al
Tabla 2
Efectos secundarios de los antidepresivos
Comorbilidad
Antidepresivos
implicados
Mecanismos postulados
Posibles alternativas
Cardiovascular
Generala
ADT
Riesgo IAM
ADT
ISRS, mirtazapina,
bupropion
ISRS
Arritmias
ADT, trazodona,
venlafaxina
venlafaxinab ,
desvenlafaxinab ,
duloxetina b , reboxetina
b
, bupropion b , ADTb
ADT, mirtazapina
ISRS
Riesgo por bloqueo
canales Na+
Protección por
antiagregante
plaquetario
Riesgo por bloqueo canal
Na+ y canal rápido de K+
IRNA
Hipertensión
Hipotensión ortostática
Infarto cerebral isquémico
(no hemorrágico)
Hemorragias digestivas altas
Endocrinometabólica
Alteración control glucemia
Perﬁl lipídico desfavorable
Peso corporal
ISRSc , agomelatinac
Antagonista R-alfa
Desconocido
ISRS: venlafaxina
(asociados a AINE,
corticoides,
anticoagulantes)
Antiagregante
plaquetario por
inhibición recaptación
5HT
nortriptilinab ,
paroxetinab ,
mirtazapinab ,
duloxetinab,c ,
desvenlafaxinab,c ,
venlafaxinab,c
ADT, paroxetina,
mirtazapina,
desvenlafaxina,
venlafaxina
ADTb , mirtazapinab ,
paroxetinab , ISRSb,c
(largo plazo)
Alteración sensibilidad
insulina. Posible bloqueo
R-Ach-M3
Fluoxetinad , bupropiond
ISRS, ﬂuoxetina,
bupropion
Bloqueo R-H1
Bupropion; ﬂuoxetinad
(corto plazo),
agomelatinac,d
Generalmente
reversibles al suspender
tratamiento
Citalopramd ,
escitalopram,
paroxetina, ﬂuvoxamina
ADT (clomipramina,
amitriptilina), ISRS
(paroxetina, citalopram,
sertralina), venlafaxina,
duloxetina, mirtazapina,
reboxetina
Aumento 5HT: estímulo
R-5HT2A, 5HT2C44,
disminución óxido nítrico
Bupropion, agomelatina
Dosis tóxicas
de bupropion,
clomipramina,
maprotilina, venlafaxina
Efecto proconvulsivante:
antagonismo H1, Ach,
efecto anestésico local.
Efecto protector: IR5HT,
IRNA
Dosis terapéuticas ISRS,
mirtazapina, reboxetina
Hepatotoxicidad inducida por antidepresivos
Iproniazidaa ,
nefazodonaa ,
imipramina,
amitriptilina,
duloxetina, bupropion,
trazodona, agomelatina
Disfunción sexual
Trastornos convulsivos
Consenso español de salud física del paciente con depresión
203
Tabla 2 (continuación)
Comorbilidad
Fracturas óseas
Osteoporóticas
Antidepresivos
implicados
Mecanismos postulados
ISRS>ADT
Relacionadas con
capacidad de inhibición
del transportador de 5HT
(hueso)
Posibles alternativas
Secreción inadecuada de ADH
ISRS>ADT
Embarazo y complicaciones perinatales
Abortos espontáneos
Aumento 1.er trimestre:
ISRS, paroxetina,
venlafaxina
Partos prematuros
Antidepresivos, ISRS
Malformaciones
Síndromes perinatales
Síndrome de abstinencia
Hipertensión pulmonar
recién nacido
Mortalidad en
sobredosiﬁcación
Mal control de sodio
Inﬂuye la propia
depresión
Inﬂuye la propia
depresión
Cardíacas:
Paroxetina>otros ISRS.
ADT, ISRSc
ADT>ISRS
Paroxetina>ISRS
ISRS»venlafaxina,
duloxetina, mirtazapina
Falso mito de mejor
tolerabilidad de los ADT
ADT (dosulepina>doxepina>otros
ADT)>venlafaxina
ISRS
ADT: antidepresivos tricíclicos; AINE: antiinﬂamatorios no esteroideos; IAM: infarto agudo de miocardio; IRNA: inhibición de la recaptación
de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
a Mortalidad, cirugía coronaria, infarto de miocardio o cerebral, insuﬁciencia cardíaca.
b Efecto aumentado.
c Efecto no modiﬁcado.
d Efecto disminuido.
que lo requieran técnicas de afrontamiento y refuerzo
positivo65 .
Tratamiento antidepresivo y salud física
A la hora de elegir el tratamiento antidepresivo para pacientes con comorbilidad médica asociada, se deben considerar
2 aspectos fundamentales: por un lado, los efectos secundarios del antidepresivo en relación con dicha enfermedad
somática, y por otro, las posibles interacciones del antidepresivo con los fármacos empleados para el tratamiento
de la enfermedad física. Es importante resaltar que esta
situación puede condicionar la elección del fármaco antidepresivo pero no impedir la utilización de un tratamiento
farmacológico cuando este se considere indicado.
En la tabla 2 se resumen los efectos secundarios de los
antidepresivos más comunes según la patología comórbida
asociada. En los casos en los que se dispone de evidencia suﬁciente, se incluyen además los posibles mecanismos
implicados y las diferentes alternativas que se podrían
considerar para cada caso66 . Con respecto a las posibles
interacciones de los tratamientos antidepresivos con otros
fármacos, en la tabla 3 se resume el efecto de las interacciones más relevantes observadas con antidepresivos
tricíclicos, inhibidores de la mono-amino-oxidasa e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, así como las
alternativas que se podría considerar en estas situaciones66 .
Es importante tener en cuenta que algunos efectos
adversos de los antidepresivos son difíciles de diagnosticar,
especialmente durante el periodo agudo del episodio, ya
que puede tratarse también de sintomatología somática de
la enfermedad. Es el caso de la disfunción sexual, que es
más frecuente en pacientes con depresión67 y que puede
agravarse por el tratamiento, dado que algunos antidepresivos, en especial los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, se asocian a una elevada frecuencia
de disfunción sexual68 .
Además del tratamiento farmacológico, también se ha
estudiado la utilización de la psicoterapia en pacientes con
depresión y comorbilidad médica, fundamentalmente en
las áreas de cardiovascular, oncología y dolor crónico. La
eﬁcacia de la psicoterapia, sola o en combinación con tratamiento farmacológico, ha quedado demostrada en pacientes
con depresión leve a moderada asociada a este tipo de
enfermedades físicas. Las técnicas que han demostrado una
mayor eﬁcacia en este tipo de pacientes han sido las estrategias cognitivo-conductuales69 .
204
Tabla 3
J. Giner et al
Interacciones de los tratamientos antidepresivos
Efecto de la interacción
Posible actuación a considerar
ADT
Antipsicóticos
Verapamil
ISRS
Cimetidina
Disulﬁram
Metadona
Carbamazepina
Barbitúricos
Anticolinérgicos
Valproato
IMAO
↑niveles ADT
↑niveles ADT
↑niveles ADT
↑niveles ADT
↑niveles ADT
↑niveles ADT
↓niveles ADT
↓ niveles ADT
Tox. anticolinérgicos
↑niveles valproato
Posible reacción fatal
↓dosis ADT
Monitorizar/↓dosis ADT
↓dosis ADT
↓dosis ADT
Monitorizar niveles ADT
Monitorizar niveles ADT
↑dosis ADT
↑dosis ADT
Monitorizar/↓dosis ADT
↓dosis valproato
Monitorizar niveles fármacos
IMAO
Tiramina
ISRS
Triptófano
Dextrometorfano
Morﬁna
Meperidina
ADT
Crisis hipertensiva
Síndrome serotoninérgico
Síndrome serotoninérgico
Síndrome serotoninérgico
↓presión arterial
Posible reacción fatal
Posible reacción fatal
Evitar combinación
Combinación contraindicada
Combinación contraindicada
Evitar combinación
Monitorizar niveles fármacos
Combinación contraindicada
Monitorizar niveles fármacos
↑niveles ADT
↑niveles warfarina
↑niveles carbamazepina
↑glucemia
↑niveles teoﬁlina
↑niveles antiarrítmicos
↑niveles ␤-bloqueantes
↑niveles dextrometorfano
↑niveles codeína
Síndrome serotoninérgico
Síndrome serotoninérgico
↓niveles ISRS
Riesgo arritmia ventricular
Riesgo arritmia ventricular
↓dosis ADT
Monitorizar/↓dosis warfarina
Monitorizar/Ajustar dosis
Monitorizar/Ajustar dosis
Monitorizar/↓dosis teoﬁlina
Evitar combinación
Monitorizar presión arterial/Ajustar dosis
↓dosis dextrometorfano
↓dosis codeína
Combinación contraindicada
Combinación contraindicada
Monitorizar/↑dosis ISRS
Combinación contraindicada con ﬂuvoxamina
ISRS
ADT
Warfarina
Carbamazepina
Hipoglucemiantes
Teoﬁlina
Antiarrítmicos 1C
␤-bloqueantes
Dextrometorfano
Codeína
IMAO
Triptófano
Fenobarbital
Terfenadina Astemizol
ADT: antidepresivos tricíclicos; IMAO: inhibidores de la mono-amino-oxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
↑ Aumentar; ↓ Reducir.
Decálogo de consenso
1 La depresión y ciertas enfermedades físicas presentan una relación bidireccional que diﬁculta el
diagnóstico, tiene impacto en su pronóstico y plantea necesidades especíﬁcas para la intervención y el
seguimiento.
2 En pacientes con diagnóstico de depresión se debe realizar un cribado de enfermedades físicas o de sus factores
de riesgo. Del mismo modo, en pacientes con enfermedades físicas se debe realizar un cribado de depresión.
3 En los pacientes con depresión y enfermedad física se
debe indagar sobre la presencia de ideación o riesgo de
suicidio. Si existe, se debe valorar la derivación urgente
a los servicios de salud mental.
4 La presencia de enfermedades físicas en pacientes con
depresión puede condicionar, aunque no impedir, la
elección del tratamiento antidepresivo. La mejor alternativa farmacológica debe tener en cuenta el tipo de
enfermedad física comórbida y los efectos secundarios e
interacciones de los distintos antidepresivos.
5 La psicoterapia, sola o en combinación con psicofármacos, ha demostrado ser eﬁcaz en la depresión leve
a moderada en la mayoría de los pacientes con enfermedad física comórbida y contribuye a la recuperación
integral del enfermo. Las psicoterapias que han demostrado una mayor eﬁcacia en este tipo de pacientes han
sido las de orientación cognitivo-conductual.
6 La depresión debe ser considerada un factor independiente de riesgo cardiovascular y metabólico, por lo que
serían de aplicación en estos pacientes las recomendaciones de prevención primaria y secundaria establecidas
para los individuos con riesgo cardiovascular o metabólico.
Consenso español de salud física del paciente con depresión
205
7 La elevada comorbilidad de depresión y dolor empeora
el pronóstico de ambas entidades clínicas y obliga a
la detección activa de ambos mediante instrumentos
adecuados y a una intervención terapéutica integral,
tanto farmacológica como no farmacológica.
8 El paciente con depresión y enfermedad física requiere
con frecuencia el cuidado compartido del médico de
atención primaria, el psiquiatra y, en ocasiones, de otros
especialistas y profesionales. Es fundamental facilitar
canales de comunicación adecuados para conseguir una
coordinación ágil y eﬁciente a lo largo de todo el proceso.
9 El estigma que se asocia con la enfermedad mental
conlleva una situación de desventaja y menores oportunidades para recibir el diagnóstico y tratamientos
adecuados, tanto de la enfermedad mental como de la
enfermedad física.
10 Es necesario que las acciones de salud pública reconozcan y subrayen la importancia de la asociación entre
depresión y enfermedad física, facilitando su detección
precoz y atención adecuada.
en el desarrollo técnico del proyecto en general o de este
manuscrito en particular.
Conﬂicto de intereses
El Dr. Bobes ha recibido fondos para investigación y/o ha
participado como consultor y/o ponente en actividades
organizadas por las siguientes empresas: Adamed, Almirall,
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Glaxo-SmithKline, Janssen-Cilag, Lundbeck, Merck, Novartis, Organon,
Otsuka, Pﬁzer, Pierre-Fabre, Roche, Sanoﬁ-Aventis, Servier,
Shering-Plough, y Shire.
Teresa Hernando ha prestado servicios de consultoría a
las siguientes empresas: Adamed, AstraZeneca, Lilly, Pﬁzer,
Roche, Rovi y Servier.
La Dra. Ángela Ibáñez declara haber recibido ﬁnanciación por actividades docentes, de investigación, asistencia
a congresos y reuniones cientíﬁcas (Servier, Otsuka Pharmaceutical SA, Bristol-Myers Squibb, Lündbeck, Pﬁzer, Ferrer,
Adamed) sin que esto haya condicionado sus aportaciones al
contenido del artículo.
El Dr. Diego Palao ha recibido ﬁnanciación para programas educativos o cursos de Janssen, Lundbeck, Otsuka,
Pﬁzer, Almirall, GSK, Lilly, Rovi, Servier; ayudas para la
investigación de la Fundación Astra-Zeneca; honorarios por
consultaría o ponente de Lundbeck y Servier; y ﬁnanciación
para reuniones y congresos de Lilly.
El Dr. Rico-Villademoros ha prestado servicios de consultoría a las siguientes empresas: Adamed, Almirall,
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lilly, Pﬁzer, Roche, Rovi
y Servier.
El Dr. Saiz-Ruiz ha participado como consultor y/o
ponente en actividades organizadas por Lilly, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Janssen, Servier y Pﬁzer; y ha recibido
fondos para investigación de Lilly, Astra-Zeneca, BristolMyers y Wyeth.El resto de los autores declaran no tener
ningún conﬂicto de intereses pertinente a este artículo.
Agradecimientos
Agradecemos a Laboratorios Rovi su patrocinio y apoyo a este
proyecto. Ningún empleado de Laboratorios Rovi participó
Anexo 1. Grupo para el Desarrollo de
Recomendaciones sobre Salud Física en el
Paciente con Depresión
Comité cientíﬁco: Bobes, Julio; Giner, José; López,
Francisco; Saiz Ruiz, Jerónimo; Zamorano, Enric. Coordinadores: Álamo, Cecilio; Cervilla, Jorge A.; Ibáñez Cuadrado,
Ángela; Ibáñez Guerra, Elena; López, Silvia; Morán, Pedro;
Palao, Diego J.; Romacho, Montserrat. Expertos participantes: Agüera Ortiz, Luis F.; Aguilar García-Iturrospe,
E. Jesús; Caballero, Luis; Cano Espín, Agustina; Carrasco,
José Luis; Casquero, Rafael; Franco, M. Dolores; García
Campayo, Javier; Gasull, Vicente; Hernando, Teresa; Iglesias, Celso; Martín Carrasco, Manuel; Menchón Magrina, José
Manuel; Montes, José Manuel; Moriñigo Domínguez, Ángel;
Montejo González, Ángel Luis; Paramo, Mario; Ramírez,
Raquel; Reviriego, Germán; Rico-Villademoros, Fernando;
Rojo, Luis; Sáiz, Pilar A.; Vaz Leal, Francisco J.; Vidal Pardo,
Francisco; Villamarín, José Ramón.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(4):208---209
www.elsevier.es/saludmental
CARTA AL DIRECTOR
Comentarios sobre las
diferencias en el número de
muertes por suicidio en España
Comments about the differences in the
number of suicide deaths in Spain
Sr. Director:
En relación al artículo de Giner y Guija1 sobre la falta de
ﬁabilidad de los datos estadísticos del suicidio en España,
publicado recientemente en su revista, quisiéramos hacer
algunas precisiones sobre algunos puntos clave de esta
información, así como de la interpretación que hacen los
autores.
Como se describe en el trabajo, el circuito de declaración de los datos estadísticos es tortuoso, con muchos
agentes y organismos implicados (policía, médicos forenses, funcionarios judiciales, registro civil, Instituto Nacional
de Estadística, comunidades autónomas). Pero la realidad es aún más compleja debido a la existencia de
numerosos documentos en los que se recogen los datos
fundamentales para llegar a un diagnóstico ﬁable de la
causa de la defunción (levantamiento del cadáver, informes de autopsia, carta orden, punto neutro judicial,
boletín estadístico de defunción con intervención judicial [BEDIJ], e incluso, boletín estadístico de defunción
para «muertes naturales» con documentación judicial anexada).
Esta complejidad documental y de circuito, así como
el tiempo que transcurre desde los primeros resultados de
la autopsia, la inscripción de la defunción en el registro
civil y la formalización del documento estadístico, hasta
los informes deﬁnitivos de la autopsia pueden justiﬁcar la
mayoría de diferencias observadas entre las 2 fuentes. Tal
como explican los autores citando a Farmer2 ,el número de
muertes registradas como suicidio (estadísticas) son necesariamente inferiores a las reales (Institutos de Medicina Legal
[IML]) y esta máxima se cumple en una gran parte de los
datos presentados en la tabla 2 y la ﬁgura 3 del artículo.
Véase contenido relacionado en DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.01.002
No obstante, según nuestra experiencia en el Registro de
Mortalidad de Catalunya, hay un número no despreciable
de casos en que esto no ocurre (considerando los datos
procedentes del IML como el estándar de referencia). Por
ejemplo, para la ciudad de Barcelona en el año 2010 gracias
a la recuperación de información del Instituto de Medicina
Legal de Cataluña3 observamos que de 25 casos declarados
en los BEDIJ como suicidio, 3 resultaron no serlo. Por eso nos
parece arriesgada la presunción de los autores de que «no
se registran suicidios que no sean tales» y que este sea el
motivo para dudar de la ﬁabilidad de las fuentes forenses.
Además, en el mismo estudio para la ciudad de Barcelona en
2010, se ha estimado que la infradeclaración de las defunciones por causas externas sería aproximadamente del
30% y que las causas de la muerte varían en más de la mitad
de las defunciones cuando se dispone de la información de
la autopsia3 .
Otro aspecto metodológico fundamental, que puede ocasionar diferencias importantes entre las 2 fuentes de datos,
es el conocimiento y el tratamiento de la variable territorial de los casos. La información legal se acostumbra a
facilitar por «lugar del suceso» (de defunción o de descubrimiento del cadáver) y en cambio, en las estadísticas
de mortalidad (poblacionales) los datos se facilitan por
lugar de residencia del fallecido, puesto que para calcular
las tasas, en el denominador hay que situar la población a riesgo. Este hecho, que los autores no tienen en
cuenta al calcular las tasas de la tabla 3, puede alterar los
resultados4 . En localidades con mucha aﬂuencia de personas no residentes, esta discrepancia puede ser importante,
como puede observarse en los datos de fuente estadística de la tabla 1 adjunta. En Cataluña, entre los años
2006-2010, supone una diferencia de 58 muertes por suicidio más según territorio de defunción, que según el de
residencia.
En conclusión, coincidimos con los autores en que los
datos estadísticos de suicidio tienen problemas de ﬁabilidad
y que sus causas son difíciles de resolver, más cuando, como
pone en evidencia el estudio, algunos IML aún no disponen
de herramientas informáticas básicas para realizar su tarea.
Discrepamos en cuanto a la poca ﬁabilidad de la fuente de
datos forenses, por estar basada en una presunción no contrastada y posiblemente errónea. Finalmente creemos que
sin un proceso de recuperación de datos exhaustiva será
difícil mejorar este problema, tarea en la cual los IML y
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.07.002
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
CARTA AL DIRECTOR
Tabla 1
209
Número de suicidios según provincia de residencia y de defunción. Cataluña 2006-2010
2006
2007
2008
2009
2010
Barcelona
Residencia
Defunción
257
258
247
244
280
270
280
276
302
323
1.366
1.371
5
Girona
Residencia
Defunción
38
46
47
47
50
55
64
67
58
59
257
274
17
Lleida
Residencia
Defunción
31
32
31
33
24
24
28
32
31
32
145
153
8
Tarragona
Residencia
Defunción
54
54
51
59
69
80
50
56
47
50
271
299
28
Cataluña
Residencia
Defunción
380
390
376
383
423
429
422
431
438
464
2.039
2.097
58
los registros de mortalidad autonómicos, juegan un papel
fundamental.
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Total
Diferencia
Rosa Gispert a , Belén Gallo b,c , Eneko Barbería b,c,∗ ,
Anna Puigdefàbregas a , Gloria Ribas a y Jordi Medallo d
a
Servei d’Informació i Estudis, Departament de Salut,
Generalitat de Catalunya, Barcelona, España
b
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Departament
de Justícia, Generalitat de Catalunya, Tarragona, España
c
Departament de Ciències Mèdiques Básiques, Facultat de
Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Rovira i Virgili,
Reus, Tarragona, España
d
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Departament
de Justícia, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(E. Barbería).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(4):210
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2014
X Encuentros Jurídico Psiquiátricos –
Documentos Córdoba: “La dependencia emocional:
Aspectos jurídicos y psiquiátricos”.
Córdoba, 3-4 de octubre
XXI Reunión Nacional de la Sociedad Española
de Psicogeriatria.
Ceuta, 9 a 11 de octubre
Correo electrónico: [email protected]
http://sepg.es/
27º ECNP Congress.
Berlín (Alemania), 18-21 de octubre
Correo electrónico: [email protected]
http://www.ecnp.eu/
doi:10.1016/j.rpsm.2014.10.001
XXVIII APAL Asociación Psiquiatrica America Latina.
Cartagena de Indias (Colombia). 22-26 de noviembre
http://www.apalweb.org/
LIII Congreso Colombiano de Psiquiatría.
Cartagena de Indias (Colombia). 22-26 de noviembre

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