Download i - trastornos de ansiedad

 Trastornos psicopatológicos
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos del estado de ánimo
SEMINARIO 2010
PSICOPATOLOGIA SIMBOLICO-ARQUETIPICA I I -
ANSIEDAD Y DEPRESION
Prof. Mario E. Saiz
I - TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
CLASIFICACION
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PAUTAS DE ESTUDIO
 1. Descripción clínica





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2. Diagnóstico clínico (DSM-IV-TR)
3. Psiconeurociencia
4. Psicopatología psicodinámica
5. Psicopatología y mitología
6. Tratamientos
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TRASTORNO DE ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad (TA) conforman uno de los grupos
más frecuentes dentro de las enfermedades psíquicas y
ocasionan un deterioro funcional y un malestar o sufrimiento
importante.
Los trastornos de ansiedad se dividen en cuatro amplias
categorías:
1.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y ANGUSTIA
2.
TRASTORNOS FOBICOS
3.
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
4.
TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
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TRASTORNO DE ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad se dividen en cuatro amplias categorías:
1.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y ANGUSTIA
1.1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
1.2. TRASTORNO DE ANGUSTIA (o PANICO)
2.
TRASTORNOS FOBICOS
2.1. AGORAFOBIA
2.2. FOBIA SOCIAL
2.3. FOBIA ESPECÍFICA
3.
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
4.
TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
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PAUTAS DE ESTUDIO
 1.
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es la principal
categoría diagnóstica para los estados de ansiedad elevada y
crónica en ausencia de los trastornos de pánico.
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PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.1. DESCRIPICON CLINICA
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DESCRIPCION CLINICA
 1.1. Descripción clínica:
Los pacientes relatan ansiedad y preocupación excesiva
(expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos
o actividades de su vida, como ser su actividad escolar, laboral, las
relaciones parentales o conyugales, y que tiene la característica de
prolongarse en el tiempo.
Al paciente se le hace difícil poder controlar el “nerviosismo” o el
estado de constante “preocupación” que afecta su vida.
En estos pacientes, la ansiedad, la preocupación o los síntomas
físicos (tensión muscular o fatigabilidad fácil) provocan malestar
clínicamente significativo o en su defecto, deterioro social, laboral o
de otras áreas de la vida que son importantes para la persona.
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PAUTAS DE DIAGNOSTICO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.2.DIAGNOSTICO DSMIV- TR
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EJES DEL DSM-IV-TR
El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite la
evaluación clínica en las 5 áreas siguientes:
Eje I: trastornos clínicos
Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental
Eje III: enfermedades médicas
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
Eje V: evaluación de la actividad global
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EJES DEL DSM-IV-TR
El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite la
evaluación en:
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
- Problemas relativos al grupo primario de apoyo
- Problemas relativos al ambiente social
- Problemas relativos a la enseñanza
- Problemas económicos
- Problemas de acceso a los servicios de asistencia
- Problemas relativos a la interacción con el sistema legal
- Otros problemas psicosociales y ambientales
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EJES DEL DSM-IV-TR
El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite la
evaluación en:
Eje V: evaluación de la actividad global (Escala de
evaluación de la actividad global EEAG)
Esta escala considera la actividad psicológica, social y laboral a
lo largo de un hipotético continuum de salud y enfermedad. No
hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones
físicas (o ambientales).
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DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:
A) ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre
una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar) que se prolonga más de 6 meses.
B) Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante
preocupación.
C) La ansiedad y preocupación se asocian a (3) tres ( o más) de los seis
síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido por más de 6
meses)
1.
Inquietud o impaciencia
2.
Fatigabilidad fácil
3.
Dificultad para concentrarse o quedar con la mente en blanco
4.
Irritabilidad
5.
Tensión muscular
6.
Alteraciones del sueño (insomnio de consolidación, o
demantenimiento; o sueño no reparador.)
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (TAG):
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
La diferencia entre TAG y otros estados de ansiedad se debe más
a la tensión motora y la hipervigilancia que a la hiperactividad
autónoma. (Starcevic y col.,1994)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de
un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen
referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el
trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social)
contraer una enfermedad (como en el TOC), estar lejos de casa o de los seres
queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar,
(como en la anorexia nerviosa) o tener quejar de múltiples síntomas físicos,
(como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave
(hipocondría), o la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente
en le transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
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DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA:
E.
La ansiedad o preocupación o los síntomas físicos provocan
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes del individuo.
F.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (ej. Drogas, fármacos) o una enfermedad médica (ej.
Hipertiroidismo)
EDAD FRECUENTE: 25- 45 años
COMORBILIDAD: 90%
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ENFERMEDADES ASOCIADAS:
-Hipertiroidismo / Hiperparatiroidismo
-Arritmias
-Tromboembolismo pulmonar / EPOC
-Migraña
-Colón irritable
-Hipoglicemia
-Intoxicaciones por: café, cocaína, y anfetaminas,
-Síndrome de abstinencia al alcohol, opiáceos (anfetaminas, cannabis,
cocaína, café)
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COMORBILIDAD ANSIEDAD Y DEPRESION
La ansiedad es un síntoma predominante en el 70 % de los pacientes
deprimidos en régimen ambulatorio. (Resembaun y cols. 1995)
Comorbilidad
- La ansiedad se presenta en pacientes con depresión:
32 % fobias
31 % crisis de angustia
11 % obsesiones
(Glass, 2003)
- La ansiedad se presenta en pacientes con TDM:
50-90 % trastornos de angustia
35-70% fobia social
33-44 % TOC
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(Gorman y Coplan, 2006)
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PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.3. PSICONEUROCIENCIA
 1.3.1. Relación genoma – ambiente
3.1.1. Vulnerabilidad y Resiliencia
 1.3.2. Neurobiología del miedo y la ansiedad:
1.3.2.1. Modelos Neuroquímicos
1.3.2.2. Modelos Neuroanatómicos
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RELACION GENOMA - AMBIENTE
- El papel de las influencias ambientales en la etiología de la
ansiedad esta siendo ampliamente estudiada. Por ejemplo,
experiencias adversas precoces se vuelven un factor de riesgo
importante en el desarrollo de este tipo de psicopatología.
-Hay evidencias que el estrés pre-natal puede alterar permanentemente la
regulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPT) y en consecuencia,
influir en fases posteriores en los comportamientos relacionados a la ansiedad
y a las estrategias de afrontamiento.
- Durante la infancia, variaciones en los cuidados maternos pueden
alterar la regulación de los genes que influyen en las respuestas
comportamentales y neuroendócrinas del estrés, así como en el desarrollo
sináptico en el hipocampo.
- Está claramente demostrado que mutaciones que alteran la
expresión de ciertos genes pueden modificar profundamente la
expresión del comportamiento relacionado al miedo y la ansiedad.
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NEUROTRANSMISION
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EJE HPA: hipotalámico – pituitario - adrenal
PSICONEUROCIENCIA
-Neurotoxicidad
SISTEMA CRF
-Neurogénesis
reducida
CORTEZA CEREBRAL
CRF EXTRAHIPOTALAMICO
SISTEMA CRF
AMIGDALA (CeA)
CRF HIPOTALAMICO
ARNm de CRF
TRAUMA
TEMPRANO
VULNERABILIDAD
HIPOCAMPO
SISTEMA LIMBICO
HIPOTALAMO
(mp PVN)
CRF
AVP
CIRCULACION
PORTAL
EM
SISTEMA
NORADRENERGICO
HIPOFISIS
ENERGIA
ALERTA
ANTERIOR
Corticotrofos
ESTRESOR
B-endorfina
HOMEOSTASIS
ACTH
1A
= disfunción o resistencia de
receptores glucocorticoideos
CORTEZA
ADRENAL
CORTISOL
GLUCOCORTICOIDES
CIRCULACION
SISTEMICA
1B
PRESION ARTERIAL
DIABETES
SUPRESION
INMUNOLOGICA
OSTEOPOROSIS
ATROFIA MUSCULAR
HIPERCORTISOLEMIA
CRONICA
PSICOPATOLOGIA SIMBOLICA
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RELACION GENOMA - AMBIENTE
Barlow (2002) definió tres grupos de factores etiológicos de
vulnerabilidad para el desarrollo de TAs, los cuales interactúan
entre sí:
1.
Vulnerabilidad
biológica
generalizada,
relacionada a factores genéticos.
especialmente
2.
Vulnerabilidad psicológica generalizada, resultante de las
experiencias en los primeros años de vida (relaciones de apego)
3.
Vulnerabilidad psicológica específica, relacionada a eventos o
circunstancias particulares.
Las dos primeras están relacionada al desarrollo del TAs en
general, y la tercera, al desarrollo de trastornos específicos.
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RELACION GENOMA - AMBIENTE
Factores predisponentes, sean innatos o adquiridos, determinan
tendencias individuales del “estilo de reacción afectiva”
(temperamento), y de las estrategias de afrontamiento, las cuales
tienen un importante papel en la vulnerabilidad para desarrollar TAs.
Factores desencadenantes de los TAs son aquellos como el uso de
medicamentos o drogas psicoestimulantes, o el propio estrés
ambiental, capaces de desencadenar la aparición de esta patología.
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RELACION GENOMA - AMBIENTE
Estrategias de afrontamiento activo son utilizadas cuando el
peligro es inmediato y existe riesgo de destrucción del organismo,
se le denomina respuesta de lucha o fuga (Cannon).
Estrategias de afrontamiento pasivo, como la inmovilización que
es desencadenada en general cuando el peligro no está tan
próximo y hay posibilidades de no ser detectado. Estas respuestas
parecen implicar circuitos cerebrales diferentes de aquellos
implicados en las reacciones de lucha o fuga.
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RELACION GENOMA - AMBIENTE
Las reacciones de lucha o fuga son respuestas incondicionales
(innatas) a amenazas próximas, en cambio las estrategias
pasivas serían respuestas condicionadas (aprendidas) para
enfrentar señales de peligro.
Esto que compartimos con los animales, tiene en los seres
humanos una gran variabilidad individual, en ciertas situaciones
algunos individuos reaccionan activamente y otros
pasivamente, lo que podría explicar las diferencias individuales
en la vulnerabilidad para desarrollar trastornos inducidos por
estrés.
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FENOTIPO – VULNERABILIDAD Y RESILIENCIA EN PSICOPATOLOGIA
PREDISPOSICION
GENETICA
EXPERIENCIAS
TEMPRANAS ADVERSAS
FENOTIPO
VULNERABLE
La neuromodulación
hipotalámica y del tallo
encefálico que regulan el eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal
se encuentran en un período
crítico del crecimiento pre y
postnatal (apego), y ellos son
los que regulan la maduración
del ulterior desarrollo de la
- Hiperactividad eje HPA/ sistema CRH
FENOTIPO
RESILIENTE
- Hiperactividad
noradrenérgica
- Inhibición de neurogénesis hipocampo
- Neurotoxicidad en hipocampo
TRAUMA Y
EVENTOS DE LA
VIDA DIARIA
VULNERABILIDAD AL ESTRÉS
Y EVENTOS VITALES
ALTERACIONES BIOLOGICAS
corteza”.
RESILIENCIA AL ESTRÉS Y
EVENTOS VITALES
CAMBIOS CONDUCTUALES Y
EMOCIONALES
ANSIEDAD Y DEPRESION
Modificado de Sadek y Nemeroff,2000
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PAUTAS DE ESTUDIO
 1.3.2. Neurobiología del miedo y la ansiedad:
1.3.2.1. MODELOS NEUROANATOMICOS
- LOCUS CERULEUS – ESTADO DE ALERTA
- SISTEMA SEPTO-HIPOCAMPAL
- EJE AMIGDALA-HIPOTALAMO-SUSTANCIA GRIS-PERIACUEDUCTAL
- CORTEX PREFRONTAL Y CONTROL EMOCIONAL
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PSICONEUROCIENCIA
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD:
Núcleos basales: núcleo caudado, putamen, globo pálido
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ANSIEDAD NORMAL Y PATOLOGICA
Las experiencias afectivas y las respuestas comportamentales que se
relacionan con ellas están vinculadas por circuitos cerebrales
específicos. Por mucho tiempo se estuvo aceptando que las emociones,
incluyendo el miedo y la ansiedad, serían mediadas, de forma
circunscripta por una parte “primitiva” del cerebro, el sistema límbico,
mientras que los procesos cognitivos ocurrirían a nivel del cortex.
Las investigaciones recientes refutan esta dicotomía e indican que
existen circuitos que se organizan con participación del cortex límbico y
el neocortex, así como de núcleos subcorticales que actúan de forma
integrada en la mediación de los estados de ansiedad normal.
En los estados de ansiedad patológicos, ocurrirían alteraciones del
funcionamiento de una o más partes de estos circuitos. Brevemente
consideraremos las interconexiones más relevantes a estos procesos.
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
LOCUS CERULEUS - MIEDO Y ANSIEDAD
El aumento del estado de alerta y la activación del
sistema nervioso autónomo esta en las primeras
reacciones
comportamentales
observadas
en
situaciones de miedo y ansiedad.
La activación del sistema autónomo simpático,
mediado por la excitación noradrenérgica, es
responsable por el aumento de los latidos cardíacos,
aumento de la frecuencia respiratoria, sudoración, y
demás reacciones corporales comprometidas en la
preparación del organismo para la lucha o la fuga.
Estas observaciones llevaron a la hipótesis de que el
sistema adrenérgico, cuyas fibras ascendentes se
originan en las neuronas del locus ceruleus (LC) sería
la estructura participante en las reacciones de
ansiedad.
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
LOCUS CERULEUS Y ESTRES
Esta estructura se encuentra en el tronco
cerebral y tiene un papel central en el estado
de alerta y responde especialmente a los
estímulos incitadores de estrés. Para
obtener la activación del LC (locus ceruleus) es
necesario estímulos amenazadores y no
simplemente estímulos nuevos o desconocidos.
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
LOCUS CERULEUS (LC) Y ANSIEDAD
En conclusión el Locus Ceruleus se encuentra
en una posición central en la integración de
estímulos internos y externos, y ejerce una
influencia sobre diversas regiones cerebrales
relevantes por su relación con las respuestas
de ansiedad.
Incluye tanto el cortex pre-frontal (CPF) y la
sustancia gris-periacueductal (SGP) que son
relevantes
para
aspectos
cognitivos
y
ejecutivos comprometidos en el control de los
estados de ansiedad – así como también el
hipotálamo en su regulación neuroendócrina.
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
SISTEMA SEPTO-HIPOCAMPO Y LA INHIBICION COMPORTAMENTAL
La inhibición de comportamientos es una de las primeras
manifestaciones del miedo o la ansiedad. La vulnerabilidad a
la ansiedad está relacionada a la actividad del sistema de
inhibición comportamental septo-hipocampal (SICS)
La función básica del hipocampo (Gray,1982) es comparar
la información proveniente del estímulo real con una
expectativa creada y esperada para la situación con la que el
sujeto interactúa. Si percibe las discrepancias entre la
situación actual y lo esperado, o si el estímulo esperado fuera
aversivo, se desencadena la ansiedad. Se produce una
inhibición de los comportamientos en marcha y se produce un
aumento de la alerta de la atención en dirección al ambiente.
El SICS recibe información del cortex implicado en la
percepción sensorial (cortex temporal e hipocampo). La
activación del SICS es desencadenada por estímulos nuevos
o desconocidos o por la anticipación de un castigo, lo cual se
correlaciona con la ansiedad anticipatoria.
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NEUROANATOMIA
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
EJE AMIGDALA – HIPOTALAMO – SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
EJE AMIGDALA – HIPOTALAMO – SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL
En todas las especies de mamíferos existen tres regiones cerebrales que
cuando son estimuladas, generan respuestas completas de miedo:
1. AMÍGDALA: áreas laterales y centrales
2. HIPOTALAMO: anterior y medial
3. SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL (SGP): áreas específicas
Este circuito que se origina en la amígdala, pasa por el hipotálamo y que se
proyecta en forma descendente al SGP, este circuito es denominado “sistema
ejecutivo del miedo” ya que desencadena las reacciones de congelamiento,
lucha y fuga, y las reacciones autonómicas asociadas.
Como la estimulación del SGP produce reacciones similares al ataque de pánico, se
considera que esta región está comprometida con el Trastorno de Pánico. Este circuito
recibe proyecciones serotoninérgicas que disminuyen la probabilidad de que estas
reacciones sean desencadenadas, hecho que explica la acción antipánico de las drogas
serotoninérgicas.
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
EJE AMIGDALA – HIPOTALAMO – SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL
El miedo condicionado tiene importante valor adaptativo al generar
comportamientos de defensa ante la presencia de señales de peligro,
evitando situaciones adversas o dañinas para el individuo.
La amígdala es responsable por la evaluación inicial de los estímulos
potencialmente peligrosos, permitiendo un análisis automático y rápido de la
situación. Esta información es sintetizada con informaciones detalladas y
lentas provenientes de circuitos cerebrales del cortex de integración.
La amígdala tiene también un papel fundamental en situaciones de conflicto.
La amígdala puede ser importante en la regulación de la ansiedad social.
Lesiones bilaterales en monos adultos llevan a la desinhibición del
comportamiento social. Por lo cual se postula que el trastorno de ansiedad
social (fobia social), correspondería a una hiperactividad de la amígdala.
AMIGDALA +++
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
CORTEX PRE-FRONTAL (CPF)
Y EL CONTROL DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
Ha diferencia de otros animales el ser
humano presente la mayor capacidad de
anticipar escenarios para el futuro.
Estudios de Neurociencia muestran que el
pensamiento que representa o simula
acciones es dependiente del cortex frontal.
En el campo de las emociones, el papel
central de la CPF parece ser el análisis de
los estímulos o situaciones complejas y la
regulación de las respuestas afectivas.
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NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
CORTEX PRE-FRONTAL (CPF)
Y EL CONTROL DE LAS RESPUESTAS EMOCIONALES
El cortex pre-frontal CPF actúa modulando la
actividad del sistema septo-hipocampal.
Algunos estudios sugieren papeles diferentes para el
CPF de los hemisferios derecho e izquierdo, donde
se plantea que la hiperactividad de CPF derecho
estaría más asociado con la ansiedad y los afectos
negativos.
Diferencias en la asimetría de la activación del CPF
en los hemisferios izquierdo y derecho pueden estar
asociados a diferentes trazos del temperamento y a
la vulnerabilidad a los trastornos ansiosos.
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LA DIVISION FUNCIONAL ENTRE
LOS HEMISFERIOS CEREBRALES
HEMISFERIO IZQUIERDO
HEMISFERIO DERECHO
ANALITICO
EMOCION
LOGICO
INTUICION
TEMPORAL
MUSICA
NUMERICO
SUEÑOS
VERBAL
IMAGINACION
DUAL
HOLISTICO
PSICONEUROCIENCIA
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
Gorman y cols. (2) desarrollan una hipótesis neuroanatómica del
trastorno de ansiedad, constituyendo el primer esfuerzo importante
por integrar bajo un modelo único los aportes de investigaciones de
naturaleza neurofisiológica, farmacológica y terapéutica, tanto en
humanos como en animales.
El planteo medular es que existirían evidencias para identificar un
nivel neuroanatómico específico para cada uno de los síntomas que
caracterizan la tríada de los trastornos de ansiedad:
Crisis de pánico: tronco cerebral,
Ansiedad anticipatoria: sistema límbico
Evitación fóbica: corteza prefrontal.
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TRONCO CEREBRAL: bulbo raquídeo,
protuberancia, mesencéfalo, ganglios
basales)
GANGLIOS BASALES: cuerpo estriado
(caudado – putamen) y globo pálido
PSICONEUROCIENCIA
SISTEMA LIMBICO:
amígdala, hipocampo,
corteza cingulada, fórnix,
septum y cuerpo mamilar
PSICONEUROCIENCIA
PAUTAS DE ESTUDIO
 1.3.2. Neurobiología del miedo y la ansiedad:
1.3.2.1. MODELOS NEUROQUIMICOS
- SISTEMA
NORADRENERGICO
- SISTEMA SEROTONINERGICO
- SISTEMA GABA (INHIBITORIO)
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PAUTAS DE ESTUDIO
 1.3.2. Neurobiología del miedo y la ansiedad:
1.3.2.1. MODELOS NEUROQUIMICOS
- SISTEMA
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NORADRENERGICO
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NEUROTRANSMISION
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
NEUROTRASMISION EN LA SINAPSIS
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NEUROTRASMISION NORADRENERGICA
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
NEUROTRASMISION NORADRENERGICA
1. La noradrenalina es sintetizada y almacenada en
vesículas en la neurona presináptica.
2. A una señal eléctrica se activa la terminal
presináptica de la neurona
3. Las vesículas se fusionan con la membrana y
liberan noradrenalina en la hendidura sináptica.
4-5 La noradrenalina se une al receptor N a o N B
en la neurona postsináptica.
6. Los receptores noradrenérgicos desencadenan
la señal eléctrica.
9. La noradrenalina es transportado desde
hendidura sináptica por un mecanismo de
recaptación a la neurona presináptica.
11. Parte de la noradrenalina es inhibida en la
hendidura sináptica por una enzima COM1
www.brainexplorer.org
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NEUROTRANSMISION NORADRENERICA
1.
SISTEMA NORADRENERGICO
La investigación ha mostrado que el
estrés y la ansiedad implican un
aumento de la noradrenalina (NA)
liberada en diversas regiones del
cerebro (receptores alfa2-adrenérgicos),
situados
especialmente
en
el
hipotálamo, la amígdala y el locus
ceruleus (LC). Aunque algunos estudios
también nos muestran que los ataques
de pánico pueden ocurrir sin un
aumento excesivo de la actividad
noradrenérgica.
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GANGLIOS
DE LA BASE
CC
CORTEX FRONTAL
T 1
F
H
A
H
HIPOTALAMO
AMIGDALA
HIPOCAMPO
VIAS NORADRENERGICAS
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LOCUS
CERULEUS
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NEUROTRANSMISION NORADRENERGICA
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
INHIBICION DE LA RECAPTACION DE
NORADRENALINA
Los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina bloquean los sitios en
los que la noradrenalina es transportada
de vuelta a la neurona presináptica e
impiden
la
desactivación
del
neurotransmisor. De esta manera, se
optimiza
la
transmisión
de
noradrenalina, con lo cual se corrige la
deficiencia que es común en muchos
trastornos afectivos.
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PAUTAS DE ESTUDIO
 1.3.2. Neurobiología del miedo y la ansiedad:
1.3.2.1. MODELOS NEUROQUIMICOS
- SISTEMA SEROTONINERGICO
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NEUROTRANSMISION SEROTONINERGICA
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
NEUROTRASMISION SEROTONINERGICA
1. La serotonina es sintetizada y almacenado
en vesículas en la neurona presináptica.
2. Una señal eléctrica activa la terminal
presináptica de la neurona
3. Las vesículas se fusionan con la membrana
y liberan serotonina en la hendidura sináptica.
4-5. La serotonina se une al receptor 5HT de la
neurona postsináptica.
6. Los receptores serotoninérgicos
desencadenan la señal eléctrica.
7-8. La serotonina es transportado desde
hendidura sináptica por un mecanismo de
recaptación a la neurona presináptica.
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NEUROTRANSMISION SEROTONINERGICA
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NEUROTRANSMISION SEROTONINERGICA
2.
SISTEMA SEROTONINERGICO
Los resultados obtenidos dependen de la región
cerebral estudiada, en algunas zonas la serotonina
(5-HT) tiene efectos ansiolíticos o ansiogénicos.
Graeff (2004) propone una acción dual de la
serotonina, con un papel modulador donde
favorece las respuestas complejas y aprendidas
en detrimento de las respuestas estereotipadas e
innatas.
La vía serotoninérgica ascendente de núcleo
dorsal del rafe que inerva la amígdala y el cortex
frontal, facilitaría el miedo condicionado.
La vía del núcleo dorsal del rafe periventricular,
que inerva SGP (sustancia gris periaqueductal),
inhibiría las reacciones de lucha y huída.
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NEUROTRANSMISION SEROTONINERGICA
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GANGLIOS
DE LA BASE
1B
CC
CORTEX FRONTAL
T 1A
H
F
1C
A
H
AMIGDALA
HIPOCAMPO
NUCLEOS DEL RAFE
VIAS SEROTONINERGICAS
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NEUROTRANSMISION GABA
SISTEMA GABAERGICO
El ácido gama-amino-butírico (GABA) es el neurotransmisor inhibitorio más
abundante en el cerebro. El sistema GABAérgico es el sistema inhibidor por
excelencia del sistema nervioso central. Su acción se produce a través de dos
tipos de receptores GABA-A y GABA-B.
De la misma manera que el glutamato es el principal neurotransmisor
excitatorio a nivel de las neuronas del cortex cerebral.
Estos dos aminoácidos actúan, respectivamente, como neurotransmisores
excitatorios e inhibitorios en los circuitos que interconectan porciones del cortex
cerebral, ganglios de la base y tálamo.
El receptor GABA – benzodiazepínico es el blanco más importante de las
drogas ansiolíticas, incluyendo las benzodiazepinas y los barbitúricos.
El receptor subtipo alfa2 GABAA es el más comprometido con la reducción de
la ansiedad. Este receptor se encuentra en el hipocampo, la amígdala y el
cuerpo estriado.
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PAUTAS DE ESTUDIO
 1.3.2. Neurobiología del miedo y la ansiedad:
1.3.2.1. MODELOS NEUROQUIMICOS
- SISTEMA GABA (INHIBITORIO)
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NEUROTRANSMISION GABA
NEUROBIOLOGIA DEL MIEDO Y LA ANSIEDAD
NEUROTRASMISION GABA
1. GABA es sintetizado y almacenado en
vesículas en la neurona presináptica.
2. Una señal eléctrica es recibida en la
terminal presináptica de la neurona
3. Las vesículas se fusionan con la
membrana y liberan GABA al espacio inter
sinapsis.
4. GABA se une al receptor GABAA o
GABAB en la neurona postsináptica.
5. Los receptores GABA inhiben la señal
eléctrica.
6.GABA es transportado del espacio
sináptico por un mecanismo de recaptación
a la neurona presináptica o a las células
gliales.
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NEUROTRANSMISION GABA
Los GABA-A actúan sobre los canales de cloro favoreciendo el
efecto inhibitorio del GABA. Estos receptores tienen diferentes
puntos de unión para diferentes moléculas como son las
benzodiazepinas (BZD), los barbitúricos y el alcohol. Todo parece
indicar que en el trastornos de pánico o de angustia existe una
alteración a nivel de los receptores BZD GABAérgicos, observado
mediante técnicas de neuroimagen como el PET y SPECT.
Estos resultados son consistentes con la idea de que en los pacientes
con pánico existe una alteración en la capacidad de inhibición
cerebral, lo que da lugar a elevaciones paroxísticas de ansiedad
durante la crisis de angustia o pánico.
Las áreas cerebrales más afectadas serían la corteza orbito-frontal y
la corteza insular (ínsula), zonas perturbadas en el mecanismo de la
ansiedad.
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NEUROTRANSMISION
serotonina
noradrenalina
ergotropía
vigilancia
ansiedad
irritabilidad
trofotropía
impulso
función
cognitiva
humor
emoción
apetito
sexo
agresividad
motivación
Pulsión
Placer
dopamina
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PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.4. PSICOPATOLOGIA
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El miedo, la angustia, la ansiedad, y su forma extrema el
ataque de angustia (o pánico) son emociones que forman parte
de la condición humana, es decir, son arquetípicas.
Considerando los arquetipos como aquellos patrones que
organizan y estructuran el psiquismo humano, donde las imágenes,
los símbolos, las cogniciones, las emociones y las conductas son
sus formas de expresión, son la corporeización de ese patrón
arquetípico que genera procesos que le son propios.
Los arquetipos son patrones de organización entendidos como
formas típicas de sentir y actuar frente a determinadas situaciones
o maneras propias de aprehender la realidad.
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Investigación en trastorno de pánico
Todo ser humano ante una situación de peligro real o imaginaria,
responde con miedo y ansiedad. Esta es una respuesta
biológicamente congénita, que nos protege como especie y ha
permitido nuestra sobrevivencia.
El miedo y la ansiedad evitan que cometamos actos imprudentes,
nos permiten evaluar la situación de urgencia y nos prepara para la
lucha o para la huída.
En términos generales podemos decir que sentir miedo o tener
ansiedad es “normal” y hasta beneficioso , pero cuando el miedo o la
ansiedad son desproporcionados, y quedan fuera de nuestro control
nos produce "ceguera psicológica“, es decir nos incapacita para
evaluar el peligro o el conflicto en forma real y escoger la mejor
alternativa para enfrentarlo o huir del mismo.
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Existe una comorbilidad entre la ansiedad y la depresión, y la
ansiedad y la manía, como dimensiones de la experiencia
afectiva, pero además presentan solapamiento e interacciones
complejas entre ellas.
La ansiedad en los pacientes deprimidos aumenta la gravedad, la
cronicidad, y cuando existe deterioro asociado a la depresión,
hace que la depresión sea mas refractaria al tratamiento.
La ansiedad también aumenta el riesgo de suicidio en los
pacientes deprimidos, probablemente debido a que es un
marcador de mayores niveles de activación (Kleck y col.1994)
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Psicopatología: Dimensión cognitiva-conductual
La teoría de la conducta o del aprendizaje sostiene que la ansiedad viene
movilizada por el temor a determinados estímulos ambientales. Las crisis de
ansiedad o angustia son respuestas condicionadas a situaciones temidas.
Por ejemplo, cuando un niño aprende que si su madre esta ausente
(estímulo condicionado) tendrá hambre (estímulo incondicionado), aprende
a estar ansioso automáticamente cuando su madre no está (respuesta
condicionada).
La ansiedad puede persistir incluso cuando los niños son lo suficientemente
mayores como para alimentarse por sí mismos.
Objeciones: En muchos pacientes coincide el trastorno de angustia con las
situaciones traumáticas vividas, con enfermedades (tiroides, intoxicaciones
con cocaína) o acontecimientos que amenazan la vida, pero en otras
personas no se identifica ningún trauma desencadenante.
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Psicopatología: Dimensión psicodinámica
Psicoanálisis : Freud 1926/1959 Teoría estructural y conflicto
intrapsíquico.
La ansiedad es un afecto que pertenece al Yo y actúa como una
señal que alerta al Yo del peligro interior. El peligro proviene del
conflicto intrapsíquico que se produce entre los impulsos
instintivos del Ello, las posibilidades del superyó y las
exigencias de la realidad externa. La ansiedad actúa como una
señal para que el Yo movilice la represión y otras defensas que
contrarresten la amenaza para el equilibrio psíquico.
Las inhibiciones y los síntomas neuróticos son instrumentos
diseñados para evitar esta peligrosa situación y permitir sólo
una gratificación parcial de los deseos instintivos, frenando así
la señal de la ansiedad.
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Psicopatología: Dimensión psicodinámica
Psicología analítica:
Para la psicología analítica, las neurosis en las cuales el trastorno
de ansiedad predomina, son respuestas simbólicas, por cierto
muchas veces inadecuadas y drásticas, de restaurar el equilibrio
por medio de la función de autorregulación del sistema psíquico.
Otras veces son la tentativa de restablecer la continuidad del
proceso de individuación, o de desarrollo, generando una ruptura
en el “equilibrio establecido” o de acomodación al entorno.
La ansiedad en su forma patológica implica factores biológicos
(genéticos y somáticos), así como factores psicológicos,
existenciales, sociales y ambientales.
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Psicopatología: Dimensión psicodinámica
Psicología analítica:
En los trastornos de ansiedad tenemos manifestaciones de
comportamientos arquetípicos, diferentes en sus contenidos, pero
típicos en su estructura arquetípica , que se repite en todos los
pacientes.
El potencial autorregulador del arquetipo opera por medio del
síntoma (símbolo encapsulado). Los mitos y sus figuras, así
como los cuentos de hada y toda la producción del inconsciente
colectivo, pueden ser también examinados como padrones de
patología, y así ilustrar por asociación, cuadros de
psicopatología. (Vargas, 2006)
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Psicopatología: Dimensión psicodinámica
Psicología analítica:
Los trastornos de ansiedad nos traen símbolos que no han
podido ser elaborados, los cuales se expresan bajo la forma de
síntomas, de acuerdo a la dinámica estructuras defensivascreativas organizadas a partir del eje ego-self.
Estos síntomas requieren del trabajo de elaboración simbólica
para poder transformar los símbolos defensivos (síntomas) en
creativos y así poder estructurar la conciencia, la relación egootro y ego-self, y posibilitar así el desarrollo y la autorregulación
de la psique.
Ellos solo pueden ser trabajos en su elaboración en el contexto
personal de quién los sufre, de acuerdo a su historia, sus sueños,
y su vida personal y colectiva.
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Psicopatología: Dimensión psicodinámica
Psicología analítica:
“Los síntomas de la neurosis, en efecto, no son solamente
efectos de causas pasadas, ya se trate de una “sexualidad
infantil” o de un “impulso infantil de poder”, sino también intentos
de realizar una nueva síntesis vital - cosa a la que a renglón
seguido hay que agregar: intentos que, sin duda, han resultado
fallidos, pero que no por ello han sido meros intentos o dejado de
tener una parte de valor y de sentido.
Todos ellos son semillas que se malograron debido a lo
inclemente de las condiciones de la naturaleza externa e interna.”
Jung, OC 7: # 67
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Psicopatología: Dimensión psicodinámica
Psicología analítica:
“Lo cierto, en efecto, es que hay personas para las que el sentido
de su vida y su verdadera significación moran en lo inconsciente,
y a las que la conciencia no les ofrece nada más que
seducciones y extravíos.
En otras ocasiones las cosas son al revés. Y en ellas la neurosis
esconde asimismo otro significado. Es unos casos resulta
apropiada una buena dosis de reducción, pero en otros este
proceder está completamente fuera de lugar.”
Jung, OC 7: # 68
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Psicopatología: Dimensión psicodinámica
Psicología analítica:
“Una teoría psicológica que este llamada a ser algo más que un
simple medio técnico auxiliar tiene que basarse en el principio de
los opuestos, pues sin éste lo único que podría reconstruir es
una psique neurótica y desequilibrada. No hay un solo sistema o
equilibrio que se autorregule y a la vez carezca de opuesto. Pero
la psique es un sistema que se autorregula”.
“..en una neurosis, y precisamente en ella, residen los valores
que el individuo carece.”
Jung, OC 7: # 92-93
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PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.5. APORTES MITOLOGICOS
El mito es más individual y expresa la vida más exactamente de
lo que lo hace la ciencia.(Jung, 1975)
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NINFA DE DRÍOPE
(ninfa del agua,
HERMES
fluidez, inconsciente)
(dios
psicopombo)
Pasión de Pan: Eco - Pitis
Selene - Siringa
Cara barbuda, astuto y vivaz, mentón
saliente. Lleva dos cuernos en la frente;
el cuerpo velludo y los miembros
inferiores son los de un macho cabrío;
provisto de cola y de pies con pezuñas
hendidas.
Cortejo:
Sátiros y Silenios
(faunos, silvanos)
Meríades, ninfas y efebos
DIOS PAN
naturaleza instintiva, (animal)
naturaleza espiritual (hombre)
DIOS de la SEXUALIDAD
( y expertise libidinal)
-Sexualidad (desenfrenada)
-Violación - Estupro
-Masturbación
DIOS de los PASTORES
MIEDO
TERROR
PANICO
( y de los rebaños)
- Soledad
- Aislamiento
Madre
- Abandono
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PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.6. TRATAMIENTOS
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TRATAMIENTO MULTIDIMENSIONAL
y CONTEXTUAL DE LA ANSIEDAD
CONTEXTO FAMILIAR:
TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA
CONTEXTO EDUCATIVO:
PSICOEDUCACION
CONTEXTO SOCIO - CULTURAL :
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
CONTEXTO ECO - AMBIENTAL :
TRATAMIENTO ECO - AMBIENTAL
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TRATAMIENTO MULTIDIMENSIONAL
DE LA ANSIEDAD
DIMENSION BIOLOGICA :
1 - TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
2 - OTROS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS
DIMENSION PSICOLOGICA :
3 - PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
4 - PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Y
ANALÍTICA
DIMENSION EXISTENCIAL :
5 - ANALISIS EXISTENCIAL
6 - LOGOTERAPIA
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PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.6.1. TRATAMIENTOS
FARMACOLOGICOS
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TRATAMIENTO
Actualmente, los investigadores sugieren
que las benzodiazepinas (alprazolam, lorazepan,
clonazepam) serían más efectivas
en el tratamiento de los síntomas somáticos,
mientras que los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) como la sertralina,
citalopram, paroxetina, o los duales (ISNR) como la
venlafaxina, duoxetina, serían más
efectivos en el tratamiento de los síntomas
psíquicos de la ansiedad.
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TRATAMIENTO
NOMBRE GENERICO
Principio activo
TAG - INICIO
TAG - MANTEN.
(24-30 SEMANAS)
ACCION SOBRE
Síntomas somáticos
(+) duración
(-)Dosis/abstinenc.
(4-12 SEMANAS)
ALPRAZOLAM
1,00 – 10 mg/d
1,00 – 3,00 mg/d
CLONAZEPAM
BUSPIRONA
0,5 – 6,00 mg/d
15 – 30 mg/d
0,5 – 2 mg/d
15 – 30 mg x 2/d
10 – 200 mg/d
40 mg
20 – 60 mg/d
20 mg
25- 75 mg/d
75 – 150 mg/d
40 – 80 mg/d
20 –40 mg/d
20 – 40 mg/d
75 - 150 mg/d
150 mg x 2/d
30 mg/d
300 mg XR. X 1/d
30 – 60 mg/d
IMIPRAMINA
FLUVOXAMINA
PAROXETINA
ESCITALOPRAM
VENLAFAXINA
BUPROPION
DULOXETINA
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Síntomas cognitivos (-)
Síntomas somáticos
y cognitivos
Síntomas somáticos ,
Cognitivos y depresivos
TAG (inicio lento)
Inicio rápido
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PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
1.6.2. TRATAMIENTOS
PSICOTERAPEUTICOS
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CONDUCTA
ADECUADA
CONDUCTA
INADECUADA
SINTOMA
CONCIENCIA
SIMBOLO
YO-OTRO
EGO
PERSONA
SOMBRA
PATOLOGICA
SOMBRA
SIMBOLO
ESTRUCTURAS
DEFENSIVAS
EJE
MODELO PSICOPATOLOGICO
SIMBOLO - SOMBRA - SINTOMA
SELF
ARQUETIPO CENTRAL
CAMPO ARQUETIPICO
INCONSCIENTE
SEMINARIO: PSICOPATOLOGIA SIMBOLICA-ARQUETIPICA (T. de ANSIEDAD)
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TECNICAS DE ELABORACION
SIMBOLICA
MODELO PSICOPATOLOGICO
CONDUCTA
INADECUADA
CONDUCTA
ADECUADA
CONCIENCIA
SIMBOLO
VERBALES
SINTOMA
CORPORALES
DRAMATICAS
PERSONA
YO-OTRO
EGO
SIMBOLO
IMAGINATIVAS
SOMBRA
PATOLOGICA
SOMBRA
CIRCUMBALACION
ESTRUCTURAS
DEFENSIVAS
EJE
SIMBOLO
SELF
ARQUETIPO CENTRAL
CAMPO ARQUETIPICO
INCONSCIENTE
ASOCIACION
CIRCULAR
AMPLIFICACION
SEMINARIO: PSICOPATOLOGIA SIMBOLICA-ARQUETIPICA (T. de ANSIEDAD)
Profesor: Dr. Mario E. Saiz
- Fantasia dirigida
- Ensueño dirigido
- Imaginación activa
- Mitoanálisis
PSICOPLASTICAS
- Diseño
- Pintura
- Modelado
CAJA DE ARENA
MARIONETAS
PAUTAS DE ESTUDIO
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Estudio de un caso: JM
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ESTUDIO DE UN CASO: pautas de estudio
1. Descripción clínica
2. Diagnóstico clínico (DSM-IV-TR)
3. Psiconeurociencia
4. Psicopatología psicodinámica
5. Psicopatología y mitología
6. Tratamiento/s
La presentación sobre estos ítems puede incluir preguntas que se consideren
importantes para completar la historia clínica, la psicopatología y el tratamiento.
2. El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite la evaluación clínica en las 5
áreas siguientes, esta referencia se aplicará en lo que corresponda al estudio del caso
ofrecido. Comprende los siguientes ejes:
Eje I: trastornos clínicos
Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental
Eje III: enfermedades médicas
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
Eje V: evaluación de la actividad global
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ESTUDIO DE UN CASO: jm
ESTUDIO DE UN CASO: José Miguel
José Miguel (JM) tiene 30 años, casado, propietario de una casa de
cambio, consulta porque se siente al borde de una “crisis nerviosa”.
Comenta que siempre ha sido una persona que se preocupa por todo,
pero que actualmente esto se ha salido de control y lo afecta y lo
perturba. Desde hace un año aproximadamente ha tenido un
sentimiento en aumento de agitación interna, de pasar la mayor parte
del tiempo nervioso, inquieto e irritable. En los últimos nueve meses a
sufrido de diarreas y problemas gastrointestinales, y ha disminuido su
capacidad de concentración y memoria en su trabajo.
Asiste acompañado a la consulta por su esposa de 29 años, ella explica
que su esposo, al acostarse tiene dificultades para conciliar el sueño, y
se duerme recién dos o tres horas después de acostarse, y se levanta
dos o tres veces en la noche a orinar. Ella relata que su esposo se ha
vuelto últimamente irritable, poco tolerante, y que ha menudo habla
gritando a su hija de 6 años.
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ESTUDIO DE UN CASO: jm
ESTUDIO DE UN CASO: José Miguel
JM es extrovertido, el mayor y único varón de cuatro hermanos, y
proviene de una familia tradicional donde el padre es un profesional igual
que su abuelo. JM se sintió obligado a seguir el camino profesional de
ambos, y si bien estaba entre los cinco mejores de su generación temía
que su formación no fuera suficiente para graduarse. Sentía mucha
presión de tener que hacer todo muy bien, y si bien presentaba una
ansiedad muy importante antes de rendir los exámenes, pudo finalizar su
carrera y graduarse como ingeniero comercial.
JM recuerda que mientras estudiaba comenzó a salir con su actual
esposa, y se preocupaba mucho durante días si había escogido el
restaurante mejor para ese encuentro, si había comprado las entradas de
cine correctas, si había elegido las flores adecuadas para su cumpleaños,
así como también si su auto recién reparado no iría a fallar en una de las
salidas con su novia. Si bien se preocupaba mucho por si algo no salía
bien, no tenía dificultades para relacionarse con las mujeres.
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ESTUDIO DE UN CASO: jm
ESTUDIO DE UN CASO: José Miguel
JM relata que hace tres años sus padres se separaron, la empresa
estuvo a punto de la quiebra, aunque actualmente ha vuelto a funcionar,
pero a pesar de eso no puede controlar su nerviosismo y su tensión.
Relata que por la noche le cuesta dormirse, y siempre está pensando
en diferentes asuntos cotidianos, cuál será su futuro y el de su familia, y
si el negocio terminará finalmente quebrando.
Cuando piensa en que el negocio daría quiebra, su nerviosismo y sus
trastornos gatrointestinales se acentúan ya que no tendría para pagar el
seguro de salud de su hija que sufre de crisis de asma.
Esto lo llevo a consultar con un médico internista y un gastroenterólogo,
que le realizaron una serie de estudios pertinentes con resultados
normales.
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ESTUDIO DE UN CASO: jm
ESTUDIO DE UN CASO: José Miguel
Relata que muchas veces se alivia de su estado tomando una o dos
cervezas chicas, pero dice no tener problemas con el alcohol. Probó
marihuana cuando tenía 21 años, pero le causo un efecto desagradable
y por eso la abandona, y no ha consumido ninguna otra droga hasta la
fecha. Se siente triste, pero no refiere sentimientos negativos ni ideas de
suicidio.
Recuerda el siguiente sueño: “Me encuentro en una automotora y quiero
comprarme un auto usado con pocos kilómetros. No se cuál elegir. El vendedor
me aconseja uno. Me da un poco de nerviosismo comprarlo pero decido hacer la
operación.
Voy saliendo contento de la automotora y al llegar a la planta baja me doy vuelta
y en la planta alta veo a mi padre, que parece que es el dueño de la misma.
Algo ocurre que no entiendo y él derrama un recipiente de pegamento para pisos
sobre los escalones donde estoy bajando. El sueño termina cuando siento mis
pies atrapados por el cemento. Mi ansiedad y preocupación aumentan y me
pregunto si habré hecho algo equivocado en mi decisión de compra”.
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ESTUDIO DE UN CASO: pautas de estudio
1. Descripción clínica
2. Diagnóstico clínico (DSM-IV-TR)
3. Psiconeurociencia
4. Psicopatología psicodinámica
5. Psicopatología y mitología
6. Tratamiento/s
La presentación sobre estos ítems puede incluir preguntas que se consideren
importantes para completar la historia clínica, la psicopatología y el tratamiento.
2. El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite la evaluación clínica en las 5
áreas siguientes, esta referencia se aplicará en lo que corresponda al estudio del caso
ofrecido. Comprende los siguientes ejes:
Eje I: trastornos clínicos
Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental
Eje III: enfermedades médicas
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
Eje V: evaluación de la actividad global
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ESTUDIO DE UN CASO: pautas diagnósticas
2. El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite la evaluación clínica
en 5 áreas, se tomará como referencia para el estudio del caso, y se
aplicará en lo que corresponda al estudio del caso de JM. Comprende los
siguientes ejes:
Eje I: trastornos clínicos: trastorno de ansiedad generalizada
Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental: ninguno
Eje III: enfermedades médicas: ninguno
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales: problemas conyugales
y laborales.
Eje V: evaluación de la actividad global: EEAG =
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ESTUDIO DE UN CASO: pautas diagnósticas
1. JM esta ansioso y preocupado en exceso por muchos aspectos de la vida
(por ej, trabajar para su empresa, asegurarse la asistencia médica para las crisis
de asma de su hija) y también ha experimentado síntomas somáticos, como la
sensación de agitación interna y de estar muy “nervioso”, así como las presencia
de molestias gastrointestinales y diarrea.
2. El TAG puede estar solapado con el Trastorno de Angustia, por lo cual es
necesario un diagnóstico diferencial entre ambos. Para eso nos basamos en dos
ejes, la diferente sintomatología y el curso evolutivo del trastorno.
El trastorno de angustia se caracteriza por un efecto que va in crescendo, con
crisis que comienzan y terminan rápidamente, el trastorno de ansiedad
generalizada es más un estilo de vida, con la ansiedad como elemento
omnipresente en la vida cotidiana del paciente. JM se preocupaba por cualquier
cosa de su vida, se torturaba durante su época universitaria pensando cual sería
el mejor restaurante o las mejores flores para llevar, sobre el buen rendimiento
de sus estudios, a pesar de que su estudio era satisfactorio. (Si se cumplieran
los criterios para los dos trastornos, deben diagnosticarse ambos).
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ESTUDIO DE UN CASO: pautas diagnósticas
Reflexión:
JM ha sido un hombre “dado a preocuparse” durante toda la vida, sus
preocupaciones y síntomas somáticos parecen interferir significativamente
en su manera de actuar especialmente desde el año pasado. (se ha estado
preocupando constantemente por asuntos cotidianos, le ha costado dormir,
se ha mostrado irritable con la gente y le ha gritado incluyendo a su hija, y
ha tenido síntomas somáticos bastante graves como para consultar con un
internista y un gastroenterólogo)
El diagnostico de TAG parece adecuado a cuando se hace la evaluación,
aunque es posible que sus síntomas no hayan justificado haber hecho este
diagnóstico cuando era joven.
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ESTUDIO DE UN CASO: pautas diagnósticas
3. Otra diferencia importante tiene que ver con las molestias, dolores y
preocupaciones de la vida cotidiana que casi todo el mundo puede
experimentar en algún momento. Por eso el criterio E. del Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG) especifica que la “ansiedad” , la
“preocupación” y la “sintomatología física” provocan claramente malestar
clínicamente significativo o deterioro social o laboral, o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
El criterio de que la ansiedad y las preocupaciones deben tener una
duración por lo menos de 6 meses, así como la presencia de tres
síntomas somáticos en el adulto. (estas premisas son importantes para
que no se sobrediagnostique en personas con problemas y
preocupaciones cotidianos; aunque queda sujeto al juicio clínico y al
bagaje cultural del evaluador).
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ESTUDIO DE UN CASO: jm
Análisis del sueño
“Me encuentro en una automotora y quiero comprarme un auto
usado con pocos kilómetros. No se cuál elegir. El vendedor me
aconseja uno. Me da un poco de nerviosismo comprarlo pero
decido hacer la operación.
Voy saliendo contento de la automotora y al llegar a la planta baja
me doy vuelta y en la planta alta veo a mi padre, que parece que es
el dueño de la misma.
Algo ocurre que no entiendo y él derrama un recipiente de
pegamento para pisos sobre los escalones donde estoy bajando. El
sueño termina cuando siento mis pies atrapados por el cemento. Mi
ansiedad y preocupación aumentan y me pregunto si habré hecho
algo equivocado en mi decisión de compra”.
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Complejo paterno – caso clínico
Este sueño demuestra claramente la influencia de un complejo paterno
negativo sobre el comportamiento del hijo-varón. El sueño expresa un
verdadero conflicto, opone por un lado su necesidad de afirmarse y
volverse autónomo, y por otro lado, la prohibición de poder caminar en
forma independiente con su decisión.
El estar contento, la alegría de su compra parecen quedarse contenidas,
encerradas en esa automotora, cuyo propietario era justamente su padre.
Interiormente, parece tener los recursos para tomar sus decisiones, pero
es como que al tomar una decisión el complejo negativo interviene para
cuestionárselo, impedírselo.
Se encuentra paralizado, como si sus pies estuvieran atrapados por el
pegamento, y no pudiera ni avanzar ni retroceder. Todo esto repercute en
sus posibilidades de asumir sus decisiones y disfrutarlas.
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Complejo paterno – caso clínico
Los complejos pueden limitar de sobremanera nuestra capacidad para vivir
nuestra vida con el grado de libertad que deseemos. Los complejos
pueden ponernos en situaciones desagradables o incluso nefastas para
nuestro bienestar.
JM trataba con todas sus fuerzas de escapar del complejo paterno
negativo y de romper esa frágil persona que se había fabricado para
sobrevivir.
Había demostrado valentía al enfrentar la quiebra de la empresa,
pero se mantenía dentro de las redes paternas. Para continuar su
camino, necesitaba recuperar su agresividad.
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Complejo paterno – caso clínico
Tenía que romper el lugar protegido donde se había refugiado y
enfrentar su sombra amenazadora, si quería algún día poder
gozar de toda su fuerza de expresión y de su autonomía.
¿Donde esta la cólera contra su padre y su propio destino? Parecía
no existir, por lo menos conscientemente. ¿Donde esta la sombra
de este joven hombre lleno de ansiedades y preocupaciones?
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Muchas gracias
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