Download Clase 2.- ULTRASONOGRAFIA EN EL EMBARAZO VS MIOMA

DIPLOMADO DE
ULTRASONOGRAFIA EN
OBSTETRICIA
Mioma Uterino y Embarazo
Introducción
Los miomas uterinos proceden de las fibras
musculares lisas que se encuentran en el
miometrio que se localizan en y alrededor del
útero y ocasionalmente en el cuello uterino. En
la mayoría de los casos son múltiples, pero
ocasionalmente pueden ser únicos. Su tamaño
puede ser variable que va desde dimensiones
microscópicas hasta grandes tumoraciones que
ocupan toda la cavidad abdominal
Mioma Uterino - Concepto
Es el tumor benigno más frecuente del aparato genital pelviano. Se
comprueba su presencia en aproximadamente el 20% de las mujeres mayores
de 35 años.
Los miomas uterinos son masas anormales de tejido muscular liso que se
localizan en y alrededor del útero y ocasionalmente en el cuello uterino.
La presencia de este tumor
no significa un riesgo para la vida
de la mujer.
Habitualmente suelen ocurrir en
mujeres entre los 30 y los 50 años
y normalmente disminuyen de
tamaño después de la
menopausia. Frecuentemente no
requieren tratamiento
Etiología
No se conoce la causa que determina la aparición de
estos tumores en el aparato genital, pero algunas
observaciones clínico epidemiológicas apuntan a su
vinculación etiopatogénica con la actividad del ovario y
sus hormonas.
Se ha demostrado que el mioma se asocia
frecuentemente con nuliparidad como también se ha
comprobado la disminución del tamaño tumoral después
de la gestación.
Esto implica la posibilidad de que los estrógenos estén
vinculados con el origen o desarrollo de estos tumores.
Localización del Mioma en el
Útero:
Miomas intramurales (60-70%):
Se originan en pleno miometrio alejados tanto
de la serosa como de la mucosa uterina .
Miomas Subserosos (10%):
Se originan en las capas más superficiales del
miometrio, subyacente a la serosa peritoneal.
Miomas Submucosos (15-25): Nacen y crecen
justo debajo del endometrio (la capa interna del
útero).
Sintomatología
Ciclos menstruales prolongados, y abundantes,
asociados a veces con hemorragias fuera del ciclo
(hipermenorrea). Este es el síntoma más frecuente.
Intensos dolores menstruales (dismenorrea), tipo
calambres.
Dolor pelviano, distensión, debido a la masa del
mioma o al peso de la misma, que comprime las
estructuras pelvianas vecinas.
Dolor de espalda, piernas, debido a la compresión
de estructuras nerviosas.
Dolor durante el acto sexual (dispareunia).
Presión en el sistema urinario, con aumento de
la frecuencia miccional.
Compresión
del
intestino,
provocando
alteraciones del hábito intestinal (estreñimiento).
Distensión abdominal, haciendo
inexistente aumento de peso.
creer
un
También se pueden presentar como abortos
recurrentes o infertilidad.
Diagnóstico
Los miomas son diagnosticados durante la visita al
ginecólogo, mediante el tacto vaginal, al palpar un útero
aumentado de tamaño.
Los métodos diagnósticos disponibles en la actualidad,
además de la ecografía transvaginal y abdominal, son la
histeroscopía,
la
histerosonografía,
la
histerosalpingografía.
La mayor incidencia ocurre entre los 35 y los 49 años de
edad, pero aproximadamente un 20% de las mujeres
presentan miomas entre los 20 y 30 años.
En las mujeres de raza negra, los miomas son de 3 a 9
veces más frecuente que en las de raza blanca. Parece
ser que el factor genético juega un papel importante en
el desarrollo de los mismos.
Tratamiento
Depende de la gravedad de los síntomas, edad de la
paciente, si está o no en embarazada, del deseo de
embarazos futuros, de su salud general y de las
características de los miomas. Algunas mujeres
simplemente pueden necesitar el control del mioma
uterino, lo cual requiere de exámenes pélvicos o
ecografías de vez en cuando.
La extirpación histeroscópica
La embolización
Miomectomía
Histerectomía
Pieza de histerectomía obstétrica por un gran
mioma inferior, que impide la acomodación de la
cabeza al estrecho superior de la pelvis
MIOMA UTERINO Y
EMBARAZO
Mioma Uterino y Embarazo
Se considera que este tumor benigno es la masa
pelviana mas frecuente asociada con la gestación,
siendo diagnosticada en el 1% de las mujeres
embarazadas.
El embarazo influye debido a sus modificaciones
hormonales sobre esta neoplasia aumenta su tamaño.
El mioma puede influir en el desarrollo y término del
embarazo, se admite la responsabilidad del mioma en el
aborto, partos prematuros.
Los miomas cervicales o ístmicos, pueden causar mala
presentación fetal u obstruir la vía del parto, actuando
como tumores previos, pudiendo determinar la
necesidad de cesárea y se debe realizar ya sea por el
tamaño o localización del mioma o por la existencia de
importantes complicaciones del mismo.
Conducta:
Durante el Embarazo:
Se adoptará una conducta expectante
(reposo relativo, control ecográfico
estricto) a menos que la sintomatología
sea alarmante (fiebre, hipersensibilidad
uterina,
leucocitosis,
mal
estado
general), en este caso se realizara la
intervención quirúrgica para descartar
otra patología y/o proceder a la
miomectomía.
Durante el Parto:
Si el tumor no es previo, se procurará al parto
vaginal, para la cual se hará una revisión
uterina para aclarar la real existencia del
tumor.
Si el tumor esta firmemente encajado en la
pelvis, debe realizarse cesárea antes del inicio
del parto, que debe ir seguida de una
histerectomía
en
casos
determinados
(multiparidad, mioma en degeneración. etc.).
Estudio Ultrasonográfico:
Imagen ecográfica del Mioma Uterino:
Isoecogénico, hiperecogénico o
hipoecogénico
Ecogenicidad heterogénea
Bordes regulares y limites precisos
Halo sonoluscente (excepto
pediculados)
Pobre transmisión acústica
Ecogenicidad:
Isoecogenicidad: Producen
Doppler color.
deformaciones.
Hipoecogénicos: Fácil de Diagnosticar
Adenomatosis.
Ver
con
difícil de la
Hiperecogénico: Son muy homogéneos Se aprecia
fácilmente Calcificaciones.
Homogenicidad: Heterogéneo.
Degeneración:
Sarcomatosa
Hialina,
Grasa,
Calcificación,
Localización: Con respecto al Útero y su profundidad
Presentación de Imágenes relacionados
con el tema y su descripción ecográfica:
Mioma cara anterior intramural. En la cara anterior del útero, se visualiza
una imagen de parecida ecogenicidad que el miometrio. En su interior se
presentan imágenes con sombra posterior que evidencia mayor densidad
de la lesión.
Mioma Cervical Corte ecográfico transversal del útero donde se
visualiza cuello uterino (a), con canal endocervical (b) y partiendo de
canto derecho una formación nodular de ecogenicidad igual al cuello
y de mayor tamaño que éste (c) mioma a nivel cervical.
Mioma degenerado (hialina) Ecografía transvaginal. Corte transversal del
cuerpo uterino, donde se visualiza la línea media endometrial y,
dependiendo de canto uterino izquierdo una formación nodular con una
zona central hipoecoica (zona de degeneración). Los vasos sanguíneos
que lo irrigan se encuentran en disposición periférica a nivel de la
cápsula del mioma.
Mioma submucoso: En un corte transversal de útero se ve distorsionada la
línea endometrial, una imagen redondeada con la misma ecogenicidad que el
miometrio, que representa a un mioma submucoso. Con Doppler color se
señala una vascularización importante.
Mioma subseroso: El mioma es la patología uterina más frecuente y se puede
localizar a nivel subseroso, submucoso o intramural. El que se presenta es un
mioma subseroso de 3 x 2 cm. La fibra muscular lisa uterina prolifera dando un
nódulo que crece por debajo de la serosa uterina, independiente del endometrio
y mucosa uterina.
Mioma degenerativo: Corte oblicuo del útero en el cual vemos, en
canto izquierdo, una imagen nodular que corresponde a un mioma,
en cuyo interior se visualiza una imagen sonoluscente, bien
delimitada, con refuerzo posterior que corresponde a la zona de
degeneración quística.
Ecografía Pélvica: Se observa una imagen hipoecogénica de forma
esférica de 79mm. Que correspondería a un mioma cervical. También
se observa un saco gestacional sin evidencia de embrión de 25mm
desde donde se forma una línea anecoica que correspondería a líquido.
Gestación de 11 semanas.
Ecografía Pélvica: Observamos una imagen hipoecoica de 32 mm de
bordes regulares que corresponde a un mioma uterino que desplaza
hacia la parte anterior al saco gestacional de un feto de 12 semanas
observándose un feto activo
Ecografía transvaginal: Se aprecia un saco gestacional de 54 mm no
contenido embrionario, así mismo se aprecia formación miomatosa
que desplaza saco gestacional. Se aprecia líquido en fondo de saco
de Douglas. Gestación Anembrionaria.
Ecog. Transvaginal: Se aprecia un polo cefálico de un feto único
activo de +- 24 semanas. Así mismo se observa una imagen
hipoecogénica situado en la cara anterior de 104mm de bordes
regulares que desplaza la placenta hacia la parte fúndica.
Ecografía Transvaginal: Se observa saco gestacional con embrión
de 15mm único vivo con implantación posterior. Así mismo se
evidencia en cara anterior una imagen hipoecogénica de 34mm que
corresponde a un mioma de bordes regulares subseroso.
Gestación de 7 semanas.
Ecog. Abdominal: Se observa saco gestacional con embrión único
no se precisa latidos ni actividad de implantación anterior. Se
evidencia también una imagen hipoecogénica de 28mm ubicado en
cara anterior que corresponde a un mioma uterino.
Ecog. Abdominal: Se observa un saco gestacional de implantación
anterior siendo desplazado hacia la parte fúndica por una masa de
imagen hipoecogénica de 42mm. Se observa embrión de LCN de
32mm activo. Gestación de 9semanas
Ecog. Abdominal: Se aprecia imagen hipoecogénica de forma
esférica y redondeada que corresponde a un mioma. Así mismo se
observa una imagen anecoica que corresponde a un aborto.
Ecog. Abdominal: Se observa ecogenicidad mixta en la parte
cervical de bordes irregulares que corresponde a un mioma de
86 x 70mm. También observamos saco gestacional con embrión
que ha sido desplazado implantado en la cara anterior, el mioma
ocupa todo el OCI.
Ecog. Abdominal: Se observa una imagen hipoecogénica
de bordes regulares que corresponde a un mioma
ubicado en la cara anterior donde también encontramos
un saco gestacional de 9mm con presencia de embrión.
Ecografía Transvaginal: Se aprecia saco gestacional único con embrión
único activo de 11mm se evidencia su implantación posterior y una
pequeña área que corresponde a un hematoma subcoriónico. En la cara
anterior se evidencia una imagen hipoecogénica con bordes definidos
de 24x18mm, corresponde s un mioma uterino intramural.
Estudio Comparativo de Ecografía
Pélvica vs Ecografía Transvaginal
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL.
No se va a visualizar claramente si
hubiera embarazo en el primer
trimestre.
Se observa la presencia de mioma
durante el embarazo.
Se aprecia su tamaño y localización.
Se puede observar en todo el proceso
del embarazo.
Se visualiza de mejor manera durante el
primer trimestre por la presencia de saco
gestacional con embrión vivo.
Se aprecia con bastante claridad la
aparición de mioma.
Se visualiza las características, medidas y
observar alguna otra patología.
Sólo se puede realizar en las primeras
semanas de embarazo.
Ayuda a proyectar como va a evolucionar el
mioma durante el embarazo.
Importancia del Estudio
Ultrasonográfico
Se considera a la ecografía como un método de
inestimable valor para el diagnóstico de esta
patología uterina.
Mediante la ecografía podemos controlar el
crecimiento o cambios significativos de tamaño
y en algunos casos llegan a desaparecer.
La ecografía va a ayudar junto con el examen
ginecológico un mejor diagnóstico para
determinar la presencia de estos tumores.
La ecografía Transvaginal va a ayudar a
precisar la características exactas del mioma y
distinguir otra patología si la existiera.
La ecografía tridimensional también ayuda al
diagnóstico en la localización y tamaño del
mioma.
La ecografía Doppler va a ser utilizada para
observar la presencia o no de vascularización y
si afecta al embarazo.
CASOS CLÍNICOS
Caso Clínico 1
Gestante de 33 años de edad cursando con embarazo
de 39 semanas y Miomatosis Uterina Gigante, quien es
referida por especialistas al servicio de GO para
practicar cesárea segmentaria electiva.
Embarazo
controlado.
Mioma
uterino
gigante,
diagnosticado durante 1er trimestre de embarazo.
Examen Físico: TA: 130/90 FC: P:72x’’,presenta
buenas condiciones generales, afebril, hidratada.
Abdomen: globoso, útero gestante, Altura uterina 51
cms, Circunferencia abdominal 152 cms, Latidos fetal
132x’, Dinámica uterina ausente, feto único transverso.
Genitales: cuello borrado 30%, dilatado 3 cms,
Membranas ovulares íntegras, no se palpa polo fetal.
Extremidades: edema III/IV.
Mioma Uterino Gigante
Dimensiones: 32x30x30 cms Peso: 9,5 Kg.
Exámenes Paraclínicos: Bienestar fetal
conservado. Placenta grado III, , están
ocupadas por masa gigante de 25x21 cms.
(Mioma Uterino Gigante).
Intervención Practicada: Cesárea segmentaria,
laparotomía exploradora, Histerectomía total
con conservación de anexos.
Recién nacido vivo femenino a término, peso
2,850 Kg.
Examen Microscópico: Leiomiomas intramurales
y subserosos.
Diagnóstico Final: Mioma Uterino Gigante.
Caso Clínico Nº 02
Paciente de 30 años de edad, primigesta, acude a la
consulta prenatal presentando embarazo de 14
semanas, sin otros antecedentes generales importantes.
Sus signos vitales y el examen físico general estaban
dentro de lo normal. La circunferencia abdominal era de
98 cm y la altura uterina no se precisaba, ya que se
palpaba una tumoración supraumbilical en epigastrio y
flanco derecho, de superficie lisa, dura y bordes
regulares. Al tacto ginecológico el cuello uterino estaba
posterior, cerrado y doloroso a la movilización. Sin
ningún otro hallazgo clínico de importancia. Exámenes
complementarios: B-hCG positiva.
La evaluación por ultrasonido (US) reporta
embarazo único de 13 semanas de evolución y
tumoración grande en fondo uterino compatible
con leiomioma subseroso, 13,6 x 10,8 cm.,
aspecto hiperecogénico embarazo normal y el
mioma midió 14,5 x 11,9 x 10,3 cm, sin
comprometimiento fetal.
Otro control ecográfico a las 23 semanas,
reportó embarazo de 22 semanas con
crecimiento miomatoso en el fondo uterino con
iguales características a las de los controles
anteriores, de 16,9 x 12,5 cm.
A las 30 semanas se realizó nuevo control
ecográfico, donde se visualizó feto en
presentación
podálica
con
medidas
antropométricas compatibles con 30 semanas
de gestación, placenta fúndica, madurez grado
II, con discreta disminución del líquido amniótico
y crecimiento miomatoso de 18 x 13 cm.
A las treinta y dos semanas acude nuevamente
a consulta con hallazgo clínico importante de
contracciones uterinas dolorosas, se le palpó
una tumoración uterina muy dolorosa la altura
uterina era de 40 cm. y la circunferencia
abdominal de 118 cm.
Se indicaron úteroinhibidores del tipo betamiméticos (terbutalina) y antiprostaglandínicos,
maduración pulmonar con 12 mg de
betametasona intramuscular durante 2 días, y
reposo médico ambulatorio. El control médico a
las 33 semanas fue satisfactorio, con ausencia
de actividad uterina dolorosa, a las 38 semanas
de gestación.
Altura uterina de 48 cm., circunferencia
abdominal de 124 cm., presentación podálica,
tacto vaginal con cuello posterior, blando y
cerrado. Se indicó la culminación de la
gestación .
Se realizó cesárea segmentaria y se extrajo un
recién nacido vivo, masculino, de 2, 900 g, talla
49 cm., adecuado a la edad de gestación, con
Apgar de 9 puntos al minuto y 10 puntos a los 5
minutos.
Luego se realizó exploración abdominal, se
observó en el fondo uterino un GMU subseroso
y se procedió a la miomectomía.
Su evolución posoperatoria fue satisfactoria, y
egresaron madre e hijo al segundo día.
Se reportó una tumoración uterina nodular, de
21 x 14 x 11 cm, con peso de 2880g.