Download ALSO Complicaciones en el embarazo en el primer trimestre

Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO
Dr. Héctor Alfaro
Introducción
 La mitad de las concepciones terminan en aborto
espontáneo antes de las 12 semanas.
 El 80% de las pérdidas gestacionales ocurren en el
primer trimestre.
 El STV puede indicar:
 Aborto, embarazo ectópico, ETG, pólipos, cérvix friable,
cáncer de cuello uterino y/o traumas.
Parámetros de laboratorio
 Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados
al periodo del embarazo y a datos ecográficos
específicos.
 Estos niveles deben duplicarse cada 2-3 días durante la
4ta-8ava semana del comienzo de la gestación.
 La relación βhCG / USG provee la mayoría de la
información sobre el estado del embarazo.
Parámetros de Laboratorio
 Cuando la βhCG alcanza 1800 mLU/mL el USG
transvaginal debe de mostrar el saco gestacional.
 Los niveles de progesterona también pueden ayudar a
predecir el desenlace clínico del embarazo en las
primeras 8 SDG.
 Los niveles séricos de progesterona permanecen
constantes durante las primeras 9-10 SDG.
Parámetros de Laboratorio
 Los niveles de progesterona de <5ngr/mL tienen más
probabilidades de ser asociados a un mal desenlace
clínico del embarazo.
 Un nivel de progesterona >25ngr/mL está asociado a
un embarazo intrauterino vivo.
Edad Gestacional con relación índices
de la βhCG y el USG
Edad Gestacional Indices de Ref.
(FUM)
Transabdominal
Indices de Ref.
Transvaginal
ΒhCG Sérico
mLU/mL
< 5 semanas
Ninguno
Posible saco
gestacional
1800
5 – 7 semanas
Saco Gestacional
Saco gestacional,
saco vitelino
1800-3500
7 semanas
Embrión 5-10mm
Igual al
transabdominal
con actividad
cardiaca
>20,000
Ecografía al Comienzo del Embarazo
 Instrumento diagnóstico ideal.
 Cuando se aplica apropiadamente, puede usualmente
hacer un diagnóstico rápido y definitivo.
 La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace que
se efectúe una mejor valoración de la edad gestacional.
Indicaciones para la Ecografía
1.
2.
3.
4.
Sospecha de aborto espontáneo.
Sangrado Vaginal.
Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa.
Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo
de vellosidad coriónica.
5. Sospecha de embarazo múltiple.
6. Sospecha de mola hidatiforme.
7. Sospecha de embarazo ectópico.
8. Localización de dispositivo intrauterino.
9. Sospecha de anormalidad uterina.
10. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional.
11. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente.
Datos Ecográficos en el Embarazo
 Entre la 5ta-7ma semana del embarazo, el usg
transvaginal revelará el saco gestacional, saco vitelino y
el embrión.
 Cuando es visible por 1ª vez, el saco gestacional parece
estar vacío y puede ser semejante al “saco
pseudogestacional”.
Datos Ecográficos en el Embarazo
 Algunas características precoces del saco gestacional
normal son:
 Forma redonda
 Localizados en el fondo uterino
 Un anillo ecogénico rodea al saco
 Durante la 6ta semana aparece el saco vitelino, que
posee una estructura redonda dentro del saco
gestacional.
Datos Ecográficos en el Embarazo
 Durante la 7ma semana, el embrión aparece y la
actividad cardiaca se hace visible.
 El embrión es visto inicialmente como una pequeña
“mancha” en un borde del saco vitelino y crece
rápidamente.
 Una proporción de 1 mm por día.
 FCF: aparece siempre cuando embrión mide 5mm.
Datos Ecográficos en el Embarazo
 Durante la 5ta-6ta semanas, la edad gestacional puede
ser valorada a través de medir el diámetro medio del
saco gestacional.
 El embrión es visible a la 6ta semana y la edad
gestacional puede ser valorada a través de la medición
directa de la longitud cefalo-caudal.
Aborto Espontáneo
 Pérdida de la gestación durante las primeras 20 SDG.
 Clasificación:
 Amenaza de Aborto.
 Aborto Completo.
 Aborto Incompleto.
 Aborto Inevitable.
 Aborto Diferido.
 Aborto Séptico.
Aborto Espontáneo
 Saco Anembriónico: no se desarrolla embrión, aunque
se puede identificar el saco gestacional y tejidos ovulares.
 Hemorragia Subcoriónica: acumulación de sangre
entre corion y pared uterina.
 Caduca: endometrio que es expulsado como parte del
aborto espontáneo. Cuando la caduca está intacta, se
nombra “cilindro decidual”.
Fisiopatología
 Anormalidades genéticas (trisomía, monosomía).
 Factores ambientales internos:
 Anomalía uterina, déficit de progesterona, factores
inmunológicos, leiomiomas.
 Factores ambientales externos:
 Tabaco, alcohol, radiación, infecciones.
Evolución Clínica
 Cuando un embarazo tiene evolución tórpida los
niveles de βhCG se estabilizan o disminuyen al igual
que los síntomas de embarazo.
 Sangrado transvaginal.
 Dolor tipo cólico.
 Expulsión de productos de la concepción.
Diagnóstico
 Interrogatorio + Exploración Física.
 Dolor (localización, signo de Blumberg, irradiación).
 Tacto bimanual (dilatación cervical, masa anexial).
 Espéculo (buscar restos intencionadamente).
 Buscar la FCF por medio de doppler.
Diagnóstico
 Cuando el diagnóstico clínico no es evidente, es
esencial un USG transvaginal.
 No todos los abortos requerirán legrado uterino
instrumentado.
 Cuando una hemorragia subcoriónica es vista, las
probabilidades de que el embarazo termine en aborto
espontáneo es de 30%.
Tratamiento
 Legrado uterino instrumentado y/o aspiración manual
endouterina.
 Indicaciones para LUI: sangrado, dolor excesivo,
presencia de restos en cavidad endometrial.
 En pacientes con saco gestacional intacto con o sin
embrión se les debe ofrecer legrado por succión.
Embarazo Ectópico
 Embarazo que se desarrolla fuera del útero.
 Ocurre en 1:100 embarazos.
 Segunda causa de mortalidad materna en E.U.
 El diagnóstico oportuno es esencial para evitar morbi-
mortalidad y tratar de conservar la fertilidad.
Etiología y Fisiopatología
 Los factores de riesgo son:
 Historia de cirugía tubárica.
 Historia de infección tubárica (EPI).
 Contracepción solamente con píldoras de progestin ó DIU.
 Historia de exposición intrauterina de DES.
 Historia previa de embarazo ectópico.
Etiología y Fisiopatología
 En un inicio, no se distingue del embarazo
intrauterino.
 El embarazo se deteriora por medio de la dilatación
anormal de la trompa y la erosión dentro de los vasos
sanguíneos.
 Los niveles hormonales disminuyen.
Etiología y Fisiopatología
 El endometrio del embarazo (decidua) comienza a
esfacelarse y el sangrado ocurre.
 La decidua del embarazo ectópico esfacela como una
pieza larga (cilindro decidual).
 Puede ocurrir hemorragia intraperitoneal.
Signos y Síntomas
 Dolor y sangrado trasvaginal.
 El dolor está localizado en la parte inferior del
abdomen y es unilateral.
 El sangrado es seguido de un periodo corto de
amenorrea.
 A la EF: masa anexial, hemoperitoneo y shock.
Diagnóstico
 La βhCG sérica, aumenta por un tiempo corto, pero
luego se estabiliza y desciende.
 Posteriormente la βhCG disminuye el doble en 48h.
 Los niveles bajos de progesterona sérica son
predictivos del fracaso de un embarazo.
Diagnóstico
 La ecografía es importante para el diagnóstico.
 Dos datos ecográficos son definitivos:
 La presencia de un embarazo intrauterino descarta el ectópico.
 La visualización del saco gestacional y del embrión con FCF fuera
del útero es prueba de un embarazo ectópico.
Diagnóstico
 La correlación de los niveles séricos de la βhCG / USG
es importante para el diagnóstico.
 Si βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”,
el saco gestacional deberá ser visible con el USG.
 Si el saco gestacional no es visible para el momento en
que la βhCG está en, o por encima de este umbral, el
embarazo puede ser ectópico.
Datos extrauterinos y posibilidades de
embarazo ectópico
Datos
Riesgo de Ectópico (%)
No masas o no líquidos
20 %
Cualquier líquido libre
71 %
Masa ecogénica
85 %
Cantidades abundantes o moderadas de
líquidos
95 %
Masa ecogénica con líquido
100 %
Diagnóstico
 Otra prueba diagnóstica es la culdocentesis.
 Consiste en pasa una aguja de 18-20 a través del fondo
de saco posterior y aspirar el líquido.
 La laparoscopia es diagnóstica – operatoria, sin
embargo, es apropiado en pacientes seleccionadas.
Tratamiento
 Puede ser:
 Expectante (en pacientes seleccionadas).
 Médico.
 Laparoscópico.
 Cirugía abierta.
Tratamiento
 Tx médico con metrotexate, un antagonista del ácido
fólico.
 El uso de metrotexate incluye ciertos criterios:
 Signos vitales estables y poca sintomatología.
 No contraindicaciones médicas para la terapia con metrotexate.
 No ruptura del embarazo ectópico.
 Ausencia de actividad cardiaca del embrión.
 Comienzo de niveles de βhCG <5000 mLU/mL.
Tratamiento
 El tratamiento qx incluye ciertos criterios:
 Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo.
 Diagnóstico dudoso.
 Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande,
actividad cardiaca).
 Dificultad de visitas posteriores.
 Alguna contraindicación para estar en observación o uso de metrotexate.
Enfermedad Trofoblástica
 Tiene 3 formas básicas:
 Mola hidatiforme completa.
 Mola hidatiforme parcial.
 Mola recurrente.
 Este dx se incluye, ya que causa sangrado en el primer
trimestre.
 La mola recurrente puede progresar hacia
coriocarcinoma metastásico.
Epidemiología
 Ocurre en 1000-1500 embarazos.
 Común en el sureste de Asia.
 Factores predisponentes:
 Embarazo en los extremos de la vida reproductiva.
 Enfermedad molar previa.
Manifestaciones Clínicas y de
Laboratorio
 Las pacientes con ETG muestran las siguientes
características:
 Sangrado vaginal, el cual es oscuro y puede causar anemia.
 Vesículas semejantes a uvas.
 Los niveles de hCG son más altos de lo esperado.
 Utero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se
pueda auscultar FCF.
 Hiperemesis, hipertensión al inicio de la edad gestacional y/o tirotoxicosis.
 Engrandecimiento de los ovarios.
Diagnóstico y Tratamiento
 Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice
de sospecha.
 El USG es el principal método diagnóstico.
 Ovarios quísticos grandes son comunes.
 La evacuación inmediata del útero es el tx principal.