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Estructura de la Piel Humana ES EL ÓRGANO MÁS GRANDE Epidermis 0,04 - 1,6 mm COMPOSICIÓN QUÍMICA Heridas: Conceptos generales y características especificas • Agua 70% • Proteínas 26% Dermis 0,6 - 3 mm • Lípidos 2% • Minerales traza 0,5% • Otros 2% Hipodermis 0,6 - 30 mm VARIACIÓN REGIONAL • Glabra (palmas, plantas) • Pilosa EU Lilian Araya R. [email protected] 2 ESTRATO CÓRNEO EPIDERMIS: • Barrera protectora EPITELIO ESCAMOSO, QUERATINIZADO Y MULTI-ESTRATIFICADO (5 CAPAS) • Modelo de ladrillos y cemento • En permanente división celular • Corneocitos (célula muerta rica en proteínas – ej. queratina) • Fina, avascular e impermeable • Lípidos intercelulares (ceramidas, colesterol, y ácidos grasos libres de cadena larga) • Manto ácido (pH 4,5-5,7) Lípidos Intercelulares Queratina Desmosoma • Control de la pérdida de agua (TEWL) • Tipos celulares: • Protección contra microorganismos • Queratinocito /Corneocitos (90%) • Lípidos sebáceos y epidérmicos • Melanocito (5-8%) • Célula de Langerhans (2-5%) • Manto ácido Unión Dermo-epidérmica • Célula de Merkel (>0,1%) • Protección contra microorganismos • Protección contra agentes alcalinos Melanocito 3 3M Confidential © 3M 2014 All Rights Reserved. 4 Estructura de la Piel • Apoya la formación y maduración de los lípidos epidérmicos 3M Confidential © 3M 2014 All Rights Reserved. 4 Estructura de la Piel DERMIS: TEJIDO SUBCUTÁNEO: • Reservorio nutricional y de energía (agua y grasa) • Compleja red de tejido conectivo (dermis papilar y reticular) • Actividad endocrina (Leptina y Adiponectina) Dermis Papilar • Soporte estructural (resistencia, flexibilidad y elasticidad) • Suministro vascular, nervioso y linfático • Sebo (lípidos), sudor (termorregulación) Corneocito • Barrera hidrolipídica Célula de Langerhans • Flora cutánea residente A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires, Editorial Panamericana, 1996 © 3M 2014 All Rights Reserved. Protección Natural de la Piel Estructura de la Piel 3 A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires, Editorial Panamericana, 1996 • Anexos cutáneos 3M Confidential Adipocitos HIPODERMIS o TEJIDO SUBCUTÁNEO • Aislante-conservación del calor corporal Dermis Reticular MÚSCULO • Protección contra fuerzas mecánicas • Tipos celulares • Tipos celulares: • Fibroblastos (formación de matriz extracelular) Microscópica de Fluorescencia de fibroblastos dérmicos • Miofibroblastos • Adipocito o Célula Adiposa Amplificación de Células Adiposas • Mastocitos o Células Cebadas • Macrófagos (Histiocitos), Linfocitos A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires, B. Editorial Panamericana, 1996 A. Cordero. Biología de la Piel. Buenos Aires, B. Editorial Panamericana, 1996 5 5 3M Confidential 6 © 3M 2014 All Rights Reserved. 6 3M Confidential © 3M 2014 All Rights Reserved. 1 Ambiente Microbiano en la Piel PIEL DEL ADULTO • 2-6 x 106 Ambiente Microbiano en la Piel Transitoria DISTRIBUCIÓN SELECTIVA bacterias/cm2 • Zonas húmedas (axila, ingle, espacios interdigitales ) PRINCIPALES MICROORGANISMOS • Staphylococcus •Baja en número en piel limpia •No se reproduce •Débil adherencia •Fácil de retirar • Zonas grasas (frente, nariz) • Micrococcus • Corynebacterium • Zonas secas (extremidades) • Propionibacterium Residente •Crece •Se reproduce •Fuerte adherencia •Difícil de retirar • Brevibacterium • Malassezi • Acinetobacter • Dermabacter 7 7 3M Confidential 8 © 3M 2014 All Rights Reserved. Mecanismos de Defensa de la Piel ÁCIDO (5,5) DESCAMACIÓN CONTINUA • Pérdida 9 g de piel /día 3M Confidential © 3M 2014 All Rights Reserved. En qué Ambiente nos movemos 20 TIPOS DE PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS CONTENIDO BAJO DE HUMEDAD PH PRINCIPALMENTE 8 DE CORNEOCITOS (30 bacterias/corneocito) •Estrato córneo intacto • Catelicidinas, Defensinas GLÁND. SUDORÍPARAS • Dermcidina ÁCIDOS GRASOS Y LÍPIDOS Daño y Funcionalidad CÉLULAS DE DEFENSA AGUDAS INMUNOGLOBULINAS CRONICAS 9 9 3M Confidential 3M Confidential © 3M 2014 All Rights Reserved. 3M Confidential Cicatrización: Proceso Cicatrización: F. Inflamatoria •Fase inflamatoria •Fase proliferativa •Fase de remodelación •Duración: 1-3 días •Objetivo: aseo, formación de coagulo •Células: Plaquetas, glóbulos rojos, neutrófilos y monocitos 3M Confidential 2 Cicatrización: F. Proliferativa Cicatrización: Remodelación •Fibroblastos, macrófagos y monocitos •Neoangiogénesis, tej. granulación, migración cél. epidermis. •Colágeno 3M Confidential •Duración: 15 días – 1 año •Objetivo: fuerza de cicatriz •Colagenasas endógenas •Colágeno tipo III en tipo I 3M Confidential Cronología Reparativa Mejores prácticas para la prevención de las ISQ (Nivel evidencia IA) CLIPPING • Remover el vello adecuadamente ANTIBIÓTICOS • Utilizar antibióticos adecuadamente TEMPERATURA • Mantener normotermia SUGAR • Monitorizar el nivel de glucosa 3M Confidential 3M Confidential Factores que afectan la cicatrización Definiciones de Curación CURACION TRADICIONAL • • Sinónimo: Curación Seca Limpieza Diaria por arrastre mecánico con Suero Fisiológico, Ringer Lactato o Agua Bidestilada. Dejando un apósito de gasa o pasivo sobre la herida 3M Confidential CURACION NO TRADICIONAL • • Sinónimo: Curación Húmeda, Manejo Avanzado de Heridas Limpieza por arrastre mecánico con Suero Fisiológico, Ringer Lactato o Agua Bidestilada dejando un apósito interactivo, bioactivo o mixto sobre la herida Edad Patologías Concomitantes Factores Nutricionales Hábitos: Tabaquismo, OH, Higiene Irrigación Alteraciones del Aparato Locomotor Medicamentos Nivel de Actividad 3M Confidential 3 Factores Locales que afectan la Cicatrización Heridas Agudas v/s Crónicas Localización de la Úlcera Tipo de Herida (Dx.) Conteo Bacteriano Nivel de Humedad Tipo y Cantidad de Exudado Tipo de Tejido 3M Confidential 3M Confidential Heridas Agudas v/s Crónicas Heridas Agudas v/s Crónicas Reacción tisular exagerada: Tejido Hipertrófico, Cicatriz Keloide HERIDAS AGUDAS HERIDAS AGUDAS Tiempo de cicatrización predecible Alta actividad mitogénica Baja concentración cel. inflamatorias Baja concentración de proteasas Baja prevalencia de biopelículas Células competentes Tiempo de cicatrización predecible Alta actividad mitogénica Baja concentración cel. inflamatorias Baja concentración de proteasas Baja prevalencia de biopelículas Células competentes 3M Confidential 3M Confidential Heridas Agudas v/s Crónicas Círculo Vicioso del Retraso de la Cicatrización Reacción tisular exagerada: Tejido Hipertrófico, Cicatriz Keloide HERIDAS AGUDAS Tiempo de cicatrización predecible Alta actividad mitogénica Baja concentración cel. inflamatorias Baja concentración de proteasas Baja prevalencia de biopelículas Células competentes Infección HERIDAS CRONICAS Cicatrización muy lenta o detenida Baja actividad mitogénica Alta concentración cel. inflamatorias Alta concentración de proteasas Alta prevalencia de biopelículas Células senescentes Cullen G., et. al. MMPs made easy. Wounds Int . 1(1): 1-6, 2009 24 23 3M Confidential 3M Confidential 4 Biopelículas Biopelículas: Propiedades • Ecosistema microbiano organizado en comunidades, de un tipo o varios de M.O. adherido a una superficie viva o inerte en un ambiente húmedo y embebido en una matriz extracelular adhesiva protectora de exopolisacáridos (ADN, proteínas, polisacáridos) BACTERIAS • Determinan 80% de las infecciones humanas • Planctónica vs. Sésiles • 1000 veces más resistentes a los ATB y respuesta inmunológica COMPOSICIÓN • 20% microorganismos • 80% matriz extracelular PREVALENCIA EN LAS HERIDAS • 60% crónicas • 6% agudas TRANSFERENCIA GÉNICA • Incremento de virulencia 3M Confidential 3M Confidential Biopelículas: Formación Adherencia Inicial Adherencia Irreversible Dispersión Crecimiento Estrategias de Manejo Herida Crónica Cicatrización enlentecida, mejoría moderada con tratamiento oral a repetición de ATB Maduración Sospecha de Biopelícula Reducción de la Biopelícula Limpieza /Desbridamiento Vigoroso Prevenir la re-contaminación con microorganismos Apósito barrera y Antimicrobiano tópico secuencial Suprimir la formación de biopelícula Volver a Valorar el Proceso de Cicatrización Herida Cicatrizada Fotomicrografías de la formación de biopelícula de Pseudomona aeruginosa Phillips, PL. et. al. Biofilms made easy. Int Wound J, 1(3): 1-6, 2010 28 3M Confidential 3M Confidential Continuum de la Infección Signos de Infección: Herida GENERALES SIGNOS ATENUADOS EN PACIENTES: • Fatiga, pérdida de apetito, fiebre • Inmunocomprometidos LOCALES • Malnutridos • Aumento del exudado • Comorbilidades • Cicatrización retardada • Degradación de la herida • Cavitación del lecho • Dolor o sensibilidad inesperada • Tejido de granulación frágil • Abscesos • Mal olor Wound Infection in Clinical Practice: An International Consensus. Int. Wound J 5(3), 2008 30 29 3M Confidential 3M Confidential 5 Manejo Integral 1. Diagnóstico de la lesión 2. Tratar la causa que provocó la úlcera 3. Mejorar condición de base del paciente (Enf. Base, nutrición, dolor, etc.) 4. Tratar la Úlcera 5. Educación al paciente/ familia/cuidador 6. Evaluar el tratamiento y hacer modificaciones 3M Confidential 6
