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Manual de protocolos y actuación en CUARTA EDICIÓN REIMPRESIÓN 2016 Coordinador Agustín Julián Jiménez Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS Cuarta Edición REIMPRESIÓN 2016 Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS Cuarta Edición (Reimpresión 2016) Coordinador Agustín Julián Jiménez Editor Asociado de EMERGENCIAS Coordinador-Adjunto de INFURG-SEMES (Grupo de estudio de infecciones de SEMES) Secretario de Formación de SEMES-CASTILLA LA MANCHA Jefe de Estudios y Presidente de la Comisión de Docencia, Complejo Hospitalario de Toledo Presidente de la Asociación Científica de Medicina de Urgencias de Toledo Doctor por la Universidad Complutense de Madrid - Sobresaliente “Cum Laude” Médico de Urgencia Hospitalaria en el Complejo Hospitalario de Toledo Especialista en Medicina Interna y en Medicina Familiar y Comunitaria Instructor SEMES-AHA Soporte Vital Básico y Avanzado C.M.E (Certificado de Medicina de Urgencias) Complejo Hospitalario de Toledo SEMES: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias AHA: American Heart Association Servicio de Urgencias - Hospital Virgen de la Salud - Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: Agustín Julián Jiménez Edición-Reimpresión con la colaboración de SANOFI MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Nota Importante: Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeño en asegurarse de que las indicaciones, dosis y pautas de los fármacos que figuran en el Manual se correspondan con las recomendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Médica en el momento de su elaboración. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los fármacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendaciones y las informaciones que, de forma periódica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los propios fabricantes de los productos. Por último, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situación existan varias opciones admitidas, las recomendaciones del Manual representan exclusivamente las preferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no puedan ser igualmente recomendables y eficaces. 1ª Edición: 2002 2ª Edición: 2005 3ª Edición: 2010 4ª Edición: 2014 4ª Edición: Reimpresión 2016 © Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias: los autores. Reservados todos los derechos. No está permitida la reproducción total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperación, ni su transmisión por cualquier medio electrónico o mecánico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el permiso previo y por escrito del Coordinador y Editor. Depósito Legal: M-25853-2014 ISBN: 978-84-96835-57-3 Editor: Agustín Julián Jiménez Edición patrocinada por SANOFI Coordinación Editorial e Impresión: GRUPO SANED Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS Cuarta Edición Reimpresión 2016 Coordinador Julián Jiménez, Agustín Comité Editorial – Aguilar Florit, José (Servicio de Urgencias del CHT) – Blanco Bravo, Ángel (Servicio de Urgencias-Cirugía del CHT) – Buitrago Sivianes, Soledad (Servicio de Urología del CHT) – Cañete Palomo, María Luisa (Jefe de Servicio de Obstetricia-Ginecología del CHT) – Chacón Martínez, Javier (Servicio de Otorrinolaringología del CHT) – Crespo Rupérez, Esther (Servicio de Urgencias-Pediatría del CHT) – Cruz Acquaroni, Mª del Mar (Servicio de Medicina Intensiva del CHT) – Cuadra García-Tenorio, Fernando (Jefe de Servicio de Medicina Interna del CHT) – Estebarán Martín, María Josefa (Servicio de Urgencias-Cirugía del CHT) – Garrido Robres, José Antonio (Servicio de Neurología del CHT) – Hernández Moreno, Francisco de Borja (Servicio de Urgencias del Hospital General de Villalba) – Juárez González, Ricardo A. (Coordinador Servicio de Urgencias-Hospital Nª Señora del Prado de Talavera) – Julián Jiménez, Agustín (Jefe de Estudios - Servicio de Urgencias del CHT) – Laín Terés, Natividad (Presidente SEMES Castilla La Mancha-Servicio de Urgencias del CHT) – Leal Sanz, Pilar (Servicio de Medicina Intensiva del CHT) – Losada Pinedo, Begoña (Servicio de Pediatría del CHT) – Lozano Ancín, Agustín (Coordinador Servicio de Urgencias del CHT) – Martínez Gimeno, Antonio (Jefe de Servicio de Pediatría del CHT) – Padilla Parrado, Manuel (Servicio de Otorrinolaringología del CHT) – Palomo de los Reyes, María José (Servicio de Urgencias del CHT) – Parejo Miguez, Raquel (Centro de Salud de Madridejos) – Repiso Ortega, Alejandro (Servicio de Gastroenterología del CHT) – Roca Muñoz, Ana (Servicio de Nefrología del CHT) – Rodríguez Padial, Luis (Jefe de Servicio de Cardiología del CHT) – Ruiz Mico, Natalia (Servicio de Traumatología y Ortopedia del CHT) – Salcedo Martínez, Ramón (Servicio de Medicina Interna del CHT) – Sánchez Castaño, Ángel (Servicio de Medicina Interna del CHT) – Sentenac Merchán, José Guillermo (Servicio de Urgencias del CHT) CHT: Complejo Hospitalario de Toledo SEMES: Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias PRESENTACIÓN del Presidente de Castilla-La Mancha D. Emiliano García-Page Sánchez La respuesta eficaz a una situación crítica siempre descansa en un amplio trabajo previo que finalmente hace posible una actuación profesional rápida, como exige la atención urgente de un paciente. La organización, la capacidad profesional, recursos y personas convergen en pocos lugares como en un servicio de urgencias, auténtico punto de encuentro de la Sanidad con la sociedad, termómetro del funcionamiento de todo el sistema, a menudo con una elevada carga emocional y siempre con la presión del tiempo. Castilla-La Mancha se ha convertido en referencia nacional e internacional por la calidad de este Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. Asistencia, docencia e investigación de situaciones de emergencia se dan cita en este Manual que se reedita cuando comienza una nueva etapa para la sanidad pública toledana y de toda Castilla-La Mancha, con el impulso al proyecto del nuevo Hospital de Toledo que pretende situar las infraestructuras y su equipamiento al nivel de la implicación de sus mejores profesionales sanitarios, y de las necesidades de los ciudadanos. Desde que comenzó su elaboración en el año 2000 este Manual ha sido objeto de una actualización permanente que refleja la formación continua de la profesión médica y su voluntad de servicio. Como en otros ámbitos, entre ellos la Educación, que definen el nivel de una sociedad avanzada, aquí también podemos afirmar que no hay sistema sanitario que sea mejor que sus profesionales. La formación, condiciones laborales y profesionales de quienes trabajan en la Sanidad son elementos esenciales por su función de nexo imprescindible entre un derecho constitucional –la protección de la salud– y el ciudadano necesitado de atención médica. Destaca en este trabajo que es consecuencia de la experiencia profesional de sus autores, su carácter interdisciplinario, que aglutina la colaboración altruista de tres centenares de expertos de dentro y fuera de Castilla-La Mancha, y que continúa en el tiempo por la utilidad de su contenido, corroborado por los miles de ejemplares impresos en papel y los cientos de miles de consultas electrónicas. Perseverancia, rigor profesional y utilidad podría ser la fórmula universal del éxito, tres elementos que se encuentran en este Manual. El beneficiario último no es otro que el ciudadano que se ve en la necesidad de acudir a un servicio de Urgencias. A comienzos de 2015 el Defensor del Pueblo estatal y otros nueve autonómicos elaboraron un estudio conjunto sobre las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud centrado, en un sentido amplio, en los derechos y garantías de los pacientes. En el informe se destaca que en el orden de percepción ciudadana de importancia de los servicios públicos se cita en cabeza a la Sanidad, que las urgencias constituyen un punto de re- MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS ferencia básico y crítico de todo el sistema sanitario y establece una larga serie de recomendaciones para las Administraciones públicas con el propósito de mejorar el sistema. “La atención urgente es un proceso de colaboración entre diferentes profesionales que trabajan bajo presión y cuyo resultado no sólo depende de los conocimientos de estos profesionales, sino también de la rapidez en la respuesta, todo ello en un escenario de recursos limitados”. Refiero este informe como muestra de las muy diversas implicaciones que las urgencias médicas tienen en ámbitos como la política sanitaria y su gestión, la ciudadanía, los servicios públicos. En este marco se sitúa el Manual, dirigido a la atención sanitaria, que tiene el carácter de publicación especializada, obra de médicos y residentes con protocolos concretos que guíen la respuesta médica, que en su concepción y desarrollo reúne muchas de las características de las obras bien hechas; y cuyo alcance sobrepasa su contenido pues se sitúa en el objetivo compartido por Administración y profesionales de trabajar conjuntamente para que el ciudadano-paciente, que somos todos, reciba la mejor asistencia sanitaria. Toledo, marzo 2016 EMILIANO GARCÍA-PAGE SÁNCHEZ Presidente de Castilla-La Mancha INTRODUCCIÓN del Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha D. Jesús Fernández Sanz El aumento de la atención en urgencias en los hospitales públicos debe ir acompañada de una mejora en la calidad asistencial de las mismas. La capacitación de los profesionales y su especialización, la inversión en nuevas tecnologías e instrumental, o la organización y gestión de las urgencias, deben por tanto, ser aspectos que estén sujetos a una continua actualización y mejora. Obras como este “Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias” elaborada desde el Complejo Hospitalario de Toledo, contribuyen con rigor y conocimiento a mejorar el trabajo de los profesionales de urgencias hospitalarias. Desde el año 2000, fecha de su primera edición, el “Manual de Toledo” ha crecido en su reconocimiento y difusión, ya fuera en el ámbito del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), entre los profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS), o incluso entre otros países de habla hispana, lo que evidencia su carácter referencial. Las cifras nos permiten conocer de forma aún más ajustada esta creciente influencia. En dieciséis años de continua actualización y aumento de contenidos, se han llegado a imprimir cien mil ejemplares, habiéndose contabilizado alrededor de un millón de descargas. Esta reedición de la cuarta edición, que tengo el placer de prologar, reúne a más de 300 autores, contiene 198 capítulos y suma un total de 1.670 páginas. Encierra un amplio abanico de actuaciones y procedimientos que se antojan como fundamentales, por ejemplo, para aquel personal sanitario que tiene un primer contacto con las urgencias; se muestra como una excelente herramienta formativa para residentes; o simplemente es un recurso de primera mano para aquellos profesionales que deseen actualizar y mejorar su conocimiento, así como responder de una forma efectiva y optima a la actividad diaria que requiere un servicio de urgencias. Pero hay una característica que nos permite afirmar que estamos ante una obra extraordinaria, entendiendo este epíteto no únicamente en cuanto a su calidad, ya reconocida, sino en cuanto al carácter altruista de las colaboraciones y aportaciones de este Manual. Los autores nunca han recibido retribución económica por su colaboración y el propio Manual nunca ha salido a la venta, buscándose los cauces para que tuviera la mayor difusión y distribución posible entre todo tipo de profesionales y centros hospitalarios. Estamos hablando, de que la información y el conocimiento en ámbitos como el de las urgencias hospitalarias, sobre todo cuando hablamos de sistemas de sanidad públicos, no se deben mantener en compartimentos estancos y excluyentes. En el caso específico de las urgencias, los protocolos y actuaciones van cambiando conforme se observan nuevos avances científicos o tecnológicos, y compartir y dar a conocer las diferentes praxis no hace sino mejorar la actividad de toda la comunidad sanitaria. En Castilla-La Mancha hacemos de lo público un valor esencial, y entendemos que el acceso a la información y la posibilidad de compartirla libremente, constituye un pilar fundamental en una sociedad democrática. Sobre todo cuando hablamos de sanidad, de salud pública o de asistencia sanitaria y el valor de la cooperación y la distribución equitativa de los recursos disponibles, como aspectos positivos del mundo globalizado en el que vivimos. El valor y la MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS información “universal” que ha proporcionado este Manual en los últimos quince años, y por tanto, las personas que han visto mejorado su tratamiento no solo en España, sino en otros países, así lo evidencian. Por tanto, solo quiero dar mi agradecimiento y felicitación sincera, tanto al Doctor Agustín Julián, como a todos los profesionales que han participado en la elaboración de este Manual. Desde la Consejería de Sanidad y el SESCAM entendemos la importancia de esta iniciativa, y creemos que nuestro apoyo debe ser parte del compromiso y la complicidad con los profesionales sanitarios para volver a hacer del nuestro de sistema de salud un referente a nivel nacional. El esfuerzo y altruismo de los profesionales participantes en este Manual ejemplifican el compromiso de la totalidad de los profesionales sanitarios con el Sistema Público de Salud, y en especial con las personas, verdadera motivación de los que nos dedicamos a la profesión sanitaria. Toledo, marzo 2016 JESÚS FERNÁNDEZ SANZ Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha INTRODUCCIÓN DE LA REIMPRESIÓN 2016 (4ª EDICIÓN) de la Directora Gerente del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha) Dª. Regina Leal Eizaguirre Esto que tenéis aquí y que podéis hojear ha sido mi compañero durante muchas horas y largas jornadas. Me ha acompañado incluso cuando voy de vacaciones. Ya forma parte de una pequeña pero gran familia, ya que son varios hermanos, el mayor de 16 años, a los que he conocido, subrayado y cuidado. Conservo a sus hermanos porque forman parte de mi vida y de mi pasión… la Urgencia. Hace 15 años, en el prólogo del “Manual de Protocolos de Actuación en Urgencias para Residentes”, Agustín Julián, escribía que pretendía que este libro fuera nuestro compañero. Conmigo lo conseguiste y te aseguro que esta opinión es compartida hoy por cientos de miles de profesionales que, de una manera u otra, se desarrollan profesionalmente en Urgencias. Nunca me ha defraudado y en muchas ocasiones ha sido mi única compañía en esas madrugadas de guardia en las que uno busca una respuesta rápida, concisa, práctica y fiable para orientar a un enfermo que no puede esperar a mis dudas. Se nota que quien lo ha creado conoce las necesidades de los que lo hemos utilizado y que los que han participado en su desarrollo son grandes profesionales que han aportado sus conocimientos pensando en prestar un servicio a veces en el momento más crítico. Para los que iniciáis vuestro trabajo en esta especialidad, como residentes de otras especialidades, o para los que día a día os enfrentáis a un sinfín de situaciones que requieren una respuesta rápida y correcta basada en la ciencia; y para los curiosos de otras disciplinas os recomiendo a este, mi compañero y os aseguro que nunca falla y siempre aporta un valor añadido a nuestro trabajo. Un gran trabajo, un gran compañero y una gran obra dirigida a unos profesionales que día a día demostráis que es de justicia que algún día se reconozca vuestra, nuestra especialidad. Toledo, marzo 2016 REGINA LEAL EIZAGUIRRE Directora Gerente del SESCAM MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PRÓLOGO del Presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Es improbable ya, en el escaparate de lo que suponen los Servicios de Urgencias y Emergencias en España, y en muchos otros países de habla hispana, no reconocer como propio e imprescindible el Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. En este sentido, muchas gracias a todos los autores de todos estos años, y especialmente al Dr Agustín Julián, editor y artífice de la “obra”. Tiene mucho más mérito aún seguir alumbrando nuevas ediciones, en el contexto de la abrumadora información que podemos abarcar a través de las nuevas tecnologías. No pueden, y creo que no podrán, competir al mismo nivel con este manual. No pueden con su sencillez, a la vez que con su consistente, práctica, completa, y actualizada información. Es imposible sustituir la facilidad de acceso a lo que buscas, frente a un problema de un paciente que necesita respuestas rápidas y claras, y que te sirve para tomar actitudes en el corto plazo. Sé que el único “mérito” que ha inducido a los autores y a su editor esta invitación a realizar este prólogo, es la representación que actualmente ocupo de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMES. En este sentido lo agradecemos. Es un honor y un privilegio. Pero como básicamente lo que me considero es un urgenciólogo de base, con muchas horas de práctica asistencial pasada, presente y futura, me es mucho más sencillo plantearlo como lo que es para mi: la expresión de mi propia experiencia asistencial. Es mi manual de cabecera. Viendo y repasando los autores que lo hacen posible, se refuerza de nuevo la fe en el trabajo, el desempeño, la legitimidad y el esfuerzo de todos aquellos que trabajamos en estos Servicios. Mundo apasionante, que te engancha, y no te abandona. También se refuerzan las ganas, la implicación y el sacrificio de todos aquellos que nos dedicamos en cuerpo y alma a dignificar nuestra profesión y a que se reconozca tal y como la reconocemos todos nosotros y otros muchos miles fuera de España. Legitimidad y dignidad. Añadiría constancia. La misma que mantienen los autores y el editor de este manual. La misma que mantendrán. Son de Urgencias. Gracias, por vuestra perseverancia. Os la damos desde todos los rincones posibles. Desde los Servicios de Emergencias, desde los Servicios de Urgencias Hospitalarios, desde los Servicios de Urgencias de Atención Primaria, DDCUS, PACs, etc… La atención de urgencias es trabajo, formación, investigación, gestión….y este manual nos sirve y nos ayuda. Y gracias también desde el punto de vista de los pacientes, objeto principal y prioritario de nuestra razón de ser. ¡En cuantas ocasiones habrá servido y servirá este manual para ayudar a resolver muchos de sus problemas de salud! No será el último….no podemos prescindir de él Madrid, marzo 2016 JUAN J. GONZÁLEZ ARMENGOL Presidente de SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias) PREFACIO DE LA REIMPRESIÓN 2016 (4ª EDICIÓN) Supone para mí una inmensa alegría y satisfacción tener el honor de realizar, de nuevo, la introducción de esta “Reimpresión 2016 de la cuarta edición del manual de protocolos y actuación en urgencias para residentes", que como han podido comprobar pasó a denominarse, desde la segunda edición, “Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias”, orientado para todos los que trabajamos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH), noveles y veteranos sin exclusión. Como cada año el Hospital acogerá con los brazos abiertos a una nueva generación de residentes e ineludiblemente llegará la primera guardia sin haber tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde está el “box rápido”. Precisamente es, y sobre todo, a los médicos en formación (y especialmente a los que se incorporan en su primer año) y los que trabajan habitualmente en los SUH, a quienes va orientado y dirigido este Manual que será su compañero a la hora de afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que podrán llevar para consultar de forma rápida. Corría el año 2000 cuando se editaron 1.500 ejemplares del Manual de protocolos y actuación en Urgencias para residentes del CHT (Complejo Hospitalario de Toledo). En el año 2001, se realizó una revisión de este trabajo, imprimiéndose finalmente 10.000 ejemplares de lo que consideraríamos la primera edición de la actual obra. Disponible desde entonces en la intranet del CHT, esta se editó con varias reimpresiones gracias a FISCAM (Fundación para la Investigación Sanitaria de Castilla La Mancha) y distintas empresas colaboradoras. En total 20.000 ejemplares que se repartieron gratuitamente en Castilla La Mancha y en España. Durante los años 2004-2005 se presentó y distribuyó la segunda edición con el nombre de “Manual de protocolos y actuación en Urgencias”, editado con la colaboración de FISCAM y la empresa Bayer HealthCare. La edición inicial y las dos reimpresiones posteriores sumaron un total de 40.000 ejemplares que se distribuyeron por Castilla La Mancha y seguidamente por todas las Comunidades Autónomas de España. Posteriormente, vía internet a Latinoamérica y USA. La tercera edición, con casi 1.500 páginas y 178 capítulos, se editó en el año 2010, finalmente se imprimieron 10.000 ejemplares en formato papel. Además se distribuyeron 10.000 ejemplares en DVD y otros tantos en otros formatos electrónicos disponibles para ordenadores y tablets. Esta edición tuvo una gran difusión y penetración en Latinoamérica e incluso en países de habla inglesa (en algunos estados en USA e Inglaterra). Esta cuarta edición completa un índice de capítulos superior y más aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias). Este Manual ha nacido fruto del trabajo de casi 350 personas con el objetivo de conseguir una descripción clara, sintética y sobre todo práctica de muchos de los problemas de salud que llevan al ciudadano a solicitar atención médica urgente en el ámbito hospitalario y también extrahospitalario. Así surgió, en sus orígenes, pensada como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospitales, pero que sirviera de guía y ayuda para todos los médicos de los SUH, que en el quehacer diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y desconcierto". A lo largo de sus 195 capítulos y 3 apéndices, encontraremos la descripción, conceptos, aproximación diagnóstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc…, de los distintos síndromes y enfermedades urgentes. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores que han participado en el manual ha sido consensuar unas normas y recomendaciones de actuación básicas en Urgencias con la intención de ser prácticas, claras y actualizadas según las últimas publicaciones y consensos. Todas ellas ajustadas a la realidad de nuestros SUH hoy MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS en día. Esperamos que sea un complemento muy útil a los textos recomendados en los distintos capítulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y urgenciólogos con años de trabajo en la atención de pacientes en el mundo de las Urgencias. En esta edición, la mayoría de los autores pertenecen al Complejo Hospitalario de Toledo, pero también se han incorporado expertos urgenciólogos como el Presidente de SEMES Nacional, varios Presidentes de SEMES de otras Comunidades Autónomas (Castilla y León, Galicia, Murcia, Canarias), los miembros del Comité Editorial de EMERGENCIAS, los Secretarios Científico y de Investigación de SEMES, algunos coordinadores de grupos de trabajo de SEMES y revisores externos específicos de otras especialidades afines y relacionadas con la Medicina de Urgencias y Emergencias ligados históricamente a la SEMES. Todos ellos han añadido al Manual, sin duda, un mayor rigor científico. Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de ellos residentes, por su esfuerzo, trabajo y dedicación en todos y cada uno de los capítulos. Del mismo modo, a los miembros del comité editorial, supervisores (facultativos y jefes de sección o servicio) y colaboradores especiales, que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar, desde su experiencia y conocimiento, a los residentes a la hora de elaborar los capítulos. Esta última edición tuvo una tirada inicial en octubre de 2014 de 8.000 ejemplares en papel, pero su mayor difusión se ha realizado a través de su descargada desde múltiples páginas: Webs de Sociedades Científicas, Asociaciones, patrocinadores, particulares, etc. y en particular la de SEMES, la del Colegio de Médicos de Toledo y la del Complejo Hospitalario de Toledo. Hasta diciembre de 2015, y desde que se dispuso de formato electrónico, se ha estimado que, fundamentalmente en España y Latinoamérica, se han realizado alrededor de 1.000.000 descargas (capítulos sueltos o el manual entero) de las páginas donde he estado disponible. Me gustaría señalar mi admiración, agradecimiento y respeto a personas importantes en SEMES y a la vez amigos: Dr. González Armengol (Presidente de SEMES), Dr. Juárez González (ex-Presidente de SEMES Castilla La Mancha), Dra. Laín Terés (Presidenta de SEMES Castilla La Mancha), Dr. Miró i Andreu (Editor de EMERGENCIAS). Y del mismo modo al Dr. Luis Rodríguez Padial (Presidente del Ilustre Colegio de Médicos de Toledo). A todos ellos y a las Sociedades y Entidades que representan, muchas gracias. Nuestro agradecimiento a Sanofi que ha patrocinado esta reimpresión y próximamente realizará su difusión y distribución. Así participará y colaborará en los objetivos marcados al inicio del proyecto. Por todo ello traslado la gratitud de todos los autores a sus responsables. Para finalizar, mi reconocimiento sincero al Sr. Presidente de Castilla-La Mancha D. Emiliano García-Page Sánchez, al Consejero de Sanidad