Download Health History Questionnaire Spanish version

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
Page 1/3
Bienvenidos a la Universidad de Rush Médicos de Familia! Nuestra meta es ofrecerle un cuidado médico
profundo, excelente, y sensitivo. En cuanto más sabemos sobre usted, lo mejor que vamos a poder cuidar de usted.
Por favor tome unos minutos para imprimir este Historia de Salud y complétela - luego tráigala con usted a su
primera cita. ¡Muchas gracias y bienvenidos!
¿Cuál es el tema más importante que usted quiere que su nuevo médico le ayude durante su primera visita?
_______________________________________________________________________
¿Cuáles son sus otras preocupaciones que le gustaría que le ayudemos?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
SU HISTORIA MÉDICA
Circule cualquiera de las
condiciones que tenía
cuando era un niño(a).
Varicela
Circule cualquier condición
crónica que ha tenido como
adulto.
Presión arterial alta o hipertensión
Asma
Sarampión
Paperas
Convulsiones
Fiebre Escarlatina
Neumonía
Fiebre reumática
Soplo del corazón / condiciones
Otra:
Úlcera Estomacal
Migrañas
Asma
Convulsiones
Enfermedad del corazón
Bronquitis crónica
Epilepsia
Diabetes
Enfisema
Cáncer (tipo):
Otra:
Circule de cualquiera de las
siguientes condiciones que
usted haya sido tratado
en cualquier momento
de su vida.
Neumonía
Infección de orina / vejiga / riñón
Enfermedades transmitidas sexualmente
Tuberculosis
Depresión o enfermedad mental
SU HISTORIA DE SERUGIAS
Mencione cualquier cirugía que haya tenido
en su vida, incluyendo cosas como el
apéndice, las amígdalas, etc y anote al año
que la cirugía se llevó a cabo.
SUS HÁBITOS DE SALUD
Sí, en la actualidad.
¿Fuma algún producto de
tabaco?
En el pasado año.
Más de un año.
Nunca.
SI usted es un fumador, ...
¿Cuántos paquetes de cigarrillos fuma al día? _________
¿Por cuántos años ha estado fumando? _____
MARQUE AQUÍ SI USTED está interesado en aprender más acerca de cómo USTED
PUEDE DEJAR DE FUMAR CON ÉXITO [ ]
¿Toma alguna forma de
alcohol (cerveza, vino, licor)?
¿Utiliza alguna droga?
Nunca
Raramente
Sí, en la actualidad
Cada Mes
Nunca
Cada Semana
En el pasado, ahorita no
Diariamente
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
Page 2/3
SU HISTORIA SOCIAL
¿Cuál es su estado civil?
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Separado
Pareja Domestica
 ¿Dentro del año pasado ha sido golpeado, abofeteado, pateado, o en alguna forma herido físicamente por alguien? Sí
 ¿Está en una relación con una persona que la amenaza o la lastima físicamente?
Sí
No
 ¿Alguien le ha forzado a tener relaciones sexuales que te hicieron sentir incómodo?
Sí
No
¿Cómo describes tu orientación sexual?
Heterosexual
¿Ha tenido relaciones sexuales en el último año?
Sí
Gay
Lesbiana
Bisexual
¿Qué tipo de trabajo hace usted en la actualidad?_______________________________
Preescolar
Secundaria GED
¿Con quién vive?
Solo(a)
Con mi familia
Transexual
No
¿Ha tenido relaciones sexuales sin protección con más de una pareja en el último año?
¿Cuál fue el último grado que asistió a la escuela?
No
Sí
No
Estudiante
Octavo grado o menos
Algunos años de colegio
Desempleado
Alguna Secundaria
Titulo de Colegio
Maestría o mas
En hogar de grupo
SOBRE SU FAMILIA
Marque el cuadro si tiene alguien en su familia (¡no usted mismo!) ha tenido alguna de las siguientes condiciones, y luego escriba
quien de su familia ha tenido la condición (como su madre, hermano, abuelo, hija, etc.)











Abuso de alcohol o droga _______________________
Alergias/problemas inmunológicos_________________
Cáncer de mama______________________________
Cáncer del colon ______________________________
Cáncer del próstata____________________________
Otros tipos de cáncer ___________________________
Ataque al corazón/Enfermedad Coronaria___________
Diabetes ____________________________________
Enfermedad grave de oídos, nariz, garganta_________
Problemas de los ojos (como glaucoma o retinitis)
Desordenes Gastrointestinales/Estomacales_________
Problemas genitales-urinarias____________________
Enfermedad del corazón ________________________
Desordenes de sangre__________________________
Presión arterial alta o hipertensión ________________
Problemas de Lípidos (colesterol alto)______________
Enfermedad mental ____________________________
Artritis o enfermedad musculo-esquelético___________
Problemas neurológicos (embolia, Alzhéimer,
Párkinson) _________________________________
Otros problemas Endocrinos /hormonales___________
________________________________________













Problemas pulmonares / Pulmón__________________
Enfermedad de la piel___________________________
Suicidio______________________________________
Otra (
) _________________________
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
Page 3/3
ALERGIAS / VACUNAS/ MEDICAMENTOS
Por favor escriba cualquier medicamento o comida a los que
usted tiene alergia 
¿Cuándo fue la última vez que
fue vacunada contra…
¿Tétanos? _____ ¿Hepatitis B? _______
¿Neumonía? ______
¿Influenza? _______
Por favor escriba cualquier medicamento que usted está tomando.
Incluya bastante detalles que usted pueda recordar, por ejemplo las dosis, la frecuencia con que lo toma, etc. Incluya
medicamentos sin receta, vitaminas, remedios de hierbas, y otros medicamentos sin receta.
Nombre del Medicamento
Dosis
Cuántas veces al día
Nombre del Medicamento
QUÉ FARMACIAS (TIENDA DE MEDICAMENTOS)
USA USTED?
Dosis
Cuántas veces al día
_____________________________________
Por favor incluya el nombre, domicilio, y números de teléfono
(Por ejemplo: “Walgreens en la calle 103rd y Halsted,773-555-1212” )
_____________________________________________
¡No se le olvide incluir farmacias de órdenes por correo que usted usa!
______________________________________________
OTROS PROBLEMAS DE SALUD
En los últimos 3 a 6 meses, ¿se ha caído o ha tenido algún accidente?
Sí
No
Durante el último mes, ¿ha estado molesto por sentirse triste, deprimido o sin esperanza?
Sí
No
Durante el último mes, ¿ha estado molesto por sentir poco interés o placer en hacer cosas?
Sí
No
Actividad de Recreo:
¿Cuántos minutos por semana participa usted en actividades físicas vigorosas
(como correr, nadar, jugar baloncesto, clase de bicicleta, levantar pesas)
____________ minutos
¿Cuántos minutos a la semana usted participa en una actividad física moderada
(como caminar, yoga, bicicleta)
____________ minutos
SI USTED ES UNA MUJER…
¿Cuántos embarazos totales han tenido? _____
Abortos involuntarios: _____
Abortos: _____
Número total de niños: _____
¿Cuándo fue el primer día de su última menstruación?
Fecha:
¿Cuándo fue su última prueba del Papanicolaou? __________
¿Alguna vez ha tenido un Papanicolaou anormal? SÍ NO
¿Qué tipo de método anticonceptivo utiliza usted?
¿Estás pensando en embarazarse en el próximo año?
SÍ
NO
Muchas gracias por su ayuda! Por favor, dale esto a la enfermera cuando le llamen a la sala de examen.