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bcbsnc.com/reforma Cómo afecta la ley del cuidado de salud
las primas del seguro
Por Michelle Andrews
(Traducido de Kaiser Health News del 23 de junio de 2014)
Los consumidores tenían preguntas con respecto a las primas y los beneficios de los planes vendidos en el
Mercado de Seguros Médicos, así como inquietudes sobre la participación de los médicos en el programa de
Medicare.
Tenía entendido que conforme a la ley del cuidado de salud, las primas de las personas no podían
aumentar de diez por ciento en adelante, que los aumentos de las tarifas estaban limitados a menos del
diez por ciento a menos que el gobierno los aprobara. ¿No es verdad?
La ley exige que las aseguradoras, en los mercados individual y de pequeños grupos, que propongan aumentos
de las primas del diez por ciento o más, revelen públicamente esa información y expliquen por qué creen que se
justifica el aumento. Puede encontrar detalles de los aumentos propuestos en muchos sitios web del estado, y
habrá una versión fácil de entender para el consumidor disponible dentro de poco en www.healthcare.gov, según
los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Los estados, que tienen la responsabilidad principal de regular las tarifas del seguro, supervisan en diferentes
grados. Algunas jurisdicciones no permiten que las aseguradoras aumenten las tarifas sin que el departamento de
seguro del estado lo apruebe, mientras que otras les exigen a las aseguradoras informar a los estados los
cambios que piensan hacer, los cuales podrían rechazarse de manera retroactiva. Algunos estados no tienen
autoridad alguna sobre los cambios en las primas. Conforme a la ley del cuidado de salud, el gobierno federal
revisa los aumentos en los pocos estados donde no existe un proceso eficaz.
No obstante, a menos que los estados que tienen la autoridad para hacerlo intervengan, «una vez que una
aseguradora presenta una justificación [de un aumento de más del diez por ciento, no hay nada en la Ley del
Cuidado de Salud a Bajo Precio que les prohíba proceder», dice Timothy Jost, profesor de leyes en Washington
and Lee University, quien es experto en la ley del cuidado de la salud.
Otras disposiciones de la ley del cuidado de salud sirven para frenar los aumentos inadmisibles de las primas. Por
ejemplo, las aseguradoras tienen que gastar al menos un 80 por ciento de las primas que cobran en
reclamaciones médicas y mejoras a la atención. Si no cumplen con ese criterio, el cual se conoce como «cociente
de pérdida médica», las aseguradoras tienen que devolver las cantidades extras de la prima a los consumidores.
Me preocupa que pocos médicos de familia en mi área están aceptando pacientes nuevos de Medicare.
¿Existe algún requisito de que los médicos que trabajen en hospitales los acepten? Por ejemplo, si el
Un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
bcbsnc.com/reforma hospital X compra la práctica del médico Z y les paga a esos médicos un salario, ¿tienen ellos la
obligación de aceptar pacientes de Medicare?
No, los médicos por lo general no tienen la obligación de aceptar nuevos pacientes de Medicare, ya sea que estén
empleados o no por un hospital.
Existen muchas razones por las que un médico podría rechazar un paciente nuevo. Por ejemplo, puede que su
práctica ya esté llena, o la doctora podría decidir que le falta la experiencia necesaria para tratar algunas
enfermedades.
Pero la gran mayoría de los médicos de hecho sí aceptan pacientes nuevos de Medicare, según un estudio
reciente llevado a cabo por la Kaiser Family Foundation. (Kaiser Health News es un programa editorialmente
independiente de la fundación).
La fundación concluyó que el 91 por ciento de los médicos informó que estaban aceptando nuevos pacientes de
Medicare, el mismo porcentaje que informó estar aceptando pacientes con seguro privado. Entre los médicos de
atención primaria, la cifra de los que aceptaban pacientes de Medicare era ligeramente más baja, un 88 por
ciento.
Sin embargo, las condiciones del mercado local pueden marcar la diferencia. Por ejemplo, los beneficiarios de
Medicare que se reubican en un área de rápido crecimiento podrían descubrir que por lo general es más difícil
encontrar servicios, dice Cristina Boccuti, autora principal del estudio.
«Las mismas circunstancias que podrían dificultar que se encuentre un médico local podrían dificultar encontrar
restaurantes y un lugar adonde cortarse el pelo» --dice ella.
¿Puede darnos una idea del límite de edad para recibir beneficios dentales pediátricos? ¿Es a los 19 años
cuando termina la mayoría de los beneficios pediátricos, o, puesto que los dependientes están cubiertos
ahora hasta los 26, continúan hasta esa edad?
La ley exige que los servicios pediátricos, incluidos los beneficios dentales y de la vista, sean cubiertos como
beneficio esencial hasta que los hijos alcancen la edad de 19 años, sin límites de cobertura anual ni de por vida.
Esta disposición se aplica únicamente a los planes no exentos por antigüedad en los mercados individual y de
pequeños grupos. Los estados pueden extender la cobertura más allá de ese límite si así lo desean.
Los planes para grupos grandes también pueden ofrecer cobertura dental para los hijos, pero no es obligatorio. Si
se ofrece esa cobertura, los hijos pueden estar cubiertos por el mismo plan que sus padres, sin límites de edad,
dice Colin Reush, analista principal de Children's Dental Health Project, una organización sin fines de lucro con
base en Washington. Sin embargo, esos planes suelen tener límites de dinero o de otra cobertura, dice.
Los hijos adultos asegurados por los planes de grupos grandes de sus padres tal vez puedan conservar su
cobertura dental hasta que cumplan 26 años de edad. Para aquellas personas que tienen planes individuales o de
pequeños grupos, una vez que los hijos cumplen 19 años y ya no pueden recibir beneficios dentales pediátricos,
la cobertura no tiene que terminar necesariamente.
Un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
bcbsnc.com/reforma Reusch dice: «Cuando la persona cumple 19 años, algunos planes dentales le dejan comprar un plan dental para
adultos. Por lo general facilitan la transición».
Esta columna es producto de la colaboración entre The Post y Kaiser Health News. KHN, un servicio de noticias
editorialmente independiente, es un programa de la Kaiser Family Foundation, una organización no partidista de
políticas de atención a la salud que no está afiliada a Kaiser Permanente. Correo electrónico:
[email protected].
Fuente: http://www.washingtonpost.com/national/health­science/how­health­care­law­affects­premium­
rates/2014/06/23/647e53f4­f18a­11e3­914c­1fbd0614e2d4_story.html Blue Cross and Blue Shield of North Carolina ha traducido esta noticia para ayudar a nuestros clientes a entender la reforma de salud. Esta publicación tiene fines informativos
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