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Blue Shield Bronze 60 HDHP PPO AI-AN
Este plan está disponible únicamente para los indígenas estadounidenses que reúnan los requisitos necesarios.1
Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud
Blue Shield of California
En vigor el 1 de enero de 2017
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA.
PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA,
CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA.
Este plan PPO que reúne los requisitos para usar una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés) utiliza la
exclusiva red de proveedores de PPO.
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
$0
$4,800 por persona/
$9,600 por familia
$9,000 por persona/
$18,000 por familia
$0
$6,550 por persona/
$13,100 por familia
$9,650 por persona/
$19,300 por familia
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Deducible médico y de farmacias integrado por año civil3
(Los servicios recibidos de proveedores para indígenas estadounidenses
no están sujetos a un deducible. Los servicios recibidos de todos los demás
proveedores están sujetos a un deducible. El deducible integrado se aplica
tanto a los servicios médicos como a los servicios de farmacias. Para la
cobertura familiar, hay un deducible individual aparte dentro del deducible
familiar. Esto significa que un miembro de la familia alcanzará el deducible
cuando alcance el deducible individual o cuando dos o más miembros de la
familia alcancen el deducible familiar, lo que ocurra primero. Los deducibles
para proveedores participantes y para proveedores no participantes se
acumulan por separado).
Desembolso máximo por año civil4
(Los servicios recibidos de proveedores para indígenas estadounidenses
no están sujetos a un desembolso máximo por año civil. Los servicios
recibidos de todos los demás proveedores están sujetos a un desembolso
máximo por año civil. El desembolso máximo dentro de la red no incluye el
desembolso máximo fuera de la red, y viceversa. Se incluyen el deducible por
año civil, el copago en dólares por visita al consultorio del médico y los
copagos por medicamentos recetados. Para la cobertura familiar, hay un
desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto
significa que una persona alcanzará el desembolso máximo cuando alcance
el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance el
desembolso máximo familiar).
Beneficio máximo vitalicio
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
40%
50%
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales
Visita al consultorio del médico de atención primaria
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Visita al consultorio de otro médico
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
A46210-HDHP-NA-SP
40%
50%
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Visita al consultorio de un médico especialista
Consulta de Teladoc
$0
Sin cobertura
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
40%
50%
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
40%
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
40%
50%
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias
Visitas al consultorio del médico de atención primaria
(se incluyen las visitas para aplicar inyecciones de
suero antialérgico)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Visitas al consultorio de un médico especialista
(se incluyen las visitas para aplicar inyecciones de
suero antialérgico)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Suero antialérgico comprado por separado para
el tratamiento
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
40%
40%
50%
50%
Beneficios de salud preventiva5
Servicios de salud preventivos
(según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan)
$0
$0
Sin cobertura
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
50%6
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un
centro quirúrgico ambulatorio independiente
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $300 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $300 por día,
más todos los cargos que
excedan los $300.
50%7
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un
hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a
un hospital
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $500 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $500 por día,
más todos los cargos que
excedan los $500.
50%7
Visita de atención para pacientes ambulatorios
A46210-HDHP-NA-SP
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $500 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $500 por día,
más todos los cargos que
excedan los $500.
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
50%7
Servicios para pacientes ambulatorios para el
tratamiento de afecciones o lesiones y suministros
necesarios
$0
(excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de
terapia del habla”)
Tomografías computarizadas (CT), imágenes por
resonancia magnética (MRI), angiografías por
resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión
de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
cardíaco mediante medicina nuclear realizados en
un hospital8
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $500 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $500 por día,
más todos los cargos que
excedan los $500.
50%7
$0
(se necesita autorización previa)
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $500 por día.
farmacias integrado por año civil) Los miembros son responsables
del 50% de estos $500 por día,
más todos los cargos que
excedan los $500.
50%7
Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios
mediante radiografías e imágenes prestados en
un hospital8
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $500 por día.
farmacias integrado por año civil) Los miembros son responsables
del 50% de estos $500 por día,
más todos los cargos que
excedan los $500.
50%7
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $500 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $500 por día,
más todos los cargos que
excedan los $500.
Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios
mediante laboratorio y patología prestados en
un hospital8
$0
Servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios,
Programa de Pruebas de Detección Prenatal de
California
$0
$0
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
$0
40%
50%
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Cirugía bariátrica9
(se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para
bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)
40%
$0
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
Honorarios del médico para pacientes internados
50%7
Tarifa del centro de atención para pacientes internados
por atención sin carácter de emergencia
(comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente
necesarios, que incluyen atención subaguda)
Cirugía bariátrica9
(se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para
bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida)
A46210-HDHP-NA-SP
$0
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $2,000 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $2,000 por día,
más todos los cargos que
excedan los $2,000.
40%
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
40%
40%11
Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados10, 11
(máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficios; se necesita autorización previa; cuartos semiprivados)
Servicios de un centro de enfermería especializada
independiente
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
50%7
Unidad de enfermería especializada de un hospital
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $2,000 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $2,000 por día,
más todos los cargos que
excedan los $2,000.
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
Tarifa del centro de atención por visita a la sala de
emergencias que no derive en ingreso hospitalario
40%
40%
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Honorarios del médico por visita a la sala de
emergencias que derive en ingreso hospitalario
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Atención urgente
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
(no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el
hospital para recibir servicios como paciente internado)
Tarifa del centro de atención por visita a la sala de
emergencias que derive en ingreso hospitalario
(cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias)
Honorarios del médico por visita a la sala de
emergencias que no derive en ingreso hospitalario
(no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el
hospital para recibir servicios como paciente internado)
40%
$0
$0
40%
40%
$0
$0
50%
SERVICIOS DE AMBULANCIA
Traslado autorizado o de emergencia
(terrestre o aéreo)
Farmacia para
indígenas
estadounidenses2
40%
40%
Farmacia
participante
Farmacia
no participante
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS (FARMACIA)12, 13, 14, 15, 16, 17
Farmacias al por menor (suministro de hasta 30 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos13
$0
$0
Sin cobertura
Medicamentos de nivel 1
$0
40% hasta un máximo de
$500 por receta
Sin cobertura
Medicamentos de nivel 2
$0
A46210-HDHP-NA-SP
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
40% hasta un máximo de
$500 por receta
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Farmacia para
indígenas
estadounidenses2
Medicamentos de nivel 3
$0
Medicamentos de nivel 4
(se excluyen los medicamentos especializados)
$0
Farmacia
participante
Farmacia
no participante
40% hasta un máximo de
$500 por receta
Sin cobertura
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
40% hasta un máximo de
$500 por receta
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
Farmacias de servicio por correo (suministro de hasta 90 días)
Dispositivos y medicamentos anticonceptivos13
$0
$0
Sin cobertura
Medicamentos de nivel 1
$0
40% hasta un máximo de
$1,500 por receta
Sin cobertura
Medicamentos de nivel 2
$0
Medicamentos de nivel 3
$0
Medicamentos de nivel 4
(se excluyen los medicamentos especializados)
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
40% hasta un máximo de
$1,500 por receta
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
40% hasta un máximo de
$1,500 por receta
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
40% hasta un máximo de
$1,500 por receta
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Farmacias especializadas de la red15, 16, 17 (suministro de hasta 30 días)
Medicamentos de nivel 4
$0
Medicamentos orales anticancerígenos
$0
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
40% hasta un máximo de
$500 por receta
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
40% hasta un máximo de
$200 por receta
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
Sin cobertura
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
40%
50%
PROTÉSICA/ORTÓTICA
Dispositivos y equipos protésicos
(es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)
Dispositivos y equipos ortóticos
(es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
40%
50%
EQUIPO MÉDICO DURADERO
Sacaleches
$0
Otro equipo médico duradero
$0
A46210-HDHP-NA-SP
$0
Sin cobertura
40%
50%
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y SALUD CONDUCTUAL18
50%7
Servicios hospitalarios para pacientes internados
(se necesita autorización previa)
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $2,000 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $2,000 por día,
más todos los cargos que
excedan los $2,000.
50%7
Atención en una residencia
(se necesita autorización previa)
Servicios profesionales (del médico) para pacientes
internados
$0
(incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud; es posible que,
para algunos servicios, se necesite autorización previa y se apliquen
cargos del centro)
40%
50%
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
(se necesita autorización previa)
Servicios de salud mental y salud conductual de rutina
para pacientes ambulatorios
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores
(sujeto al deducible médico y de no participantes es de $2,000 por
día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $2,000 por día,
más todos los cargos que
excedan los $2,000.
40%
50%
Servicios de salud mental y salud conductual que
no son de rutina para pacientes ambulatorios
(incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva,
programas intensivos para pacientes ambulatorios, programas de
hospitalización parcial, estimulación magnética transcraneal y pruebas
psicológicas)
(En los programas de hospitalización parcial, se pueden aplicar
copagos y cargos del centro más elevados por episodio de atención.
Es posible que, para algunos servicios, se necesite autorización previa
y se apliquen cargos del centro).
40%
50%
SERVICIOS POR TRASTORNOS POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS18
50%7
Servicios hospitalarios para pacientes internados
(se necesita autorización previa)
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $2,000 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $2,000 por día,
más todos los cargos que
excedan los $2,000.
50%7
Atención en una residencia
(se necesita autorización previa)
Servicios profesionales (del médico) para pacientes
internados
(se necesita autorización previa)
A46210-HDHP-NA-SP
$0
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
La cantidad máxima permitida
40%
para proveedores no participantes
(sujeto al deducible médico y de
es de $2,000 por día.
farmacias integrado por año civil)
Los miembros son responsables
del 50% de estos $2,000 por día,
más todos los cargos que
excedan los $2,000.
40%
50%
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Servicios de rutina para pacientes ambulatorios con
trastornos por el uso de sustancias adictivas
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
40%
50%
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Visitas domiciliarias para prestar servicios de infusión y
de inyección por vía intravenosa
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Visitas domiciliarias por parte de una agencia de
infusión a domicilio para prestar servicios de enfermería
de infusión
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
(incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud; es posible que,
para algunos servicios, se necesite autorización previa y se apliquen
cargos del centro)
Servicios que no son de rutina para pacientes ambulatorios
con trastornos por el uso de sustancias adictivas
(es posible que se necesite autorización previa para los servicios;
incluye programas de hospitalización parcial, programas intensivos para
pacientes ambulatorios, y tratamiento de mantenimiento y/o
desintoxicación con opioides en el consultorio) (En los programas de
hospitalización parcial, se pueden aplicar copagos y cargos del centro
más elevados por episodio de atención).
40%
50%
SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO
Visitas de una agencia de atención de la salud
a domicilio10
(hasta 100 visitas por año civil con autorización previa)
40%
40%
40%
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES
$0
Atención domiciliaria de rutina
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Atención de relevo para pacientes internados
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Atención domiciliaria continua las 24 horas
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Atención a corto plazo para pacientes internados para
el control del dolor y de los síntomas
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
40%
50%
$0
$0
$0
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA
Servicios de quiropráctica
BENEFICIOS DE ACUPUNTURA
Servicios de acupuntura
(los beneficios ofrecidos son para tratar náuseas o como parte de un
programa integral de control del dolor para tratar dolores crónicos
únicamente)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN Y HABILITACIÓN (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)
Consultorio
40%
50%
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA
40%
Consultorio
A46210-HDHP-NA-SP
50%
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
40%
50%
BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD
Visitas al consultorio del médico para la atención previa
a la concepción y al nacimiento
(para conocer los servicios hospitalarios para pacientes internados,
consulte “Servicios de hospitalización”)
Parto y todos los servicios médicos para las pacientes
internadas
Visitas posnatales al consultorio del médico:
primera visita
(para conocer los servicios hospitalarios para pacientes internados,
consulte “Servicios de hospitalización”)
$0
$0
$0
Servicios de aborto
(es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al
centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en
un centro quirúrgico ambulatorio)
$0
50%
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
40%
50%
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
50%
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Asesoramiento, consultas e información educativa
(incluye la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por sus siglas
en inglés], y anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)
$0
$0
Sin cobertura
Ligadura de trompas
$0
$0
Sin cobertura
$0
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
40%
50%
Vasectomía
(es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al
centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en
un centro quirúrgico ambulatorio)
Servicios por esterilidad
40%
BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES
Dispositivos, equipos y suministros que no sean
para pruebas
(la participación del miembro se basa en los cargos permitidos; para conocer los
suministros para pruebas, consulte “Cobertura de medicamentos recetados”)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes en
un consultorio
$0
$0
(sujeto al deducible médico y de (sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil) farmacias integrado por año civil)
$0
50%
(sujeto al deducible médico y de
farmacias integrado por año civil)
ATENCIÓN FUERA DE CALIFORNIA
(Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard® para la atención de emergencia y sin carácter de emergencia fuera del estado se brindan al nivel participante de la
cantidad permitida del plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/Blue Shield)
Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard
Consulte el beneficio
correspondiente.
Consulte el beneficio
correspondiente.
Consulte el beneficio
correspondiente.
Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide
Consulte el beneficio
correspondiente.
Consulte el beneficio
correspondiente.
Consulte el beneficio
correspondiente.
Beneficios de la vista infantiles19
Estos beneficios están disponibles para los miembros hasta el último día del mes en el que cumplen 19 años. Todos los beneficios de la vista
infantiles se brindan a través de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield.
Examen ocular completo20, uno por año civil
(incluye dilatación, si lo indica el médico)
Examen oftalmológico
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620)
- Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido
(S0621)
Examen optométrico
- Examen para paciente nuevo (92002/92004)
- Examen para paciente establecido (92012/92014)
A46210-HDHP-NA-SP
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $30.
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $30.
Servicios cubiertos
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta:
$25 para visión simple
$35 para bifocales con
línea divisoria
$45 para trifocales con
línea divisoria
$45 para lenticulares
Protección UV (estándar únicamente)
$0
$0
Sin cobertura
Lentes de policarbonato
$0
$0
Sin cobertura
Revestimiento antirreflectante (estándar únicamente)
$0
$35
Sin cobertura
Lentes de índice alto
$0
$30
Sin cobertura
Lentes fotocromáticos (plástico)
$0
$0
Sin cobertura
Lentes fotocromáticos (vidrio)
$0
$25
Sin cobertura
Lentes polarizados
$0
$45
Sin cobertura
Progresivos estándar
$0
$0
Sin cobertura
Progresivos de calidad superior
$0
$95
Sin cobertura
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $40.
Anteojos
Lentes: un par por año civil
- Visión simple (V2100-2199)
- Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V2200-2299)
- Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V2300-2399)
- Lenticulares (V2121, V2221, V2321)
Los lentes incluyen lentes de vidrio o de plástico, todas las potencias
ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos,
degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol
recetados con cristales de color gris número 3.
Tratamientos y lentes opcionales
Armazones21 (un armazón por año civil)
Armazones de la colección
Armazones que no pertenezcan a la colección (V2020)
Se cubre una asignación Se cubre una asignación Se cubre una asignación
máxima de hasta $150.
máxima de hasta $150.
máxima de hasta $40.
Lentes de contacto22
Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos estándar
(V2500, V2510)
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $75.
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $75.
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $75.
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $75.
$0
$0
Se cubre una asignación
máxima de hasta $225.
$0
$0
Sin cobertura
$0
$0
Sin cobertura
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles estándar
(V2520)
(un par por mes, hasta un máximo de 6 meses, por año civil)
Optativos (fines estéticos o comodidad): rígidos
no estándar (V2501-V2503, V2511-V2513, V2530-V2531)
Optativos (fines estéticos o comodidad): flexibles
no estándar (V2521-V2523)
(un par por mes, hasta un máximo de 3 meses, por año civil)
No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles23
Otros beneficios de la vista infantiles
Examen completo de baja visión23
(una vez cada 5 años civiles)
Dispositivos de baja visión23
(un dispositivo por año civil)
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Servicios cubiertos
Derivación para el control de la diabetes
Copago del miembro
Proveedores para
indígenas
estadounidenses2
Proveedores
participantes3
Proveedores
no participantes3
$0
$0
Sin cobertura
infantiles24
Beneficios dentales
Estos beneficios están disponibles para los miembros hasta el último día del mes en el que cumplen 19 años. Todos los beneficios dentales
infantiles son ofrecidos por Dental Benefits Providers, el administrador del plan dental de Blue Shield.
Dentistas para
indígenas
estadounidenses
Dentistas
participantes
Dentistas
no participantes25
Examen bucodental
$0
$0
10%
Atención preventiva: limpieza
$0
$0
10%
Atención preventiva: radiografías
$0
$0
10%
Selladores, por diente
$0
$0
10%
Aplicación de flúor tópico
$0
$0
10%
Separadores fijos
$0
$0
10%
Procedimientos reconstructivos
$0
20%
30%
Servicios de mantenimiento periodontal
$0
20%
30%
Coronas y moldes de yeso
$0
50%
50%
Endodoncia
$0
50%
50%
Periodoncia (que no sea de mantenimiento)
$0
50%
50%
Prótesis dentales
$0
50%
50%
Cirugía bucodental
$0
50%
50%
$0
50%
50%
Servicios preventivos y de diagnóstico
Servicios básicos26
Servicios mayores26
Ortodoncia26, 27
Ortodoncia médicamente necesaria
Nota: Los beneficios están sujetos a modificaciones según las leyes estatales o federales que se promulguen con posterioridad.
Notas finales
1
El término “indígena estadounidense” hace referencia a cualquier persona comprendida en las disposiciones de la sección 4(d) de la Indian Self-Determination and
Education Assistance Act (Ley de Autodeterminación Indígena y de Asistencia Educativa [Ley pública 93–638]). Covered California determina el cumplimiento de los
requisitos necesarios para obtener cobertura como indígena estadounidense.
2
Los miembros inscritos en este plan pueden obtener acceso a los beneficios de cualquier proveedor, incluidos los proveedores participantes de Blue Shield, los proveedores
no participantes o los proveedores para indígenas estadounidenses. Sin embargo, no hay costos compartidos que correspondan al miembro por los servicios recibidos de un
proveedor o una farmacia para indígenas estadounidenses. Los beneficios de los proveedores o las farmacias para indígenas estadounidenses son los beneficios de salud esenciales
brindados directamente por el Indian Health Service (IHS, Servicio de Salud para Indígenas), una tribu indígena, una organización tribal o una organización de indígenas urbanos, o por
derivación en función de los servicios de salud contratados (según lo definido en el título 25 de la Sección 1603 del United States Code [U.S.C, Código de los Estados Unidos]).
3
Para la cobertura familiar, hay un deducible médico y de farmacias integrado individual dentro del deducible médico y de farmacias integrado familiar. Esto significa que una
persona alcanzará el deducible médico y de farmacias integrado cuando alcance el deducible médico y de farmacias integrado individual antes de que alcance el deducible
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médico y de farmacias integrado familiar. Una vez alcanzado el deducible médico y de farmacias integrado por año civil, el miembro es responsable de pagar el copago o el
coseguro de los proveedores participantes. Los proveedores participantes aceptan las cantidades permitidas de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos.
Los proveedores no participantes pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar los deducibles, los
copagos o el coseguro que correspondan, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la cantidad permitida
no cuentan para el deducible médico y de farmacias integrado ni para el desembolso máximo por año civil. Los servicios cubiertos brindados por proveedores no preferidos y
no participantes que cuenten con autorización previa como preferidos o participantes se cubrirán como un beneficio de proveedores preferidos o participantes. Nota: Todos
los servicios cubiertos recibidos de proveedores no participantes están sujetos al deducible, excepto los servicios dentales y de la vista infantiles cubiertos.
4
Para la cobertura familiar, hay un desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto significa que una persona alcanzará el desembolso máximo
cuando alcance el desembolso máximo individual antes de que la familia alcance el desembolso máximo familiar.
Los copagos o el coseguro por los servicios cubiertos se acumulan para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o el coseguro por (a) cargos que excedan
los beneficios máximos específicos; (b) cirugía bariátrica: gastos de viaje cubiertos para cirugía bariátrica; y (c) servicios de diálisis en un centro de diálisis de un proveedor
no participante. Los copagos, los coseguros y los cargos por servicios que no se acumulen para el desembolso máximo por año civil del miembro siguen siendo
responsabilidad del miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de
cobertura. Los copagos nunca deben exceder el costo real del servicio del plan.
5
Los servicios de salud preventivos, que incluyen una visita anual al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé, no están sujetos al deducible
médico y de farmacias integrado por año civil. Otros servicios no preventivos cubiertos recibidos durante la visita al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el
bienestar del bebé o en relación con estas están sujetos al deducible médico y de farmacias integrado por año civil y al copago/coseguro del miembro que corresponda.
6
La cantidad permitida para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante es de $300 por día. Los
miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $300 por día. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso
máximo por año civil y continúan cobrándose después de alcanzarlo.
7
La cantidad permitida para las cirugías, los servicios y los suministros sin carácter de emergencia que se reciban en un hospital o centro de atención no participante está
limitada a $500 (pacientes ambulatorios) o $2,000 (pacientes internados) por día. Los miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $500
(pacientes ambulatorios) o los $2,000 (pacientes internados) por día. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil y
continúan cobrándose después de alcanzarlo.
8
Es posible que los centros de radiografía, laboratorio y patología, o radiología participantes para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital (“independientes”)
no estén disponibles en todas las áreas. Los servicios de radiografía, patología y laboratorio, y radiología para pacientes ambulatorios también pueden recibirse en un hospital, en
un centro quirúrgico ambulatorio o en un centro de radiología que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios.
9
La cirugía bariátrica está cubierta cuando se cuenta con autorización previa de Blue Shield. No obstante, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern,
Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando son
brindados en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y por cirujanos contratantes designados. La cobertura no está disponible para los servicios bariátricos de
ningún otro proveedor participante, y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un miembro
de un condado designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) hasta un centro de cirugía bariátrica designado cumplirá con los requisitos para recibir un reembolso
limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios y la Evidencia de cobertura.
10
En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico y de farmacias integrado por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para
el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico y de farmacias integrado por año civil del plan.
11
Es posible que se necesite autorización previa del plan para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, los miembros pagan la cantidad
correspondiente a proveedores participantes.
12
En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan proporciona menos cobertura que el beneficio estándar establecido por el gobierno federal
para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura no acreditable). Es importante que sepa que, por lo general, solo puede inscribirse en un plan de la Parte D de
Medicare del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Si no se inscribe en un plan de la Parte D de Medicare cuando reúne los requisitos necesarios por primera vez y
se inscribe más tarde, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D. Para obtener más información sobre la cobertura
de medicamentos recetados de su plan actual, puede llamar al número de teléfono de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de identificación, de lunes a jueves, de
8:00 a. m. a 5:00 p. m., o los viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Las personas con dificultades auditivas pueden llamar al número TTY (888) 239-6482.
13
Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un copago
ni están sujetos al deducible médico y de farmacias integrado por año civil cuando se obtienen en una farmacia participante. Sin embargo, si se elige un anticonceptivo de
marca cuando se encuentra disponible un medicamento de nivel 1 equivalente, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de
precio entre el anticonceptivo de marca y el medicamento de nivel 1 equivalente. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún deducible
de farmacias ni deducible médico por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Por razones de necesidad médica, el
miembro o el médico puede solicitar una excepción a la diferencia de costo, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. Además, es posible que
se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos de marca se realice sin copago. El miembro puede recibir un suministro de
medicamentos anticonceptivos de hasta 12 meses.
14
Si el miembro o el médico elige un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento de nivel 1 equivalente, el miembro es el responsable de pagar el
costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente de nivel 1, así como el copago que corresponda por el
medicamento de nivel 1. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún cálculo de responsabilidad del desembolso máximo por año civil.
Por razones de necesidad médica, el miembro o el médico puede solicitar una excepción a la diferencia de costo, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de
cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de cobertura y el Resumen de beneficios.
15
Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que exigen coordinación del cuidado, control permanente o amplia capacitación del
paciente. Por lo general, las farmacias al por menor no pueden cumplir con estos requisitos. Además, las farmacias especializadas de la red despachan los medicamentos
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especializados que deban manipularse o fabricarse de manera especial, que estén restringidos para determinados médicos o farmacias, o que exijan que se informe a la
Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los medicamentos especializados suele ser alto.
16
Los medicamentos especializados pueden obtenerse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos
especializados por correo o, a pedido del miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados.
17
El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite que, en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos
especializados, se despache un suministro de prueba de 15 días, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. En tales situaciones, el copago o
coseguro de medicamento especializado correspondiente se calculará de manera proporcional.
18
Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA) de Blue Shield
cuando se acude a proveedores participantes y no participantes del MHSA de Blue Shield. Únicamente los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias
adictivas prestados por proveedores participantes del MHSA de Blue Shield son administrados por el MHSA de Blue Shield. Los servicios de salud mental y por trastornos por el
uso de sustancias adictivas prestados por proveedores no participantes son administrados por Blue Shield. Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están
cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección “Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)” de la Evidencia de
cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes o no participantes de Blue Shield.
19
Para obtener una lista de proveedores de la vista participantes, los miembros pueden ingresar en la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en el sitio web de
blueshieldca.com. Todos los beneficios de la vista infantiles se brindan a través de MESVision, el administrador del plan de la vista de Blue Shield. En el caso de los
servicios de la vista cubiertos, todos los deducibles, copagos y coseguros por servicios de la vista que se obtengan de proveedores de la vista participantes se acumulan
para el desembolso máximo por año civil. Los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.
20
La asignación para beneficios por examen completo cubre los honorarios por la adaptación, la evaluación y la atención de seguimiento para pacientes que usan lentes de
contacto no optativos (médicamente necesarios) rígidos o flexibles, o lentes de contacto optativos rígidos o flexibles estándar, en lugar de anteojos, cuando dichos servicios
se obtengan de proveedores participantes o preferidos.
21
Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y en los proveedores de la
cadena al por menor participantes. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la “colección”, pero deben ofrecer una
gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es de hasta $150; sin embargo, si (a) el proveedor
participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida al por mayor será de hasta $99.06, o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la cantidad permitida
mayorista será de hasta $103.64. Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los armazones elegidos
cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor.
22
La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos. Consulte la sección “Definiciones” de la Evidencia de cobertura para conocer las definiciones de
lentes de contacto optativos y lentes de contactos no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del
administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés).
23
Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del VPA contratado.
24
Los beneficios dentales infantiles están disponibles a través de una red de dentistas participantes. Todos los servicios dentales deben ser brindados por medio de un
dentista participante de dicha red, a menos que sean servicios dentales de emergencia. Para obtener una lista de dentistas participantes, los miembros pueden ingresar en
la sección “Find a Provider” (Buscar un proveedor) en el sitio web de blueshieldca.com. Todos los beneficios dentales infantiles son ofrecidos por Dental Benefits Providers,
el administrador del plan dental de Blue Shield.
Los copagos y coseguros por servicios dentales cubiertos, incluidos los copagos por servicios de ortodoncia cubiertos, se acumulan para el desembolso máximo por año civil.
Los costos de los servicios que no están cubiertos, los cargos que exceden los beneficios máximos y las primas no se acumulan para el desembolso máximo por año civil.
25
En el caso de los servicios cubiertos brindados por dentistas no participantes, el miembro es responsable de todos los cargos que superen la cantidad permitida.
26
No hay períodos de espera para los servicios dentales infantiles.
27
El copago o coseguro del miembro para los servicios de ortodoncia cubiertos que sean médicamente necesarios se aplica a un ciclo de tratamiento, incluso si este dura más
de un año civil, siempre y cuando el miembro permanezca inscrito en el plan.
Los planes de beneficios pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.
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