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Enfermedad de Huntington y Otras Coreas
Trastorns Extrapiramidals: Distonia i Coreas
Dr. Jaume Coll Cantí
Servei de Neurolgía
1.- Enfermedad de Huntington
Diagnóstico diferencial de las coreas
Neuroacantocitosis
Enfermedad de Wilson
Corea asociada a lesiones ocupantes de espacio o vasculares
Lupus asociado a la corea
Corea y policitemia
Corea en la degeneración hepatocerebral
Corea de Syndehan
Corea inducida por anticonceptivos
Corea inducida por antiepilépticos
Corea inducida por los bloqueantes dopaminérgicos
Corea asociada al hipertiroidismo
Corea gravidorum
Corea asociada a la intoxicación por CO
2.- Distonia
¿Qué es la distonia?
Distonia de torsión idiopática
Distonías hereditarias
Distonias secundarias
Distonias focales
Enfermedad de Huntington y Otras Coreas
Enfermedad de Huntington
La EH es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por una tríada de signos
y síntomas: (1) trastornos del movimiento incluyendo distonía y parkinsonismo así
como corea (2) trastornos de psiquiátricos y de la personalidad y (3) demencia.
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El comienzo de los síntomas varía entre la niñez y la edad adulta tardía, pero es mas
comun en la 4ª y 5ª décadas de la vida.
Características clínicas
La enfermedad adulta de Huntington comienza generalmente con ligera
incoordinación motora o con movimientos "inquietos" (de inquietud) no propositivos o
de "nerviosismo". Mas tarde aparecen los movimientos coreicos evidentes. Aunque la
corea es considerada la característica más importante de la EH, el parkinsonismo es
un hallazgo casi universal de la enfermedad. Los signos no-motores pueden preceder
a los signos motores. Generalmente, aparecen primero cambios sutiles en la
personalidad o en la estabilidad emocional tales como irritabilidad, agresividad, mal
carácter, conductas sexuales o sociales inadecuadas y torpeza de juicio. Las
enfermedades psiquiátricas, particularmente los trastornos afectivos, afectan a cerac
del 50% de los pacientes. Las ideas de suicidio son frecuentes. Cerca del 6% de los
pacientes con EH logran cometer el suicidio y mas del 30% intentan suicidarse
durante el curso d ela enfermedad. Los trastornos cognitivos precoces incluyen una
disminución de la fluencia verbal y las dificultades de memoria van evolucionando
hasta una demencia generalizada. La enfermedad es lentamente progresiva y lleva a
la muerte generalmente dentro de 15 años del comienzo. El grado d e deterioro se
relaciona con la edad de comienzo siendo mas rápido a medida que desciende la
edad de presentación.
El comienzo juvenil de la EH, a veces llamado "variante de Westphal" tiene varias
diferencias respecto a la forma de comienzo adulta. llegando hasta aproximadamente
un 6% d elos casos, el comienzo juvenil de la EH viene definido por un comienzo
anterior a la edad de 20 años; se han reconocido casos de comienzo infantil. Los
pacientes con la forma juvenil tienen mas probabilidades de estar mas rígidos y
bradicinéticos que coreicos.
Patología y bases biológicas
Los cerebros de pacientes con EH se muestran groseramente anormales con atrofia
cortical predominantemente frontal y parietal. Los cortes coronales a través del
núcleo caudado muestran severa atrofia de esta estructura así como del pálido y
también del tálamo. Las alateraciones microscópicas características incluyen pérdida
neuronal y gliosis en el córtex, caudado y putámen.
Estudios Neurodiagnósticos en la EH
Los estudios de neuroimágen pueden ser normales en la EH. El TAC y la RM a
menudo muestran atrofia del córtex y del núcleo caudado pero pueden ser normales
en algunos pacientes. El PET scan puede mostrar una disminución del metabolismo
de la glucosa en el caudado de los sujetos con EH y quizás de algunos sujetos con
riesgo de EH, pero esta técnica no está ampliamente disponible para uso clínico.
Otros estudios de neuroimágen no son útiles en el diagnóstico de la EH.
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Las bases genéticas de la EH
La EH se hereda como una enfermedad autosómica dominante con penetrancia
completa. Aunque se conocía desde hacía mas de 10 años que la anormalidad
genética residía en en el cromosoma 4, fue en 1993 cuando se descubrió el gen. La
mutación es un trinucleótido repetido expandido inestable (unstable expanded
trinucleotide repeat), y ha sido encontrado en todas las familias con EH
documentada. En los normales, hay hasta 34 repeticiones del trinucleótido CAG en
esta porción del gen. En la EH hay mas de 40 repeticiones. En series grandes de
pacientes con EH, el número de repeticiones está inversamente relacionado con la
edad de comienzo, y las repeticiones mas grandes de 60 están fuertemente
relacionadas con el comienzo juvenil. La inestabilidad en esta area del genoma lleva
a cambios frecuentes en la extensión de la repetición CAG con oogénesis. hay una
particular tendencia de la extensión de la repetición a aumentar con la
espermatogénesis. A esto se debe la curiosa tendencia a que la "anticipación" ocurra
con la trasmisión paterna de la anormalidad genética. El gen esta ampliamente
expresado en las células humanas. La función de la proteína que produce el gen, la
huntingtina, es por el momento decsonocida. Más información sobre la genética de la
enfermedad de Huntington en OMIM
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neuroacantocitosis
La neuroacantocitosis es una enfermedad hereditaria rara, autosómica recesiva,
caracterizada por corea (algunas veces con automutilación), distonía, tics motores y
fónicos, y parkinsonismo. En la mitad de los casos pueden verse convulsiones y en la
otra mitad una neuropatía motora periférica. Aunque la inteligencia puede estar por
debajo de de la media, no hay evidencia de que se produzcan alteraciones
progresivas de tipo psiquiátrico o cognitivo ni alteraciones de la personalidad. En las
necropsias se pueden apreciart pérdida neuronal en el el núcleo caudado, en el globo
pálido y en el putamen, y degeneración axonal en los nervios periféricos. En las
muestras de sangre periférica se de los pacientes y de algunos familiares
asintomáticos se ven acantocitos.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una enfermedad hereditaria rara (autosómica recesiva)
caracterizada por cirrosis, alteraciones progresivas del movimiento, convulsiones y
trastornos psiquiátricos. Las alteraciones del movimiento generalmente comprenden
temblor o distonía pero también puede verse corea. Las manifestaciones
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psiquiátricas de la enfermedad son diversas. El anillo de Kayser-Fleischer es la
manifestación ocular típica y puede apreciarse a simple vista o con lámpara de
hendidura en virtualmente todos los casos con afectación neurológica.
Las manifestaciones d ela enfermedad de Wilson resultan de la acumulación de
cobre en los órganos afectados. El defecto subyacente es la incapacidad de secretar
cobre hacia la bilis. Pueden verse descenso en la ceruloplasmina y anormalidades de
la excreción del cobre y son marcadores d ela enfermedad. Aunque es una
enfermedad rara, es universalmente fatal si no se trata.
Corea asociada con alteraciones vasculares o con lesiones ocupantes de
espacio
Los movimientos coreicos, particularmente si tienen una distribución hemicorporal,
pueden resultar de un solo evento vascular subcortical o de una lesión estructural. El
trastorno del movimiento mas comun quye se ve en estas situaciones es el
hemibalismo. La palabra balismo deriva del griego "lanzar" y connota movimientos
proximales de gran amplitud, como de lanzamiento de los miembros. Aunque a
menudo se ha considerado un trastorno del movimiento distinto de la corea. La
localización del accidente vascular o de la lesión ocupante de espacio que produce
hemibalismo hemicorea generalmente se encuentra en el núcleo subtalámico
contralateral, en el caudado, putámen, tálamo o córtex. Aunque originalmente se
consideraba que el hemibalismo tenía una alta mortalidad aguda o subaguda, el
pronóstico hoy en día se considera bastante bueno. Los movimientos mejoran o
desaparecen con el tiempo en muchos pacientes. En los pacientes cuyo hemibalismo
depende de lesiones ocupantes de espacio (como toxoplasmas por ej.) el pronóstico
depende en gran medida de la misma naturaleza de la lesión.
Lupus Eritematoso Sistémico asociado a Corea
La corea es una manifestación rara del LES. Se ve en menos del 5% de los casos,
pero puede ser el primer signo de compromiso neurológico del LES. La hemicorea es
mas común que la corea generalizada. La corea suele ser autolimitada, puede durar
desde días hasta años, pero puede ser recurrente. la patogénesis de la corea en el
LES es desconocida pero pudiera estar relacionada con una cerebritis subcortical o
con alguna acción del anticoagulante lúpico (anticuerpo antifosfolípido).
Corea de la Policitemia
La corea ocurre raramente en el contexto de la policitemia. Es mas comun en
mujeres y se manifiesta de manera bilateral, generalizada y simétrica, mas a menudo
durante o después d ela sexta década de vida. En estos pacientes la corea puede
durar años aunque puede mejorar con el tratamiento adecuado de la propia
policitemia. la patogénesis de la corea en esta situación es desconocida, pero podría
estar relacionada con la hiperviscosidad con embarramiento (sludging) en estructuras
subcorticales. La historia de patología pre-existente de los ganglios basales, como
por ejemplo antecedentes de una corea de Sydenham, pueden ser un factor
predisponente.
Corea en la Degeneración Hepatocerebral
En la degeneración hepatocerebral adquirida pueden ocurrir trastornos del
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movimiento combinados incluyendo temblor, distonía, parkinsonismo, y corea,
especialmente cumando ha habido una historia de episodios recurrentes de
encefalopatía hepática.
Corea de Sydenham
La cxorea de Sydenham (CS) es una de las manifestaciones mayores de la fiebre
reumática. Contrariamente a otras manifestaciones, la CS puesde presentarse hasta
6 meses después de la infección, y la documentación de la infección se hace a veces
imposible. En un tercio de los casos se vé carditis reumática. la enfermedad afecta
generalmente adolescentes de sexo femenino. Son frecuentes en el período inicial
los trastornos de conducta, tales como irritabilidad. También pueden verse
encefalopatía o confusión. La corea se edesarrolla gradualmente o comienza de
manera súbita, pudiendo ser uni o bilateral. Luego va empeorando durante un
espacio corto de tiempo, luego remite en unos tres a seis meses. Algunos niños
tienen ataques recurrentes. El haber padecido una CS en la infancia puede provocar
sensibilidad a padecer otras coreas metabólicas o inducidas por drogas tales como
las que pueden verse con el uso de anticonvulsivantes o anticonceptivos orales o con
el embarazo o el hipertiroidismo. Las bases patofisiológicas de la CS estan
probablemente relacionadas con mecanismos autoinmunes, tal vez con anticuerpos
antibacterianos que provocan reacciones cruzadas con los antígenos tisulares del
cuerpo estriado.
Corea inducida por anticonvulsivantes, anticonceptivos, otras
La corea ha sido repetidamente documentada en asociación con algunas drogas. Se
ha implicado a los anticomiciales, --particulmente la fenitoína--, los contraceptivos
orales, drogas estimulantes y antiparkinsonianas. Se piensa que las coreas inducidas
por drogas ocurren en un contexto de anormalidad de las funciones de los ganglios
basales. En muchos casos puede obtenerse una historia de corea de Sydenham o de
otras anormalidades de los ganglios basales.
Corea asociada con Bloqueantes de los Receptores Dopaminérgicos
Los bloqueantes de los receptores dopaminérgicos incluyen aquellos utilizados para
el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas, las dorgas antieméticas y algunos
otros.
El "síndrome emergente de retirada" es una corea autolimitada que ocurre con la
retirada rápida de los tratamientos antidopaminérgicos. Es particularmente común en
los niños. su relación con otras coreas relacionadas con los neurolépticos no queda
clara.
Los trastornos del movimiento conocidos como "tardíos" toman muchas formas. A
menudo, la apriencia es la de un trastorno mixto del movimiento, incorporando corea,
distonía y algunas veces parkinsonismo inducido por drogas. la discinesia tardía se
desarrolla en el contexto de tratamientos crónicos con neurolépticos. los estudios
epidemiológicos sugieren que la prevalencia es tan alta como de un 40% de los
pacientes tratados crónicamente. Hay varias indicaciones de que el riesgo de la DT
se relacione con la edad, el sexo y el motivo del tratamiento. Se consideran como
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mas vulnerables para desarrollar el síndrome a las mujeres post-menopáusicas con
trastornos afectivos. Aunque la DT ha sido comunicada acontinuación de una sola
dosis de neurolépticos, la mayporía de los autortes cree que se necesitan al menos 6
semanas de tratamiento neuroléptico para causar el síndrome. La corea afecta
generalmente a los músculos orales y faciales. La afectación de los músculos
respiratorios puede causar un acortamiento de la respiración o vocalizaciones
involuntarias. También pueden afectarse el tronco y las extremidades.
Corea Asociada con el Hipertiroidismo
Un pequeño porcentaje de pacientes con hipertiroidismo desarrolla corea. No se han
observado alteraciones clínicas características que sirvan para distinguir la corea del
hipertiroidismo d eotras coreas. la ausencia d elesiones patológicas en los cerebros
de pacientes con enecefalopatíoa hipertiroidea sugiere que la patogénesis de la
corea hipertiroidea se relaciona con una lateración fubncional estriatal.
Corea Gravidarum
La corea ocurre raramente durante el embarazo. frecuentemente hay evidencias de
alteracviones de la función estriatal. Muchas pacientes han mtenido una historia de
corea de Sydenham; en otras hay una asociación con un LES no diagnosticado.
Intoxicación por Monóxido de Carbono
Aunque en las personas que sobreviven a una intoxicación severa por CO el
trastorno del movimiento que se observa con mayor frecuencia sea el parkinsonismo,
también pueden verse, corea, distonía o mioclonias.
¿Que es Distonia?
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Distonía es tanto el síntoma como el nombre de un grupo de enfermedades,
precisamente denominadas distonías. El síntoma o manifestación física, consiste en
permanentes contracciones involuntarias de los músculos de una o más partes del
cuerpo. Esto a menudo se manifiesta en torsiones o deformaciones de esa parte del
cuerpo.
El trastorno es secundario a la disfunción del sistema nervioso central,
probablemente en aquellas partes del cerebro llamados ganglios basales. En la de
tipo primaria o distonía sin complicaciones, no hay alteración de la conciencia, de la s
sensaciones o de la función intelectual.
La distonía puede estar acompañada de temblor, algunas veces parecido a los
temblores que generalmente se observan en personas de edad, o por un temblor de
tipo severo, de calidad irregular e inestable.
Hay numerosas clasificaciónes de la distonía, algunas dependiendo de las regiones
del cuerpo involucradas, otras sobre si la causa es desconocida (primaria o
idiopática) o secundaria a un golpe, toxinas, u otras enfermedades del sistema
nervioso central.
En el presente, la mejor clasificación de trabajo es la siguiente:
1. Distonía de Torsión Idiopática (DTI) Distonía Generalizada
Este tipo parte típicamente en una parte del cuerpo, generalmente en un pie o pierna.
Al caminar o luego de otro ejercicio, el pie puede girar debajo de manera que la
persona camina sobre el lado externo del pie. La DTI usualmente comienza en la
niñez. A menudo se expande a otras partes del cuerpo, incluyendo la espalda, el
cuello, o brazo. Es heredada de manera autosomática dominante o es
ocasionalmente esporádica.
2. Otras distonías heredadas
Distonía Dopa-Sensible, es llamada a veces Distonía de SEGAWA luego de que
fuera descrita por primera vez por el Dr. Masaya Segawa de Japón. El gene fue
descubierto en 1994. La DDR comienza típicamente en la niñez o en la vida adulta
joven y es a menudo acompañada por una leve rigidez y torpeza lo que sugiere el
mal de Parkinson. El tratamiento con Dopa puede aliviar completamente los
síntomas. Su efectividad permanece indefinidamente.
La distonía y parkinsonismo, X-Asociados, es una forma de distonía encontrada en
hombres filipinos. Tiene también ciertos rasgos de parkinsonismo. Tiende a ser
progresiva y lleva a una severa discapacidad. Para completar información sobre los
aspectos genéticos de las distonías pulsa <AQUI>
3. Distonía Secundaria
En este tipo de distonía, la distonía es secundaria a pequeñas áreas dañadas o
heridas del cerebro. Esto puede ser causado por escasez de oxígeno, antes, durante
o inmediatamente después del parto (parálisis cerebral), por golpes en el cerebro,
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particularmente en la infancia o niñez o por pequeños golpes. La distonía también
puede ser secundaria a pequeñas aéreas dañadas, relacionadas con esclerosis
múltiple, secundaria a encefalitis, o secundaria a un gran número de otras
enfermedades que afectan el sistema nervioso, incluyendo la enfermedad de Wilson
(degeneración hepato-lenticular).
4. Distonías focales
• El Blefaroespasmo afecta los músculos de los párpados forzándolos a
cerrarse. Los espasmos pueden llegar a ser lo suficientemente frecuentes
como para impedir que el paciente vea, aunque los ojos y la visión sean
normales. Otros músculos de la cara pueden ser afectados también,
produciendo muecas u otras distorsiones faciales.
• La Distonía Cervical (Tortícolis espasmódica) afecta los músculos en el
cuello y los hombros. Los espasmos de los músculos hacen que el cuello se
tuerza hacia un lado (tortícolis), hacia adelante (antecolis) o hacia atrás
(retrocolis) El cuello puede estirarse, torcerse o sacudirse; puede mantenerse
en una dirección en forma persistente.
• La Distonía Oromandibular es llamada a veces Síndrome de Meige. Los
músculos de la parte baja de la cara tiran o se contraen en forma irregular.
Algunas veces los músculos de la mandíbula que permiten abrir o cerrar la
boca, se mueven involuntariamente. Por lo general el blefaroespasmo también
está presente.
• La Disfonía Espasmódica (distonía de la laringe) involucra los músculos
dentro de la laringe o caja vocal. En la disfonía espasmódica de los músculos
abductores, las cuerdas vocales se juntan apretadamente, especialmente
cuando la persona trata de hablar. La calidad de la voz es deformada, ronca y
susurrante. A veces, la persona tiene dificultad para respirar. En la disfonía
espasmódica, del tipo abductor menos común, las cuerdas vocales se separan
y la tonalidad de la voz es baja, entrecortada; a veces la persona no puede
hablar del todo.
• El Calambre del Escribiente es una distonía ocupacional de la mano, en
la cual la mano y los músculos del antebrazo se contraen durante el acto de
escribir. La mano se puede contraer tan fuertemente que no se puede mover.
Tan pronto como se le quita el objeto con que escribe se quita de la mano,
esta se relaja. Un calambre similar puede producirse en un músico luego de
que el violín se le inclina hacia adelante o se mueven algunos dedos al tocar la
flauta u otro instrumento.
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