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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 10 • Número 3. Septiembre/Diciembre 2012
terapéutica 116
Hiperhidrosis primaria: tratamiento
con oxibutinina
Bruno Ferrari
Médico Dermatólogo, becario en Dermatología Pediátrica,
Sector Dermatología Pediátrica, Hospital Ramos Mejía
Jesica Waimann
Médica Dermatóloga, consultorio particular
Margarita Larralde
Jefa de Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía
y del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina
Resumen
La hiperhidrosis es la sudoración excesiva que puede ser generalizada o afectar sólo las
axilas, las palmas, las plantas o el rostro. La mayoría de las veces es primaria. Si bien existen
múltiples alternativas terapéuticas con resultados dispares, en los últimos años se ha comunicado una buena respuesta a la oxibutinina. Se presentan tres niñas con hiperhidrosis
primaria que fueron tratadas con este anticolinérgico y tuvieron una excelente respuesta con
efectos adversos mínimos o nulos.
Palabras clave: hiperhidrosis; hiperhidrosis primaria; infancia; oxibutinina
Abstract
Hyperhidrosis is the excessive sweating that may be generalized or limited to armpits, palms,
soles or face. Most of the cases are primary. Although there are several therapeutics options
available, good results with the use of oxybutynin have been described in the last years. We
present three girls affected by primary hyperhidrosis who were treated with this anticholinergic drug and obtained an excellent response with minimal or no adverse effects.
Key words: hyperhidrosis; infancy; oxybutynin; primary hyperhidrosis
Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2012; 10 (3): 116-9.
INTRODUCCIÓN
La hiperhidrosis (sudoración excesiva) es un desorden autonómico crónico que puede ser emocional
y socialmente embarazoso, pero también incapacitante desde el punto de vista laboral, físico o psicológico. En la mayoría de los casos, su causa es
desconocida y se denomina hiperhidrosis primaria
1
(HP). Se ha demostrado que el sustrato fisiopatológico de esta entidad es una expresión más alta
de la acetilcolina y de los receptores alfa 7 nicotínicos en los ganglios simpáticos.2 En la actualidad,
también se ha reconocido una variante familiar con
herencia autosómica dominante relacionada con
anormalidades en el cromosoma 14q.1 La HP
comienza en la infancia y afecta entre el 0,6% y el
Correspondencia:
Bruno Ferrari
Pasaje Rauch 3974, 9° D, CABA, Buenos Aires, Argentina
CP: 1177
E-mail: [email protected]
1
1% de la población general. Los criterios diagnósticos se resumen en el Cuadro 1.
La hiperhidrosis secundaria (HS) puede ser inducida por drogas (por ejemplo, sertralina) o tóxicos
(acrilamida), ser causada por enfermedades sistémicas (desórdenes endócrinos y metabólicos, neoplasias, lesiones de la médula espinal), o corresponder a desórdenes congénitos como la disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day), o bien
puede ser compensatoria.1
La hiperhidrosis compensatoria (HC) consiste en
un incremento de la sudoración en partes del
cuerpo distintas al lugar donde fue realizado el
tratamiento de la HP o, en casos de cirugía, en
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terapéutica
Hiperhidrosis primaria
Bruno Ferrari et al.
Cuadro 1. Criterios diagnósticos de hiperhidrosis primaria (HP).
• Sudoración excesiva de al menos 6 meses de evolución sin ninguna causa evidente subyacente
y
• Al menos dos de las siguientes características:
-Interferencia con las actividades diarias
-Patrón bilateral y relativamente simétrico
-Episodios al menos una vez por semana
-Edad de inicio antes de los 25 años
-Cese durante el sueño
-Historia familiar positiva
en sitios no relacionados a la intervención. A menudo ocurre en segmentos localizados por debajo del
nivel de la simpatectomía efectuada como tratamiento de la HP. La hiperhidrosis gustatoria (usualmente facial) puede ser familiar u ocurrir en
asociación con trauma.1
Con respecto al tratamiento de este cuadro, los
agentes locales y la psicoterapia han mostrado
menos efectividad que los agentes orales.3 Las opciones terapéuticas locales para la hiperhidrosis
incluyen la iontoforesis y la aplicación de toxina
botulínica. Estos procedimientos presentan buenos resultados, pero son limitados en el tiempo y
demandan frecuentes reintervenciones.2 La simpatectomía torácica videoasistida provee una excelente resolución tanto en adultos como en niños,
pero en ocasiones se asocia con complicaciones,
siendo la HC la más frecuente y clínicamente im3
portante. Los agentes anticolinérgicos orales actúan por inhibición competitiva de los receptores
muscarínicos de acetilcolina (afinidad por receptores M3 en glándulas).1 Varios de estos agentes
han sido utilizados para tratar la HP, con resultados insatisfactorios, pero estudios recientes han
mostrado que la oxibutinina reduce significativamente el sudor y tiene menos efectos secundarios
que otras drogas.1
DESARROLLO
Presentamos 3 pacientes de sexo femenino, de
entre 11 y 15 años de edad, que fueron tratadas con
oxibutinina por HP en un período 4 meses. En la
primera consulta se efectuó un interrogatorio y un
examen físico completo, para establecer un adecuado diagnóstico de HP, excluir las posibles causas secundarias y definir las patologías previas que
pudiesen contraindicar la medicación. Además cada paciente, junto con sus familiares, respondió un
test de calidad de vida (índice de calidad de vida
dermatológica: DLQI). En un caso la sudoración se
localizaba en las palmas y plantas (paciente 1), en
otro afectaba las axilas y plantas de los pies
(paciente 2) y en el tercero estaban involucradas las
axilas, palmas y plantas (paciente 3).
Las pacientes fueron tratadas según un protocolo
estandarizado en relación con el peso. Dado que
todas pesaban más de 40 kg, las dosis de oxibutinina y el esquema de administración fueron similares a los utilizados en adulto: comenzaron con 2,5
mg diarios de oxibutinina, en una sola toma nocturna (antes de dormir), por 2 semanas y luego la
dosis se aumentó en 2,5 mg cada 2 semanas hasta
alcanzar los 12,5 mg diarios en la semana 10. Se
efectuaron controles clínicos cada 4 semanas y en
la semana 12 se repitió el DLQI.
Una vez cumplidas estas 12 semanas de tratamiento, todas las pacientes evidenciaron una importante mejoría clínica que se objetivó con el
DLQI (Cuadro 2). Dos de ellas no presentaron
efectos adversos y la tercera desarrolló xerostomía
nocturna leve y tolerable. En los casos 1 y 2 se
obtuvo una mejora considerable desde la sexta
semana (7,5 mg/día), mientras que en el caso 3
esto ocurrió a partir de la semana 8 (10 mg/día).
Sin embargo, todas las pacientes y sus familiares
optaron por aumentar la dosis de acuerdo al protocolo estandarizado para optimizar la eficacia de la
droga.
Cuadro 2. Repercusión del tratamiento en el DLQI.
Valor DLQI
0: Sin impacto en la vida del paciente
2-5: Impacto pequeño en la vida del paciente
6-10: Impacto moderado en la vida del paciente
11-20: Impacto muy grande en la vida del paciente
21-30: Impacto extremadamente grande en la vida del
paciente
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CONCLUSIÓN
La oxibutinina como tratamiento de la HP ha sido
estudiada extensamente en adultos y su eficacia
quedó demostrada en todos los subtipos de hiperhidrosis (axilar, palmoplantar, facial y generalizada).1,4-7 No obstante, los ensayos a doble ciego solo
están disponibles para la hiperhidrosis axilar y palmoplantar. La evidencia hasta la fecha (un estudio
clase I y otro clase II), indica que la oxibutinina es
probablemente efectiva con un nivel B de evidencia.1
Según estos trabajos, el género no es un factor que
interfiera significativamente en los resultados del
tratamiento, ya que los índices de calidad de vida y
el nivel de mejoría clínica son similares en hombres
y mujeres adultos.8 Tampoco hay diferencias significativas entre los pacientes con HP y soprepeso u
obesidad y aquellos con HP y peso normal.5
En niños, la oxibutinina se utiliza para tratar condiciones urológicas (particularmente la enuresis nocturna) con resultados seguros y aparentemente
similares a los observados en adultos.3 Con respecto a su uso en la HP pediátrica, un estudio en 45
pacientes menores de 14 años evaluó la respuesta a
esta droga como tratamiento de la HP palmar. Más
del 85% disminuyó en forma moderada o importante el nivel de sudor y el 80% tuvo mejoras en el
índice de calidad de vida. Los efectos adversos se
presentaron en un 25% de la muestra y consistieron principalmente en xerostomía. Después del
tratamiento, muchos de los pacientes describieron
mejoría en otros sitios sudorales, además de las
palmas.3 Los autores concluyeron que la oxibutinina constituye una opción terapéutica efectiva
para niños con hiperhidrosis palmar.3 En nuestra
experiencia también fue eficaz para controlar el
exceso de sudoración palmar, plantar y axilar en las
3 pacientes tratadas.
Las contraindicaciones para este tratamiento incluyen miastenia gravis, estenosis pilórica, glaucoma
de ángulo estrecho e íleo paralítico. A su vez, el
fármaco debe ser usado con precaución en pacientes con reflujo gastroesofágico, glaucoma, obstruc1
ción al flujo vesical e insuficiencia cardíaca.
Entre los efectos adversos se incluyen: xerostomía,
visión borrosa, retención urinaria, mareos, taqui-
cardia y confusión.1 Estos son especialmente notables cuando la dosis excede los 15 mg diarios.2 En
esta serie de casos, sólo una paciente presentó
xerostomía nocturna leve y tolerable, en coincidencia con las reacciones adversas leves que mencionan las comunicaciones disponibles hasta la fecha.3-8
Preferimos la administración gradual de la droga,
porque, según nuestra experiencia en adultos, el
aumento progresivo de la dosis y la indicación de
tomarla antes del reposo nocturno disminuyen la
frecuencia e intensidad de los efectos adversos.
Además, si estos se presentan, el paciente se encuentra dormido. De este modo, se contribuye a
una mejor tolerancia de la medicación.
Para pacientes pediátricos que pesan menos de 40
kg, Wolosker et al. proponen comenzar con una
sola toma nocturna de 2,5 mg durante 7 días, luego
aumentar a dos tomas diarias de 2,5 mg del día 7 al
21 y después pasar a 5 mg dos veces por día desde
el día 22 hasta la segunda evaluación con un test de
calidad de vida (QOL) DLQI al final de la sexta
3
semana.
Una vez alcanzada la dosis máxima de 12,5 mg, es
posible mantenerla o disminuirla de acuerdo a los
resultados obtenidos. Dos de nuestras pacientes
continúan con 10 mg/día, ya que con ese esquema
controlan efectivamente la hiperhidrosis, mientras
que una permanece con 12,5 mg diarios.
Recientemente se comunicó un estudio que analiza
los efectos a largo plazo de la oxibutinina para la
hiperhidrosis en 181 pacientes de todas las edades.
Los autores determinaron que más del 82 % tuvo
una mejoría moderada o grande en la sudoración
excesiva, luego de una mediana de 17 meses de
seguimiento.2
Elegimos el DLQI para evaluar los resultados,
porque es una manera sencilla, objetiva y estandarizada de validación.
En conclusión, de acuerdo a nuestros resultados y
a la bibliografía disponible, consideramos que la
oxibutinina es una una opción terapéutica muy
efectiva para la HP en niños, con mínimos efectos
secundarios.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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