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HIPERHIDROSIS (HIPERSUDACIÓN)
Concepto
La hiperhidrosis consiste en una sudación excesiva, como consecuencia de la
hiperactividad de las glándulas sudoríparas. Dado que estas últimas colaboran al
mantenimiento de la temperatura corporal, la hiperhidrosis podría definirse como
una sudoración excesiva más allá de las necesidades de la regulación térmica. Afecta
al 0,5-1% de la población.
No obstante, el volumen de sudor producido ante cualquier estímulo, varía
sustancialmente de una persona a otra y por ello es difícil establecer cuándo el sudor
es excesivo. En consecuencia, se aplica el término en los casos en los que la sudación
es clínicamente relevante en situaciones en las que, normalmente, no sería apreciable;
o bien, cuando es excesiva en respuesta a los estímulos térmicos o emocionales. De
ahí que en la valoración de la hiperhidrosis tenga un carácter fundamentalmente
subjetivo.
Cuando la hiperhidrosis se limita en exclusiva a la cara, las palmas de las manos, las
plantas de los pies y axilas, no se la considera como una condición patológica. Por el
contrario, la hiperhidrosis generalizada se acompaña habitualmente de fiebre y en
bastante casos sugiere la existencia de alteraciones endocrinas o neurológicas
subyacentes.
Con relativa frecuencia el concepto de hiperhidrosis va ligado al de bromhidrosis,
aunque son claramente diferentes. Esta última supone la existencia de un olor fétido
en la piel, como consecuencia de la descomposición de restos celulares y del sudor
por las bacterias y hongos dermatológicos. Aunque la hiperhidrosis puede facilitar su
desarrollo, los procesos son independientes, así como los tratamientos a utilizar.
Se trata de un trastorno que puede suponer una intensa alteración del estado
psíquico del individuo, dificultando de esta forma tanto sus relaciones sociales así
como su trabajo profesional.
Epidemiología y Etiología
Las sudoríparas son glándulas tubulares
enrolladas presentes en toda la superficie
corporal y están innervadas por un tipo de fibras
simpáticas que, a diferencia de todas las
restantes,
liberan
acetilcolina
como
neurotransmisor.
Existe un centro del control de la sudoración
localizado en el área preóptica del cerebro,
además existen neuronas en el hipotálamo
anterior que son sensibles a los cambios en la
temperatura corporal y a eventos corticales
cerebrales.
La hiperhidrosis puede ser esencial o secundaria
a ciertas patologías (fiebre, procesos neoplásicos
o trastornos neurológicos o metabólicos) o
fármacos. En algunos sujetos es generalizada,
mientras que en otros se localiza en las axilas o a nivel plantar de manos y pies.
Las principales causas de la hiperhidrosis son:
- Generalizada
o Calor, ejercicio.
o Fiebre (infecciones, neoplasias).
o Trastornos metabólicos: tirotoxicosis, diabetes mellitus, hipoglucemia,
gota, feocromocitoma, menopausia, hiperpituitarismo.
o Descargas simpáticas producidas por dolor, síncope, síndrome de
abstinencia.
o Trastornos neurológicos.
o Otros trastornos: enfermedad de Raunaud, artritis reumatoide,
queratosis, etc.
o Fármacos: fisostigmina, pilocarpina, antidepresivos tricíclicos…
- Localizada
o Calor.
o Estímulos olfatorios o gustativos.
o Lesiones neurológicas.
o Idiopática (frecuentemente).
Tratamiento
Es importante distinguir entre lo que es el tratamiento de la hiperhidrosis, en cuando
a sudación excesiva, de lo que son las consecuencias para la higiene de la persona.
Por consiguiente, el mantenimiento de un nivel adecuado de limpieza personal es
indispensable para prevenir las posibles consecuencias de una excesiva humedad en
la piel, especialmente en áreas sensibles (axilas, genitales) que presentan un alto nivel
de sudación.
El tratamiento de la hiperhidrosis no es sencillo, especialmente en los cuadros
generalizados y una fracción de pacientes no llegan a ser controlados de forma
plenamente satisfactoria.
Existen cuatro niveles de tratamiento, además de las medidas higiénicas y de
protección dérmica aconsejables en todos los niveles:
- Tratamiento farmacológico tópico.
- Tratamiento farmacológico sistémico.
- Tratamiento electrofarmacológico (iontoforesis).
- Tratamiento quirúrgico.
Dentro de los tratamientos farmacológicos tópicos se encuentran diversas sustancias
antitranspirantes y secantes de acción local que disminuyen la cantidad de sudor, no
obstante, estos medicamentos sólo parecen ser beneficiosos en algunos casos leves de
hiperhidrosis.
El clorohexahidrato de aluminio al 25 % en agua, aplicado en capas ligeras sobre la
axila cada 2 ó 3 días, disminuye la sudación, pero es muy irritante.
El formaldehído (5-20%) y glutaraldehído (10%) son usualmente efectivos, pero se
asocian con efectos indeseables, consistentes en la posibilidad de producir irritación
de la piel y dermatitis de contacto, que imposibilitan su uso en muchos casos. El
formaldehído presenta una eficacia menos marcada que el cloruro de aluminio. El
mecanismo de acción de los aldehídos consiste en producir una obstrucción
transitoria de los canales de las glándulas sudoríparas, al provocar la coagulación de
las proteínas en el interior de los canales. Su uso debe recomendarse preferentemente
para la hiperhidrosis palmoplantar, presentando el inconveniente de que a las dosis a
las que es eficaz es muy irritante. Además su tendencia a teñir la piel y a producir
reacciones de sensibilización limita notablemente su utilidad.
La toxina botulínica es un agente que se ha venido utilizando con carácter
experimental (en ocasiones, de forma ilegal) en el tratamiento de cuadros de
hiperhidrosis. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la liberación de
acetilcolina de fibras nerviosas colinérgicas lo que puede ser útil en el tratamiento de
la hiperhidrosis debido a que en esta alteración las fibras nerviosas sudomotoras que
enervan las glándulas sudoríparas ecrinas se encuentran hiperactivadas.
La administración intradérmica de toxina botulínica en ensayos clínicos controlados
realizados con pacientes con hiperhidrosis axilar es capaz de producir una reducción
mayor o igual al 50% de la producción espontánea de sudor axilar, durante al menos
16 semanas, con un alto nivel de satisfacción en los pacientes y pocos efectos
adversos. Sin embargo, esta indicación no ha sido oficialmente autorizada en España
ni en otros países de la Unión Europea, debido a los riesgos de un uso inadecuado
por personal no especializado.
El tratamiento farmacológico sistémico es poco utilizado en la actualidad, debido a
lo limitado de su eficacia y a los efectos adversos que lleva anejos. Tradicionalmente
se han empleado anticolinérgicos (atropina, escopolamina), solos o asociados con
agentes ansiolíticos (benzodiazepinas, generalmente), especialmente en aquellos
cuadros caracterizados por una hiperhidrosis ligada a estados de excitación nerviosa.
La sequedad de boca, el estreñimiento, la taquicardia y otras manifestaciones
sistémicas típicas de los anticolinérgicos limitan notablemente la utilidad de estos
medicamentos y su aceptación por los pacientes.
La escopolamina en solución acuosa para administración tópica produce una
anhidrosis completa durante más de tres semanas, pero estas soluciones son muy
inestables y además puede existir el riesgo de absorción sistémica, con lo que no se
evitan los riesgos asociados a este tipo de fármacos.
Incluso se han empleado algunos antidepresivos tricíclicos (clomipramina,
especialmente), que aúnan en su espectro farmacológico las propiedades
farmacológicas anteriores. En cualquier caso, la relación beneficio/riesgo es negativa
para la mayor parte de los pacientes con hiperhidrosis.
Dado que el flujo de calcio hacia el interior celular es necesario para la secreción
activa de sudor por las glándulas sudoríparas ecrinas, se han empleado agentes
bloqueadores de los canales del calcio (como el diltiazem) en el tratamiento de la
hiperhidrosis. De hecho, producen una marcada disminución de la secreción de
sudor. En cualquier caso, es una indicación aun poco desarrollada clínicamente.
La iontoforesis consiste en la facilitación del transporte de ciertos medicamentos a
través de la piel, bajo la influencia de un campo eléctrico externo, contínuo o
pulsante. Se basa en la migración o transferencia iónica, provocada por la corriente
eléctrica. Aunque por definición, los fármacos objeto de la acción iontoforética deben
estar en forma iónica, se ha observado también, un aumento de la penetración de
solutos no cargados, mediante un proceso de electroósmosis o de transporte
convectivo, utilizando como medio de transporte el desplazamiento de las moléculas
de agua .
La técnica no es, ni mucho menos, moderna ya que las primeras observaciones datan
de 1942, cuando se observó que el paso de la corriente anódica a través de la piel
sumergida en agua, era capaz de inhibir completamente la sudoración, tras un
período de latencia de algunos días.
A lo largo del tiempo, se han utilizado diferentes protocolos en las aplicaciones
técnicas, si bien parece que simplemente el baño de agua es más eficaz que la
utilización de medicamentos en solución. Dicho baño de agua, debe cubrir las palmas
de las manos y/o las plantas de los pies, sin llegar a las uñas. La corriente anódica se
muestra más eficaz que la catódica y el agua pura tiene un efecto mayor que la
solución salina. La mayor o menor inhibición de la sudación está en función de la
densidad de corriente.
Generalmente este tipo de tratamiento se inicia con dos sesiones diarias de 20
minutos cada una y se continúa cada tres o cuatro días a la semana. La iontoforesis es
considerada como un método seguro y eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis
palmoplantar, habiéndose demostrado que la iontoforesis puede suprimir la
hiperhidrosis en un 85% de los pacientes. Más aún, no produce hiperhidrosis
compensatoria (que sí aparece con los métodos quirúrgicos) ni presenta reacciones
adversas importantes.
El tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis se realiza en pacientes con cuadros
generalizados o limitantes para la actividad de los pacientes, que no hayan
respondido satisfactoriamente a los tratamientos antes comentados o que no los
toleren. Las formas
El simpatectomía consiste en la sección parcial de la cadena simpática que se halla en
la porción posterior de cada hemitórax mediante videotoracoscopia. Este
procedimiento requiere anestesia general, intubación selectiva y una estancia
hospitalaria media de 24 horas. Aunque la eficacia del tratamiento quirúrgico es
inmediata en casi la totalidad de los casos, los resultados se mantienen a largo plazo
y el grado de satisfacción del paciente es alto, la simpatectomía torácica también
conlleva riesgos como el síndrome de Horner, sudación gustatoria, neuralgia y
pneumotorax, además de presentar efectos secundarios como sequedad excesiva de
las manos e hiperhidrosis compensatoria en la que existe un aumento leve de la
sudoración a nivel de la espalda o de los muslos.
Valoración
La consulta de un paciente que se queja de que suda mucho no es infrecuente en las
oficinas de farmacia. Pero dado que la valoración que cada paciente da a su propio
problema y cómo lo experimenta es completamente subjetivo, es importante hacer las
siguientes precisiones:
- Intentar establecer algún criterio de referencia común para el paciente y el
farmacéutico sobre lo que significa “sudar mucho”, tal como la superficie de
ropa mojada por el sudor (área axilar, pequeñas manchas, toda la pieza, etc) y
la velocidad con que se empapa la ropa (en breves minutos, a lo largo del día,
en un par de horas, etc).
- Establecer si la sudación está localizada en cara, axilas, genitales, palmas de
las manos y plantas de los pies, o afecta además a otras áreas o incluso a toda
la superficie corporal.
Preguntar acerca de la frecuencia con que se produce la sudación excesiva (a
lo largo de todo el día, reacciones breves pero frecuentes, etc) y si las
reacciones van asociadas a otros síntomas o signos (desmayos, temblores, etc).
- Determinar si la sudación se corresponde o no con distintos tipos de
estímulos:
o Externos: olores, sonidos, contacto físico con objetos o con personas y,
especialmente, con la temperatura ambiente (sudación a temperaturas
bajas o altas).
o Internos: Estados de ansiedad, reacciones de miedo, etc.
- Presencia de enfermedades de carácter crónico o agudo, especialmente de tipo
metabólico.
Salvo aquellos casos de carácter leve que tengan sólo una relevancia objetiva escasa,
con resultados más de tipo estético o higiénico, lo más recomendable es orientar al
paciente para que acuda a la consulta médica, a fin de realizar un diagnóstico en
profundidad.
Es importante explicar al paciente la diferencia entre sudación excesiva y el mal olor
corporal, cuyo origen y tratamiento son completamente diferentes. Una sudación
excesiva no implica necesariamente un olor desagradable y la presencia de este
último tampoco implica necesariamente que haya exceso de sudación. El malo olor
corporal o bromhidrosis se evita mediante una adecuada higiene personal.
Con independencia de la entidad que pudiera tener la sudación excesiva, hay una
serie de medidas de carácter general que deben ser recomendadas a cualquier
persona que consulte sobre esta cuestión:
- Debe utilizarse ropa que facilite la transpiración (evitar el nylon y otras fibras
artificiales). El algodón es especialmente recomendable. La ropa no debe ir
ajustada sobre la piel, sino que debe facilitar una aireación adecuada.
- Es importante mantener una higiene frecuente, pero no agresiva, de la piel.
Esto es especialmente importante en las zonas más sensibles y frecuentemente
implicadas en la sudación (pies, manos, área genital, axilas, etc). No deben
emplearse jabones o geles de baño irritantes (son preferibles los de pH neutro
o levemente ácido) e incluso el lavado debería realizarse exclusivamente con
agua tibia la mayoría de las ocasiones.
- Evitar la utilización de cosméticos, especialmente si tienen un carácter graso o
muy tapizante.
- Evitar en lo posible los estímulos que suelen desencadenar las reacciones de
hipersudación.
Existen productos de parafarmacia (plantillas de espuma, con diversos formatos y
contenidos) que permiten absorber hasta cierto punto el sudor generado en los pies.
Estas plantillas exigen a la persona un cuidado adicional de higiene, ya que si no son
renovadas o lavadas (hay modelos lavables), pueden acabar siendo reservorios de
bacterias y fuente de olores desagradables.
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