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Enfermedades de la motoneurona
Facultat de Medicina. Unitat Docent HUGTIP.
Classes de Neurologia (Dr. Jaume Coll)
Esclerosi Lateral Amiotròfica
I
Atorfies Espinals
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)
(Estos apuntes se complementan con la presentación PowerPoint )
Actualizado NaN/NaN/NaN
ELA es la mas común de las enfermedades de la neurona motora y afecta a adultos de ambos sexos
con predominio de varones, con una prevalencia de 1-3 casos por 100.000 habitantes. La
enfermedad es progresiva causando la muerte por insuficiencia respiratoria. La supervivencia es de 3
a 5 años una vez establecido el diagnóstico. No se conoce la causa de la enfermedad. La mayoría de
los casos son esporádicos aunque en un 5-10% la enfermedad es familiar transmitida en forma
autosómica dominante, pero también hay descritas formas de herencia recesiva.
El diagnóstico de la enfermedad es clínico y se apoya en los estudio neurofisiológicos. Existen unos
criterios internacionales para el diagnóstico de la enfermedad denominados criterios del ESCORIAL
(se reunió en el Escorial una comisión internacional). Para el diagnóstico de ELA debe ser
necesario, confirmar (por EMG) la presencia de lesión de la ultima motoneurona (asta anterior
medular y bulbar) en 3 segmentos independientes de las 4 extremidades, con los signos clínicos
habituales (debilidad, atrofia, fasciculaciones). Además es preciso que exista además lesión de la
primera motoneurona (signos piramidales). Los estudios de neurografía sensitiva deben ser
totalmente normales. La enfermedad debe ser progresiva.
Los síntomas clínicos se discutirán en clase.
A modo de resumen:
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1. Al inicio hay fasciculaciones y a veces calambres musculares
2. Debilidad muscular fundamentalmente de inicio distal (manos en general), También puede
iniciarse en la musculatura bulbar. Que se sigue de atrofia muscular y parálisis.
3. Se añaden signos piramidales como Babinski, hiperreflexia y espasticidad.
4. La sensibilidad es siempre normal.
5. La inteligencia jamás de altera.
Diagnóstico diferencial:
Se hace con enfermedades de simulan una ELA (debilidad muscular distal o bulbar) o con otras que
provocan una degeneración de la última motoneurona o de los nervios motores.
Enfermedades que se pueden confundir con la ELA
Estudios
Tumores de cerebro o en la zona cervicomedular
Resonancia magnética (RM)
craneal
Mielopatía cervical
RM cervical
Infecciones: herpes zoster, lyme borreliosis, poliomielitis,
mielopatía HTLV-I
Serologías virales, líquido
cefaloraquídeo (LCR)
Miopatías: miopatía por cuerpos de inclusión
EMG, biopsia de músculo
Neuropatía motora con bloqueo de conducción
EMG, anticuerpos GM1
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Intoxicaciones: plomo y otros metales pesados
Metales pesados en orina y
niveles de plomo en sangre
Enf. Paraneoplásticas: linfoma
LCR, biopsia de médula ósea,
proteínas monoclonales
Enf. Metabólicas: hiperparatiroidismo
Ca, fosfatasa alcalina
Síndrome de Kennedy: atrofia espinal y bulbar
Análisis de trinucleótidos
(CAG )
Enf. hereditarias o bioquímicas: deficiencia de hexosaminidasa
Hexosaminidasa A en sangre
GENETICA
Aproximadamente en un 20% de formas familiares de ELA se han detectado mutaciones puntuales
en el gen de la SOD1 (superóxido dismutasa). Cr 21q 21. Luego se han ligado formas de inicio
juvenil de herencia dominante en el brazo corto del cromosoma 9. También se ha ligado al brazo
corto del cromosoma 2 formas de herencia recesiva. Para más información consulte la presentación
powerpoint.
TRATAMIENTO
No existe en la actualidad ningún tratamiento efectivo para la cura de la enfermedad. Parece ser que
en estudios randomizados el uso de inhibidores del glutamato (riduzole) ralentiza el progreso de la
enfermedad en sus fases iniciales, pero no logra aumentar la supervivencia. En animales de
experimentación ciertos antibioticos como la cefriaxona aumentan la expresión de la GLT1
(trasportador de glutamato)que parece disminuida su expresión y actividad bioquímica en los
pacientes con ELA esporádica. Ver powerpoint y explicación en clase.
El tratamiento que podemos ofrecer a estos pacientes es síntomatico:
●
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Clonacepam para evitar los calambres musculares al inico de la enfermedad.
Tratamiento rehabilitador para mantener el movimiento articular y fisioterapia respiratoria.
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●
Soporte psicológico
ATROFIAS ESPINALES
ATROFIAS ESPINALES tipo I, II y III (denominación internacional SMA acrónimo del inglés
"spinal muscular atrophy")
Son enfermedades en las cuales hay una degeneración de la motoneurona. Clínicamente hay
debilidad muscular progresiva con atrofia neurógena de los músculos. Su herencia es autosómica
recesiva. La diferencia entre los distintos fenotipos puede deberse a la asociación de una mutación
de gen muy próximo NAIP (the neuronal apoptosis inhibitory protein). Osea pacientes con
mutaciones en el gen de la SMA denominado gen de la supervivencia de la motoneurona y además
en el gen NAIP tendrían formas mas severas de la enfermedad.
TIPO I o Enfermedad de Werdnig-Hoffmann disease
Localización genética: 5q12.2-q13.3
Edad de inicio en el primer mes de vida, con fallecimiento antes de los 4 años de edad. Son niños
hipotónicos con atrofia muscular (per denervación). Los niños mueren por insf respiratoria.
TIPO II o forma intermedia
Localización genética: 5q12.2-q13.3
La edad de inicio se situa entre los 3 y los 15 meses y sobreviven por encima de los 4 años, en
general viven hasta la adolescencia o un poco más. La debilidad es proximal al inicio de la
enfermedad.
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TIPO III o enfermedad de Kugelberg and Welander
Localización genética: 5q12.2-q13.3
La edad de inicio se situa entre los 2 y los 17 años de edad. Hay debilidad muscular y atrofia que se
inicia en las piernas y proximal (se suele confundir clínicamente con una distrofia muscular de
cinturas). Tienen muchas fasciculaciones y la enfermedad progresa hasta la atrofia y debilidad distal.
.
Tipo IV Atrofia muscular espinal de aldulto
Localización genética: 12q 24
Empieza entre los 30 y 40 años de edad, los enfermos no tiene afectación de la primera motoneurona
(no hay signos piramidales). La enfermedad progresa rapidamente y los pacientes suelen morir a los
2 años de haber empezado la enfermedad. Es autosómica dominante. El inicio de la debilidad suele
ser distal.
Existen otras formas de inicio en edad adulta unos con herencia dominante, otrs recesiva y otros
ligada al cromosoma X. Son de fenotipo y supervivencia variable.
Atrofia muscular espinal de adulto proximal.
Se trata de un grupo geneticamente heterogeneo constituido por pacientes con debilidad muscular
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proximal (cinturas) que se inicia siempre despues de los 20 años y que sobreviven varias decádas.
Hay familias con herencias dominantes, recesivas o ligadas al sexo.
Atrofia muscular bulbar ligada al cromosoma X o enfermedad de Kennedy
Localización genética: Xq11-q12
Hay una expansión de tripletes CAG en el gen que codifica el receptor de adrógenos. La expansión
del gen no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. La enfermedad suele iniciarse a los 40
años con dificultades deglutorias, paresia facial y posteriormente atrofia y debilidad muscular
generalizada. Un dato clínico típico es la ginecomastia. No hay signos piramidales ni cerebelosos.
Los pacientes pueden vivir muchos años.
Otras enfermedades con atrofia muscular que son de origen espinal o no: Como veis la situación es
complicada y heterogena. Para los interesados consultar en internet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Omim/searchomim.html. Buscar por "spinal muscular atrophy" y los resultados que obtendréis son
los siguientes:
1. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, CONGENITAL NONPROGRESSIVE, OF LOWER
LIMBS
2. MUSCULAR ATROPHY, JUVENILE SPINAL
3. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, PROXIMAL, ADULT TYPE
4. ARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA, DISTAL, X-LINKED
5. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, PROXIMAL, CHILDHOOD-ONSET, AUTOSOMAL
DOMINANT
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6. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, X-LINKED LETHAL INFANTILE
7. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, PROXIMAL, ADULT TYPE
8. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, DISTAL
9. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, DISTAL, WITH UPPER LIMB PREDOMINANCE;
SMAD1
10. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, SCAPULOPERONEAL
11. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, FACIOSCAPULOHUMERAL TYPE; FSHSMA
12. MYOPATHY, DISTAL, WITH VOCAL CORD AND PHARYNGEAL WEAKNESS
13. SPINAL MUSCULAR ATROPHY-RELATED GENE H4F5
14. SPINAL MUSCULAR ATROPHY WITH MICROCEPHALY AND MENTAL
SUBNORMALITY
15. SPINAL MUSCULAR ATROPHY WITH MENTAL RETARDATION
16. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, SEGMENTAL (enfermedad de Hirayama)
17. ORNITHINE AMINOTRANSFERASE DEFICIENCY
18. MACHADO-JOSEPH DISEASE; MJD
19. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, RYUKYUAN TYPE
20. AMYOTROPHY, NEUROGENIC SCAPULOPERONEAL, NEW ENGLAND TYPE
21. SPINAL MUSCULAR ATROPHY, DISTAL
22. CHARCOT-MARIE-TOOTH DISEASE, TYPE 1B; CMT1B
23. EMERY-DREIFUSS MUSCULAR DYSTROPHY, AUTOSOMAL DOMINANT; EDMD2
24. MUSCULAR ATROPHY, PROGRESSIVE, WITH AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS
25. CHARCOT-MARIE-TOOTH PERONEAL MUSCULAR ATROPHY, X-LINKED; CMTX1
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26. FACIOSCAPULOHUMERAL MUSCULAR DYSTROPHY 1A; FSHMD1A
TAY-SACHS DISEASE; TSD
27. COMPLEX IV, MITOCHONDRIAL RESPIRATORY CHAIN,
28. DEFICIENCY OF SUPEROXIDE DISMUTASE 1; SOD1
29. ARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA, NEUROGENIC TYPE; AMCN
30. AMYOTROPHY, SCAPULOPERONEAL
31. LETHAL CONGENITAL CONTRACTURE SYNDROME
32. PENA-SHOKEIR SYNDROME, TYPE I
33. SANDHOFF DISEASE
34. PROTEOLIPID PROTEIN, MYELIN; PLP
35. SCAPULOPERONEAL MYOPATHY; SPM
36. MUSCULAR DYSTROPHY, CONGENITAL, MEROSIN-POSITIVE, WITH EARLY
SPINE RIGIDITY
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37. MYONEUROGASTROINTESTINAL ENCEPHALOPATHY SYNDROME; MNGIE
38. ATAXIA-TELANGIECTASIA; AT
39. NEUROPATHY, HEREDITARY SENSORY, TYPE I; HSN1
40. FRIEDREICH ATAXIA 1; FRDA
41. ADRENOLEUKODYSTROPHY; ALD
42. AMYOTONIA CONGENITA
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