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Sindrome de Werdnig-Hoffmann, una enfermedad degenerativa fatal. Reporte
de un caso clinico
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Autor: Wilmer Rangel- Becerra
Publicado: 15/12/2010
La enfermedad de Werdnig–Hoffmann es una enfermedad degenerativa hereditaria de las neuronas del asta anterior
de la médula espinal y de los núcleos motores de los nervios craneales. Los niños presentan un deterioro progresivo
que puede terminar con la muerte, como consecuencia de fallo respiratorio, entre el primer y segundo año de vida.
La enfermedad de Werdnig-Hoffmann o atrofia muscular espinal infantil tipo I es la forma clásica y la más grave; por
su frecuencia es la segunda enfermedad autosómica recesiva fatal, después de la fibrosis quística. Se calcula una
incidencia de 1/10000 nacidos vivos aproximadamente.
Sindrome de Werdnig-Hoffmann, una enfermedad degenerativa fatal. Reporte caso clinico .1
Síndrome de W erdnig-Hoffmann, una enfermedad degenerativa fatal. Reporte de un caso clinico
Rangel- Becerra, Wilmer. Estudiante de quinto año de la Escuela de Medicina, Universidad de Carabobo, Valencia,
Estado Carabobo, Venezuela.
Jiménez- Polanco, Jorge. Estudiante de quinto año de la Escuela de Medicina, Universidad de Carabobo, Valencia,
Estado Carabobo, Venezuela.
RESUMEN
La enfermedad de Werdnig–Hoffmann es una enfermedad degenerativa hereditaria de las neuronas del asta anterior
de la médula espinal y de los núcleos motores de los nervios craneales. Los niños presentan un deterioro progresivo
que puede terminar con la muerte, como consecuencia de fallo respiratorio, entre el primer y segundo año de vida.
La enfermedad de Werdnig-Hoffmann o atrofia muscular espinal infantil tipo I es la forma clásica y la más grave; por
su frecuencia es la segunda enfermedad autosómica recesiva fatal, después de la fibrosis quística. Se calcula una
incidencia de 1/10000 nacidos vivos aproximadamente.
El tratamiento es sintomático puesto que no se dispone de un tratamiento para la debilidad progresiva causada por la
enfermedad; sin embargo los cuidados complementarios son de vital importancia y es fundamental vigilar el sistema
respiratorio, pues es común que las personas afectadas sufran complicaciones. Se presenta el caso clínico de una
lactante femenina de 8 meses que acude al servicio de pediatría de la “Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera” (CHET) y
se le diagnostica Síndrome de Werdnig-Hoffmann con compromiso respiratorio.
ABSTRACT
The Werdnig-Hoffmann disease is a hereditary degenerative disease of anterior horn neurons of the spinal cord and
motor nuclei of cranial nerves. Children show a progressive deterioration that can result in death, as a result of
respiratory failure between the first and second year of life. Disease Werdnig-Hoffmann or infantile spinal muscular
atrophy type I is the classic and most severe, and its frequency is the second fatal autosomal recessive disorder after
cystic fibrosis. It is estimated an incidence of 1/10000 live births. Treatment is symptomatic, since there is no
treatment for the progressive weakness caused by the disease, but additional care is of vital importance and is vital to
monitor the respiratory system, it is common for people affected have complications. We report the case of an
8-month feminine infant who was admitted to the pediatric service of the City Hospital Enrique Tejera (CHET) and is
diagnosed with Werdnig-Hoffmann syndrome with respiratory compromise.
INTRODUCCIÓN
Las atrofias musculares espinales son un conjunto de trastornos neurodegenerativos genéticos, producidos por la
afectación específica de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal (1,2).
De acuerdo a la edad de inicio de las manifestaciones clínicas este trastorno se puede clasificar en 4 tipos: el tipo I
(enfermedad de Werdnig-Hoffmann) es la forma infantil más grave y puede presentarse desde el nacimiento hasta los
seis meses de edad; el tipo II se presenta en niños de 6 y 12 meses de edad, presentan debilidad muscular
generalizada con incapacidad para caminar; el tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) se presenta entre 2 y 15
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años con signos de torpeza, debilidad muscular leve y dificultad para la marcha pero sin incapacidad; el tipo IV tiene
su presentación clínica en la adultez entre 30 y 40 años aproximadamente (3).
El síndrome de Werdnig-Hoffmann cuya incidencia estimada es de 1/10.000 nacidos vivos, es considerada la
segunda enfermedad autosómica recesiva fatal después de la fibrosis quística (4).
Los pacientes con atrofia muscular espinal padecen deleción homocigótica en el gen SMN 1, ubicado
específicamente en el brazo largo del cromosoma 5 (bandas q 11.2-13.3). La ausencia o disfunción de SMN produce
un aumento de la muerte neuronal. Frecuentemente se puede observar consanguinidad entre los padres del niño (5).
Las manifestaciones clínicas pueden comenzar antes de los 6 primeros meses de vida presentando hipotonía
generalizada, llanto débil y dificultades para sostener la cabeza, succionar y respirar, así como para la deglución de
los alimentos, las extremidades adoptan la típica postura “en ancas de rana”; además, hiporreflexia, frente estrecha,
pliegue antimongoloide, retrognatia, micrognatia, fasciculaciones en la lengua, anomalías de los pliegues de flexión
palmar y plantar, clinodactilia del quinto dedo de ambas manos y abundantes secreciones con dificultad respiratoria
franca. Los niños muestran un deterioro progresivo que termina con la muerte generalmente, como consecuencia de
fallo respiratorio entre el primer y segundo año de vida (4,6).
El diagnóstico del Síndrome de Werdnig Hoffman se fundamenta básicamente en el aspecto clínico del paciente, los
antecedentes familiares de enfermedad neuromuscular en caso de que existan, la Electromiografía, Resonancia
Magnética de la columna y/o Biopsia Muscular, confirmándose con el estudio cromosómico (7,8)
CASO CLÍNICO:
Se trata de lactante femenino de 8 meses de edad, producto de segunda gesta, sin antecedentes familiares de
malformación, ni de uso o abuso de potenciales teratógenos durante su gestación. El embarazo fue controlado en
seis oportunidades. El parto fue por vía vaginal en la semana 37 con peso de nacimiento de 2.800 gramos y se
desconoce su talla de nacimiento. En su evolución presentó retraso psicomotor.
Paciente acude a consulta en el servicio de Pediatría de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera (CHET) por presentar
desde hace una semana de evolución tos seca irritativa, asociado a somnolencia, decaimiento y fiebre cuantificada
de 39 ºC. Al examen físico la lactante presenta P: 4,2 Kg T: 65 cms. Se evidenció retraso pondoestatural y talla baja
con hipotonía generalizada, dificultad para sostener la cabeza, disfagia y micrognatia. Desde el punto de vista
respiratorio presentaba disnea con ruidos respiratorios disminuidos en hemitorax derecho acompañado de
crepitantes y roncus dispersos del mismo lado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, hígado
palpable. El examen neurológico muestra un paciente hipoactivo con hiporreflexia (Ver Imagen 1). Es ingresado en
muy malas condiciones generales, con deshidratación grave, acidosis metabólica, neutrofilia y leucocitosis,
presentando parada cardiorrespiratoria, motivo por el cual ingresa a UCI el 25-05-10 siendo intubada y conectada a
ventilación mecánica por tubo nasotraqueal desde el 29-05-10 al 06-07-10, posteriormente a esa fecha a través de
traqueotomía; complicada con neumonía basal derecha confirmado por estudios radiológicos (Ver Imagen 2), se
procede a la realización de lavado bronquial y aspiración para tomas de cultivo, la cual evidencia proliferación para
Klebsiella pneumoniae y en vista de presentar criterios para Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con
presencia de un foco infeccioso, se planteó como diagnóstico Sepsis punto de partida respiratorio en donde se
administra plan de hidratación parenteral, oxigeno y antibioticoterapia con cefotaxima y claritromicina.
Luego se procede a retirar progresivamente ventilador mecánico, dejándose con oxígeno por traqueostomo con
FiO2: 60% con gasometría arterial pH: 7,24 PCO2: 41,3 PO2: 148 HCO3: 17,9 EB: -9,1 Saturación de oxígeno
(O2): 98,8%.
También se encontraba hemodinámicamente inestable, recibió apoyo inotrópico con Dobutamina y Dopamina hasta el
10-06-10. Además se administró en múltiples oportunidades concentrado globular con último control.
Hemoglobina (Hb): 10,4 g/dl. Hematocrito (hto): 27,3%.
Permaneció en dieta absoluta, recibió nutrición parenteral con líquidos normovolémicos; a las 72 horas inicia dieta
enteral a tolerancia con fórmula de soya.
La paciente presenta episodios convulsivos durante su hospitalización con arreflexia posterior en miembros inferiores.
El 19-06-10 se realizó una electromiografía el cual reporta denervación aguda y crónica en tronco y extremidades
(Ver Imagen 3), además de biopsia muscular el 01-07-10 que reportó atrofia neurogénica severa compatible con
Atrofia Muscular Espinal Infantil, planteándose el diagnóstico de Síndrome de Werdnig-Hoffman. Posteriormente se le
realiza una RMN de Columna que reporta una discreta disminución de calibre del cordón medular en el segmento T2
hasta T6, sin otras modificaciones.
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Imagen 1. Paciente con Síndrome de Werdnig-Hoffmann, obsérvese la hipotonía generalizada.
Imagen 2. Neumonía basal derecha. Se evidencia una consolidación pulmonar con broncograma aéreo.
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Imagen 3A y 3B. Electromiografía. Velocidades de Conducción eferente de nervios Mediano y Fibular
respectivamente con neuropatía desmielinizante por depresión de voltaje.
En base a las características clínicas y paraclínicas, se estableció los diagnósticos de: Neumonía basal derecha,
Sepsis punto de partida respiratorio y Síndrome de Werdnig-Hoffmann.
DISCUSIÓN
El síndrome de Werdnig Hoffman es la forma típica más severa de las atrofias musculares espinales infantiles
generalmente manifestándose en el primer semestre de vida (2).
El diagnóstico de este síndrome es fundamentalmente clínico, sin embargo es necesario complementarlo con
estudios como electromiografía y biopsia muscular (4).
La electromiografía demuestra un aumento de irritabilidad de la membrana por denervación aguda y disminución
de la velocidad de conducción motora resultado de la pérdida de axones de conducción rápida, evidenciándose
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estas características en el paciente. Con respecto a la biopsia muscular se demuestra atrofia de fibras musculares
estriadas difusas y se observan fibras aisladas hipertróficas y atrofia muscular neurogénica (6).
Actualmente no existe ningún tratamiento específico que retrase la evolución de este trastorno. Sin embargo los
cuidados complementarios son importantes, siendo útil una terapia física, soporte ortopédico y rehabilitación (9).
Es necesario vigilar el sistema respiratorio ya que es común que las personas afectadas presenten complicaciones
(10).
En nuestro caso la paciente padeció de una neumonía basal derecha por proliferación del germen Klebsiella
pneumoniae indicándole antibióticos adecuados y oxigenoterapia con una evolución satisfactoria. Estos pacientes
son susceptibles a padecimientos respiratorios por el gran compromiso neuromuscular, lo que indica que la ayuda
mecánica para lograr una adecuada función respiratoria (generalmente en forma de BiPAP9) y posteriormente
ventilación por traqueostomo es indispensable para que el niño tenga alguna probabilidad de supervivencia a
largo plazo (11).
La atención de un niño con ventilación mecánica representa un verdadero desafío y una gran responsabilidad para
el equipo médico. Proveer la salud con un enfoque integral y brindar calidad de vida a los niños con esta patología
y a sus familias se ha convertido en objeto de interés para su estudio por parte de muchos investigadores en los
últimos años (12).
El inicio de un manejo completo y seguro del paciente con la intervención multidisciplinaria que involucra ayuda
médica, sugerencia familiar y estimulación psicomotora adecuada, para producir un mejor desempeño del niño y
brindar una mejor calidad de vida, depende del diagnóstico temprano y certero de dicho trastorno.
REFERENCIAS
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4. Hardart MK, Truog RD. Spinal muscular atrophy type I. Arch Dis Child 2003; 88:848-850.
5. Burlet P, Burglen L, Clermont O et al. - Large scale deletions of the 5q13 region are specific to Werdnig-Hoffmann disease. J Med Genet,
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6. Sanchez C, Gallón R, Martinez N. Atrofia muscular espinal infantil. Revisión y reporte de 3 casos. Rev cubana Obstet Ginecol
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9. Bach JR, Niranjan V, Weaver B (April 2000). "Spinal muscular atrophy type 1: A noninvasive respiratory management approach". Chest
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10. Sarnat HB. Enfermedades neuromusculares. Atrofias musculares espinales. En: Nelson. Tratado de Pediatría.15ta. Ed. Ciudad de La
Habana: Editorial Ciencias Médicas: 1998, Vol. 3. p. 2184-86.
11. Yuan N, Wang CH, Trela A, Albanese CT (June 2007). "Laparoscopic Nissen fundoplication during gastrostomy tube placement and
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