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MANEJO DE LA
HISTORIA CLINICA
CÓDIGO: CE CGE 04
FECHA:
2009
OBJETIVO
Consignar por escrito todos los datos correspondientes a cada paciente, que permitan obtener en
cualquier momento toda la información requerida sobre el estado y evolución del tratamiento.
Condiciones:

Se le pregunta al paciente la edad.

El motivo de la consulta.

Antecedentes personales y familiares.

Se inicia el examen optométrico y/o Oftalmológico como:
-
Toma de agudeza visual.
-
Examen externo, con lámpara de hendidura
-
Motilidad ocular
-
Oftalmoscopia directa e indirecta
-
Toma de la presión intraocular
-
Retinoscopía
-
Queratometría
-
Subjetivo
2.2.1
Disponibilidad inmediata de los formatos de historia clínica en el sistema para su
diligenciamiento.
2.2.2
Conocimientos científicos y académicos necesarios para el diligenciamiento de los
diferentes datos por especialidad.
2.3
MATERIALES
* Formatos de historia clínica en el sistema, esferos, y útiles correspondientes, equipos
oftalmológicos, linterna.
2.4
*
EJECUCION
Interrogatorio al paciente sobre sus datos personales.
*
Consignación en la historia clínica sistematizada de los datos suministrados por el paciente.
*
Interrogatorio al paciente sobre el motivo de consulta.
2.5
PRODUCTO
Asegurar la consignación adecuada, veraz y segura de todo lo relacionado con anamnesis,
antecedentes personales y familiares, hallazgos del examen clínico y exámenes
complementarios, diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento.
REMISION PARA INTERCONSULTA
3.1
Objeto
Ofrecer al paciente que asiste a la consulta oftalmológica, u optométrica un manejo integral de
su caso, con la intervención de todos los especialistas que se requieran para tal fin.
3.2
Condiciones
* Disponibilidad de solicitud de interconsulta.
* Conocimiento acerca de la competencia de cada especialidad.

Historia Clínica completa del paciente previo a la decisión de solicitar la interconsulta.
3.3
Materiales
*
Historia clínica del paciente sistematizado.
*
Solicitud de interconsulta.
*
Ayudas diagnósticas complementarias, esfero, etc.
3.4
Ejecución
* Informar y explicar al paciente sobre la necesidad y motivos para solicitar la interconsulta,
después de haber establecido el o los diagnósticos en la historia clínica.
*
Llenar en su totalidad todos los datos del paciente y anexar las ayudas diagnósticas que
hasta l momento se posean.
* Dar al paciente nombre, dirección, teléfono de él o de los especialistas que deben contactar y
programar una cita para su consulta.
4.
MANEJO DE MATERIALES E INFORMACION.
*
Explicar al paciente que debe regresar de nuevo a la consulta con una respuesta del
especialista interconsultado, para poder definir el orden y evolución del plan de tratamiento.
* Disponer de todos los materiales necesarios para llevar a cabo la solicitud de interconsulta, d
manera que puedan ser utilizados en el momento que se requieran
4.1
Producto
*
Brindar al paciente la posibilidad y seguridad de que el manejo de su caso sea el más
acertado, utilizando todo el recurso humano y tecnológico disponible para su necesidad.
EVOLUCION Y RONDA MÉDICA
OBJETIVO
Establecer los parámetros para el proceso de evolución y ronda médica con el propósito de
brindar al paciente todo el cuidado y atenciones necesarias durante su estancia en
hospitalización.
ALCANCE
Inicia con la realización de la evolución del paciente y puede terminar con el proceso de egreso
de paciente si se le ha dado de alta o con la continuación de hospitalización si así se considera.
REQUERIMIENTOS
Historias clínicas con hojas de evolución médica, epicrisis, boletas de salida, recetarios y ordenes
de control.
SALIDAS RESULTADOS Y CLIENTES
Evolución realizada a paciente.
PRINCIPALES SUBPROCESOS
Egreso hospitalario.
PRINCIPALES INDICADORES DE GESTION

Calidad y oportunidad en la realización de la evolución del paciente.

Promedio de tiempo entre cada ronda de evolución.

Porcentaje de complicaciones.
POLITICAS PARA EL PROCESO
Oportunidad, organización y calidad de la Historia Clínica.
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE EVOLUCION DEL PACIENTE
Medico tratante Hospitalario y/o Médico Especialista:
1. Realizar la evolución del paciente en el horario establecido
2. Interrogue y examine cada paciente Céfalo-caudalmente y haga énfasis en la
información importante para cada patología
3. Realice las órdenes médicas registrando claramente la fecha y hora.
4. Realizar la formulación de medicamentos para las próximas 24 horas y diligenciando el
formulario interno y teniendo en cuenta las existencias de medicamentos del paciente,
para que la auxiliar de enfermería solicite los respectivos medicamentos a farmacia.
5. Alertar a enfermería sobre los controles especiales de los pacientes en riesgo.
6. Ordenar los exámenes de laboratorio, imagenología y solicitud de interconsulta en caso
de ser necesario, diligenciando el formato de órdenes de servicio, laboratorios de primer
nivel o laboratorios de segundo nivel.
7. Consignar en la historia clínica (hoja de evolución) todos los hallazgos tanto de examen
físico, anamnesis como de resultados de para clínicos hallados durante la valoración del
paciente diligenciar el formato de epicrisis continuada.
8. Determinar si el paciente puede ser dado de alta, en caso afirmativo: Ubique el distintivo
en la historia y dispóngase a terminar de diligenciar la epicrisis continuada
correspondiente para dar inicio al proceso de egreso del paciente. Diligenciar formato de
salida, formulario externo y órdenes de control e incapacidad si así lo requiere informar
al personal de enfermería y facturación.
9. Si el paciente permanece hospitalizado registre claramente en la historia y la epicrisis la
justificación de la hospitalización.
10. Revisar posteriormente en el periodo de tiempo determinado según el estado clínico del
paciente, y verifique el cumplimiento de órdenes medicas, administración de
medicamentos e informe a la jefe del servicio las observaciones. (para mirar resultados
de para clínicos o cambios en el estado del paciente).
11. Estar disponible para los llamados de enfermería.
SOLICITUD DE INTERCONSULTAS
PACIENTES DE URGENCIAS Y HOSPITALIZADOS
DESCRIPCION DEL PROCESO
Médico General:
1. Valorar al paciente, dar diagnóstico y remitir con el especialista indicado, de acuerdo al
caso.
2. Diligenciar formato de solicitud de interconsulta y orden de servicios de valoración.
3. Avisar al personal de enfermería sobre la interconsulta solicitada para que sea informado
al especialista de turno.
Auxiliar de Enfermería:
4. Registrar en la historia clínica la hora de la solicitud de la interconsulta.
5. Avisar al especialista, o a la auxiliar administrativa que informe al profesional encargado.
Médico Especialista:
6. Revisar historia clínica del paciente.
7. Si lo cree pertinente solicita historia clínica antigua del paciente
8. Realizar examen físico y de anamnesis (interrogatorio) al paciente.
9. Contestar por escrito interconsulta, haciendo anotación en la historia clínica y definir
conducta.
10. Firmar soporte de valoración o interconsulta.
Enfermera o auxiliar de enfermería:
11. Dar complimiento a las ordenes médicas del especialista
Si se necesita de un especialista que en el momento no se encuentra en el hospital.
Auxiliar administrativa de urgencias:
12. Llamar al especialista de turno responsable de la valoración o interconsulta, según
disponibilidad de directorio telefónico.
13. Avisar al médico para que comente el estado del paciente por vía telefónica y la
justificación de la valoración e interconsulta.
Médico general:
14. Presentar el paciente al especialista.
15. Estar atento a las órdenes y solicitudes del especialista.
16. Informar al jefe de enfermería sobre el cumplimiento de las órdenes médicas ordenadas
por el especialista.
SOLICITUD DE INTERCONSULTAS PACIENTES
URGENCIAS Y HOSPITALIZADOS
OBJETIVO
Garantizar la oportuna prestación
de valoraciones e interconsultas en urgencias y
hospitalización por parte de los especialistas, solicitadas por los médicos y agilizando su
realización, para que los pacientes reciban oportunamente la atención necesaria.
ALCANCE
Inicia con la necesidad de solicitar el concepto especializado para definir el diagnóstico o
conducta del paciente y termina cuando el paciente ha sido valorado por el especialista y se han
hecho las recomendaciones pertinentes.
INSUMOS
Formato para interconsulta
SALIDAS O RESULTADOS Y CLIENTES
Valoración y diagnóstico del especialista
Tratamiento indicado
PRINCIPALES SUBPROCESOS
Atención médica de urgencias
Evolución y ronda médica
INDICADORES DE GESTION
Oportunidad de respuestas a las interconsultas por profesional
Porcentaje de interconsultas solicitadas por especialidad
POLITICAS PARA EL PROCESO
Atención oportuna de los especialistas
PROTOCOLO DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA
INTRODUCCION
La Historia Clínica es un documento privado, en el cual se registran los datos del paciente que
asiste a la consulta optométrica u oftalmológica, siendo un documento que construye un soporte
vital para los procesos de atención al paciente.
La Historia Clínica de un usuario, reúne la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico tratamiento, abordándolo como un todo en su aspecto
biológico y social.
Está diseñada como un registro que construye un instrumento que facilita el manejo integral,
puesto que identifica con claridad los factores de riesgo, que predispone la presencia de la
morbilidad.
La Historia Clínica de un usuario, reúne la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social.
Está diseñada como un registro que constituye un instrumento que facilita el manejo integral,
puesto que identifica con claridad los factores de riesgo.
Quienes tienen acceso de manera personalizada y como realiza el Proceso de referencia y contra
referencia seguridad y confidencialidad.
Podrán tener acceso a la información del contenido en la Historia Clínica, el usuario, el equipo de
salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley y demás personas
determinadas por la ley, manteniendo la reserva legal.
Elaboró:
Revisó:
Aprobó:
Dra. Biviana Sanmiguel
Dr. Arcay Rodríguez Herrera
Dr. Arcay Rodríguez Herrera
Optrometra
Coordinador Medico
Coordinador Medico