Download Sin título de diapositiva

PLAN INDIVIDUAL DE
TRATAMIENTO
I
N
G
R
E
S
O
DESCRPCION
DEL ESTADO
CLINICO DEL
PACIENTE
FASES DE INTERVENCION
E
G
R
E
S
O
VERIFICACIÓN
DE DATOS
PERSONALES.
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
APLICACIÓN DE GUIA MEDICA
HOSPITALARIA.
PLAN DE
TRATAMIENTO
APLICACIÓN DE LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO.
FECHA EGRESO.
TTO
FARMACOLOGIC
O
ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS
RELEVANTES DE MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA CIENTIFICA QUE INDIQUE
MODIFICACION DE CONDUCTA E
INTERVENCION.
SIGNOS Y
SINTOMAS AL
EGRESO.
NECESIDAD DE
AYUDAS
DIAGNOSTICAS
REQUERIMIENTO
S DE
NTERCONSULTA
APLICACIÓN DE INDICACIONES
ESPECIALES PARA PACIENTES EN
CONDICIONES CLINICAS ESPECIALES.
DETERMINACION
DE PUNTOS
CLAVES
APLICABILIDAD DE INTERVENCIONES
Y/O AYUDAS DIAGNOSTICAS.
EDUCACION E
INFORMACION
AL USUARIO
MANTENIMIENTO DE LA INFORMACION
COMPLEMENTARIA A USUARIO, FAMILIAR
Y/O ACOMPAÑANTE.
FECHA
INGRESO,
MODO DE ALTA.
PAUTAS Y
CUIDADOS EN
CASA. (PLAN
FARMACOLOGIC
O, CONDICIONES
GENERALES DE
VIGILANCIA Y
ADHESION A
PLAN DE TTO)
INFORMACIÓN
AL USUARIO,
FAMILIAR Y/O
ACOMPAÑANTE.
ENTREGA
CONTRAREFERE
NCIA
Entre las variables que el médico debe considerar cuando
adopta decisiones respecto al plan de tratamiento de
un paciente, se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Las expectativas del paciente.
Los expectativas de su acompañante y/o familiar.
El diagnóstico del problema principal del paciente.
Otros problemas que el paciente pueda presentar.
La personalidad y condiciones de vida del paciente.
El pronóstico.
Los riesgos y beneficios de las decisiones alternas.
Cuestiones éticas.
DURANTE EL INGRESO:
DESCRIPCION DEL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Describir brevemente los hallazgos positivos encontrados en la anamnésis y el examen físico
por sistemas al ingreso del paciente (nombres completos, edad, genero, procedencia, motivo
de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, antecedentes familiares, revisión
por sistemas, examen físico, signos vitales, estado nutricional, estado de conciencia).
Realizar el diagnóstico(s) presuntivo(s) y clasificarlo(s) en concordancia con la codificación
internacional de enfermedades (CIE – 10) e informar sobre ella al usuario.
Definir la(s) guía(s) a aplicar en la planeación del tratamiento.
Definir el pronostico de la enfermedad e informar al usuario, su familia y/o acompañante.
Establecer la necesidad del diligenciamiento del consentimiento informado (en casos en los
cuales deba realizarse actividad quirúrgica, en procedimientos diagnósticos invasivos, en
transfusiones sanguíneas y hemoderivados, en prueba diagnostica para VIH)
Informar el posible tiempo de estancia.
Definir e informar el nombre del medico responsable del tratamiento.
Evaluar el conocimiento, expectativas y necesidad de información y educación del paciente y
su familia frente a su enfermedad.
Informar el personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o
preocupación por los niveles de calidad provistos. (enfermero profesional, medico hospitalario
y talento humano de atención al usuario).
DURANTE EL INGRESO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y PLAN DE TRATAMIENTO: FARMACOLÓGICO,
DE AYUDAS DIAGNOSTICAS, REQUERIMIENTOS DE INTERCONSULTAS,
DETERMINACIÓN DE PUNTOS CLAVE, EDUCACION E INFORMACION AL
USUARIO
Definir el alcance de la efectividad del tratamiento de la enfermedad que adolece el paciente e
informarlas al usuario, familia y/o acompañante; este alcance deberá tener en cuenta las
guías clínicas adoptadas por la organización
Definir las complicaciones, riesgos, beneficios y alternativas de tratamiento de la enfermedad e
informarlas al usuario, familia y/o acompañante.
Aplicar los tratamientos farmacológicos y determinar las ayudas diagnosticas en concordancia con
la guía clínica aplicada.
Definir la rehabilitación del paciente y su capacidad funcional.
Definir las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para el paciente.
Diseñar el esquema terapéutico más apropiado para las necesidades del paciente el cual deberá
incluir nombre del fármaco, presentación, dosis, vía y frecuencia. En caso de pacientes
polimedicados se podrá revisar el esquema terapéutico con el químico farmacéutico para
identificar las posibles interacciones medicamentosas.
Establecer los cuidados para incorporar al esquema terapéutico aquellos medicamentos que el
paciente normalmente consume por alguna patología de base previo al ingreso hospitalario.
DURANTE EL INGRESO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y PLAN DE TRATAMIENTO: FARMACOLÓGICO,
DE AYUDAS DIAGNOSTICAS, REQUERIMIENTOS DE INTERCONSULTAS,
DETERMINACIÓN DE PUNTOS CLAVE, EDUCACION E INFORMACION AL
USUARIO
Establecer información suficiente y oportuna frente a los medicamentos que se van a utilizar en el
tratamiento (especialmente a aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios
sean peligrosos o severos para identificar signos y síntomas tempranos de estos efectos).
Justificar y solicitar los medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del usuario.
Solicitar las ayudas diagnosticas y/o de soporte terapéutico diligenciando con letra legible y
acompañada de información clínica relevante, evitando enmendaduras y abreviaturas.
Defina y escriba la condiciones clínicas especiales del paciente para definir conductas (por
ejemplo: paciente con VIH, inmuno suprimido, con hepatitis B, con quemaduras, con
alteración del estado de conciencia, psiquiátrico, con necesidad de aislamiento, alérgico,
anticoagulado, geriátrico, con embarazo de alto riesgo, adolescente, etc...)
Definir los cuidados especiales que requiere el paciente (soporte nutricional especial, curaciones,
manejo de catéteres, drenes, sondas y tubos; deambulación, apoyo emocional al paciente y
su familia; apoyo espiritual, consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto
pretérmino, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de reanimación en recién nacido,
etc...).
Definir las interconsultas y solicitar el apoyo de otras especialidades a través del formato de
interconsulta (debe diligenciarse con letra legible y con información clínica relevante del caso).
DURANTE LA EVOLUCION DEL PLAN DE TRATAMIENTO:
El medico debe:
Se debe realizar el seguimiento de los efectos del plan de tratamiento en el paciente en relación
con la cura o control de su problema de salud, así como su ineficacia y posibles efectos y
eventos adversos.
El tratamiento debe ser supervisado indirectamente, por parte del paciente informado, y
directamente por parte del médico y equipo de salud.
El médico debe conocer qué hacer si el tratamiento es inefectivo o tiene efectos indeseables, la
efectividad del tratamiento y detectar y prevenir efectos colaterales y eventos adversos.
Se debe evolucionar al paciente para determinar si la enfermedad se curó, mejoró o se controló el
problema. Si el problema del paciente se resolvió o se curó, se debe concluir el tratamiento y
determinar el egreso hospitalario. Si el paciente tiene una enfermedad crónica y el tratamiento
se controló o mejoró la enfermedad y no produce eventos adversos, se recomendará
continuar el tratamiento; en caso contrario se reconsiderará el PLAN INDIVIDUAL DE
TRATAMIENTO y se procederá a revisar la descripción del estado clínico y los objetivos del
tratamiento con el animo de establecer criterios relevantes de medicina basada en evidencia
científica que indique modificación de conducta e intervención (cambio de guía clínica).
En caso en que el usuario cambie de especialidad tratante principal o ingrese a la unidad de
cuidados intensivos se procederá a revaluar el plan individual de tratamiento y diligenciar
nuevamente el formato correspondiente.
DURANTE EL EGRESO:
El medico debe:
EXPLICAR E INFORMAR ACERCA DE LOS CUIDADOS AL EGRESO EN CUANTO A:
Información de los medicamentos y su administración en casa.
Uso de equipos médicos en casa. (oxigenoterapia, nebulizador, etc...)
Cuidados de dispositivos médicos (sondas, drenes, tubos y/o catéteres)
Cuidados específicos en cuanto horarios y citas de realización de curaciones.
Alimentación.
Rehabilitación.
BRINDAR INFORMACIÓN DE TIPO ADMINISTRATIVO EN CUANTO A:
Información relevante a su plan de beneficios para la autorización de entrega de
medicamentos ambulatorios y cita de control, para garantizar la continuidad del
seguimiento al tratamiento.
Información sobre la consecución de su(s) cita(s) de control, interconsultas, laboratorios y/o
imagenología.
FORTALECER LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA A TRAVES DE:
Diligenciamiento de epicrisis, en la cual debe estar explicitas las razones de referencia y
reporte de los resultados del tratamiento.
Informar al usuario que debe entregar la epicrisis en la institución de donde fue remitido (nivel
inferior de complejidad) para orientar y continuar su tratamiento en ella.
BRINDAR INFORMACIÓN PARA EL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO EN CUANTO A:
Necesidades y expectativas del usuario, su acompañante y/o su familia.
Cuidados para fortalecer la continuidad de la adherencia al tratamiento.