Download ecografía doppler espectral de la arteria central de la retina y arteria

ECOGRAFÍA DOPPLER ESPECTRAL DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA Y
ARTERIA OFTÁLMICA EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RETINOPATIA DIABETICA.
ESTUDIO PRELIMINAR PROSPECTIVO DE CASOS Y CONTROLES
Sanguil LL. Pedro MD *, Castillo O. Ana María MD*, Arellano A. Paulina MD*, León Carlos MD**, Mena O.
Glenn MD***, Servicio de Radiología y Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo Quito - Ecuador
*Médico Postgradista de Radiodiagnóstico e Imagen, **Medico tratante Oftalmología, ***Coordinador de
docencia del Hospital Eugenio Espejo.
RESUMEN
La ecografía Doppler pulsada permite la valoración cuantitativa de las estructuras vasculares
orbitarias través de la medición de la VPS, VDF, IR, IP, TA, IA. Se valorará en modo B, Doppler
color y Doppler pulsado pacientes diagnosticados por fondo de ojo de retinopatía diabética. Se
valoraron 12 pacientes. La ACR demostró IR < 0.70 1 caso, IR 0.71 – 0.79 12 casos e IR >0.80 11
casos, en la AO los pacientes presentaron IR < 0.75 3 casos, IR 0.76 – 0.80 5 casos e IR >0.81
16 casos. El IR y el TA de la ACR estuvieron incrementados y los valores están relacionados con
la etapa de la RD, el IP y la VPS también estuvieron incrementados, el IA y la VDF no mostraron
variación en relación con el grupo control. El IR, IP, TA, VPS de la AO estuvieron incrementados,
VDF disminuida, el IA no muestra variación en relación con el grupo control.
La valoración de la ACR y AO permite determinar alteraciones en el doppler pulsado relacionadas
con la diabetes.
PALABRAS CLAVE
Retinopatía diabética, Doppler de ojo, índice de resistencia, índice de pulsatilidad, tiempo de
aceleración, índice de aceleración, velocidad pico sistólica, velocidad flujo diastólica, doppler
pulsado.
ABSTRACT
The pulsed Doppler ultrasound allows quantitative evaluation of orbital vascular structures by
measuring the VPS, VFD, IR, IP, TA, IA. Be valued B-mode, color Doppler and pulsed Doppler
patients diagnosed by eye fundus of diabetic retinopathy. We evaluated 12 patients. The ACR
showed IR <0.70 1 case, IR from 0.71 - 0.79 12 cases and IR> 0.80 11 cases, in AO the patients
showed IR <0.75 3 cases, IR from 0.76 to 0.80 5 cases and IR> 0.81 16 cases. The IR and TA of
the ACR are increased and the values are related to the stage of DR, IP and VPS are also
increased, the IA and VDF showed no change compared to the control group. The IR, IP, TA, VPS
of the AO were increased, VDF decreased, IA shows no change compared to the control group,
The assessment of the ACR and AO to determine changes in the pulsed Doppler related to
diabetes.
OBJETIVO
Establecer los principales hallazgos radiológicos en la ecografía doppler espectral de la arteria
central de la retina y arteria oftálmica en pacientes con diagnostico de retinopatía diabética
referidos del servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo en comparación con un grupo
control.
INTRODUCCIÓN
La retinopatía diabética (RD) es una
complicación de la diabetes, se altera la capa
endotelial de la microcirculación de la retina
la misma que se produce en etapas:
1.- Retinopatía diabética no proliferativa leve
(RDNPL): es la etapa más temprana de la
enfermedad y se forman microaneurismas en
la retina, no existen alteraciones en la visión
(1).
2.- Retinopatía diabética no proliferativa
moderada
(RDNPM):
puede
existir
obstrucción de los vasos que irrigan la retina
(1).
3.- Retinopatía diabética no proliferativa
severa (RDNPS): obstrucción de múltiples
vasos sanguíneos, las áreas afectadas
envían estímulos para la neoformación de
estructuras vasculares (1).
4.- Retinopatía diabética proliferativa (RDP):
se forma múltiples estructuras vasculares en
la retina de paredes delgadas y frágiles que
pueden sangrar con facilidad (1).
La irrigación principal se encuentra
determinada por la arteria oftálmica (AO) y
sus ramas entre las que se incluyen a la
arteria central de la retina (ACR), arterias
ciliares cortas, largas entre otras.
Ecográficamente se logra visualizar el 100%
del árbol arterial así como la vena oftálmica
y sus ramas (2).
La ecografía Doppler color y pulsado permite
la valoración cualitativa y cuantitativa de la
Velocidad pico sistólica (VPS), Velocidad
diastólica final (VDF), índice de resistencia
(IR), índice de pulsatilidad (IP), índice de
aceleración (IA), y tiempo de aceleración
(TA) en la circulación retrobulbar y orbitaria,
valorando de un modo no invasivo la
hemodinamia la AO y ACR.
La VPS y el IA se conocen como marcadores
de rigidez arterial (3). La definición y
medición de estos parámetros es distinta, por
lo tanto, la significación clínica es también
distinta.
Estudios anteriores demostraron correlación
entre el grado de la retinopatía diabética y la
disminución de la velocidad de flujo en la
ACR pero no en las arterias ciliares cortas o
en la arteria oftálmica.
En los estudios realizados por Gil Hernandez
y col. se determinó que la velocidad del flujo
sanguíneo de la ACR (pico sistólico y
diastólico) disminuye a medida que empeora
la retinopatía, pero en pacientes con
retinopatía proliferante el flujo no está tan
disminuido en comparación con los valores
obtenidos en pacientes con retinopatía
moderada-severa (4).
Con respecto a la resistencia vascular en la
AOFT sólo se aprecio un aumento de la
misma en los pacientes con retinopatía
proliferante (4), esto contrasta con la
experiencia de Tamaki et al que encontró
este aumento también en diabéticos con
fondo ocular normal (5).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluirán pacientes referidos del servicio
de Oftalmología que presenten diagnostico
de diabetes mellitus tipo I y II con Retinopatía
diabética no proliferativa y retinopatía
diabética proliferativa observada mediante
fondo de ojo, se excluirán pacientes con
diagnóstico de hipertensión arterial.
El examen se realizará en el área de
ecografía del servicio de imagen del Hospital
Eugenio Espejo (HEE) con un equipo de
ecografía marca ESAOTE Mylab 20 Plus,
con transductor lineal de alta frecuencia, se
elegirá el programa vascular, se iniciará el
estudio en modo B, usando sistemas de alta
resolución, armónicas para evitar artefactos,
luego se realizará doppler color con rango
de PRF entre 1.0 - 2.8, frecuencia 5Mhz,
ganancia de color para eliminar artefactos, la
caja de color será rectangular sin inclinación,
finalmente realizaremos doppler pulsado, la
muestra de volumen se colocará en la región
media de la arteria central de la retina y
arteria oftálmica, la muestra de volumen será
1 mm, velocidad 50-94%, ángulo de
insonación entre 0 y 60 grados, valoraremos
VPS, VDF, IR, IP, TA, IA de la arteria central
de la retina y arteria oftálmica.
RESULTADOS:
Se estudiaron 12 pacientes (24 globos
oculares), 4 hombres y 8 mujeres,
distribuidos en grupos etarios, promedio 58
años, 6 pacientes presentaron RDNPL-M, 4
pacientes RDNPS y 2 pacientes RDP.
Se realizaron ecografía doppler pulsado a 6
pacientes normales (12 globos oculares)
obteniéndose ondas espectrales con valores
que servirán como parámetros de grupo
control. Figura 1 y 2.
FIG.1
Espectro doppler típico de una AO normal.
FIG.2 Espectro
doppler típico de una ACR normal.
IR
Casos IP
Casos
IA
Casos
TA
Casos
VPS
Casos
VDF
Casos
<0,70
1
<1,3
5
0-999
14
<51
3
<10,9
5
<1,9
6
0,71-0,79
12
1,3-1,9
15
1000-1999
9
51-99
10
11-14,9
11
2-3,9
12
>0,80
11
2-2,9
3
>2000
3
100-150
6
15-19,9
7
>4
6
>3
1
>150
5
>20
1
mm/seg2
mseg
cm/seg
cm/seg
Tabla 1.- Parámetros obtenidos del estudio doppler pulsado en la ACR
IR
Casos IP
Casos
IA
Casos TA
Casos
VPS
Casos
VDF
Casos
<0,75
3
<1,7
6
>2000
14
<51
3
<10,9
5
<1,9
6
0,76-0,80
5
1,7-1,9
7
2000-3999
9
51-99
10
11-14,9
11
2-3,9
12
>0,80
16
2-2,5
7
4000-6000
3
100-150
6
15-19,9
7
>4
6
>2.5
4
>6000
>150
5
>20
1
mm/seg2
mseg
cm/seg
cm/seg
Tabla 2.- Parámetros obtenidos del estudio doppler pulsado en la AO
La ACR en el grupo control mostró IR menor
de 0.70, IP menor a 1.3, TA menor 51 mseg,
IA con rango entre 660 – 2050 mm/seg, VPS
menor 11 cm/seg, VDF menor 4 cm/seg.
FIG.3 Doppler pulsado de la AO mostrando una
onda típica de un paciente con RDP
FIG.4 Doppler pulsado de la ACR mostrando una
onda típica de un paciente con RDNP-L-M
La AO en el grupo control mostro IR menor
de 0.75, IP menor a 1.7, TA menor 51 mseg,
IA con rango entre 3130 – 6680 mm/seg,
VPS menor 32 cm/seg, VDF menor 10
cm/seg.
Los valores obtenidos en la ecografía doppler
pulsado de la ACR y AO en pacientes con
RD se muestran en la Tabla 1 y 2.
Las ondas espectrales respectivas se
muestran en la figura 3 y 4.
DISCUSIÓN
La ecografía ocular por las características del
globo ocular su localización y constitución se
ha convertido en un método ideal para la
visualización de las estructuras que lo
conforman así como para el diagnóstico de
patologías que no puedan ser visualizadas
en el examen de fondo de ojo.
La ecografía doppler color y doppler pulsado
tiene la ventaja de ser fácilmente accesible,
además de no tener radiación ionizante, se
la puede reproducir fácilmente y repetir
cuantas veces sea necesaria sin que esto
conlleve a un riesgo adicional al paciente,
además no necesita la administración de
medicación previo al examen.
La diabetes causa alteraciones en la
microcirculación a través de la disfunción
endotelial (6) provocando trastornos en la
perfusión (4), lo que ecográficamente se
traducirá en disminución importante de la
VPS en pacientes con síndrome isquémico
ocular (7), oclusión de la arteria central de la
retina (8) y trombosis venosa (9). La
ecografía doppler pulsada permite determinar
las características hemodinámicas de los
vasos sanguíneos afectados de una forma no
invasiva y rápida, realizando un análisis
cuantitativo de la VPS, VDF, IR, IP, TA, IA
(FIG. 1 y 2).
A pesar de tener el equipo adecuado, de
aplicar todas las especificaciones técnicas,
conocer las referencias anatómicas,
la
estructura que más dificultad presentó en su
visualización fue la ACR, debiendo en
muchos casos modificar la angulación del
transductor, disminuir el PRF y las ganancias
de color para lograr identificarla, los
movimientos oculares por mínimos que
fueron modificaron la posición de la muestra
de volumen colocándola sobre las arterias
ciliares cortas dándonos una onda espectral
errónea y obviamente valores inadecuados.
Desde que Kohner et al publicó en su
trabajo sobre el flujo sanguíneo y diabetes,
múltiples teorías relacionan las alteraciones
del flujo sanguíneo con la progresión de la
retinopatía diabética.
El flujo de la ACR debe ser anterógrado, con
aspecto de baja resistencia, con pico sistólico
redondeado y flujo continuo en diástole,
características que también se observaron en
los pacientes control (10).
Se observó predominancia del sexo
femenino, sin embargo los valores no se
modificaron de manera significativa en los
pacientes masculinos.
En los estudios realizados por Gil Hernandez
y col. en el 2001 (4), se determinó que la
VPS y VDF del flujo sanguíneo de la ACR
disminuye a medida que empeora la
retinopatía, pero no está tan disminuido en
pacientes con retinopatía proliferante a
diferencia de nuestro estudio donde se
determinó que la VPS está incrementada y
no se relaciona con el grado de la
retinopatía, la VDF e IA de la ACR en los
pacientes con RD no muestra variación al
compararlos con el grupo control.
Los pacientes con Retinopatía diabética
presentan IR en la ACR > a 0.71
(incrementado en relación al grupo control)
de los cuales valores entre 0.71 y 0.79 se
relacionan con RDNPL-M y RDP y el IR
mayor a 0.80 está relacionado con RDNPS.
El IP y TA de la ACR también se encuentran
incrementados, el IP no muestra variación
significativa en las diferentes etapas de la
enfermedad no así el TA en el que un valor
entre 51-100 mseg está asociado a RDNPS y
RDP y un tiempo mayor a 100 mseg se
asocia a RDNPL-M.
Con respecto a la resistencia vascular en la
AO Gil Hernandez y col (4) demostraron
aumento del IR en los pacientes con
retinopatía proliferante (4), dato que también
se demostró en nuestro estudio.
Masanori Ino-ue y col. En el año 2000 (11),
encontró incremento del IP y disminución de
la VDF, igualmente nosotros encontramos el
IP y el TA incrementados en relación con el
grupo control y junto al IR no mostraron
variación en las diferentes etapas de la
retinopatía, la VDF estuvo disminuida en los
pacientes con RDNPL-M y RDNPS no
obstante los valores fueron normales en
pacientes con RDP.
En el estudio de Osamu y col en el 2008 (12)
se determinó que la VPS en la AO estaba
incrementada en pacientes con diabetes al
igual que en nuestro trabajo donde
encontramos incremento en los valores de la
VPS los mismos que se asociaban a la etapa
de la RD así valores entre 33 y 39 cm/seg se
relacionaban con RDNPL-M y RDNPD, y
valores superiores a 40 cm/seg se asocia a
RDP.
El IA de la AO no muestra variación al
compararlos con el grupo control.
No obstante de la presencia de RD a la
rampa de aceleración e IA se muestran altos
tanto en la ACR y la AO.
CONCLUSION
La ecografía doppler pulsada de la ACR y AO
proporciona información para el diagnóstico
de retinopatía diabética, pudiendo incluso
determinar la etapa evolutiva de la misma
valorando el IR y TA en la ACR y la VPS y
VDF en la AO; los hallazgos no se modifican
con el sexo ni con el tipo de diabetes. Este
es un estudio preliminar, necesita un número
mayor de pacientes para que nuestros
resultados
sean
estadísticamente
significativos.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
www.nei.nih.gov/health/espanol/pdfs/DRlayout
SPAN2.pdf.
Ecografia y doppler ocular orbitario, CEJAS
Claudia. Et al. 1ª edición, 2004, Buenos Aires:
Journal. 208 p.
Oliver
JJ,
Webb
DJ:
Noninvasive
assessment of arterial stiffness and risk of
atherosclerotic events. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2003, 23:554-566.
GIL HERNÁNDEZ MA, ABREU REYES P,
QUINTERO M, AYALA E. Ecografía doppler
en diabetes tipo I: primeros resultados
Archivos de la sociedad española de
oftalmología, Número 3. Marzo 2001
Tamaki Y, Nagahara M, Yamashita H, Kikuchi
6.
7.
8.
9.
M. Blood velocity in the ophthalmic artery
determined by color Doppler imaging in normal
subjects and diabetics. Jpn J Ophthalmol
1993; 37: 385-392.
Mendivil Antonio, Cuartero Victoria, Mendivil
Maria, Ocular blood velocities in patients with
proliferative diabetic retinopathy and healthy
volunteers: a prospective study, British Journal
pf Ophtalmology 1995; 79,: 413-416
Ho AC, Lieb WE, Fhaharty PM, Sergott RC,
Brown GC, Bosley TM et al. Color Doppler
imaging of the ocular ischemic syndrome.
Ophthalmology 1992; 99: 1453-1462.
Sergott RC, Flaharty PM, Lieb WE et al. Color
Doppler imaging identifies four syndromes of
the retrobulbar circulation in patients with
amaurosis fugax and central retinal artery
occlusions. Trans Am Ophthalmol Soc 1992;
90: 383-401.
Keyser BJ, Flaharty PM, Sergott RC, Brown
GC, Lieb WE, Annesley WH. Color Doppler
imaging of arterial blood flow in central retinal
vein occlusion. Ophthalmology 1994; 101:
1357-1361.
10. Dr. José Herminio Vargas García, et al.
Utilidad del ultrasonido Doppler orbitario en
pacientes
con
enfermedades
crónicas
degenerativas. Presentación de hallazgos y
revisión bibliográfica. Anales de Radiología
México 2011;4:233-246.
11. Mazanori Ino-ue M, Azumi A, Yamamoto
M.Ophthalmic artery blood flow velocity
changes in diabetic patients as a manifestation
of macroangiopathy. Ophthalmol Scand. 2000
Apr;78(2):173-6.
12. Osamu Ogawa et al. Diabetic retinopathy is
associated with pulse wave velocity, not with
the augmentation index of pulse waveform.
Cardiovascular Diabetology 2008, 7:11