Download Consejo Internacional de Oftalmología

Consejo Internacional de Oftalmología
(International Council of Ophthalmology)
Manual para estudiantes de Medicina
aprendiendo Oftalmología
2015
Editado y actualizado por el
Instituto de Ciencias de la Visión
en base al
Manual para Estudiantes de Medicina
aprendiendo Oftalmología
del Consejo Internacional de Oftalmología
(International Council of Ophthalmology) (2009)
Estimado estudiante de Medicina: ¡Bienvenido a la Oftalmología!
En este manual hemos compilado tablas con el conocimiento fundamental que consideramos
necesitas aprender y hemos graficado enfermedades oftálmicas importantes que necesitas
haber visto.
Incluye descripciones y fotos a color de las diferentes causas de ojo rojo y de las causas
frecuentes de pérdida aguda de la visión. Este manual de bolsillo resume los puntos clave en el
currículum de Oftalmología recopilado por la “Task Force” del Consejo Internacional de
Oftalmología ¡y presentado en un formato amigable, fácil de portar contigo a todas partes!
Esperamos lo encuentres útil. La oftalmología es una disciplina fascinante donde puedes ver
patologías directamente. Esperamos poder estimular tu interés en leer y en desarrollar tus
destrezas aun más.
¡Buena suerte!
Sue Lightman y Peter McCluskey
en nombre del Consejo Internacional de Oftalmología 2009
Edición y actualización de este documento
Dr. Juan Carlos García de la Riva
Colaboraron:
Dra. María del Carmen Berganza G.
Dr. Sigfrido Rodas Díaz
Dr. Alexis Castro
del Programa de Postgrado de Oftalmología del
Instituto de Ciencias de la Visión
2015
Página 2
¿Has visto?
Marca si
lo has
visto
Recuerda:
¿Cómo se trata?
¿Qué lo causa?
Ojo rojo
Ojo seco
Pupila dilatada
Queratitis por Herpes
simple
Uveítis aguda
Conjuntivitis: viral y
bacteriana
Conjuntivitis: alérgica
Queratocono
Queratitis infecciosa
Abrasión corneal
Hemorragia
subconjuntival
Orzuelo
Lagoftalmos
Chalazión
Blefaritis
Pterigión
Cirugía de catarata con
implante de lente
Cuerpo extraño corneal
Página 3
Supervisor
¿Has visto?
Marca si
lo has
visto
Recuerda:
¿Cómo se trata?
¿Qué lo causa?
Disco óptico normal
Disco óptico pálido
Disco óptico excavado
Papiledema
Fondo de ojo normal
Oclusión de vena central
y de rama de vena
retiniana
Oclusión arterial/émbolo
Retinopatía Diabética
Retinopatía Hipertensiva
Degeneración Macular
Asociada a la Edad
Toxoplasmosis
Cambios del fondo de
ojo en miopía
Manifestaciones oculares
de VIH
Desprendimiento de
Retina
Glaucoma: Diagnóstico/
opciones de tratamiento
Rubeosis Iridis
Escleritis
Página 4
Supervisor
¿Has visto?
Marca si
lo has
visto
Recuerda:
¿Cómo se trata?
¿Qué lo causa?
Repuesta Pupilar: normal
y anormal
Trauma ocular y
opciones de tratamiento
Parálisis del nervio facial
Parálisis del III par
Parálisis del IV par
Parálisis del VI par
Nistagmus
Esodesviaciones
Exodesviaciones
Evaluación Ortóptica
Leucocoria
Errores refractivos
Refracción Manual
Refracción automatizada
Presbiopia
Tipos de lentes usados
Evaluación de la
agudeza visual
Evaluación de Baja
Visión y Rehabilitación
Página 5
Supervisor
¿Lo has hecho?
Marca si
lo has
hecho
Puntos a Recordar
Examen externo del ojo
normal
Usado la Cartilla de
Snellen
Anotado la Agudeza
Visual correctamente
Evaluado visión de
colores
Evaluado reflejos
pupilares
Evaluado movimientos
oculares
Evaluado campos
visuales por
confrontación
Dilatado una pupila
Oftalmoscopía directa
con cada mano
Visto el disco óptico
Visto la retina y vasos
sanguíneos normales
Visto una angiografía
fluoresceínica
Visto una tomografía de
coherencia óptica (OCT)
Visto pruebas de campos
visuales automatizadas
Página 6
Supervisor
OJO ROJO AGUDO
Existen varias condiciones que pueden causar ojo rojo, grave y no grave. Puede ser doloroso o indoloro y
un examen detallado es necesario para un correcto diagnóstico.
Recuerda: Es raro que un ojo rojo indoloro requiera un examen oftalmológico urgente (el mismo día).
Inflamación conjuntival difusa
Blefaritis
Es una inflamación generalizada no específica de los
párpados muy frecuente. Se trata con higiene diaria de los
párpados, bajas dosis de tetraciclinas/doxiciclina y
lubricación tópica. Referir a oftalmólogo sin urgencia.
Ectropión
Eversión de los párpados con exposición del fondo de saco
conjuntival. El ojo puede estar sensible y lagrimear. Referir sin
urgencia, puede necesitar cirugía.
Entropión
Los párpados se invierten y las pestañas pueden erosionar
la córnea – evalúa el estado de la cornea con fluoresceína.
Si hay tinción corneal, usa tela adhesiva para posicionar el
párpado lejos de la córnea y envíalo urgentemente para
una evaluación (el mismo día).
Página 7
Triquiasis
Crecimiento de las pestañas “hacia adentro” depílalas si están en contacto con la córnea, usa
lubricantes oculares y refiérelo sin urgencia.
Lesión del párpado (chalazión u orzuelo)
Mientras no exista infección o
inflamación del párpado y no
encuentres compromiso del
globo ocular, refiérelo sin
urgencia. Considera el uso de
antibióticos tópicos.
Pterigión
Es una lesión blanca/amarilla, carnosa y elevada, localizada en el
limbo corneal que invade la córnea. Puede llegar a ser dolorosa y roja
si se inflama. Tratamiento: lubricación y lentes de sol. Necesita
evaluación oftalmológica sin urgencia para manejo posterior.
Página 8
Cuerpo extraño corneal y trauma ocular
Referir para remover el cuerpo
extraño
Busca signos de trauma ocular más
severo como perforación ocular;
trata con antibiótico tópico si el área
traumatizada es pequeña.
Ten cuidado con signos de perforación del ojo: ojo blando, iris que protruye o pupila irregular. Lesión
química – se necesita irrigación copiosa.
Erosión Corneal
Síntomas: algo entró en el ojo, muy doloroso, lagrimeo++
Signos: ojo rojo y lloroso, hay un área donde el epitelio corneal
no está intacto y hay tinción con fluoresceína.
Manejo: busca cuerpos extraños, usa antibióticos tópicos y
puedes ocluir el ojo aunque esto no ayuda a la cicatrización.
Busca si hay dolor o empeoramiento de la visión.
Queratitis por Herpes simple
Síntomas: ojo rojo doloroso, no pegajoso.
Signos: epitelio corneal con lesión dendritiforme que tiñe con
fluoresceína.
Manejo: aciclovir tópico, EVITAR ESTEROIDES TÓPICOS y
evaluación por oftalmólogo al día siguiente.
Página 9
Infección corneal bacteriana
Síntomas: ojo doloroso y rojo,
frecuentemente en usuarios de lentes de
contacto, visión puede estar afectada.
Signos: área blanca en la córnea, puede
ser central o periférica. Manejo: urgente
(el mismo día) referir a un oftalmólogo.
Queratitis marginal
Síntomas: ojo rojo doloroso, puede estar pegajoso, puede
o no tener visión borrosa. Signos: áreas blancas en la
periferia de la córnea la cual puede estar adelgazada, se
asocia frecuentemente a blefaritis.
Manejo: referir a un oftalmólogo el mismo día.
Conjuntivitis Alérgica
Síntomas: prurito ocular++, ojo
rojo y ardor. Signos: inflamación y
signos de atopia ej. asma, eczema
Manejo: remover alérgenos
cuando sea posible,
antihistamínicos tópicos,
compresas frías, referir si no
mejora en 3 días.
Página
10
Conjuntivitis viral
.Contacto reciente con persona con síntomas de infección
respiratoria alta o conjuntivitis (especialmente niños).
Altamente contagiosa.
Síntomas: sensación de ardor y secreción acuosa (diferente
de la exudación purulenta en las infecciones bacterianas).
Clásicamente comienza en un ojo con rápida diseminación
al otro, a menudo hay linfoadenopatía preauricular.
Signos: Ojo rojo y lloroso. Conjuntiva palpebral inflamada.
Manejo: Resuelve espontáneamente y el objetivo del
tratamiento está dirigido al confort de los síntomas.
Compresas frías, lubricantes frecuentes (sin conservantes).
Usar antibióticos tópicos si estuviera indicado. La resolución puede tomar semanas. Referir si hay
fotofobia y reducción en la agudeza visual, o enfermedad severa de más de 3 semanas de duración.
Hemorragia Subconjuntival
Sangre debajo de la conjuntiva - generalmente unilateral,
localizada y bien delimitada. La esclera subyacente no es
visible.
Sin inflamación, dolor o secreción. La agudeza visual no
está afectada. Asociación posible a traumas leves
incluyendo la simple frotación de los ojos. Frecuente en
pacientes que usan anticoagulantes o agentes
antiplaquetarios.
Manejo: tranquilizar al paciente. Evaluar presión
sanguínea, pruebas de coagulación sanguínea o tiempo de
protrombina si está indicado.
Refiérelo sin urgencia sólo si el problema empeora o aparece dolor.
Dolor – la mayoría de los casos de conjuntivitis son dolorosos pero hay otras causas también.
Hifema
Síntomas: el ojo se ve rojo con pérdida de visión severa
frecuentemente después de un trauma ocular contuso.
Debes considerar lesiones no accidentales en niños y
discrasias sanguíneas.
Signos: hay sangre visible en la cámara anterior y la
córnea puede también tener tinción sanguínea. El ojo
puede estar muy doloroso si la presión intraocular está
elevada.
Manejo: reposo en cama, parche ocular. Evaluación
urgente por un oftalmólogo (el mismo día).
Página
11
Conjuntivitis Bacteriana
Síntomas: ojo rojo y pegajoso, a menudo bilateral.
Signos: ojos rojos con secreción purulenta. Sin
compromiso corneal o de la cámara anterior. Sin
compromiso sistémico.
Manejo: higiene regular para minimizar la cantidad de
secreción producida, antibióticos tópicos por 5 días.
Referir si la agudeza visual está reducida, si no mejora
con tratamiento después de 2 días o si empeora.
Ojo Seco
Condición ocular crónica frecuente que, a menudo, está
causada por o coexiste con otras enfermedades oculares.
Síntomas: ardor, sensación de arenilla que empeoran por la
noche.
Signos: depende del grado de sequedad. Si no es severa, el
ojo se ve rojo con reducción de la película lagrimal. Hay
tinción de fluoresceína en el epitelio corneal.
Manejo: usualmente se alivia con lubricantes – usar tan
frecuente como sea necesario para aliviar los síntomas – usar
gotas libres de esteroides o preservantes y ungüento ocular
antes de ir a dormir.
Referir sin urgencia si los síntomas no mejoran.
Glaucoma agudo por cierre angular
Síntomas: ojo doloroso con sintomatología sistémica
incluyendo dolor de cabeza, nausea y vómitos.
Signos: Más común en razas asiáticas, ojo rojo, muy sensible y
duro a la palpación, la córnea frecuentemente se ve turbia, la
cámara anterior es plana con la pupila semidilatada e irregular.
Manejo: Urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.
Página
12
Inyección ciliar/compromiso escleral
Escleritis
Difusa
Nodular
Necrotizante
Síntomas: dolor ocular que se irradia a la cabeza y despierta al paciente mientras duerme.
Signos: el ojo está rojo, puede tener nódulos y un área necrótica, la esclera puede verse descolorada y
muy sensible a la palpación. Puede existir historia asociada de artritis reumatoidea, enfermedades del
tejido conectivo o vasculitis.
Manejo: Urgente (mismo día) referir a oftalmólogo
Uveítis Anterior Aguda (Iritis)
Síntomas: fotofobia, ojo rojo y doloroso, la visión puede o
no estar afectada.
Signos: ojo rojo con inflamación ciliar alrededor del iris, la
cámara anterior se ve borrosa debido a células y
proteínas.
Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.
Hipopión
Acumulación visible de glóbulos blancos en la parte inferior de
la cámara anterior presente en uveítis severas. Referir urgente
(el mismo día) para investigaciones en búsqueda de
infecciones, inflamación o lesiones oculares malignas.
Página
13
Pérdida aguda de la visión
Ataque de isquemia transitoria (Amaurosis Fugax)
Síntomas: pérdida de visión monocular que dura segundos a
algunos minutos, pero puede durar 1-2 horas. La visión vuelve
a lo normal.
Signos: el examen de fondo de ojo es normal en la mayoría de
los casos (sólo ocasionalmente puede verse émbolo en una
arteriola retiniana). Otros signos neurológicos asociados con
isquemia de los hemisferios cerebrales.
Investigación y manejo: evaluación de factores de riesgo
cardiovascular, hemograma, electrolitos, perfil lipídico, glicemia
en ayunas, pruebas de detección para trombofilia.
Ecocardiograma. Doppler de carótidas. Comienza el uso de
aspirina, refiere el paciente a neurología, cardiología o un
cirujano vascular según sea apropiado. Los pacientes con episodios recurrentes de amaurosis fugax
requieren diagnóstico e intervención terapéutica inmediatos.
Oclusión de la vena central de la retina
Síntomas: Pérdida súbita e
indolora de la visión.
Signos: venas retinianas
tortuosas y dilatadas, manchas
algodonosas, edema de papila,
hemorragias visibles en cuatro
cuadrantes que impiden la
visión de los detalles del fondo
de ojo.
Factores predisponentes: edad
avanzada, hipertensión,
diabetes.
Investigación y manejo: realiza pruebas para diabetes e hipertensión arterial; descarta glaucoma.
Refiere sin urgencia para opinión de un oftalmólogo.
Oclusión de la arteria central de la retina
Síntomas: pérdida de visión súbita e indolora.
Signos: Agudeza visual < 6/60, defecto pupilar aferente
relativo (DPAR) Fondo de Ojo: retina pálida (rojo pupilar
anormal y asimétrico), “mancha rojo cereza” en el área de
circulación preservada por la arteria cilio retiniana.
Investigación y manejo: urgente (mismo día), VHS y
proteína C reactiva para descartar arteritis de la temporal,
referir a oftalmólogo para realizar tratamiento inmediato si
está indicado. Completa investigación para crisis
cerebrovascular isquémica transitoria.
Página
14
Neuritis óptica
Síntomas: pérdida indolora de visión en horas a días. La pérdida de
visión puede ser leve o severa. Hay dolor orbitario asociado con
los movimientos oculares.
Signos: Frecuentemente mujeres entre 18 - 45 años, pueden tener
otros signos neurológicos focales, la agudeza visual y visión de
colores está reducida. Defecto pupilar aferente relativo (DPAR),
escotoma central, el disco óptico puede verse normal (neuritis
retrobulbar) o puede tener edema.
Investigación y manejo: examen oftálmico y neurológico
completo. Hemograma/ VHS, urgente (mismo día) refiere a un
oftalmólogo puede estar indicado realizar resonancia nuclear
magnética y tratamiento esteroideo intravenoso. NO está indicado
el uso de corticosteroides orales como tratamiento inicial.
Arteritis de células gigantes/Neuropatía óptica isquémica (AION)
La pérdida de visión transitoria puede preceder a una
neuropatía óptica isquémica u oclusión de arteria central de
la retina.
Síntomas: dolor de cabeza temporal, cuero cabelludo del
área temporal sensible, claudicación mandibular, fiebre, y
sudoración nocturna, dolor muscular y debilidad
generalizada.
Signos: típicamente afecta pacientes mayores de 50 años.
Puede incluir los siguientes: defecto pupilar aferente
relativo, agudeza visual reducida, frecuentemente sólo
cuenta dedos, arteria temporal sin pulso, palpable y sensible, disco óptico pálido y edematoso.
Investigación y manejo: inmediato realizar VHS/proteína C reactiva (NB clásicamente pero no siempre
elevada en arteritis de la temporal), referir a oftalmólogo urgentemente (mismo día) para tratamiento
con esteroides y biopsia de la arteria temporal.
Página
15
El ojo en hipertensión sistémica
(reproducido con permiso Wong TY, Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM 2004 Nov 25;351(22):2310-7)
Retinopatía Hipertensiva Leve
Adelgazamiento arteriolar generalizado y localizado, cruces arteriovenosos patológicos, opacificación de
la pared arteriolar (alambre de cobre). Asociaciones sistémicas: riesgo relativo 1-2 de accidente vascular
encefálico, enfermedad arterial coronaria y muerte.
Retinopatía Hipertensiva Moderada
Hemorragias de cualquier tipo, microaneurismas, manchas algodonosas, exudados o combinaciones.
Asociación sistémica: riesgo relativo >2 de accidentes vasculares encefálico, déficit cognitivo, muerte por
causa cardiovascular.
Retinopatía Hipertensiva Severa
Signos de retinopatía moderada asociado a edema del disco óptico. Asociación significativa con riesgo
de muerte.
Página
16
El ojo en diabetes
Características clásicas de retinopatía leve con pocos exudados (foto de la izquierda) y más severa (foto
de la derecha) con hemorragias, rosarios venosos y manchas algodonosas.
Maculopatía diabética severa con exudados y edema macular clínicamente significativo (foto en la
izquierda) y otro ojo después de láser macular (foto en la derecha), que muestra las cicatrices del láser.
Retinopatía proliferativa severa (foto en la izquierda) con neovascularización del disco óptico y en la foto
en la derecha se muestra las cicatrices del láser usado para destruir la retina isquémica en la periferia,
con el objetivo de hacer desaparecer la neovascularización.
Página
17
Desprendimiento de Retina
El desprendimiento de retina se presenta cuando se separa la
retina sensorial del epitelio pigmentario de la retina. La causa más
común es un desgarro retiniano predisponente, frecuentemente
asociado a la miopía pero puede ser posterior a un trauma.
Síntomas: pérdida de visión indolora. El paciente puede referir
una historia de entopsias y/o fotopsias que aumentan en
frecuencia. Puede haber una “sombra oscura” (efecto cortina) en
la visión del ojo afectado.
Signos: donde está desprendida hay un área gris en la retina, la
agudeza visual está reducida si la retina se desprende
comprometiendo la mácula.
Referir urgente a un oftalmólogo (el mismo día).
Degeneración Macular Asociada a la Edad
Cambios en la degeneración macular asociada a la edad variedad seca (izquierda) y membrana
neovascular de la variedad húmeda (derecha).
La Degeneración Macular Asociada a la Edad es una patología frecuente y la principal causa de pérdida
de la visión en personas de 50 años o mayores. Provoca daño a la mácula. Los factores de riesgo
incluyen tabaquismo, historia familiar y genética.
La enfermedad temprana e intermedia usualmente es asintomática. La evaluación debe incluir los
siguientes: medición de la agudeza visual, examen del fondo bajo dilatación, rejilla de Amsler,
Angiograma con fluoresceína y Tomografía de Coherencia Óptica (OCT).
Toxoplasmosis
De acuerdo al Center for Disease Control (CDC), toxoplasmosis es
una de las infecciones más comunes en humanos a nivel
mundial. La enfermedad ocular (más frecuentemente
retinocoroiditis) lleva a una lesión inflamatoria aguda de la
retina, que resuelve dejando una cicatriz retinocoroidea.
Los síntomas de la enfermedad aguda incluyen dolor ocular,
fotofobia, lagrimeo y visión borrosa.
Las personas inmunocomprometidas pueden tener síntomas
severos que incluyen fiebre, confusión, cefalea, convulsiones,
náusea y poca coordinación.
Página
18