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Tercer Congreso virtual de Ciencias Morfológicas.
Tercera Jornada Científica de la Cátedra Santiago Ramón y Cajal.
Lesiones inducidas por infecciones con virus del papiloma humano
en pacientes inmuno suprimidos: Reporte de casos quirúrgicos y
breve revisión de la literatura.
Autores: Mirta Garcia Jardon1, Ernesto Blanco Blanco2, Amparo Rivera
Valdespino3.
1
Anatomía Patológica, Profesor Asociado/Profesor Titular, Hospital Facultad
“Salvador Allende”, Cerro, Habana, Cuba y Hospital Académico Nelson Mandela;
Umtata, Eastern Cape, África del Sur
2
Laboratorio Clínico, Profesor Titular, Hospital Facultad “10 de Octubre”, Cerro,
Habana, Cuba y Hospital Académico Nelson Mandela; Umtata, Eastern Cape,
África del Sur
3
, Anatomía Patológica, Profesor Auxiliar, Hospital-Facultad “Salvador Allende” y
Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM), Habana, Cuba
[email protected]
Resumen:
Introducción: El alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH) incluye el
carcinoma epidermoide en localizaciones ano-genitales en ambos sexos. Aunque la
mayoría de las infecciones son transitorias, algunas pueden persistir por seis
meses o más. Su persistencia se asocia a una mayor incidencia de lesiones
genitales pre malignas. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) influye directamente la historia natural de la infección por el VPH, puesto
que pacientes inmuno suprimidos son más susceptibles a todo tipo de infecciones,
incluyendo las virales. Este trabajo reporta los hallazgos morfológicos en casos de
lesiones avanzadas por esta infección en algunos de estos pacientes.
Objetivos: Presentar los hallazgos morfológicos encontrados en pacientes
infectados por el VIH con lesiones genitales avanzadas secundarias a la infección
por el virus de papiloma humano, independientemente del tratamiento anti
retroviral al que se sometieron.
1
Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de los archivos de
biopsia y se seleccionaron los casos de pacientes infectados por el VIH con
lesiones secundarias a la infección por VPH en los tres años últimos.
De los
mismos se seleccionaron los pacientes con biopsias excisionales extensas de
lesiones reconocidas e identificadas como secundarias al VPH para ser incluidas en
esta presentación.
Resultados: Se encontraron en total ocho casos de lesiones muco-cutáneas
inducidas por el VPH: seis casos con lesiones masivas ano-genitales y dos con
lesiones oculares, una in situ y la segunda francamente invasiva. Todos los
pacientes estaban en tratamiento anti-retroviral por más de 6 meses.
Conclusiones: La infección por virus de papiloma humano es frecuente en
pacientes infectados por el VIH. La detección precoz es infrecuente, debido a la
ausencia de campañas de detección precoz; al rechazo de los pacientes a buscar
ayuda médica o al hecho de revelar su estatus de positivos al VIH.
Introducción: La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) es la
enfermedad de transmisión sexual más común en el mundo (1). Dicha infección
puede inducir lesiones pre malignas o malignas en la piel y en las mucosas. Las
enfermedades producidas por estos virus constituyen problemas de salud
individual y social, causando deterioro físico, mental, sexual, financiero y de
hecho, social, sobre todo en los sujetos infectados ajenos a su estado o renuentes
a proteger a sus parejas de dicha infección.
Este grupo de cánceres afecta mayormente a la población suprimida
inmunologicamente, sobre todo pacientes infectados por el VIH o inmune
suprimidos por medicamentos, como es el caso de pacientes con trasplantes,
cáncer o cualquier otro tipo de supresión inmune adquirida o inducida por
medicamentos o drogas. El número de cánceres ano-genitales relacionados con el
VIH cada vez es mayor, y se relaciona con el aumento de pacientes de alto riesgo
de infección (1). Casi todos los casos de cáncer de cérvix (cáncer cervical o de
cuello uterino), son causados por infección con tipos oncogénicos, o de alto riesgo
del virus del papiloma humano (VPH). Existen cerca 12 variedades de VPH de alto
2
riesgo. Las infecciones con estos virus; también causan la mayoría de los cánceres
de ano; vagina, vulva, pene; y algunos cánceres de orofaringe.
Aunque la infección por VPH es muy común, la mayoría de las infecciones serán
suprimidas por el sistema inmunitario en uno o dos años sin que causen cáncer. Estas
infecciones pasajeras pueden causar cambios temporales en las células del cérvix. Si
una infección de cérvix con un tipo de VPH de alto riesgo persiste, los cambios
celulares pueden finalmente convertirse en lesiones precancerosas más graves. Si estas
lesiones precancerosas no son tratadas, pueden convertirse en cáncer. Puede
llevarse de diez a veinte años o más para que una infección persistente con un tipo de
VPH de alto riesgo se convierta en cáncer.
El Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH) comparten rutas comunes de entrada para la infección, y es por eso que se
encuentran comúnmente asociados. No todas las personas infectadas por el VPH
son positivos al VIH y vice versa. De acuerdo a la OMS, en el 2013, la prevalencia
de la infección en África continua siendo la más alta en el mundo (Anexo 1). Es de
esperar que las infecciones por el VPH sean más corrientes, recurrentes y severas
en pacientes con cualquier tipo de inmunodeficiencia, sobre todo, si la ruta de
trasmisión es común (en ambas infecciones la transmisión venérea es la más
común) .
Anexo 1: Prevalencia regional del VIH en el mundo. OMS, 2013
3
La tabla 1 muestra la frecuencia por años del número de nacimientos, del total
de fallecidos, del número de ellos con SIDA y su porciento.
Año
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Total de
nacimientos
1 150 015
1 162 056
1 175 212
1 188 662
1 201 175
1 211 011
1 222 324
1 232 668
1 242 070
1 250 782
Total de fallecidos
625 210
564 663
542 038
528 342
535 396
556 087
555 921
539 880
516 929
531 965
Total de muertes
relacionadas con
SIDA
289 321
228 384
195 835
179 461
183 465
200 654
197 090
177 624
151 040
162 445
% de
muertes con
SIDA
46,3
40,4
36,1
34,0
34,3
36,1
35,5
32,9
29,2
30,5
Tabla 1: Nacimientos y fallecidos del 2006 al 2015
La infección por el VIH se asocia frecuentemente al virus del herpes simple; como
se mencionó al inicio, puesto que la infección por herpes simple constituye la
causa más común de ulceras en la vulva y el pene; debido a la misma ruta de
ambas infecciones (2). Las infecciones se caracterizan por vesículas ano genitales
que producen acanto lisis del epitelio mucoso por balonamiento y degeneración
reticular. La reacción inflamatoria es variable, y numerosas células inflamatorias
agudas (neutrófilos) y vasculitis se asocian a la infección (3). Pero por la misma
ruta de transmisión, muchos individuos quedan igualmente expuestos e infectados
por el virus del papiloma humano, agente biológico principal relacionado con el
carcinoma epidermoide en cualquier localización, sobre todo genital (4-6).
El carcinoma epidermoide es uno de los cánceres más comunes asociado a la
infección por el virus humano del papiloma, quien a su vez, guarda una estrecha
relación con la infección por el VIH debido a su ruta común de transmisión.
En el momento actual, la infección por el VPH se ha ido extendiendo a otras
mucosas como la oral (2), esofágica (2), piel e incluso conjuntival (3), además de
sus localizaciones genitales comunes, como la vulva, el cuello uterino, pene,
región anal etc.
El grupo de virus del papiloma humano (VPH) que prevalece en la población
sexualmente activa, incluye un número elevado de viruses (alrededor de 30
4
variedades diferentes), capaces de infectar la mucosa ano-genital. La infección
oscila de asintomática, a lesiones de condiloma o verrugas genitales, carcinoma in
situ de la región ano-genital y raramente carcinoma de cuello uterino u otro
carcinoma ano genital; en el continente Americano (1). La situación es diferente
en África, donde la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es
sumamente elevada, y la infección por el VPH coexiste, principalmente por
compartir una vía común de transmisión (2). La prevalencia del VPH en pacientes
infectados por el VIH es mucho más elevada que en individuos no infectados (2).
La figura 1 refleja la frecuencia de personas viviendo con el VIH a nivel mundial, y
la mayor prevalencia es en el continente Africano.
Se ha reportado hasta un 70% de cánceres cervicales y anales inducido por
algunos tipos de VPH, siendo los tipos 16 y 18 los responsables de las verrugas
genitales y anales (3). Cuando la infección por más de una variedad del VPH se
superpone, los pacientes tienen un riesgo mayor de padecer displasia junto con
las lesiones benignas (3). La infección por el VPH constituye una de las
enfermedades de transmisión sexual más comunes, con un papel bien establecido
en la patogenia de algunos cánceres reconocidos, como el del cuello uterino, por
ejemplo (4), aunque también se le atribuye un papel oncogénico en cánceres no
genitales, como los de cabeza y cuello (en especial oro faríngeos), cáncer anal (5),
y particularmente en África del Sur en el esófago, localización muy común en la
Antigua región de Transkei (6).
Este trabajo reporta las biopsias excisionales genitales realizadas durante los
últimos 3 años, en pacientes reactivos al VIH con lesiones por infección con el VPH
(carcinoma epidermoide avanzado) en localización genital; incluyéndose algunos
comentarios adicionales sobre el efecto del VPH en otras regiones como la boca, el
esófago, la conjuntiva y la mucosa anal.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de los archivos de
biopsias del Hospital Provincial Académico “Nelson Mandela” de los tres años
últimos (2013 al 2015) y se seleccionaron los casos de sujetos positivos para el
VIH que presentaron lesiones secundarias a la infección por VPH. De los mismos
se seleccionaron los pacientes con biopsia excisional extensa de lesiones inducidas
por el VPH.
5
Las lesiones se agruparon por localización anatómica. Los casos se agruparon
demográficamente según la edad y el sexo; y se recogieron las manifestaciones
clínicas relacionadas con las lesiones genitales.
Resultados: Se encontraron cinco casos de lesiones genitales muco-cutáneas
inducidas por el VPH: Dos con lesiones oculares, carcinoma epidermoide papilar
conjuntival con enucleación del globo ocular (figura 1) y la segunda francamente
invasiva que requirió excentración (figura 2). Las cuatro restantes tuvieron
lesiones masivas ano-genitales (vulva, cuello uterino y pene) (figuras 3 y 4).
Todos los pacientes llevaban tratamiento anti-retroviral por más de 6 meses. La
mayoría de las lesiones consistió en crecimientos papilares notables a simple vista
en algunas de las piezas quirúrgicas. La edad de los pacientes osciló entre 19 y 37
años. Se desconoce la evolución de los mismos porque después de la cirugía, la
mayoría de los pacientes en esta región no asiste regularmente a consultas de
seguimiento por diversas causas.
6
7
Discusión: La infección por el virus del papiloma humano (VPH) puede tener de 1
a 10 años de evolución antes de presentar transformación maligna (7).
El papel protagónico del virus del papiloma humano comienza inicialmente con las
lesiones genitales (8, 9). Las lesiones oculares conjuntivales y corneales, sin
embargo, se vienen reportando desde el siglo pasado (9, 10). Por otra parte se
considera que la infección conjunta del VPH con el virus del herpes simple (VHS)
aumenta considerablemente el riesgo del cáncer del cuello uterino,
independientemente del desarrollo lento de este último (11).
Una historia detallada sobre la historia del virus del papiloma humano se
encuentra en la revisión de Gómez Garcia y cols. (10). Las lesiones conjuntivales
por VPH por otra parte, se han relacionado también con papilomas palpebrales
múltiples. Nosotros no encontramos papilomas palpebrales en ninguno de
nuestros casos, posiblemente porque se resecan por cauterización y no se envían
al servicio de anatomía patológica (10-12). Por otra parte, tampoco se utiliza de
rutina en el país la vacuna para el HPV, a la venta en las farmacias, pero todavía
sin implementar como parte de los programas nacionales preventivos de salud
8
(13). De cualquier forma es evidente que el estado de supresión inmunológica
avanzada, promueve los crecimientos tisulares incontrolados, muchos de ellos (14,
15) inducidos por infecciones virales oportunistas sobreañadidas en estos
enfermos. No obstante, la ausencia de un sistema primario de atención de salud
en los lugares rurales alejados, impide la detección precoz de dichas lesiones,
unido a la carencia económica en muchos casos hasta para poder buscar ayuda
médica que está presente mayormente en áreas urbanas.
Conclusiones:
- Las lesiones por el virus del papiloma humano son comunes en la población de
este país.
- Los programas de detección precoz de estas lesiones no están completamente
implementados resultando en una presentación avanzada que requiere
amputaciones parciales o totales de las lesiones al diagnosticarse.
- La demora en la atención médica puede resultar en la conversión de los
condilomas y papilomas de células escamosas en carcinomas epidermoide,
empeorando el pronóstico en estos pacientes.
Recomendaciones:
- Desarrollar el programa primario de salud a la población con atención médica a
domicilio en aquellos pacientes sin acceso directo a hospitales; clínicas y
policlínicos.
- Incrementar la educación de la población sobre el riesgo de la infección por el
virus del papiloma humano y su riesgo de cáncer, así como de la co-infeción con el
virus de inmunodeficiencia humana, tan común entre la población.
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11