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58 Histerectomía para Enfermedad Benigna
mediante el desarrollo de estos espacios facilita la identificación de la arteria uterina a lo
largo de su curso de la ilíaca interna al útero y del uréter distal a su paso por el parametrio por debajo de la arteria uterina, que puede ser útil en casos de anatomía deformada
uterina o pélvica (por ejemplo, ligamento ancho friboide; endometriosis severa). Por la
vía vaginal, el espacio pararectal se puede alcanzar mediante la disección del epitelio
vaginal posterior fuera del recto subyacente, entonces se realiza disección lateral al recto
para desarrollar el espacio. Este enfoque es útil para acceder el ligamento sacroespinoso
cuando sea necesaria la suspensión de la cúpula vaginal.
Espacio rectovaginal
El espacio rectovaginal comienza caudal en el margen superior del cuerpo perineal (2-3
cm por encima del anillo del himen) y se extiende superiormente entre la vagina y el
recto posterior a través del cul-de-sac posterior. Su límite más cefálico es el cul-de-sac posterior justo por debajo del cuello del útero. Contiene tejido conjuntivo laxo areolar que se
puede diseccionar. Sus límites laterales son los pilares del recto, que son fibras del complejo ligamento úterocardinal que se conectan con el recto lateral y luego al sacro. Estos
dividen el espacio rectovaginal de los espacios pararectales. En ocasiones, el cirujano
puede tener que entrar en el espacio rectovaginal durante una histerectomía cuando el
paciente presenta anatomía alterada: cul-de-sac obliterado por enfermedad pélvica inflamatoria o endometriosis o debido a la presencia de un segmento uterino inferoposterior,
ligamento ancho o fibroma cervical. Los cirujanos vaginales acceden al espacio rectovaginal cuando realizan una colporrafia posterior.
Espacio prevesical o retropúbico
El espacio prevesical o retropúbico es un espacio potencial entre la vejiga y el hueso púbico. Este espacio también se refiere a menudo como el espacio de Retzius. Es limitado
por el hueso del pubis, el peritoneo y los músculos de la pared abdominal anterior. Sus
bordes laterales son los arcos tendinosos fascia pelvis y de las espinas ciáticas. Dentro de
este espacio se encuentran el paquete neurovascular dorsal del clítoris, que se encuentra
en la línea media y el paquete neurovascular obturador, situado lateralmente, ya que
entra en el canal obturador. Una arteria obturador accesoria puede surgir de la arteria
ilíaca externa y correr a lo largo del hueso púbico. El espacio lateral al cuello de la vejiga
y la uretra contiene nervios que inervan la vejiga y la uretra, así como un plexo venoso
(plexo venoso de Santorini) que puede supurar con la colocación de suturas, por ejemplo,
mientras se realiza una uretropexia de Burch. Estas suturas Burch, son ancladas en la
línea iliopectínea o ligamento de Cooper, que se extiende a lo largo del borde superior de
la rama isquiopubiana bilateralmente (ver Fig. 2-16).
Espacio presacro
El espacio presacro está situado entre el sacro, posteriormente, y el recto, anteriormente. Su límite superior es la bifurcación de la aorta y estará delimitada lateralmente por
las arterias ilíacas internas. Es poco probable que la entrada al espacio presacro sea
necesario en la realización de una histerectomía, pero una serie de procedimientos que
podrían llevarse a cabo de forma concomitante con una histerectomía pueden requerir
el acceso al espacio presacro, tales como neurectomía presacra, colpopexia sacra, o resección rectal.
Los nervios de la cavidad pélvica
El sistema nervioso autónomo inerva la pelvis a través del plexo hipogástrico superior,
un plexo ganglionar que recibe impulsos del simpático, de los nervios esplácnicos toráxicos y lumbares, y de dolor aferente, de las vísceras pélvicas. Se encuentra en la
bifurcación de la aorta en el espacio presacro que se divide en dos nervios hipogástricos
Anatomía del útero y su remoción quirúrgica 59
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que corren a lo largo de los vasos ilíacos internos. Estos nervios se conectan con el plexo
hipogástrico inferior, un plexo de nervios y ganglios situados lateralmente a las vísceras
pélvicas. Los impulsos parasimpáticos provienen de S2-S4 a través de los nervios pélvicos esplácnicos que recorren para unirse a los plexos hipogástricos a través de la pared
lateral de la pelvis.
El plexo hipogástrico inferior consta de tres áreas: el plexo vesical, el plexo útero
vaginal y el plexo medio rectal. El plexo útero vaginal se encuentra en el lado medial de
los vasos uterinos, lateral a los ligamentos úterosacros de los anexos del útero y continúa
cefálico a lo largo del útero y caudal a lo largo de la vagina. Estas fibras caudales inervan
el vestíbulo y el clítoris, y se encuentran en el tejido parametrial lateral a la arteria uterina y arteria úterosacra, y a pedículos del ligamento cardinal, pero también en el tejido
que se toma durante una histerectomía radical. Recibe impulsos simpáticos del T10-L1 e
impulsos del parasimpático del S2-S4. Debido a la disección de los tejidos parametriales
durante la histerectomía, los pacientes pueden presentar a corto plazo disfunción miccional y retención urinaria después de la operación.
El ovario y las trompas están inervados por un plexo nervioso que se origina en el
plexo renal con fibras de T10 y fibras parasimpáticas del nervio vago que corren a lo largo
de los vasos ováricos.
Los plexos lumbar y sacro se forman a partir de los orificios intervertebrales y sacros.
El plexo lumbar se encuentra en el músculo psoas, y el plexo sacro se encuentra en el
músculo piriforme. El nervio femoral es la rama principal del plexo lumbar, suministra
las funciones sensoriales y motoras al muslo. Su rama genitofemoral (L1-L2) se encuentra en la superficie del músculo psoas y puede ser dañada por la presión de la hojilla del
retractor y llevar a anestesia de la parte media del muslo y lateral de los labios. El nervio
femorocutáneo (L2-L3) puede ser comprimido por un retractor colocado lateralmente
al músculo psoas o por hiperflexión de la cadera en posición de litotomía, dando lugar
a entumecimiento o alteración de la sensibilidad en la cara anterior del muslo. La rama
principal del plexo sacro, el nervio ciático, sale de la pelvis a través de la parte inferior
del agujero ciático mayor para inervar los músculos de la cadera, el diafragma pélvico, el
perineo y la pierna (Fig. 27-2).
Casos de anatomía distorsionada
Caso 1: Fibroma cervical
Una mujer de 49 años de edad, gesta 3, para 3, se presenta
con sangrado vaginal irregular, que comenzó hace 6 meses
y más denso que de costumbre. Anteriormente, tenía ciclos
menstruales regulares cada 28 a 30 días. También se queja
de presión pélvica y alguna dispareunia en el ápice vaginal.
Examen con espéculo revela cuello uterino agrandado con el
orificio cervical desplazado hacia delante. Examen bimanual
revela cuello del útero agrandado de forma irregular 5 cm que
sobresale en el parametrio izquierdo. El examen citológico
cervical y curetaje endocervical son normales. La resonancia
magnética (MRI) de la pelvis revela una masa lisa de 4 x 6 x 4,3
cm en la cara posterior del cuello del útero que se extiende a
la pared lateral pélvica izquierda compatible con un fibroma
cervical (Fig. 2-28).
Discusión
La ubicación de esta arteria presenta un desafío para el
cirujano ginecológico, debido a la proximidad de los uréteres
hacia el fibroma y los vasos uterinos en los ligamentos
cardinales. Los uréteres están generalmente de 1,5 a 2 cm
de distancia de las grapas quirúrgicas durante la ligadura
de sutura, pero puede estar más cerca cuando se produce
esta situación. La arteria uterina se origina en la arteria ilíaca
interna y penetra en el útero en la unión cérvicouterina. Un
fibroma con expansión lateral hacia el cuello uterino, como
en este caso, el curso de la arteria uterina se distorsiona por
lo que es más lateral y anterior y mucho más cerca del cuello
del útero. Del mismo modo, el curso del uréter se desplaza
anterolateralmente y se apoya el cuello del útero expandido,
mientras pasa por debajo de la arteria uterina (Fig. 2-29).
La vejiga es desplazada hacia el hueso púbico y los fórnices
vaginales se amplían para dar cabida al cuello uterino
agrandado. En el caso de un fibroma uterino que se expande
lateralmente en el parametrio, ya sea desde el cuello del útero
o del cuerpo uterino, el cirujano tendrá que determinar el
curso alterado del uréter y la arteria uterina antes de asegurar