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Instrumentos para la Cirugía Vaginal
Shalini Rajaram, Harsha Sharma, Nitin Agarwal
INTRODUCCIÓN
La cirugía efectiva y exitosa no solo depende del juicio
del cirujano y su competencia técnica, sino también de
la elección de los instrumentos apropiadamente diseñados. Ningún juego de instrumentos estará consistentemente asociado con resultados quirúrgicos satisfactorios sin la habilidad del cirujano. El carpintero es
más importante que sus herramientas, pero unas buenas herramientas ayudan a mejorar el trabajo del carpintero. Hay opciones significativas disponibles en el
armamento del cirujano y las elecciones correctas permitirán lograr con mayor facilidad y eficiencia cualquier técnica quirúrgica. Este capítulo es un esfuerzo
por familiarizar al lector con la instrumentación básica
para la cirugía vaginal y con las ventajas de los instrumentos individuales.
Figura 12.1. Lámpara auxiliar.
ILUMINACIÓN
Debe haber iluminación adecuada. Cuando la iluminación se dirige sobre el hombro izquierdo del cirujano diestro, debe estar libre de sombras. La iluminación
de la mayoría de los quirófanos ha sido diseñada para
iluminar el campo operatorio durante una laparotomía y, a menudo, no se adapta o no aporta iluminación adecuada en el eje horizontal de una cavidad pélvica relativamente profunda, como la vagina. Cuando
la iluminación de cabecera adecuada adaptable para
cirugía vaginal no está disponible, son necesarias
lámparas móviles, pero estas a menudo tienen una inherente y fastidiosa tendencia a moverse o deslizarse
fuera de foco como resultado de los movimientos del
personal del quirófano. El cirujano puede encontrar
útil el uso de una fibra óptica o un frontoluz de tungsteno, que pueden proveer un punto de luz de 2 a 10,16
centímetros sin sombra de una luz muy brillante en el
centro del campo operatorio (figs. 12.1 y 12.2). Debido
a que el usuario está en control de la posición de la luz
del frontoluz en todo momento, puede ser muy útil
(ver capítulo 9 para detalles sobre la iluminación en
el quirófano).1-2
Figura 12.2. Frontoluz.
Instrumentos para la Cirugía Vaginal
MESA OPERATORIA
La mesa operatoria que se va a usar en la cirugía vaginal debe estar equipada con estribos ajustables que
puedan extenderse al menos un pie de longitud o más
según la longitud de las piernas de la paciente. Deben
colocarse de manera tal que cuando los tobillos de la
paciente se suspenden de los estribos, se evite el ángulo agudo de las piernas para asegurar un retorno venoso sin obstrucciones. El exceso de rotación externa de
las caderas se debe evitar para disminuir las posibilidades de estiramiento patológico de los nervios ciático, peroneo o femoral. La paciente debe ser posicionada en la mesa operatoria de manera tal que una línea
imaginaria dibujada entre los dos estribos intersecará
cada acetábulo o fosa de la cadera. La mesa operatoria
también debe estar equipada para asegurar el rápido
ajuste a varios grados de posición de Trendelemburg y
Trendelemburg reverso, como algunas circunstancias
de emergencia ocasionalmente lo requieren. La altura
de la tabla debe ser lo suficientemente ajustable para
permitir al operador ponerse de pie durante el procedimiento operatorio o sentarse si es de su preferencia.
Si se usa una sábana de litotomía, debe tener amplios
cobertores para los pies, de manera que se puedan colocar en posición fácilmente, incluso si las piernas de la
paciente están colocadas verticalmente con los estribos
extendidos.
Se recomiendan medias elásticas para las pacientes, las cuales deben colocarse antes de la anestesia.
Si su uso reducirá significativamente el embolismo
pulmonar posoperatorio, está en discusión, pero sí
proveen compresión venosa. Cuando las piernas de
la paciente se retiran de los estribos y bajan a la posición horizontal al culminar la cirugía, el rápido pool de
sangre resultante en los grandes lechos venosos de las
piernas se reduce. El bajar las piernas sin compresión,
así como vienen de los estribos, puede resultar en una
caída significativa y precipitada en la presión sanguínea, producto de lo que, en efecto, ha sido un aumento
súbito en el tamaño del pool venoso en el cual está circulando un volumen sanguíneo fijo. Se recomiendan
las botas de compresión intermitente para las pacientes con historia de flebitis previa de la extremidad inferior o la pelvis.2
RETRACTORES
Los retractores apropiados son la clave para el éxito de
la cirugía vaginal. Se deben usar retractores diseñados
para retraer el tejido en el nivel justo, sin profundizar
el área de trabajo y aportando una exposición adecuada del campo quirúrgico. Algunos retractores usados
en cirugía vaginal son (figs. 12.3 a 12.8):1-3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Retractor de Deaver.
Retractor Heaney.
Retractor Breisky-Navratil.
Retractor de Richardson.
Retractor autosostenido.
Retractor de la pared vaginal anterior de Sims.
Figura 12.3. Retractores de Deaver de varios tamaños.
Figura 12.4. Retractor Heaney en ángulo recto.
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MESA OPERATORIA
La mesa operatoria que se va a usar en la cirugía vaginal debe estar equipada con estribos ajustables que
puedan extenderse al menos un pie de longitud o más
según la longitud de las piernas de la paciente. Deben
colocarse de manera tal que cuando los tobillos de la
paciente se suspenden de los estribos, se evite el ángulo agudo de las piernas para asegurar un retorno venoso sin obstrucciones. El exceso de rotación externa de
las caderas se debe evitar para disminuir las posibilidades de estiramiento patológico de los nervios ciático, peroneo o femoral. La paciente debe ser posicionada en la mesa operatoria de manera tal que una línea
imaginaria dibujada entre los dos estribos intersecará
cada acetábulo o fosa de la cadera. La mesa operatoria
también debe estar equipada para asegurar el rápido
ajuste a varios grados de posición de Trendelemburg y
Trendelemburg reverso, como algunas circunstancias
de emergencia ocasionalmente lo requieren. La altura
de la tabla debe ser lo suficientemente ajustable para
permitir al operador ponerse de pie durante el procedimiento operatorio o sentarse si es de su preferencia.
Si se usa una sábana de litotomía, debe tener amplios
cobertores para los pies, de manera que se puedan colocar en posición fácilmente, incluso si las piernas de la
paciente están colocadas verticalmente con los estribos
extendidos.
Se recomiendan medias elásticas para las pacientes, las cuales deben colocarse antes de la anestesia.
Si su uso reducirá significativamente el embolismo
pulmonar posoperatorio, está en discusión, pero sí
proveen compresión venosa. Cuando las piernas de
la paciente se retiran de los estribos y bajan a la posición horizontal al culminar la cirugía, el rápido pool de
sangre resultante en los grandes lechos venosos de las
piernas se reduce. El bajar las piernas sin compresión,
así como vienen de los estribos, puede resultar en una
caída significativa y precipitada en la presión sanguínea, producto de lo que, en efecto, ha sido un aumento
súbito en el tamaño del pool venoso en el cual está circulando un volumen sanguíneo fijo. Se recomiendan
las botas de compresión intermitente para las pacientes con historia de flebitis previa de la extremidad inferior o la pelvis.2
RETRACTORES
Los retractores apropiados son la clave para el éxito de
la cirugía vaginal. Se deben usar retractores diseñados
para retraer el tejido en el nivel justo, sin profundizar
el área de trabajo y aportando una exposición adecuada del campo quirúrgico. Algunos retractores usados
en cirugía vaginal son (figs. 12.3 a 12.8):1-3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Retractor de Deaver.
Retractor Heaney.
Retractor Breisky-Navratil.
Retractor de Richardson.
Retractor autosostenido.
Retractor de la pared vaginal anterior de Sims.
Figura 12.3. Retractores de Deaver de varios tamaños.
Figura 12.4. Retractor Heaney en ángulo recto.
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