Download colegio medico del peru

COLEGIO MEDICO DEL PERU
CONSEJO NACIONAL
NORMAS Y RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DE ASMA EN PEDIATRIA
1997
PARTICIPANTES
ILDAURO AGUIRRE SOSA
CARLOS CARRASCO MACEDO
JOSE CASTILLO VERGARA
PASCUAL CHIARELLA ORTIGOSA
SISSI COSSIO MIRANDA
FRANCES GUERRA LILLO
MANUEL GUTIERREZ SIERRA
FELIX HIDALGO RAMIREZ
RAMIRO LAZO CAMPOSANO
FLAVIO MATICORENA AGRAMONTE
JOSE MORI SAN ROMAN
AMELIA PAJUELO VERA
VIVIANA PALMA MONSERRATE
ARTURO RECABARREN LOSADA
DARIO RODRIGUEZ ESCALANTE
JULIAN RODRIGUEZ GALINDO
DANIEL SHION SAM
DELIA TERRONES RODRIGUEZ
CARLOS VALERA MORENO
LUIS ENRIQUE VEGA BRICEÑO
EDWIN VILLACORTA VIGO
JUAN CARLOS YANSE SALVADOR
JUAN CARLOS YUZURIHA YAKABI
FREDDY ZAVALA PEÑA
INDICE
PROLOGO
I
DEFINICIONES, DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACION
. Asma. Obstrucción Bronquial. Hiperreactividad Bronquial. Síndrome de Obstrucción
Bronquial. Crisis Asmática
DIAGNOSTICO
. Historia. Examen Físico. Exámenes Auxiliares
CLASIFICACIÓN
. Clasificación del Asma en Niños, Cuadro 1. Clasificación de la Crisis de Asma, Cuadro 2
II
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA
. Terapia Inhalatoria, Figura 1
MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA
. Monitorización. Curvas Normales de Flujo Espiratorio Pico, Figura 2 y 3. Tratamiento. Manejo
Ambulatorio del Asma en Niños, Cuadro 3. Asma Nocturna. Asma Inducida por Ejercicio. Asma
Estacional. Asma Severa. Terapia de Hiposensibilización (Inmunoterapia Especifica)
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES EN EL HOGAR
MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA
. Manejo de la Crisis Leve a Moderada, Cuadro 4. Manejo de la Crisis Severa, Cuadro 5.
Medicamentos para el Manejo de la Crisis: dosis recomendadas. Fisioterapia, Figura 4
III
SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA
ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO
ASMA Y AMBIENTE. Medidas Especificas para el Control del Medio Ambiente
ASMA Y ALIMENTOS
ASMA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
ASMA Y FACTORES PSICOLOGICOS
IV
EDUCACIÓN
OBJETIVOS ESTRATEGIAS OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN Y APOYO
V
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PROLOGO
Para quienes trabajan en el campo de la medicina, es fácil el comprender como ha sido su evolución a lo
largo del tiempo, es también fácil comprender que la epidemiología de las enfermedades varía con el
paso de los años; esto es también evidente con Asma, se conoce que esta enfermedad esta
aumentando en el mundo entero, para una zona de Lima, se reportan cifras de alrededor del 15%;
aunque no se a determinado las razones de este incremento, diferentes grupos de investigación se
encuentran abocados a ese tema actualmente. Independientemente de conocer las causas de ello,
debemos reconocer que, cada vez, es mas frecuente el enfrentarse a un niño con asma, de allí la
necesidad de mantenernos actualizados en el tratamiento de esta enfermedad.
El Colegio Médico del Perú convocó nuevamente a un grupo de pediatras de diferentes hospitales de
todo el país, con el objeto de revisar el primer Consenso Nacional de Normas y Recomendaciones para
el Manejo de Asma en Pediatría; es así como, en una reunión llevada a cabo en diciembre de 1996, se
revisó el mismo, actualizando y mejorando algunos puntos para el manejo de esta enfermedad.
La presentación del mismo se basa en cuatro puntos esenciales:
1.Definiciones, diagnóstico y clasificación: en el cual se explica como se define esta
enfermedad y los términos que debiéramos usar frente a los pacientes y los padres de estos,
incluso términos que debieran ser usados para el registro estadístico de las enfermedades.
2.Tratamiento del Paciente con Asma: en esta parte se detalla todas las estrategias que el
médico debe tener al evaluar y manejar un niño con este diagnóstico, se recalca la importancia
del uso de la terapia inhalatoria como vía de elección para el tratamiento apropiado.
3.Situaciones Especiales en Asma: como en toda enfermedad existen ciertos casos que
deben ser manejados en forma especial o ciertas situaciones que deben llamar la atención, para
su tratamiento.
4.Educación: el punto más importante, pues de nada nos servirá el conocer como
manejamos a nuestro paciente, si es que el mismo paciente no es educado, si sus padres no
comprenden lo que es la enfermedad o su tratamiento. Debemos enseñar al asmático y su
familia sobre la enfermedad que tiene.
Creemos que todo miembro de la orden que tenga la posibilidad de enfrentarse a pacientes con asma,
debe leer este documento, que representa el esfuerzo de un grupo de colegas, en beneficio del gremio
para poder ofrecer a nuestros pacientes las mejores alternativas terapéuticas. Ha sido un honor el actuar
como coordinador de este connotado grupo de especialistas, debo resaltar que el esfuerzo de cada uno
de ellos, durante largas horas de trabajo, nos ha permitido editar este documento, esfuerzo que
reconozco y agradezco sinceramente.
Pascual Chiarella Ortigosa
Coordinador, Consenso Nacional: Normas y Recomendaciones para el Manejo del Asma en Pediatría
Colegio Médico del Perú
I
DEFINICIONES, DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACION.
DEFINICIONES
Asma:
El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas inferiores que se caracteriza
por:
1- Inflamación
2- Episodios repetidos de obstrucción bronquial reversibles espontáneamente o con
tratamiento.
3- Hiperreactividad bronquial.
Obstrucción Bronquial:
Es la disminución del calibre de los bronquios, por causas extrínsecas o intrínsecas,
que dificulta el flujo de aire.
Hiperreactividad Bronquial:
Es la respuesta broncoconstrictora exagerada a diferentes estímulos. La intensidad de
la respuesta está directamente relacionada con la severidad del proceso inflamatorio de
las vías aéreas.
Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB):
Es un síndrome que generalmente se caracteriza por la presencia de sibilancias o tos
persistente, con o sin dificultad respiratoria, únicas o recurrentes, que traducen una
disminución de la luz bronquial y que puede corresponder a diferentes etiologías. Para
efecto del Consenso se considerará, dentro de este Síndrome, a los niños menores de
2 años. Remitirse al Consenso Nacional de Normas y Recomendaciones para el
Manejo del Síndrome de Obstrucción Bronquial en Pediatría.
Crisis Asmática:
Es un episodio aislado, agudo o subagudo, caracterizado por la presencia de tos
persistente, sibilancias y dificultad respiratoria progresiva. De acuerdo a la intensidad y
grado de dificultad respiratoria puede ser leve, moderada o severa.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de Asma se hace sobre la base de la historia de la enfermedad, el
examen clínico y los exámenes auxiliares.
Historia:
1.- Síntomas: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, broncorrea.
2.- Patrón de presentación: perennes o estacionales, continuos o episódicos, diurnos o
nocturnos.
3.- Factores precipitantes: infecciones virales, alergenos, irritantes ambientales
ejercicio, emociones, alimentos.
4.- Evolución de la enfermedad: edad de inicio, progresión de síntomas, frecuencia de
crisis, manejo usual.
5.- Antecedentes: historia de atopía, duración de la lactancia materna, tabaquismo
prenatal, prematuridad.
6.- Ambiente del hogar: cuarto del niño, polvo, humedad, mascotas, tabaco.
7.- Impacto en el paciente y la familia: ausentismo escolar, limitación de la actividad
física, crecimiento y desarrollo, efecto en los padres y hermanos, impacto económico.
8.- Historia familiar: atopía, rinitis,
especialmente en padres y hermanos.
asma,
otras
enfermedades
respiratorias,
Examen Físico:
1.- Evidencia de rinitis, sinusitis, pólipos nasales, adenoides hipertrofiados.
2.- Evidencia de atrapamiento de aire en el tórax (sonoridad, diámetro ántero-posterior
aumentado).
3.- Auscultación: pasaje de murmullo vesicular, sibilancias, ruidos agregados,
espiración prolongada.
4.- Cardiovascular: soplos, segundo ruido cardíaco aumentado, evidencia de
insuficiencia cardiaca.
5.- Evidencia de atopía: (dermatitis, eczema).
6.- Hipocratismo digital.
Exámenes Auxiliares:
1.- Básicos: PPD, hematocrito, análisis de orina, radiografía de tórax (póstero-anterior y
lateral).
2.- Medidas objetivas de flujo aéreo:
- Objetivar obstrucción bronquial: flujometría o espirometría.
- Objetivar reversibilidad: pre y post broncodilatadores.
- Objetivar hiperreactividad bronquial: estimulación (ejercicio, metacolina, histamina).
3.- Opcionales: De acuerdo a la historia y posibilidades diagnósticas.
- Examen de esputo (gram, cultivo, baciloscopía, eosinófilos en esputo).
- Esófago contrastado, cintigrafía gástrica, radiografía de senos paranasales y cavum.
- Examen parasitológico de heces.
- Dosaje de inmunoglobulinas.
- Broncoscopía.
CLASIFICACIÓN
Asma, al igual de otras enfermedades puede ser clasificada en diferentes grados, cada
uno de los cuales tendrá un esquema terapéutico apropiado; esta clasificación se hace
de acuerdo a dos formas de presentación:
- Desde el punto de vista de enfermedad crónica, en control ambulatorio.
- Desde el punto de vista de la crisis, en el momento agudo.
Es decir, uno es el grado de severidad al evaluar la historia del paciente en el
consultorio y otro es el grado de severidad al evaluar la crisis en la emergencia, siendo
independientes entre sí.
En la evaluación inicial del paciente con asma, en control ambulatorio, se debe
establecer el grado de severidad de la enfermedad; este grado si bien es cierto, puede
cambiar por reevaluación de la historia del paciente, no cambiará por el tratamiento
necesariamente. Se entiende entonces que un asmático moderado, así clasificado,
podrá comportarse como una asmático de grado leve, al estar en tratamiento
apropiado, y esa es la meta del tratamiento; pero debe seguir siendo considerado como
asmático moderado para efectos terapéuticos, hasta que, luego de un periodo no
menor de 6 meses, se pueda reevaluar el esquema de tratamiento apropiado.
Con el fin de clasificar al paciente dentro de uno de los grados de severidad de asma,
se presenta el Cuadro 1, el cual señala pautas generales para poder establecer el
grado correspondiente, de acuerdo a diferentes parámetros de la historia clínica, el
examen físico y pruebas funcionales, como la flujometría (Flujo Espiratorio Pico o FEP),
o espirometría (Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo, VEF1).
Cuadro 1 Clasificación del Asma en Niños
Evaluación de la Severidad del Asma (Pautas Generales)
PARAMETRO
LEVE
MODERADA
SEVERA
Síntomas
1 - 2 / sem
> 2 / sem
Permanentes
Frecuencia de
Exacerbaciones y Visitas a
Emergencia
0 - 2 / año
3 - 4 / año
³ 5 / año
Hospitalizaciones
0 / año
1 / año
³ 2 / año
Buena
Parcialmente
Severamente
disminuida
disminuida
(tos / sibilancias)
x Crisis Asmática
Tolerancia al Ejercicio
Síntomas nocturnos
Ocasionales
Frecuentes
Permanentes
Antecedentes y
Condiciones de Alto Riesgo
*
No
No
Sí
Ausentismo
No
Escolar
Frecuente
Ocasional
FEP
> 80 %
60 - 80 %
< 60 %
Variabilidad
< 15 %
15 - 25 %
> 25 %
VEF1
> 80 %
60 - 80 %
< 60 %
Respuesta ß2 Inh.
> 15 %
> 15 %
< 15 %
1 - 2 / sem
> 2 / sem
Diario
Necesidad de uso de
ß2 Inhalados de acción
corta
* Antecedente de ventilación mecánica, intubación, admisión a Unidad de Cuidado Intensivo, neumotórax,
neumomediastino, atelectasia masiva, paro respiratorio, convulsión hipóxica, corticodependencia, asma inestable
(exacerbaciones súbitas severas), mas de 4 hospitalizaciones en último año, incumplimiento del tratamiento.
Durante una crisis de asma, la clasificación se hace mediante el uso del puntaje clínico
de Bierman y Pierson, corregido por Tal, que se presenta en el Cuadro 2. Además se
podrán usar otros parámetros como la flujometría o espirometría, la saturación de
oxígeno, etc. Debiendo resaltarse que existen condiciones, que deberán ser
reconocidas precozmente para la clasificación de severidad, como cianosis,
compromiso de sensorio, tórax silente y agotamiento ventilatorio.
II
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA
Terapia Inhalatoria
La mejor forma de suministrar medicamentos a un paciente asmático es la vía
inhalatoria, ya que proporciona dosis bajas de medicación que actúa localmente, con
mucha efectividad y escasos efectos colaterales. Siempre que sea posible, se debe
indicar fármacos por vía inhalatoria, de preferencia mediante microdosificadores
inhalatorios (MDI) con aerocámara.
Usar los inhaladores (MDI) con aerocámaras o espaciadores de volumen grande
(idealmente con válvula unidireccional) para asegurar una correcta técnica inhalatoria e
incrementar el depósito de los fármacos inhalados a nivel pulmonar (Figura 1):
- En niños menores de 5 años o pacientes no colaboradores: el espaciador
debiera ser con Máscara, indicando que debe respirar 8 veces en el interior de
la aerocámara con la máscara facial cubriendo nariz y boca, por cada aplicación
del MDI.
- En niños mayores de 5 años: se puede usar el espaciador con Boquilla,
idealmente el niño debe aspirar profundamente por la boquilla y retener la
respiración por 10 segundos. Una alternativa es que el niño respire 8 veces por
la boca, tomando aire de la aerocámara, por cada aplicación del MDI.
- Cuando se usan corticoides inhalados, además del uso del espaciador, es
recomendable que luego de su aplicación, el paciente se enjuague la boca; esto
es de carácter obligatorio al usar dosis altas, con el objeto de disminuir al
mínimo los posibles efectos colaterales locales.
- Cuando se usan dos aplicaciones del inhalador, éstas deben estar separadas
por un minuto entre sí, es decir, no se deben hacer las dos aplicaciones en
forma simultanea.
- Cuando se usan dispositivos especiales para inhaladores de polvo seco, no se
necesitan aerocámaras.
- Se pueden utilizar aerocámaras construídas de manera casera que deben
tener un volumen mínimo de 750 ml.
Figura 1
Nota: Usar la aerocámara con máscara facial en niños mayores de 5 años durante una crisis asmática (la
disnea dificulta la técnica inhalatoria con boquilla) o si el niño es incapaz de retener la respiración.
En el caso de elegir nebulizadores para la terapia inhalatoria, se debe tener en cuenta
que:
- El volumen a usar dependerá del nebulizador, en promedio será de 3 a 5 ml de
solución salina 0.9%.
- El tiempo de nebulización no debe exceder de los 10 minutos.
- Mantener limpio el nebulizador y su mascarilla, lavándolo con frecuencia.
MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA
Para el manejo ambulatorio del asma en pediatría se deben plantear los siguientes
objetivos:
- Normalizar y mantener normal la función pulmonar.
- Permitir niveles de actividad física normal, inclusive ejercicios.
- Evitar los síntomas o problemas crónicos (tos nocturna, sibilancia).
- Evitar las exacerbaciones o crisis.
- Evitar los efectos colaterales de la medicación.
Para lograr estos puntos, presentamos a continuación un esquema de tratamiento
escalonado (Cuadro 3), el cual se entiende como una continuidad, es decir, el paciente
puede pasar de un nivel a otro, requerir más o menos medicación de acuerdo a su
propia evolución y control.
Uno buscará las metas necesarias durante el tratamiento, de acuerdo a los objetivos
antes señalados, que permitirán controlar los síntomas en el caso de los asmáticos
leves y moderados, y una reducción sustancial de los mismos, en el caso de los
asmáticos severos. Menor número de visitas a emergencia u hospitalizaciones; mejora
en la función pulmonar, con menor variabilidad en la flujometría, y por último, menor
uso de medicación.
Monitorización
Se debe fomentar el uso del flujómetro, a los niños mayores de 5 años con asma
moderada o severa, como una técnica necesaria para el adecuado control del paciente.
Se debe conocer los mejores valores de flujometría de cada paciente, para poder usar
este valor como parámetro de medición; es decir el FEP encontrado en un momento
determinado, se expresará como un porcentaje del mejor valor conocido. En el caso
que no se conozca un valor previo, se pueden usar las tablas de valores normales
(Figuras 2 y 3); considerando como valor predicho, a la media de FEP para la talla del
paciente.
Para el uso del flujómetro, el paciente deberá estar sentado o de pie, luego de una
inspiración profunda, realizará una espiración forzada rápida y vigorosa, se repetirá el
procedimiento por lo menos en tres ocasiones, registrando el mejor valor.
Figura 2
Figura 3
Extraído con autorización de Fuentes J, y col. Revista Medica Herediana. 1995;6:33-37.
El monitoreo del FEP es valioso para:
- Medir el grado de variación circadiana (variabilidad) de la función pulmonar.
Para el cálculo de la Variabilidad diaria se usará la siguiente fórmula:
Mayor FEP - Menor FEP
--------------------------------Mayor FEP
x
100
- Monitorizar la respuesta a la terapia durante una exacerbación aguda.
- Facilitar el automanejo detectando el deterioro asintomático de la función
pulmonar en el hogar y en el consultorio.
- Monitorizar la respuesta a la terapia y proporcionar la justificación objetiva de la
terapia prolongada al paciente.
- Identificar los estímulos desencadenantes (por ejemplo: ejercicio).
Tratamiento
El tratamiento se debe iniciar en el paso más apropiado, de acuerdo a la clasificación
inicial del paciente con asma (Cuadro 1).
En el caso de un paciente clasificado como asma leve, recibirá la indicación de usar
beta dos adrenérgicos de acción corta en inhalador a demanda, de acuerdo a los
síntomas (Paso 1) y si al ser evaluado durante sus controles, se evidencia que requiere
ß2 agonistas con una frecuencia mayor de 2 veces por semana, debe recibir
tratamiento preventivo antiinflamatorio (Paso 2 en adelante).
Todo paciente con asma deberá ser reevaluado periódicamente para reconsiderar el
esquema de tratamiento usado, es posible que el ascender en el tratamiento sea
rápido, de acuerdo a las necesidades del paciente, mientras que el descenso debe ser
mas lento (un periodo apropiado podría ser cada tres meses) siempre de acuerdo a la
evolución del paciente. El tratamiento antiinflamatorio (preventivo) luego del control de
los síntomas debe persistir por lo menos de 6 a 12 meses, a pesar de que el paciente
este asintomático.
Por otro lado, no se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio (preventivo)
durante las exacerbaciones agudas de asma. Durante dichos periodos se usará,
simultáneamente, beta dos adrenérgicos inhalados de acción corta (Fenoterol,
Salbutamol o Terbutalina) con intervalo regular cada 4 a 6 horas por 15 días en
cualquier paso terapéutico. Una vez resuelta la crisis, se continuará con el tratamiento
antiinflamatorio, reiniciando el uso a demanda de beta dos agonista.
Se recomienda el empleo de corticoides sistémicos por períodos cortos, de preferencia
Prednisona 1 a 2 mg/kg/día vía oral (dosis máxima de 40 mg/día) por 5 a 7 días en
cualquier de los Escalones Terapéuticos, para el control de las exacerbaciones del
asma. Los pacientes clasificados como leves, en el Paso 1 que, requieran corticoides
sistémicos por segunda vez en el último año, para el control de una exacerbación de
asma, deben iniciar tratamiento antiinflamatorio (Paso 2 en adelante).
Asma Nocturna:
Para el control de las molestias nocturnas de los pacientes con asma se puede hacer
uso de cualquiera de los esquemas que se sugieren a continuación.
a) Beta dos adrenérgico inhalado de acción prolongada:
- Salmeterol (25 mg/puff ): 2 puffs, 8 p.m.
b) Teofilina de acción prolongada:
- de 12 horas: 5 mg/kg (dosis máxima 300 mg), 8 p.m.
- de 24 horas: 10 mg/kg (dosis máxima 600 mg) 6 p.m. (iniciar con 5
mg/kg e incrementar de acuerdo a respuesta).
Asma Inducida por Ejercicio:
El asma inducida por ejercicio es frecuente en pediatría y no debe ser causa de
marginación para el paciente, tal como se comenta en el capítulo III de este consenso
(Situaciones Especiales en Asma). Para prevenir esta forma de presentación se puede
hacer uso de cualquiera de los siguientes esquemas terapéuticos:
1- Beta dos adrenérgico inhalado de acción corta: Fenoterol (100 mg/puff) o
Salbutamol (100 mg/puff), 2 puffs administrados 15 minutos antes de un ejercicio
prolongado o intenso.
2- Beta dos adrenérgico inhalado de acción prolongada: Salmeterol (25 mg/puff)
2 puffs administrados 15 minutos antes del ejercicio.
3- Cromoglicato (5 mg/puff) ó Nedocromil (2 mg/puff), 2 puffs administrados 15
minutos antes del ejercicio.
Asma Estacional:
En el caso de identificar a un paciente con clara relación estacional en la presentación
de los síntomas, se debe iniciar el tratamiento antiinflamatorio 1 a 2 meses antes del
cambio de estación y suspender al finalizar la misma.
Asma Severa:
Los pasos 4 y 5, considerados como cuadros severos, deben ser manejados
exclusivamente por el especialista buscando los diagnósticos diferenciales necesarios.
Cuadro 3 Manejo Ambulatorio del Asma en Niños
TRATAMIENTO ESCALONADO
PASOS 4 y 5
(ASMA SEVERA)
Deben ser manejados
por el especialista
considerando
diagnósticos
diferenciales
PASO 1
______________
ß2 ADRENERGICO
INHALADO
ACCION CORTA
A DEMANDA
--------FENOTEROL
(100 mg/puff)
SALBUTAMOL
(100 mg/puff)
TERBUTALINA
(200 mg/puff)
PASO 2
______________
PASO 1
+
AGENTE
PROFILACTICO
NO ESTEROIDEO
INHALADO
---------CROMOGLICATO*
(5 mg/puff)
2 puff 4 veces/día por
8 semanas, luego
2 o 3 veces/día
NEDOCROMIL*
(2 mg/puff)
2 puff 3-4 veces/día por 4
a 8 semanas,
luego 2 puff 2 veces/día
PASO 4
__________________
PASO 1
+
CORTICOIDE INHALADO
PASO 3
DOSIS ALTA
______________
-----------PASO 1
BECLOMETASONA
+
BUDESONIDE
CORTICOIDE INHALADO
Dosis Alta:
DOSIS BAJA
400-800 mg/día o más
-----------(entre 3 a 4 veces/día)
BECLOMETASONA
(50, 250 mg/puff)
FLUNISOLIDE
BUDESONIDE
Dosis Alta: mas de 1000
(50, 200 mg/puff)
mg/día (entre 2-3
Dosis Baja:
veces/día)
100-400 mg/día
FLUTICASONA Dosis
(entre 2-3 veces/día)
Alta: mas de 200 mg/día
(entre 2-3 veces/día)
FLUNISOLIDE
con o sin
(250 mg/puff)
BRONCODILATADORES
Dosis Baja:
PERMANENTES:
Menor 1000 mg/día
-----------(entre 1-2 veces/día)
ß2 ADRENERGICO (MDI)
ACCION PROLONGADA
FLUTICASONA
SALMETEROL
(50, 125, 250 mg/puff)
(25 mg/puff)
Dosis Baja:
2 puff 2-3 veces/día
Menor 200 mg/día
y/o
(entre 1-2 veces/día)
ANTICOLINERGICO
(MDI)
PASO 5
_______________
PASO 4
+
CORTICOIDE
SISTEMICO
------------PREDNISONA
(dosis única 8 am.
INTERDIARIO
5 -10 mg/dosis
(máx. 30 mg/dosis
¯
DIARIO
----------TERAPIA DE HIPO
SENSIBILIZACION
(Leer Texto)
-------------
Dos puff a demanda
(condicional a síntomas)
Ir al Paso 2 si requiere
más de 2 veces/semana
LEVE
*Si no existe esta droga
ó no mejora,
ir al Paso 3
Reevaluar cada 3 meses
el Paso más adecuado
MODERADA
BROMURO IPRATROPIO
(20 m/puff)
2 puff 3-4veces/día
y/o
TEOFILINA
ACCION PROLONGADA
12 h: 8 a.m. - 8 p.m.
24 h: 1 dosis 6 p.m.
Concentración sérica:
5 -15 mg/ml
Dosis 10 mg/kg/día.
(máx 600 mg/día)
SEVERA
Terapia de Hiposensibilización (Inmunoterapia específica)
La terapia de hiposensibilización (inmunoterapia específica), no se recomienda en
lactantes y niños pequeños, es un método valedero que puede ser empleado en el
tratamiento del asma cuando no es posible prevenir los alergenos y cuando los
medicamentos fallan en controlar los síntomas de esta enfermedad.
La eficacia de la inmunoterapia puede resultar de diversas modificaciones
inmunológicas que incluyen:
- Producción de anticuerpos Ig G bloqueadores.
- Disminución de anticuerpos Ig E específicos.
- Disminución de la sensibilidad del basófilo y mastocito para liberar histamina
por inducción antigénica.
- Modulación de la respuesta de la célula T.
Es esencial considerar diversos factores con el propósito de establecer una respuesta
terapéutica apropiada para lo cual debe tenerse presente:
- La severidad potencial de la alergia a ser tratada.
- La eficacia de la inmunoterapia disponible.
- Costo y duración de cada tipo de tratamiento.
- El riesgo en el que incurre el paciente debido a la enfermedad alérgica y a los
tratamientos.
Para minimizar los riesgos y elevar la eficacia de este tratamiento deben seguirse las
siguientes recomendaciones:
- La inmunoterapia específica debe ser prescrita por el especialista y
administrada por médicos entrenados, (además de contar con el equipo
necesario) en el manejo de reacciones anafilácticas.
- Los pacientes que tienen reactividad a múltiples alergenos y/o
desencadenantes no alérgicos, podrían no beneficiarse con la inmunoterapia
específica.
- Es más efectiva en niños y adultos jóvenes.
- Es muy importante que el paciente se encuentre asintomático al aplicar la
terapia, las reacciones adversas fatales ocurren cuando hay obstrucción severa
de las vías aéreas.
Actualmente la Asociación Internacional de Alergia e Inmunología Clínica solo reconoce
y acepta inmunoterapia contra:
- Ácaros del polvo doméstico (estandarizado).
- Hongos.
- Pólenes.
- Epitelio de animales (sólo en casos muy seleccionados).
Las llamadas "autovacunas" no han demostrado, en numerosos estudios que sean
mejores que el placebo. La inmunoterapia inespecífica de origen bacteriano
administrada por vía oral no tiene valor en el tratamiento del asma. La administración
de gammaglobulinas es un procedimiento no aceptado. El tiempo de duración de la
inmunoterapia, en el asma, aún no está claramente establecido, pero el promedio es de
tres años.
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA EN EL HOGAR
Es ideal que a lo largo del manejo del asma de un paciente, éste o los padres o
familiares aprendan como manejar las crisis, por lo menos, en etapas iniciales, para lo
cual se les debe adiestrar en los siguientes pasos:
1° Reconocer la Exacerbación de Asma:
- FEP menor al 80 % del mejor valor conocido o mejor valor predicho del
paciente (Figuras 2 y 3) con o sin:
- Síntomas: Tos, sibilancias, disnea, tirajes.
2° Manejo Inicial:
- Beta dos adrenérgico inhalado de acción corta: Fenoterol o Salbutamol en MDI,
2 puffs con aerocámara cada 10 minutos (máximo por 5 veces), hasta lograr
FEP mayor al 80%.
3° Reevaluar en 1 hora (usar el flujómetro con el sistema de colores de las luces de
semáforo):
a.- Verde: cuando el FEP es mayor del 80% (Respuesta Buena).
- Beta dos adrenérgico inhalado de acción corta, 2 puffs cada 4 horas,
hasta que la exacerbación ceda.
- Si no se mantiene el FEP mayor a 80%, por 4 horas, manejar como
Respuesta Incompleta.
- Si no hay remisión completa de los síntomas en 24 horas manejar como
Respuesta Incompleta.
b.- Ámbar: cuando el FEP está entre 50 a 80% (Respuesta Incompleta).
- Beta dos adrenérgico inhalado 2 puffs cada 4 horas más Prednisona 1 a
2 mg/kg/día (máximo 40 mg/día) por 5 días y contactar al médico tratante.
- Si no hay respuesta a los corticoides en 6 horas manejar como
Respuesta Pobre.
c.- Rojo: Cuando el FEP es menor del 50% (Respuesta Pobre).
- Iniciar tratamiento con beta dos adrenérgico inhalado de acción corta
más corticoide sistémico y acudir de inmediato al Servicio de Emergencia,
para recibir manejo de crisis.
MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA
El manejo de la crisis asmática está orientado básicamente a tres objetivos:
1- Restaurar la condición clínica y la función pulmonar del paciente lo mejor y lo
antes posible.
2- Mantener una función pulmonar óptima y prevenir la recaída precoz.
3- Prevenir las complicaciones y la muerte.
El niño con crisis asmática es un paciente en riesgo y por lo tanto, debe estar en
permanente observación hasta que salga del estado crítico.
En la evaluación del paciente que acude a Emergencia debe tomarse especial interés
en datos de la anamnesis que permitan evaluar el riesgo. Así, se debe interrogar sobre
visitas a emergencia y hospitalizaciones previas por asma, uso de esteroides
sistémicos o suspensión reciente de éstos, admisión a una Unidad de Cuidados
Intensivos, intubación endotraqueal por asma, problema psiquiátrico o psicosocial.
El examen clínico, aparte de evaluar la severidad de la crisis, se debe orientar a buscar
posibles
complicaciones
(infección
asociada,
atelectasia,
neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo, etc.). Resaltándose que existen ciertas
condiciones en el examen que nos obligarán a considerar al paciente en crisis severa, y
estas son: cianosis, tórax silente, compromiso de sensorio e insuficiencia ventilatoria. Al
evaluar la crisis es útil el uso de puntajes clínicos, el sugerido es el de Bierman y
Pierson, modificado por Tal. Este puntaje permite clasificar la severidad y evaluar la
evolución posterior del paciente (Cuadro 2).
Se debe tratar de descartar otras patologías que produzcan sibilancias, sobretodo en el
paciente que acude en su primer episodio.
La flujometría y la oximetría son exámenes auxiliares importantes para valorar el grado
de obstrucción aérea y la oxigenación que tiene el paciente. Si no se cuenta con el
apoyo de un oxímetro de pulso y en precaución de los cuadros de hipoxia por asma, se
le administrará oxígeno a todo paciente que consulte en crisis con puntaje clínico
mayor a 6.
Las nebulizaciones no deben durar más de 10 minutos, sin recargar el nebulizador, por
que no se garantiza la utilidad de la misma luego de ese periodo. En el caso de que el
paciente requiera el uso de nebulización continua, esta quedará reservada a salas de
cuidado intensivo.
Ha sido demostrada ampliamente la utilidad de los antiinflamatorios en el manejo de la
crisis de asma, por lo que todo paciente que consulte en crisis debe recibir corticoides
por vía sistémica, la primera dosis debe ser administrada en la emergencia.
Cuando la respuesta al manejo inicial de la crisis, primera hora, es incompleta, el
paciente continuará el tratamiento hasta por dos horas más, debiendoselé evaluar
estrechamente para decidir el alta o reconocer deterioro clínico. (Cuadros 4 y 5).
Se debe evaluar el estado de hidratación del paciente para decidir el volumen de
líquidos a administrar, no se le debe sobrehidratar, debiéndose evaluar el riesgo de
síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD).
La fisioterapia respiratoria es de particular importancia en el lactante y el niño pequeño,
que no pueden eliminar secreciones, debido a la tendencia que tienen éstos a hacer
atelectasias. En edades mayores su uso es controversial e incluso contraindicado,
salvo en el caso de atelectasias, donde se recomienda administrar oxígeno al paciente
en forma concomitante.
La aminofilina se reservará para el paciente que requiera cuidado intensivo, teniendo
en cuenta que, se debe administrar en infusión endovenosa continua, e idealmente se
deberá hacer dosaje sérico del nivel de la droga.
En precaución de recaídas o situaciones de riesgo, todo paciente que llegue en crisis
severa, aun cuando responda rápidamente a la terapia inicial, debe hospitalizarse para
observación por 24 horas, como mínimo; de igual manera todo paciente que, después
del manejo inicial, empeore o presente puntaje clínico mayor a 9, debe recibir manejo
de terapia intensiva.
Medicamentos para el manejo de la crisis: dosis recomendadas
Terapia con Inhalador, MDI:
- Fenoterol o Salbutamol en MDI de 100 mg/puff, utilizar con aerocámara, de
acuerdo a esquemas sugeridos.
- Terbutalina en MDI de 200 mg/puff, con aerocámara, o con dispositivos de
polvo seco.
- Bromuro de Ipratropio en MDI de 20 mg/puff, 2 puff 3 a 4 veces por día.
Terapia con Nebulización:
- Fenoterol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.02 a 0.05
mg/kg/dosis, 1 gota de la solución por cada 5 kilos de peso, dosis máxima de 2.5
mg = 10 gotas.
- Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.1 a 0.15
mg/kg/dosis, dosis mínima de 1.25 mg. con un máximo de 5 mg. Para
nebulización continua la dosis es de 0.5 mg/kg/hora con un máximo de 15 mg.
por hora.
Terapia con Corticoides:
- Betametasona o Dexametasona: 0.3-0.6 mg/kg/dosis, luego 0.3-0.6 mg/kg/día,
por vía endovenosa o intramuscular. Dosis máxima de 8 mg/dosis.
- Hidrocortisona: 5-10 mg/kg/dosis, luego 5-10 mg/kg/día, por vía endovenosa o
intramuscular. Dosis máxima de 250 mg.
- Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg/dosis por vía endovenosa, 4 mg/kg/dosis por vía
intramuscular. Luego 1 a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas endovenoso. Dosis
máxima de 125 mg.
- Prednisona o Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg/día, por vía oral. Dosis máxima de
40 mg.
- Triamcinolona: 1 mg/kg/día, por via oral. Dosis máxima de 40 mg.
Adrenalina o Epinefrina (1:1000):
- Dosis de 0,01 ml/kg por via subcutánea, aplicarse cada 20 minutos hasta por
tres veces, dosis máxima de 0,3 ml/dosis.
Aminofilina:
- Dosis inicial:
. Sin tratamiento previo: 6 mg/kg endovenoso en bolo lento (20 minutos).
. Con tratamiento previo: 3 mg/kg endovenoso en bolo lento (20 minutos).
- Luego infusión endovenosa continua de 0.5 a 1 mg/kg/hora, en el lactante
menor de 6 meses usar 0.5 mg/kg/hora.
- Idealmente se debe hacer dosaje de concentraciones séricas, para lograr
niveles entre 5 a 15 mg/ml.
Hidratación:
- En pacientes de menos de 10 kg de peso: 150 ml/kg/día.
- En pacientes de mas de 10 kg de peso: 1500 ml/metro cuadrado de superficie
corporal/día.
Oxigenoterapia:
- Mantener la saturación arterial de la hemoglobina mayor a 95%.
- Se puede aplicar por sonda nasal, mientras se usa la terapia con inhalador o a
través de la nebulización.
Fisioterapia respiratoria:
- La fisioterapia esta indicada en niños menores, por su dificultad para movilizar
secreciones, existe controversia para su uso en niños mayores, incluso posibles
contraindicaciones, salvo en los casos de atelectasias, en quienes se práctica
con administración de oxígeno suplementario.
- Se debe realizar luego de cada nebulización o inhalación por un tiempo de 3 a
5 minutos, (Figura 4)
Figura 4
III
SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA
ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO
El asma inducida por ejercicio (AIE) es un problema frecuente en la clínica,
especialmente en niños y adultos jóvenes. Se define como una respuesta anormal a un
estímulo no inmunológico, que provoca un ataque de asma.
Para el paciente asmático el presentar AIE motiva muchas veces una limitación
innecesaria de sus actividades, a tal punto de convertirlo en un "inválido" inducido. No
es raro que los padres busquen exoneraciones para clases de educación física o que,
le prohiban al niño la práctica de deportes.
El mecanismo del AIE aún no esta bien dilucidado, al parecer la hiperventilación con el
ingreso de aire frío y seco, motiva una pérdida de calor y humedad en la vía aérea, lo
que finalmente lleva a cambios en la osmolaridad de la mucosa, con la liberación
subsecuente de mediadores como histamina y factor quimiotáctico del neutrófilo.
En la historia clínica y al realizar la prueba de esfuerzo, se encuentra que ejercicios
breves e intensos desencadenan subsecuentemente tos, disnea, y/o sibilancias; la
mayor severidad de los mismos se encuentra entre 5 y 10 minutos de terminado el
esfuerzo y la resolución espontánea ocurre entre 30 a 60 minutos. Se ha reportado una
fase tardía que ocurre entre 4 y 12 horas, siendo la misma poco común y menos
severa.
El AIE debe ser documentado y para tal efecto se realiza la prueba de esfuerzo, ya sea
en faja sin fin, bicicleta ergométrica o carrera libre; en los casos positivos el flujo
espiratorio pico (FEP) y/o el volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1),
caen por debajo del 15% respecto al valor basal. La prueba tiene gran especificidad,
constituyendo una ayuda diagnóstica para el asma bronquial, un apoyo en la
clasificación de la severidad de la enfermedad y también es útil, para evaluar la
respuesta a drogas.
El AIE puede ser prevenido, siendo infundado afirmar que el niño asmático no debe
realizar deporte; para facilitar la práctica deportiva el médico deberá indicar el uso de
beta dos agonistas, de acción corta o prolongada, en inhalador 15 minutos antes del
ejercicio intenso, con lo que se consigue prevenir la broncoconstricción hasta en un 9095% de los casos. Teniendo en consideración estos aspectos, no hay motivo para
prohibir la actividad deportiva en el paciente asmático.
El médico deberá indicar el uso de beta dos agonistas de acción corta o prolongada 15
minutos antes del ejercicio.
ASMA Y AMBIENTE
Si bien el manejo farmacológico del asma es muy efectivo, no deben descuidarse las
medidas no farmacológicas (control del medio ambiente) que ayuden en el adecuado
manejo de la enfermedad.
Con fines prácticos, el medio ambiente puede clasificarse en:
A) Abiótico, el mismo incluye factores climáticos tales como viento, temperatura,
humedad y radiación; en este primer grupo también incluye a los componentes inertes
del aire.
B) Biótico, que incluye a los organismos vivos que nos rodean.
A) Medio ambiente abiótico:
Las condiciones climáticas tienen complejas interacciones. Así, la baja velocidad del
viento lleva a la acumulación de polutos, sin embargo la alta velocidad incrementa la
concentración de alergenos tales como pólenes y esporas de hongos; el aumento de
humedad incrementa el número de ácaros y favorece el crecimiento de hongos; por
otro lado, súbitos cambios en la temperatura y/o presión barométrica pueden precipitar
ataques de asma.
La contaminación atmosférica es un problema de magnitud creciente, especialmente en
nuestras ciudades. El monóxido de carbono (CO) cuya principal fuente emisora son los
vehículos motorizados, el dióxido de azufre (SO2) y dióxido de nitrógeno (NO2) ambos
productos de procesos industriales y los oxidantes fotoquímicos (ozono), formados por
el efecto de la luz sobre hidrocarburos y NO2, han mostrado efectos adversos sobre el
sistema respiratorio y el resto del organismo. Se ha comprobado que estos compuestos
alteran los mecanismos de defensa del pulmón y producen inflamación de la vía aérea;
el ozono y el SO2 causan hiperreactividad bronquial y broncoconstricción.
La contaminación ambiental del aire en el hogar también es posible e incluye
principalmente al humo del tabaco. El gas propano, el gas de queroseno y el humo del
carbón, utilizados en la cocina también son importantes. Es necesario resaltar que los
niños son fumadores pasivos y están expuestos a los efectos dañinos del humo del
tabaco que incluye: denudación del epitelio ciliado, metaplasia escamosa y disminución
del aclaramiento mucociliar. Todo esto explica el incremento de infecciones
respiratorias, demostrado en menores de dos años y de la hiperreactividad bronquial en
niños mayores.
B) Medio ambiente biótico:
Es ampliamente reconocida, la asociación entre la hipersensibilidad a alergenos
inhalados y el asma. De acuerdo a estudios de la Organización Panamericana de la
Salud, ésta se puede presentar hasta en el 86% de casos. Los alergenos son capaces
de poner en marcha la respuesta inmune asociada al asma, especialmente los
alergenos del interior de las viviendas, en donde los niños pasan más de la mitad del
día.
1.
Ácaros del polvo doméstico.- Existe una gran variedad de ácaros, pero la
mayor parte de la antigenicidad se debe al Dermatophagoides pteronissynus
(zona costera); Blomia tropicalis(zona de selva). Este, para su crecimiento,
requiere temperatura y humedad adecuados, siendo la condición óptima una
humedad relativa de 70-80%. Los ácaros tienden a ocultarse profundamente en
los almohadones, colchones, alfombras y muebles, lo que hace difícil su
erradicación.
2.
Cucaracha.- La sensibilización a alergenos derivados de la cucaracha, se
describe cada vez con mayor frecuencia en asma infantil, guardando relación
con malas condiciones sanitarias del hogar.
3.
Gato.- El principal alergeno del gato esta presente en las glándulas
sebáceas de la piel y también en las glándulas salivales. El polvo de la casa
donde viven gatos, tiene niveles altos del alergeno; sin embargo, se encuentran
bajos niveles muchas casas sin gatos y en las superficies de las paredes de
lugares públicos.
4.
Perro.- Existe una diversidad de alergenos del perro. Uno de éstos ha
sido purificado y contiene aproximadamente el 25% de la actividad alergénica
del pelo y caspa del perro, es posible medir este alergeno en el polvo de casa.
5.
Esporas de hongos ambientales.- El clima cálido y húmedo es ideal para
el desarrollo de hongos. Los hongos del género Penicillium se desarrollan
mayormente en ambientes interiores, (armarios y roperos). Los hongos:
Aspergillus, Alternaria, Hormodendrum y Cladosporium son hongos del ambiente
exterior.
Medidas Específicas Para Controlar el Medio Ambiente
Controlar la contaminación del medio ambiente constituye un reto, especialmente si nos
referimos a la contaminación atmosférica, cuyo control rebasa nuestras posibilidades;
de hecho requiere la intervención decidida del gobierno central. Como médicos, es
nuestra obligación dar a conocer y difundir, los efectos adversos de los contaminantes
atmosféricos sobre el aparato respiratorio y el resto del organismo.
El control de la contaminación en ambientes interiores comprende una serie de
medidas específicas que incluyen:
1.
Obtener en detalle las características de la vivienda: localización, tiempo
de construcción, material, tipo de techo y pisos, etc; de acuerdo a ello se darán
las recomendaciones para modificar este ambiente.
2.
Es de especial interés el dormitorio, en donde:
2.1. La ropa debe guardarse en el armario con la puerta cerrada.
2.2. Deben evitarse
frecuentemente.
las
persianas,
las
cortinas
deben
ser
lavadas
2.3. Debe evitarse el mobiliario excesivo en el cuarto; las sillas y otros muebles
deben ser de madera lisa.
2.4. Las almohadas deben tener cobertor sintético y lavarse mensualmente,
deben reemplazarse cada año. Idealmente el paciente debe llevar su almohada
en los viajes.
2.5. Los colchones y frazadas deben ser revestidos; las cubiertas impermeables
son preferibles. El cepillado y aspirado del colchón reduce el número de ácaros
hasta en 90%.
2.6. Las sábanas y cubrecamas deben ser de algodón y deberán lavarse
regularmente con agua caliente (sobre 70°C). Los detergentes y el ciclo de
lavado eliminan los alergenos, pero tienen poco efecto sobre el ácaro. Además
deben airearse regularmente, ya que la luz del sol ayuda a la muerte del ácaro.
2.7. Evitar las repisas. Y, más aún, que éstas estén llenas de objetos o juguetes.
2.8. Evitar las alfombras y tapizones en el dormitorio.
2.9. En el aseo de la habitación:
- Se debe emplear de preferencia aspiradoras o trapos húmedos, evitando el uso
de escobas o plumeros.
- Se debe practicar la ventilación apropiada cuando se usen productos químicos
para la limpieza (cera, queroseno, petróleo, desinfectantes, etc.).
3.
Se debe evitar fumar en el hogar y en presencia del paciente.
4.
Evitar, en lo posible, las mascotas con plumas o pelos. Si los hay, deben
ser retirados del ambiente interior de la casa.
5.
Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberá utilizar
cocina a gas o eléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes.
ASMA Y ALIMENTOS
La asociación entre asma y alimentos no esta bien establecida.
Existe un pequeño porcentaje de pacientes, en los cuales se encuentra una asociación
entre la ingesta de alimentos y la presentación de sibilancias. En estos pacientes
generalmente hay asociación con eczema infantil.
No existen métodos seguros para detectar la alergia por alimentos, puesto que, las
pruebas inmunológicas cutaneas o RAST, (ensayo radioalergenoabsorbente), no
ofrecen el grado de confiabilidad que en el caso de alergenos inhalables.
En pacientes menores de dos años, con inmunoglobulina E mayor de 1000 UI/ml,
puede sospecharse alergia alimentaria. En estos casos, se puede intentar pruebas de
supresión y provocación, de preferencia, doble ciego y de un alimento por vez.
En conclusión, el asma provocada por alimentos es inusual. No requiere de un manejo
supresor con "dietas hipoalérgicas" en la mayoría de pacientes, a menos que, exista
una relación clara causa-efecto. En definitiva, es el paciente quien regula su dieta, y no
el médico, con listados extensos de alimentos prohibidos.
ASMA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
Existen medicamentos que pueden provocar exacerbaciones de asma. El ácido
acetilsalicílico y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos, pueden causar
exacerbaciones severas de asma y deben ser evitados en pacientes con historia de
reacciones a estos medicamentos.
Los agentes betabloqueadores administrados por vía oral o incluso por vía ocular,
pueden provocar broncoespasmo y en general, no se deben usar en pacientes
asmáticos. Si requieren ser usados, es fundamental una estrecha observación médica.
ASMA Y FACTORES PSICOLÓGICOS
Los factores psíquicos están presentes en el asma, tanto como factor desencadenante
como por efecto de la propia enfermedad. Siendo menos frecuentes los casos de asma
provocados por problemas en el entorno del paciente, asma psicosomática. Es
importante el mantener una buena relación médico-paciente y si es necesario contar
con el apoyo del psiquiatra, sobre todo en aquellos pacientes adolescentes.
IV
EDUCACIÓN
Siendo el asma una enfermedad crónica, es necesario que el asmático y su familia
aprendan a reconocerla, manejarla y se comprometan en la búsqueda de soluciones
para esta afección. Asimismo es importante la colaboración de profesionales de salud y
de educación, que contribuyan en la recuperación adecuada del asmático, recibiendo la
orientación necesaria.
OBJETIVOS
1.- Proporcionar información adecuada sobre el Asma por diversos medios.
2.- Impartir educación al asmático y sus familiares, con la finalidad de establecer una
interrelación de confianza con el médico, para el manejo del Asma.
3.- Educar al paciente y su familia para el control de las exacerbaciones.
4.- Instruir al paciente y su familia en el manejo ambulatorio del Asma.
5.- Orientar sobre el control ambiental y eliminación de los factores desencadenentes.
ESTRATEGIAS
La orientación del paciente asmático y sus familiares, debe ser continua y sencilla,
sobre su definición, manejo y evolución. Por medio de la difusión de información, a
través de: charlas, radio, televisión, videos, folletos, cartillas y otros. En esta tarea de
educación debe participar y comprometerse la familia y la comunidad.
El médico debe ganar la confianza del asmático y su familia. De esta forma el paciente
tendrá la oportunidad de manifestar sus temores, dudas y mitos sobre el tratamiento y
su recuperación física.
La orientación adecuada debe establecerse desde la primera consulta; analizando las
preguntas que trae el paciente y sus familiares. El médico debe revisar y evaluar las
instrucciones o técnicas empleadas de acuerdo al plan de tratamiento.
El paciente se debe encontrar estable, para recibir las charlas de orientación y poder
obtener su colaboración en el tratamiento.
Dar instrucciones sobre el control ambiental y la
desencadenantes del asma.
eliminación
de factores
La información que requiere el asmático, puede ser verbal o escrita, debe estar a
disposición de los pacientes cuando lo requieran.
OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN Y APOYO
En cada localidad deben formarse grupos de apoyo, que se organicen por medio de las
Sociedades Médicas, Fundaciones, Servicios Médicos, Clubes, Centros Asistenciales u
otras agrupaciones de ayuda, para establecer una comunicación adecuada y sencilla y
así solucionar las inquietudes del asmático y sus familiares.
V
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.- American Academy of Allergy Asthma and Immunology, American College of Alergy,
Asthma and Immunology. Practice paramenters for the diagnosis and treatment of
asthma. J Allergy Clin Immunol 1995;96:707-858.
2.- Bello S, Oyarzún M. Efectos adversos para la salud de los contaminantes
atmosféricos. Rev Chil Enf Respir. 1991;7:198-205.
3.- Benedictis F. Canny G, Levison H. The role of corticosteroids in the respiratory
diseases of children. Pediatric Pulmonol 1996;22:44-57.
4.- Carrasco O. Contaminación del aire en ambientes interiores. Rev Chil Enf Respir.
1991;7:239-252.
5.- Carter E, Cruz M, Chestrown S, Shieh G, Reilly K and Hendeles L. Efficacy of
intravenously administered theophylline in children hospitalized with severe asthma. J.
Pediatr. 1993;122:470-476.
6.- Chiarella P, Rázuri A, García A, Ugarte C, Whu R, Zegarra O. Crisis asmáticas en
niños: comparación de dos terapias inhalatorias. Acta Médica Peruana. 1993;17:27-36.
7.- Colegio Médico del Perú. Normas y recomendaciones para el manejo de asma en
pediatría. 1995, Agosto.
8.- Council Report. Council on Scientific Affairs. American Medical Association,
Chicago: In vivo diagnostic testing and inmunotherapy for allergy report I. Part I of
Allergy Panel. JAMA. 1987;258(10):1505-1506.
9.- DiGiulio GA, Kercsmar M, Krug SE, Alpert SE and Marx CM. Hospital treatment of
asthma: lack of benefit from theophylline given in addition to nebulized albuterol and
intravenously administered corticosteroid. J. Pediatr. 1993;122:464-469.
10.- Everard M, Evans M and Milner A. Is tapping jet nebulizers worthwhile? Arch Dis
Child. 1994;70:538-539.
11.- Frew A and Holgate ST. Clinical pharmacology of asthma. Drugs. 1993;46:847862.
12.- Fuentes J, Chiarella P. Curva normal de pico espiratorio forzado en niños de Lima.
Rev Med Hered. 1995;6:33-37.
13.- García A, Chiarella P, Rázuri A, Ugarte C, Whu R, Zegarra O. Fenoterol
nebulizador versus fenoterol inhalador en el manejo de las crisis asmáticas en niños.
Acta Médica Peruana. 1993;17:72-81.
14.- Hill M, Szefler S. Advances in the pharmacologic management of asthma. EN:
Yaffe S, Aranda J. Pediatric pharmacology, therapeutic principles in practice. W.B.
Saunders Company,1992.
15.- Hilman B. Pediatric respiratory disease, diagnosis and treatment. WB Saunders
Company. Philadelphia, 1993.
16.- Idris A, McDermott M, Raucci J, Morrabel A, McGorray S and Hendeles L. Metered
dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer. Chest.
1993;103:665-671.
17.- International pediatric consensus group of asthma. Arch Dis Child. 1992;67:240.
18.- Kendig E, Chernick V. Disorders of the respiratory tract in children. W.B. Saunders.
5th edition.1990.
19.- Landau L. Risks of developing asthma. Pediatric Pulmonol 1996;22:314-318.
20.- Mc Fadden E. Exercise induced asthma. N Engl J Med. 1994;330:1362-1367.
21.- McFadden Jr ER. Dosages of corticosteroids in asthma. Am Rev Respir Dis.
1993;147:1306-1310.
22.- Mallol J, Muñoz RH, Ulloa V, Toro O, Girardi G, Barrueto L. Effects of nebulized
fenoterol, asociated with ipratropium or esteroids, on the heart rate of infants under one
year of age with acute wheezing. Pediatr Pulmonol. 1987;3:83-85.
23.- Mallol J, Barrueto L, Girardi G and Toro O. Bronchodilator effect of fenoterol and
ipratropium bromide in infants with acute wheezing: use of MDI with a spacer device.
Pediatr Pulmonol. 1987;3:352-356.
24.- National Institutes of Health. Global strategy for asthma management and
prevention NHLBI/WHO workshop report, March 1993. Publication 95-3659.1995
January.
25.- National Institutes of Health. Expert Panel Report. Guidelines for the manegement
of asthma. Thorax. 1993;48:S1-S24.
26.- National Institutes of Health. Expert Panel Report. Guidelines for the diagnosis and
the manegement of asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. J Allergy Clin
Inmunol. 1991;88:425.
27.- Newhouse M. Emergency department manegement of life-threatening asthma: are
nebulizers obsolete? Chest. 1993;103:661-663.
28.- Newhouse M. Are nebulizers obsolete for administering asthma medications to
infants and children? Pediatr Pulmonol. 1993;15:271-272.
29.- O'Callaghan C, Clark AR and Milner AD. Why nebulize for more than five minutes?
Arch Dis Child. 1989;64:1270-1273.
30.- Panel (FDA) on Review of allergenic extracts. Biological products; allergenic
extracts; implementation off efficacy review; proposed rule. Fed Reg. 1985;50(15):30873097.
31.- Pierson W, Bierman W and Kelley VC. A double-blind trial of corticosteroid therapy
in status asthmaticus. Pediatrics. 1974;54:282-288.
32.- Rodriguez J, Vargas P. Orientación para pacientes y padres de niños asmáticos.
Fundación Peruana Para el Asma Bronquial. Reunión Anual 1995, Lima.
33.- Rodriguez J, Mori J, Vargas P. Orientando a los pacientes asmáticos y sus
familiares, a cualquier edad. Fundación Peruana Para el Asma Bronquial. Reunión
Anual. 1990.
34.- Stein R, Canny G, Bihn D, Reisman J and Levison H. Severe acute asthma in a
pediatric intensive care unit: six year experience. Pediatrics. 1989;83:1023-1028.
35.- Tal A, Bavilsky CH, Yohai D. Bearman J, Gorodischer R and Moses S.
Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants.
Pediatrics. 1983;71:13-18.
36.- Tal A, Levy N and Bearman J. Methylprednisolone therapy for acute asthma in
infants and toddlers: a controlled clinical trial. Pediatrics. 1990;86:350-356.
37.- Tinkelman D, Naspitz CH. Childhood asthma. Second edition. Marcel Dekker INC.
New York, 1993.
38.- Vega-Briceño L, Shion-Sam D, Vargas-Castillo R, García-Aguila A, CaravedoReyes L, Chiarella-Ortigosa P. Prevalencia de Hiperreactividad Bronquial en Niños de
Lima-Perú. Bol Hosp Inf Mexico 1996;53:495-499.
39.- Weinberger M. Theophylline: when should it be used?. J. Pediatr. 1993;122:403405.