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Antibióticos en el
paciente con VIH.
22 AGOSTO 2015
Dra. Alicia Piñeirúa Menéndez
Agenda
• Profilaxis antibiótica en pacientes con
infección por VIH
• Uso de antibióticos terapéuticos en
pacientes con VIH
• Interacciones del TARV con
antibióticos
Profilaxis antibiótica en el
paciente VIH +
Profilaxis antibiótica
• Dependiente de la cuenta de CD4+
• Utilizada hasta alcanzar una cifra de CD4+
determinada
• Primaria y secundaria
• Diferentes recomendaciones basadas en la
prevalencia de ciertas infecciones
Trimetroprim+sulfametoxazol
• Indicación: <200 CD4+ / Historia de cándida OF
• Dosis: 160/800 mg c 24 h
• Utilidad: PCP, Neumococo, Toxoplasmosis (<100
CD4+)
• Retiro: >200 CD4+ en 2 determinaciones o > 3
meses. **Considerar antes en falla inmunológica
c/ respuesta virológica óptima
• Alternativa en pacientes alérgicos: Dapsona 100
mg VO c/ 24 hrs. Otros: pirimetamina,
pentamidina en aerosol.
Azitromicina
• Indicación: <50 CD4+
• Dosis:
1250-1500 mg c/ semana
• Utilidad: MAC, ¿Cripotosporidiasis?
• Retiro: >100 CD4+ en 2 determinaciones.
• Alternativas: Rifabutina
** No utilizada en algunos países con incidencias
más bajas de infección por MAC
Isoniazida
• Indicación: Tb latente,
independientemente de la cuenta de
CD4+
• Dosis: 900 mg c/ 24 hrs por 9 meses
• Utilidad: Prevención de tb activa
• Retiro: al completar tratamiento
• Precauciones: descartar tuberculosis
activa
Fluconazol
• No recomendado dar profilaxis primaria en el
caso de cándida.
• Pacientes con <150 CD4: FCZ 3 veces por semana
mejor desenlace que FCZ episódico ante la
aparición de Cándida.
• No está recomendada la terapia supresiva
crónica para Cándida. Sin embargo, si se utiliza,
razonable suspender con >200 CD4+
Fluconazol
• Criptococosis:
- Guías Americanas: FCZ o Itraconazol podrían
reducir la incidencia de Criptococosis en
pacientes con <100 CD4+
- Profilaxis primaria en EU no recomendada
- Profilaxis secundaria: FCZ 200 mg/d
- Suspender cuando: CD4+ >100, CV indetectable
y por lo menos 1 año de terapia supresiva desde
el dx de criptococosis
Itraconazol
• Indicación: <150 CD4+, exposición laboral y/o
Histoplasmosis hiperendémica (10 casos/100
pacientes año)
• Dosis: 22 mg c/ 24 hrs
• Utilidad: Prevención de Histoplasmosis diseminada
• Suspender cuando:
Primaria: CD4+ > 150 por 6 meses.
Secundaria: TARV por 6 meses, 1 año de tx, Cd4>150 y
disminución de Ag de histopalsma
• Observaciones: interacciones medicamentosas
Uso de antibióticos
terapéuticos en pacientes con
VIH
Caso 1
• Paciente con diagnóstico de infección por VIH desde 2010 ,
conFTC/TDF/EFV. Últimos CD4+ 655 c’els/mm3, CV
indetectable.
• 3 días con rinorrea hialina, cefalea , malestar general y fiebre
de 38º C , resto negado :
• El paciente comenta que en estos casos se inyecta rocephin
(CEFTRIAXONA ) y que siempre ha tenido mejoría.
• Usted
• A) Receta amoxicilina –clavulanato.
En la práctica clínica, en todo el mundo se prescriben
• B)Receta ibuprofeno
y loratadina.
antibióticos
en situaciones similares a esta.
• C)Receta Ceftriaxona.
• D)Revisa si tiene la vacuna de influenza y pneumococo.
• E) b Y d
Caso 1
• Se agregó odinofagia , resto negado y exploración física
normal. Acudió con un médico quien solicitó exudado
faríngeo, el cual fue positivo con streptococcus pneumoniae
con susceptibilidad intermedia a penicilina. Usted prescribe:
• A) Penicilina.
• B) Ceftriaxona
• C) Amoxicilina
• D) Ibuprofeno.
El 25 % DE LOS ADULTOS ESTAMOS COLONIZADOS
POR NEUMOCOCO ,UN EXUDADO FARINEGO NO
ES = RECIBIR TRATAMIENTO
Uso de antibióticos
• Se estima que del 80-90% de los antibióticos prescritos, en
atención primaria , la mitad de estos son recetados para
infecciones de vías respiratorias.
• La mitad de los pacientes en Inglaterra con IVAS se prescriben
antibióticos.
• El impacto del uso de antibióticos en las infecciones de vías
aéreas superiores: utilidad e indicación real.
EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO
INEGI 2012
Resistance (%) to penicillin (high and intermediate), erythromycin and tetracycline among
selected Streptococcus pneumoniae (blood and cerebrospinal fluid) isolates from
laboratories reporting to the Public Health Laboratory Service.
W S Lim et al. Thorax 2009;64:iii1-iii55
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.
Pneumococo resistente a
penicilina en 2013.Europa
Resistencia de neumococo en
México
• El 70 % de las cepas meníngeas, analizadas en SIREVA (reporte
2012 México )son resistentes a penicilina.
• En cepas no meníngeas , la tasa de resistencia a la penicilina
es del 9%.
• En cepas no meníngeas la tasa de resistencia intermedia es del
19%
• La resistencia a ceftriaxona para cepas no meníngeas fue del 6
%.
¿Cómo prescribimos
antibióticos ?
• Estudio , 680 clínicas , incluyeron 20,115 preescripciones.
• 40 ciudades en China.
• Se obtuvo un índice de prescripción.
Resultados
% de prescripciones que
contenían antibiótico
48%
Num de drogas por
prescripción
2.36
% Intramuscular
22 %
% genericos
64 %
% medicamentos de la lista
nacional
64 %
Uso de antibióticos, su impacto
• A mayor uso de antibióticos , mayor tasa de resistencia
antimicrobiana.
• Grecia tasa de consumo de antibióticos de 34 /1000
habitantes / dosis diaria .
• Grecia es uno de los países con tasas más altas de resistencia a
carbapenémicos.
Consumo de antibióticos 2003
Reporte 2013, E.coli resistente
a quinolonas.
Resistencia bacteriana
• ¿Es un problema de salud pública ?
• En EUA se calcula que el SARM , mata a más a americanos que
el VIH , enfisema, enfermedad de Parkinson y suicido juntos.
• En EUA el 3-7 % de los casos nuevos de Tb son resistentes.
• Solo la mitad de la Tb MDR puede ser curada, con los
fármacos actuales,
• Se calcula que en Europa 25,000 personas mueren cada año
directamente por una infección causada por una bacteria
resistente.
¿Cuáles son las Consecuencias de la
Resistencia antimicrobiana ?
Sensible
Resistente
más días
más laboratorio
más medicamentos
Brote
más atención
más dinero
más muerte
¿Cuáles son las consecuencias de la
resistencia
antimicrobiana
?
En EUA por año:
2.3 millones de días/hospital
US$8,100,000,000 en costos añadidos
Las tres prioridades de la OMS (2015-2025):
Resistencia bacteriana, malaria y tuberculosis
Cortesia Dra. Janette Zurita
• OMS en 2014 , Publicación del Informe mundial sobre
Resistencia a los antimicrobianos.
• Informe basado en 114 países.
• Reporte incluyo datos de : E.coli, Klebsiella , Estafilococo
áureus , Salmonella no tiphy, Estreptococo p , Neisseria g.
• Resultados altas tasas de resistencia en infecciones
comunitarias.
Caso 2
• Paciente con 35ª Dx VIH 2010 TDF/FTC / Atazanavir /ritonavir
/ adecuado apego y tolerancia , control virológico , Cd4 400 ,
el paciente será sometido a una cirugía estética de cara ,el
cirujano solicito un examen general de orina , que se refiere
patológico y acude con usted con UROCULTIVO con E.coli
BLEE , resistente a ciprofloxacino y a trimetroprim , sensible a
amikacina , niutrofurantoina y ertapenem , el paciente se
refiere asintomático , USTED
• A) Indico Amikacina intramuscular.
• B) Indico Nitrofurantoina
• C)Indico Ertapenem
• D)Indico ceftriaxona
• E)No indico ningún antibiótico.
Caso 2
• Se trata de una bacteriuria asintomática , la cual solo se debe tratar
en los siguientes casos
• .- Procedimiento urológico ,
• .- Embarazo
• Guías europeas de urología , infecciones urinarias 2014.
• Estudio inicio 2012 ,
Korea , hospital 9000
camas.
• 1167 urocultivos
positivos de los cuales ,
219 bacteriurias
asintomáticas.
• Se trataron 70 , es decir
un 32 %.
• Las razones para sobre tratar a los pacientes fueron : edad
avanzada , género femenino , piuria , hematuria .
LAS INDICACIONES DE ANTIBIOTICO EN UN PACIENTE CON
VIH Y CONTROL VIROLOGICO SON LAS MISMAS QUE EN
UN PACIENTE SIN VIH.
Susceptibilidad antimicrobiana en
urocultivos en Latinoamérica y
México.
Tabla 1. Susceptibilidades In vitro de los bacilos Gram negativos aislados en pacientes que
acudieron √a urgencias con infecciones del tracto urinario (ITU) en Latino América entre
2009-2013.
Organismo †
A/S (<=8/4) AK (<=16) CAX (<=1) CAZ (<=4) CFT (<=1) CFX (<=8) CP (<=1) CPE (<=8) ETP (<=0.5) IMP (<=1) LVX (<=2) P/T (<=16/4)
Acinetobacter baumannii (n = 5)
20,00
0,00
20,00ᵃ
20,00ᵃ
0,00
0,00
0,00
20,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Citrobacter freundii (n = 6)
66,67
83,33
83,33
83,33
83,33
0,00
100,00
83,33
83,33
50,00
100,00
83,33
Enterobacter aerogenes (n = 11)
63,64
100,00
90,91
90,91
90,91
0,00
100,00
100,00
100,00
72,73
100,00
90,91
Enterobacter cloacae (n = 14)
14,29
92,86
42,86
50,00
50,00
0,00
57,14
71,43
92,86
78,57
64,29
78,57
Escherichia coli (n = 717)
36,26
98,74
77,68
81,17
77,82
91,21
60,11
82,43
99,72
99,72
61,51
92,05
9,27
96,69
6,62
21,85
6,62
81,46
12,58
17,88
98,68
99,34
16,56
80,79
Escherichia coli, no BLES (n = 566)
43,46
99,29
96,64
97,00
96,82
93,82
72,79
99,65
100,00
99,82
73,50
95,05
Klebsiella oxytoca (n = 5)
60,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
80,00
100,00
100,00
100,00
80,00
100,00
Klebsiella oxytoca, no BLES (n = 5)
60,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
80,00
100,00
100,00
100,00
80,00
100,00
Klebsiella pneumoniae (n = 113)
46,02
94,69
64,60
69,03
64,60
86,73
67,26
70,80
92,92
96,46
75,22
72,57
8,11
89,19
2,70
13,51
2,70
78,38
35,14
13,51
86,49
89,19
51,35
37,84
64,47
97,37
94,74
96,05
94,74
90,79
82,89
98,68
96,05
100,00
86,84
89,47
0,00
100,00
100,00
88,89
88,89
100,00
88,89
100,00
100,00
11,11
88,89
100,00
82,54
98,41
87,30
95,24
85,71
95,24
79,37
92,06
100,00
25,40
87,30
96,83
0,00
80,00
0,00
60,00
0,00
100,00
0,00
40,00
100,00
20,00
20,00
80,00
89,66
100,00
94,83
98,28
93,10
94,83
86,21
96,55
100,00
25,86
93,10
98,28
NA
88,89
0,00
74,07ᵃ
NA
NA
62,96
70,37
NA
66,67ᵇ
62,96
74,07
12,50
100,00
75,00
87,50
62,50
25,00
87,50
87,50
100,00
100,00
87,50
100,00
Escherichia coli, BLES (n = 151)
Klebsiella pneumoniae, BLES (n = 37)
Klebsiella pneumoniae, no BLES (n = 76)
Morganella morganii (n = 9)
Proteus mirabilis (n = 63)
Proteus mirabilis, BLES (n = 5)
Proteus mirabilis, non BLES (n = 58)
Pseudomonas aeruginosa (n = 27)
Serratia marcescens (n = 8)
AK amikacina; A/S ampicilina-sulbactam; CAX ceftriaxone; CAZ ceftazidime; CFT cefotaxime; CFX cefoxitin; CP ciprofloxacina; CPE cefepime; BLES Betalactamasa de espectro
extendido; ETP ertapenem; IMP imipenem; LVX levofloxacin; P/T piperacilina-tazobactam.
†Species with n < 5 were not evaluated: Aeromonas caviae (n = 1), Citrobacter koseri (n = 2), Enterobacter amnigenus (n = 1), Enterobacter asburiae (n = 2), Klebsiella planticola (n = 1),
Pantoea agglomerans (n = 1), Proteus vulgaris (n = 3), Providencia rettgeri (n = 2), Providencia stuartii (n = 1), Salmonella spp (n = 2), y Stenotrophomonas maltophilia (n = 1). ᵃ punto de
corte MIC <=8. ᵇ punto de corte MIC <=2
La negrilla indica una susceptibilidad >90%
Prevalencia de E.coli, Klebsiela y Proteus BLEE
de IVU por región Estudio SMART 2009-2011
• México es uno de los países con mayores
tasas de resistencia , un urocultivo positivo
no = recibir tratamiento antimicrobiano.
Caso 3
• Paciente masculino 33ª con diagnostico reciente de VIH , CD 4+ 40 .
Refiere tos de 2 semanas de evolución, diaforesis del mismo tiempo,
y perdida de peso 7 kg en los últimos 4 meses.
• A la exploración física hepatomegalia y cándida oral.
• Laboratorios leucopenia de 3mil, Hb 10.4 , plaquetas 125 mil . alt 50
, ast 50.
• Usted :
• A) Solicita rx de tórax , gene expert Tb
• B)Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL .
• C) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL,
valoración por oftalmología , profilaxis para MAC , profilaxis PCP ,
fluconazol para candida oral.
• D) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL,
valoración por oftalmología , profilaxis PCP.
Caso 3 .
El 50 % de las radiografías , en pacientes con Cd
4 bajos son normales , considerar TOMOGRAFIA
Patrón miliar
Causas : Tb
Histoplasmosis
Coccidoiddomicosis
Paracoccidiodomicosis
Poco frecuente PCP
Sracoidosis
Profilaxis MAC . Considerar
que el paciente aun no esta
estudiado para descartar
MAC
Profilaxis PCP esta indicada
Fluconazol , considerar
cuando no hay candidiasis
esofágica que pueden
presentar mejoría , parcial si
el agente oportunista hongo.
Caso 3
• Considerar antes de los antibióticos profilácticos , el síndrome
infeccioso ejemplo :
• .- Tos y desgaste (Tb – histoplamsosis ………..)
• .-Tos , desgaste y elevación de DHL (Histoplasmosis –linfoma,
PCP …………… )
• .-Tos ,desgaste ,diarrea y elevación de fosfatasa alcalina
(MAC).
¿Qué hacer entonces?
• Es necesario prescribir menos antibióticos…………..y esto incluye a los
pacientes con VIH .
• 4 preguntas claves antes de la prescripción de un antimicrobiano
• 1.- ¿Se requiere realmente el antibiótico?
• 2.-¿He descartado una infección por un microorganismo
oportunistas ?
• 3.-¿Qué síndrome infeccioso tiene el paciente , cual es la probable
etiología , y esta esta cubierta en el antimicrobiano que estoy
prescribiendo ?
• 4.-¿Estoy considerando la penetración del antibiótico , sus
interacciones , sus eventos adversos , inclusive un probable
embarazo, previo a la prescripción del antibiótico ?.
• 5.- No OLVIDE la vacunación. Dentro de la prevención. No olvide la
profilaxis , si ya descartò infección.
Recuerde vacunar a sus
pacientes . CDC 2015
Aplicar penumococo 13 valente edad
19-64años a las 8 semanas 23 valente.
Situación actual
Resistencia
Antibiótica
Desarrollo de
Drogas
Morbilidad
Mortalidad
Costos
USE LOS ANTIBIOTICOS DE MANERA RACIONAL
Interacciones antibióticas y
TARV
Citocromo p450
• Metabolismo de compuestos endógenos y exógenos
• Inducción/inhibición: alteración en concentración de múltiples
compuestos
Interacciones medicamentosas
• Rifampicina/Rifamicinas: Inductores de
citocromo P450
• Consecuencia:
Disminución en las concentraciones de
ARV: especialmente IP’s
Alternativas: ¿Rifabutina?
ARV’s: EFV, II’s, 4 NUCS?
Interacciones medicamentosas
• Azoles: inhibidores del CP450
• NVP+FCZ: Incremento en las concentraciones de
NVP
• Itraconazol: EFV/NVP pueden disminuir las
conentraciones de ITZ. Efecto opuesto con IP’s.
• Ketoconazol: reducción de 72% de AUC al
administrarse concomitante con EFV. Con IP’s:
incrementa la concentración de ambos fármacos.
Interacciones medicamentosas
• Macrólidos
• Eritromicina/claritromicina: Inhibidores del
CP450. Menos intensamente Azitromicina.
• Azitromicina segura de usar en combinación con
TARV, a excepción de NFV (disminución 28% AUC
de NFV, incremento 107% AUC de Azitromicina)
• Claritromicina + EFV: Disminución del 38% AUC
de CLA + posible aparición de rash.
• Eritromicina: comportamiento similar a CLA
J Intern Med 2010
Conclusiones
- No estudios que hayan identificado diferencias en el
comportamiento PK/PD de antibióticos en PVVHS
- El uso de antibióticos en pacientes con enfermedad
avanzada es común, es importante conocer sus usos y
contraindicaciones
- El manejo de pacientes con cuentas de CD4+
recuperadas en términos de antibióticos es parecido a
aquel de los pacientes VIH –. Es importante considerar
siempre la resistencia antimicrobiana y evitar el uso
inapropiado de antibióticos
- Siempre considerar interacciones medicamentosas entre
tratamientos antibióticos y TARV.