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Antibióticos en el paciente con VIH. 22 AGOSTO 2015 Dra. Alicia Piñeirúa Menéndez Agenda • Profilaxis antibiótica en pacientes con infección por VIH • Uso de antibióticos terapéuticos en pacientes con VIH • Interacciones del TARV con antibióticos Profilaxis antibiótica en el paciente VIH + Profilaxis antibiótica • Dependiente de la cuenta de CD4+ • Utilizada hasta alcanzar una cifra de CD4+ determinada • Primaria y secundaria • Diferentes recomendaciones basadas en la prevalencia de ciertas infecciones Trimetroprim+sulfametoxazol • Indicación: <200 CD4+ / Historia de cándida OF • Dosis: 160/800 mg c 24 h • Utilidad: PCP, Neumococo, Toxoplasmosis (<100 CD4+) • Retiro: >200 CD4+ en 2 determinaciones o > 3 meses. **Considerar antes en falla inmunológica c/ respuesta virológica óptima • Alternativa en pacientes alérgicos: Dapsona 100 mg VO c/ 24 hrs. Otros: pirimetamina, pentamidina en aerosol. Azitromicina • Indicación: <50 CD4+ • Dosis: 1250-1500 mg c/ semana • Utilidad: MAC, ¿Cripotosporidiasis? • Retiro: >100 CD4+ en 2 determinaciones. • Alternativas: Rifabutina ** No utilizada en algunos países con incidencias más bajas de infección por MAC Isoniazida • Indicación: Tb latente, independientemente de la cuenta de CD4+ • Dosis: 900 mg c/ 24 hrs por 9 meses • Utilidad: Prevención de tb activa • Retiro: al completar tratamiento • Precauciones: descartar tuberculosis activa Fluconazol • No recomendado dar profilaxis primaria en el caso de cándida. • Pacientes con <150 CD4: FCZ 3 veces por semana mejor desenlace que FCZ episódico ante la aparición de Cándida. • No está recomendada la terapia supresiva crónica para Cándida. Sin embargo, si se utiliza, razonable suspender con >200 CD4+ Fluconazol • Criptococosis: - Guías Americanas: FCZ o Itraconazol podrían reducir la incidencia de Criptococosis en pacientes con <100 CD4+ - Profilaxis primaria en EU no recomendada - Profilaxis secundaria: FCZ 200 mg/d - Suspender cuando: CD4+ >100, CV indetectable y por lo menos 1 año de terapia supresiva desde el dx de criptococosis Itraconazol • Indicación: <150 CD4+, exposición laboral y/o Histoplasmosis hiperendémica (10 casos/100 pacientes año) • Dosis: 22 mg c/ 24 hrs • Utilidad: Prevención de Histoplasmosis diseminada • Suspender cuando: Primaria: CD4+ > 150 por 6 meses. Secundaria: TARV por 6 meses, 1 año de tx, Cd4>150 y disminución de Ag de histopalsma • Observaciones: interacciones medicamentosas Uso de antibióticos terapéuticos en pacientes con VIH Caso 1 • Paciente con diagnóstico de infección por VIH desde 2010 , conFTC/TDF/EFV. Últimos CD4+ 655 c’els/mm3, CV indetectable. • 3 días con rinorrea hialina, cefalea , malestar general y fiebre de 38º C , resto negado : • El paciente comenta que en estos casos se inyecta rocephin (CEFTRIAXONA ) y que siempre ha tenido mejoría. • Usted • A) Receta amoxicilina –clavulanato. En la práctica clínica, en todo el mundo se prescriben • B)Receta ibuprofeno y loratadina. antibióticos en situaciones similares a esta. • C)Receta Ceftriaxona. • D)Revisa si tiene la vacuna de influenza y pneumococo. • E) b Y d Caso 1 • Se agregó odinofagia , resto negado y exploración física normal. Acudió con un médico quien solicitó exudado faríngeo, el cual fue positivo con streptococcus pneumoniae con susceptibilidad intermedia a penicilina. Usted prescribe: • A) Penicilina. • B) Ceftriaxona • C) Amoxicilina • D) Ibuprofeno. El 25 % DE LOS ADULTOS ESTAMOS COLONIZADOS POR NEUMOCOCO ,UN EXUDADO FARINEGO NO ES = RECIBIR TRATAMIENTO Uso de antibióticos • Se estima que del 80-90% de los antibióticos prescritos, en atención primaria , la mitad de estos son recetados para infecciones de vías respiratorias. • La mitad de los pacientes en Inglaterra con IVAS se prescriben antibióticos. • El impacto del uso de antibióticos en las infecciones de vías aéreas superiores: utilidad e indicación real. EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO INEGI 2012 Resistance (%) to penicillin (high and intermediate), erythromycin and tetracycline among selected Streptococcus pneumoniae (blood and cerebrospinal fluid) isolates from laboratories reporting to the Public Health Laboratory Service. W S Lim et al. Thorax 2009;64:iii1-iii55 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved. Pneumococo resistente a penicilina en 2013.Europa Resistencia de neumococo en México • El 70 % de las cepas meníngeas, analizadas en SIREVA (reporte 2012 México )son resistentes a penicilina. • En cepas no meníngeas , la tasa de resistencia a la penicilina es del 9%. • En cepas no meníngeas la tasa de resistencia intermedia es del 19% • La resistencia a ceftriaxona para cepas no meníngeas fue del 6 %. ¿Cómo prescribimos antibióticos ? • Estudio , 680 clínicas , incluyeron 20,115 preescripciones. • 40 ciudades en China. • Se obtuvo un índice de prescripción. Resultados % de prescripciones que contenían antibiótico 48% Num de drogas por prescripción 2.36 % Intramuscular 22 % % genericos 64 % % medicamentos de la lista nacional 64 % Uso de antibióticos, su impacto • A mayor uso de antibióticos , mayor tasa de resistencia antimicrobiana. • Grecia tasa de consumo de antibióticos de 34 /1000 habitantes / dosis diaria . • Grecia es uno de los países con tasas más altas de resistencia a carbapenémicos. Consumo de antibióticos 2003 Reporte 2013, E.coli resistente a quinolonas. Resistencia bacteriana • ¿Es un problema de salud pública ? • En EUA se calcula que el SARM , mata a más a americanos que el VIH , enfisema, enfermedad de Parkinson y suicido juntos. • En EUA el 3-7 % de los casos nuevos de Tb son resistentes. • Solo la mitad de la Tb MDR puede ser curada, con los fármacos actuales, • Se calcula que en Europa 25,000 personas mueren cada año directamente por una infección causada por una bacteria resistente. ¿Cuáles son las Consecuencias de la Resistencia antimicrobiana ? Sensible Resistente más días más laboratorio más medicamentos Brote más atención más dinero más muerte ¿Cuáles son las consecuencias de la resistencia antimicrobiana ? En EUA por año: 2.3 millones de días/hospital US$8,100,000,000 en costos añadidos Las tres prioridades de la OMS (2015-2025): Resistencia bacteriana, malaria y tuberculosis Cortesia Dra. Janette Zurita • OMS en 2014 , Publicación del Informe mundial sobre Resistencia a los antimicrobianos. • Informe basado en 114 países. • Reporte incluyo datos de : E.coli, Klebsiella , Estafilococo áureus , Salmonella no tiphy, Estreptococo p , Neisseria g. • Resultados altas tasas de resistencia en infecciones comunitarias. Caso 2 • Paciente con 35ª Dx VIH 2010 TDF/FTC / Atazanavir /ritonavir / adecuado apego y tolerancia , control virológico , Cd4 400 , el paciente será sometido a una cirugía estética de cara ,el cirujano solicito un examen general de orina , que se refiere patológico y acude con usted con UROCULTIVO con E.coli BLEE , resistente a ciprofloxacino y a trimetroprim , sensible a amikacina , niutrofurantoina y ertapenem , el paciente se refiere asintomático , USTED • A) Indico Amikacina intramuscular. • B) Indico Nitrofurantoina • C)Indico Ertapenem • D)Indico ceftriaxona • E)No indico ningún antibiótico. Caso 2 • Se trata de una bacteriuria asintomática , la cual solo se debe tratar en los siguientes casos • .- Procedimiento urológico , • .- Embarazo • Guías europeas de urología , infecciones urinarias 2014. • Estudio inicio 2012 , Korea , hospital 9000 camas. • 1167 urocultivos positivos de los cuales , 219 bacteriurias asintomáticas. • Se trataron 70 , es decir un 32 %. • Las razones para sobre tratar a los pacientes fueron : edad avanzada , género femenino , piuria , hematuria . LAS INDICACIONES DE ANTIBIOTICO EN UN PACIENTE CON VIH Y CONTROL VIROLOGICO SON LAS MISMAS QUE EN UN PACIENTE SIN VIH. Susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos en Latinoamérica y México. Tabla 1. Susceptibilidades In vitro de los bacilos Gram negativos aislados en pacientes que acudieron √a urgencias con infecciones del tracto urinario (ITU) en Latino América entre 2009-2013. Organismo † A/S (<=8/4) AK (<=16) CAX (<=1) CAZ (<=4) CFT (<=1) CFX (<=8) CP (<=1) CPE (<=8) ETP (<=0.5) IMP (<=1) LVX (<=2) P/T (<=16/4) Acinetobacter baumannii (n = 5) 20,00 0,00 20,00ᵃ 20,00ᵃ 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Citrobacter freundii (n = 6) 66,67 83,33 83,33 83,33 83,33 0,00 100,00 83,33 83,33 50,00 100,00 83,33 Enterobacter aerogenes (n = 11) 63,64 100,00 90,91 90,91 90,91 0,00 100,00 100,00 100,00 72,73 100,00 90,91 Enterobacter cloacae (n = 14) 14,29 92,86 42,86 50,00 50,00 0,00 57,14 71,43 92,86 78,57 64,29 78,57 Escherichia coli (n = 717) 36,26 98,74 77,68 81,17 77,82 91,21 60,11 82,43 99,72 99,72 61,51 92,05 9,27 96,69 6,62 21,85 6,62 81,46 12,58 17,88 98,68 99,34 16,56 80,79 Escherichia coli, no BLES (n = 566) 43,46 99,29 96,64 97,00 96,82 93,82 72,79 99,65 100,00 99,82 73,50 95,05 Klebsiella oxytoca (n = 5) 60,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 Klebsiella oxytoca, no BLES (n = 5) 60,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 Klebsiella pneumoniae (n = 113) 46,02 94,69 64,60 69,03 64,60 86,73 67,26 70,80 92,92 96,46 75,22 72,57 8,11 89,19 2,70 13,51 2,70 78,38 35,14 13,51 86,49 89,19 51,35 37,84 64,47 97,37 94,74 96,05 94,74 90,79 82,89 98,68 96,05 100,00 86,84 89,47 0,00 100,00 100,00 88,89 88,89 100,00 88,89 100,00 100,00 11,11 88,89 100,00 82,54 98,41 87,30 95,24 85,71 95,24 79,37 92,06 100,00 25,40 87,30 96,83 0,00 80,00 0,00 60,00 0,00 100,00 0,00 40,00 100,00 20,00 20,00 80,00 89,66 100,00 94,83 98,28 93,10 94,83 86,21 96,55 100,00 25,86 93,10 98,28 NA 88,89 0,00 74,07ᵃ NA NA 62,96 70,37 NA 66,67ᵇ 62,96 74,07 12,50 100,00 75,00 87,50 62,50 25,00 87,50 87,50 100,00 100,00 87,50 100,00 Escherichia coli, BLES (n = 151) Klebsiella pneumoniae, BLES (n = 37) Klebsiella pneumoniae, no BLES (n = 76) Morganella morganii (n = 9) Proteus mirabilis (n = 63) Proteus mirabilis, BLES (n = 5) Proteus mirabilis, non BLES (n = 58) Pseudomonas aeruginosa (n = 27) Serratia marcescens (n = 8) AK amikacina; A/S ampicilina-sulbactam; CAX ceftriaxone; CAZ ceftazidime; CFT cefotaxime; CFX cefoxitin; CP ciprofloxacina; CPE cefepime; BLES Betalactamasa de espectro extendido; ETP ertapenem; IMP imipenem; LVX levofloxacin; P/T piperacilina-tazobactam. †Species with n < 5 were not evaluated: Aeromonas caviae (n = 1), Citrobacter koseri (n = 2), Enterobacter amnigenus (n = 1), Enterobacter asburiae (n = 2), Klebsiella planticola (n = 1), Pantoea agglomerans (n = 1), Proteus vulgaris (n = 3), Providencia rettgeri (n = 2), Providencia stuartii (n = 1), Salmonella spp (n = 2), y Stenotrophomonas maltophilia (n = 1). ᵃ punto de corte MIC <=8. ᵇ punto de corte MIC <=2 La negrilla indica una susceptibilidad >90% Prevalencia de E.coli, Klebsiela y Proteus BLEE de IVU por región Estudio SMART 2009-2011 • México es uno de los países con mayores tasas de resistencia , un urocultivo positivo no = recibir tratamiento antimicrobiano. Caso 3 • Paciente masculino 33ª con diagnostico reciente de VIH , CD 4+ 40 . Refiere tos de 2 semanas de evolución, diaforesis del mismo tiempo, y perdida de peso 7 kg en los últimos 4 meses. • A la exploración física hepatomegalia y cándida oral. • Laboratorios leucopenia de 3mil, Hb 10.4 , plaquetas 125 mil . alt 50 , ast 50. • Usted : • A) Solicita rx de tórax , gene expert Tb • B)Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL . • C) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL, valoración por oftalmología , profilaxis para MAC , profilaxis PCP , fluconazol para candida oral. • D) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL, valoración por oftalmología , profilaxis PCP. Caso 3 . El 50 % de las radiografías , en pacientes con Cd 4 bajos son normales , considerar TOMOGRAFIA Patrón miliar Causas : Tb Histoplasmosis Coccidoiddomicosis Paracoccidiodomicosis Poco frecuente PCP Sracoidosis Profilaxis MAC . Considerar que el paciente aun no esta estudiado para descartar MAC Profilaxis PCP esta indicada Fluconazol , considerar cuando no hay candidiasis esofágica que pueden presentar mejoría , parcial si el agente oportunista hongo. Caso 3 • Considerar antes de los antibióticos profilácticos , el síndrome infeccioso ejemplo : • .- Tos y desgaste (Tb – histoplamsosis ………..) • .-Tos , desgaste y elevación de DHL (Histoplasmosis –linfoma, PCP …………… ) • .-Tos ,desgaste ,diarrea y elevación de fosfatasa alcalina (MAC). ¿Qué hacer entonces? • Es necesario prescribir menos antibióticos…………..y esto incluye a los pacientes con VIH . • 4 preguntas claves antes de la prescripción de un antimicrobiano • 1.- ¿Se requiere realmente el antibiótico? • 2.-¿He descartado una infección por un microorganismo oportunistas ? • 3.-¿Qué síndrome infeccioso tiene el paciente , cual es la probable etiología , y esta esta cubierta en el antimicrobiano que estoy prescribiendo ? • 4.-¿Estoy considerando la penetración del antibiótico , sus interacciones , sus eventos adversos , inclusive un probable embarazo, previo a la prescripción del antibiótico ?. • 5.- No OLVIDE la vacunación. Dentro de la prevención. No olvide la profilaxis , si ya descartò infección. Recuerde vacunar a sus pacientes . CDC 2015 Aplicar penumococo 13 valente edad 19-64años a las 8 semanas 23 valente. Situación actual Resistencia Antibiótica Desarrollo de Drogas Morbilidad Mortalidad Costos USE LOS ANTIBIOTICOS DE MANERA RACIONAL Interacciones antibióticas y TARV Citocromo p450 • Metabolismo de compuestos endógenos y exógenos • Inducción/inhibición: alteración en concentración de múltiples compuestos Interacciones medicamentosas • Rifampicina/Rifamicinas: Inductores de citocromo P450 • Consecuencia: Disminución en las concentraciones de ARV: especialmente IP’s Alternativas: ¿Rifabutina? ARV’s: EFV, II’s, 4 NUCS? Interacciones medicamentosas • Azoles: inhibidores del CP450 • NVP+FCZ: Incremento en las concentraciones de NVP • Itraconazol: EFV/NVP pueden disminuir las conentraciones de ITZ. Efecto opuesto con IP’s. • Ketoconazol: reducción de 72% de AUC al administrarse concomitante con EFV. Con IP’s: incrementa la concentración de ambos fármacos. Interacciones medicamentosas • Macrólidos • Eritromicina/claritromicina: Inhibidores del CP450. Menos intensamente Azitromicina. • Azitromicina segura de usar en combinación con TARV, a excepción de NFV (disminución 28% AUC de NFV, incremento 107% AUC de Azitromicina) • Claritromicina + EFV: Disminución del 38% AUC de CLA + posible aparición de rash. • Eritromicina: comportamiento similar a CLA J Intern Med 2010 Conclusiones - No estudios que hayan identificado diferencias en el comportamiento PK/PD de antibióticos en PVVHS - El uso de antibióticos en pacientes con enfermedad avanzada es común, es importante conocer sus usos y contraindicaciones - El manejo de pacientes con cuentas de CD4+ recuperadas en términos de antibióticos es parecido a aquel de los pacientes VIH –. Es importante considerar siempre la resistencia antimicrobiana y evitar el uso inapropiado de antibióticos - Siempre considerar interacciones medicamentosas entre tratamientos antibióticos y TARV.