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MANEJO DE LAS FRACTURAS DE CADERA EN PACIENTES ENVEJECIENTES
CIE 10
S72.0
S72.1
S72.2
AUTORES:
Dr. Mingkingueis Maarlem Castillo
Médico Ayudante, Servicio Ortopedia y Traumatología Hospital Dr. Salvador B.
Gautier (IDSS) y del Hospital Traumatológico Dr. Ney Arias Lora (MSP). Especialista
en Cirugía de Cadera, Pelvis y Acetábulo.
Profesor del Postgrado Residencia Ortopedia y Traumatología Dr. Hospital Salvador B.
Gautier (IDSS)
Profesor de Ortopedia y Traumatología, Universidad Autónoma de Santo Domingo
(UASD) y Universidad Eugenio María de Hostos (UNIRMHOS).
Dr. Fredis de Jesús Reyes Agüero
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Dr. Hospital Salvador B. Gautier
IDSS
Especialista en Cirugía de Cadera, Pelvis y Acetábulo
Coordinador del Postgrado Residencia Ortopedia y Traumatología Dr. Hospital
Salvador B. Gautier (IDSS)
Profesor de Ortopedia y Traumatología. Universidad Autónoma de Santo Domingo
(UASD)
Dr. Leibnitz Julio Martínez Gómez
Médico Ayudante Servicio Ortopedia y Traumatología Hospital Dr. Salvador B. Gautier
(IDSS) y del Hospital Traumatológico Dr. Ney Arias Lora (MSP)
Especialista en Cirugía de Cadera Pelvis y Acetábulo
Profesor del Postgrado Residencia Ortopedia y Traumatología Dr. Hospital Salvador B.
Gautier (IDSS)
INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera es una lesión grave y frecuente, que se presenta principalmente en
personas mayores. Para muchos pacientes esto significa la pérdida del nivel de actividad
anterior a la fractura, para algunos pacientes más frágiles representa la imposibilidad
permanente de vivir de forma independiente. Para aquellos más débiles esto puede ser
causa de dolor, confusión e incluso empeorar una enfermedad ya existente. En general,
la mortalidad a un año después de la fractura de cadera es alta, cerca de un 30%, aunque
sólo un tercio de los que son directamente atribuibles a la fractura.2 A pesar de las
mejoras significativas tanto en la cirugía y la rehabilitación de las últimas décadas, la
fractura de cadera sigue siendo una lesión muy temida para los pacientes y sus
cuidadores.
1. OBJETIVO
Establecer el conjunto de estándares para la atencion integral de adultos envejecientes
afectados por fractura de cadera.
2. EVIDENCIAS
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). American Academy of
Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on management of hip fractures in the
elderly. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2014
Sept.
Guía “Management of hip fracture in older people, Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN) Sign 111 a national clinical guideline may 2009”1, la cual ha sido
elaborada con la metodologia GRADE.
3. USUARIOS DEL PROTOCOLO:
Medico/as ortopedistas, médicos emergenciologos, médicos fisiatras, médicos
generales, enfermeras, técnicos en emergencia médica de atencion prehospitalaria.
4. POBLACION DIANA
Adultos mayores de ambos sexos
5. DEFINICION CLINICA
Para los fines de este protocolo se entenderá por fractura de cadera la solución de
continuidad del tejido óseo que se presente en el nivel comprendido desde la cabeza
femoral hasta 5 a 7 centímetros por debajo del trocánter menor del fémur.3
6. CLASIFICACION CLINICA:
Existen numerosas clasificaciones, pero para su mejor comprensión y atendiendo a su
distribución anatómica la dividiremos en:


Intracapsulares
Extracapsulares. 3
TABLA No. 1
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA
1
Disponible en http://www.singn.ac.uk/guidelines/fulltext/111/index.html
TIPO/ DEFINICION
INTRACAPSULARES
Toda fractura que se
encuentre dentro de la
capsula de la articulación
coxofemoral y que afectan
la cabeza o el cuello del
fémur
EXTRACAPSULARES
Toda fractura que se
encuentra por fuera de la
capsula de la articulación
coxofemoral y entre los 5 a
7 cm por debajo del
trocánter menor del fémur,
afectando la región de los
trocánteres y por debajo de
ésta.
CLASIFICACIÓN
a) Propias de la cabeza femoral: solución de continuidad ósea en
la cabeza femoral
b) Subcapitales: solución de continuidad donde el trazo
fracturarío se encuentra inmediatamente por debajo la cabeza
femoral
c) Transcervicales: solución de continuidad en que el trazo
fracturarío se localizada en el centro del cuello femoral
d) Basicervicales: solución de continuidad en que el trazo
fracturario se localizada en la base del cuello.
e) Peritrocantéricas: solución de continuidad en que el trazo
francturario se extiende del trocánter mayor al menor.
f) Intertrocantéricas: solución de continuidad localizada entre
los trocánteres femorales
g) Subtrocantéricas: solución de continuidad ósea por debajo del
trocánter menor hasta 5 a 7 cm
h) Aislada de los trocánteres: solución de continuidad que solo
afecta uno de los trocánteres de forma aislada
Fuente: Muñoz G S, Lavanderos F J, Vilches A L Fractura de cadera.Cuad. Cir. 2008;
22: 73-81
7. HISTORIA CLINICA
7.1. Anamnesis
Paciente envejecientes con historia de caída de su plano de sustentación o de accidentes
que dio lugar a trauma en la región de la cadera.
7.2. Examen Físico
Al examen físico el paciente refiere dolor en el área de la cadera que se acompaña de
limitación funcional de la misma. Puede existir la presencia de aumento de volumen,
equimosis, deformidad del miembro afectado en rotación interna o externa e incluso
acortamiento de la longitud de la extremidad2
7.3. Análisis de laboratorio, exámenes complementarios y de imágenes
Hemograma, atencion a nivel de hemoglobina y hematocrito, orina, tiempo de
coagulación, tiempo de protrombina y tiempo de sangría
8.4 DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES:
En todo paciente adulto envejecientes que se sospeche la existencia de una fractura de
cadera se realizarán:

Radiografías simples con vistas anteroposterior y lateral de la cadera afectada.

En los casos evidencia clínica de fractura de cadera en los cuales las radiografías
no sean concluyentes se realizara tomografía axial computarizada o resonancia
magnética para la confirmación del diagnostico
8.5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
Paciente con historia de accidente de tránsito o caída de su plano de sustentación que
dio lugar a trauma en la región de la cadera.
8. MANEJO SEGÚN AREA DE ATENCION

Atencion Prehospitalaria
Todo el personal de la ambulancia debe ser capacitado para reconocer la posibilidad de
una fractura de cadera en un paciente envejecientes, la cual puede sospecharse por
historia de caída, presencia de dolor en la cadera, acortamiento y rotación externa del
miembro inferior.
MEDIDAS A TOMAR
Aplique las medidas generales
Atencion
Prehospitalaria
Inmovilice el paciente en tabla de transporte
Contacte el hospital especializado más cercano,
para realizar el transporte lo más pronto posible
Si es necesario el alivio del dolor se debe
suministrar tan pronto como sea posible un
analgésico opiáceo (tramadol 0.7 mg/kg por
NE
dosis. Dosis máxima: 5.6 mg/kg cada 6 a 8 horas.
La dosis total no exceda los 400 mg/día) por vía
intravenosa, cuidadosamente supervisado para
prevenir efectos no deseados. De no ser posible el
uso de opiáceos administrar un AINES (diclofenac
75mg endovenosos o intramuscular cada 8 horas) o
ketorolaco 30 a 60 mg endovenoso o intramuscular
cada 8 horas
Si el paciente amerita un traslado largo o surge un
contratiempo que retrase su llegada al hospital por
un largo periodo debe colocársele una sonda
vesicali.
Atencion en el área de Emergencia
MEDIDAS A TOMAR
Realice evaluación general del paciente (toma de signos
vitales, evaluación del estado de la consciencia y
descartar otras lesiones coexistentes)
Determine antecedentes de caídas previas y anótelos en la
historia clínica
SALA DE
EMERGENCIA
Si es necesario el alivio del dolor se debe suministrar tan
pronto como sea posible un analgésico opiáceo (tramadol
0.7 mg/kg por dosis. Dosis máxima: 5.6 mg/kg cada 6 a 8
horas. La dosis total no exceda los 400 mg/día) por vía
intravenosa, cuidadosamente supervisado para prevenir
efectos no deseados. De no ser posible el uso de opiáceos
administrar un AINES (diclofenac 75mg endovenosos o
intramuscular cada 8 horas)
Ante la presencia de signos de shock hipovolémico tratar
según protocolo de esta condición
Realice radiografías anteroposteriores y laterales de la
cadera afectada, si existen dudas en el diagnostico
radiográfico realizar tomografía axial computarizada o
resonancia magnética. 45,46,47,48,49,50,51,52,53
Tomar muestra de laboratorio. Solicite las analíticas
NE
siguientes : (hemograma, tipificación, úrea, creatinina,
glicemia, TGO, TGP, TP, TPT, examen de orina, HIV,
HVC, Hbsag)
Realice historial clínico completo del paciente
Ingrese al paciente
Hospitalización
Medidas a Tomar
NE
Admita el paciente en el hospital
Confirme que se hayan realizado los estudios
de laboratorio antes mencionados
HOSPITALIZACION
Realice los siguientes estudios: radiografias
de tórax postero anteriores, EKG,
ecocardiograma (si la clínica del paciente lo
amerita o existe historia de insuficiencia
cardiaca)
Solicite interconsulta al Departamento de
Medicina Interna y/o Cardiología para la
realizar evaluación cardiovascular.
En caso de síndrome confucional agudo,
solicite interconsulta con psiquiatría.
Solicite las interconsultas necesarias según la
clínica o los antecedentes del paciente.
En caso de pacientes anticuagulados
suspender anticuagulantes y administrar
vitamina K (La dosis recomendada es de 10
mg (1 ampolleta) administrada por vía
intramuscular. Se deberá administrar una
segunda dosis (hasta 20 mg) si no se observa
efecto suficiente al cabo de 8-12 horas) para
revertir los efectos anticoagulantes y no
retrasar la la cirugia.8,9
En caso de paciente con riesgo de alto
sangrado transquirurgico administrar acido
tranexámico 15 a 20 mg por kg de peso
A
previo a la cirugía. 64.65.66
En pacientes con valvulopatias implementar
el protocolo local de anti coagulación.
Pacientes que usen antiagregantes
plaquetarios NO suspender la cirugía.
Para los pacientes con terapia antiplaquetaria
dual considerar con el departamento de
anestesiología modalidad de anestesia
requerida
Realice la evaluación cardiovascular lo antes
posible y asi no postergar mucho tiempo la
cirugía.
No utilizar de forma rutinaria las tracciones
esqueléticas ni cutáneas.10
Usar ferulas alcolchadas para los talones y
evitar ulceras por presión
Prevencion de
infecciones
Todos
los
pacientes
deben
recibir
antibioterapia
profiláctica
prequirúrgica
(Primera dosis de Cefazolina 1 a 2 g IV,
administrado inmediatamente antes de la
intervención, idealmente en la inducción
anestésica o al menos dentro de la hora previa
a la misma. Seguir con Cefazolina 1g/8h tres
dosis más. Se acepta alargar hasta un máximo
de 48h. En fracturas abiertas consideradas
como cirugía contaminada o sucia, además de
Cefazolina 1g/8h agregar Gentamicina 1,7
mg/Kg/8h, continuando hasta 5 días postintervención. En caso de sospecha de
anaerobios (restos de tierra, cuerpos extraños
en la herida) pautar Clindamicina 600 mg/8h
+ Gentamicina 1,7mg/Kg/8h.).11,12,13,14,62
La heparina de bajo peso molecular
(enoxaparina 40 a 60 mg subcutáneos cada
24 horas) debe utilizarse en la
tromboprofilaxis.15,16
Prevencion de
Los pacientes sin contraindicaciones deben
tromboembolismo
recibir tromboprofilaxis con fondaparina por
28 días empezado 6 horas después de
operado. 15,16
La Fondaparina no debe ser utilizada antes de
la cirugia ya que aumenta el riesgo de
hematoma espinal.
La profilaxis de trombosis venosa profunda
debe realizarse de forma mecánica (usar
medias antienvolicas durante y después del
procedimiento quirúrgico).15,16,17
Prevencion de ulceras
por presión
La evaluación previa a la cirugía debe incluir
la movilidad del paciente , su estado mental ,
la condición previa del hueso y la
articulacion,22,25,26,27
Aplique escala de Bradden para valoración de
ulceras por presión
Los pacientes que se consideran de alto riesgo
a desarrollar ulceras por presión deben ser
colocados en un colchón de aire o superficies
similares. 5,6,7
A
MEDIDAS A TOMAR
Se debe asegurar visita pre anestésica para
establecer riesgo quirúrgico
Manejo anestésico
La anestesia espinal/epidural debe considerarse
la 1era opción en los pacientes a someterse a
cirugia de cadera
Debe tener 10 a 12 horas de separacion de la
última administración de la heparina de bajo
peso molecular
Se puede considerer la realización de bloqueos
periféricos
NE
Manejo quirúrgico
PROCEDIMIENTOS
NE
1. Fracturas intracapsulares
 Intracapsulares no
desplazadas
Realizar artroplastia en los pacientes que
físicamente no estén en buen estado
 Intracapsulares
desplazadas
En fracturas intracapsulares desplazada
en paciente jóvenes: se debe realizar
reducción abierta más fijación interna, y
Se recomienda artroplastia en los
pacientes que físicamente no estén en
buen estado 21,22
A
Realice una hemiartroplastia unipolar o
bipolar para fracturas inestables
(desplazadas) del cuello femoral (los
resultados son similares). 54 55 56 57 58
59 60 61
Los pacientes con condiciones articulares
preexistentes, con movilidad moderada a
alta y expectativa de vida larga deben
recibir reemplazos articulares no
hemiartroplastia. 20,22,25,26,27
A
2. Fracturas extracapsulares Las fracturas extracapsulares son
quirúrgicas a menos que se contraindique
clinicamente.10,19
A
Utilizar Tornillos deslizantes de cadera
para las fracturas extracapsulares, excepto
en algunas circunstancias como trazos
oblicuos inversos, transverso o
subtrocanterico donde enclavado
centromedular está recomendado. 27,29
A
A
Manejo Posquirúrgico
El dolor :
Para el alivio del dolor se debe suministrar tan
pronto como sea posible un analgésico opiáceo
(tramadol 0.7 mg/kg por dosis. Dosis
máxima: 5.6 mg/kg cada 6 a 8 horas. La dosis
total no exceda los 400 mg/día) por vía
intravenosa, cuidadosamente supervisado para
prevenir efectos no deseados. De no ser
posible el uso de opiáceos administrar un AINE
(diclofenac 75mg endovenosos o intramuscular
cada 8 horas) o ketorolaco 30 a 60 mg
endovenoso o intramuscular cada 8 horas
En los pacientes que no presenten
A
contraindicación deben recibir trombo profilaxis
con heparina de bajo peso molecular por 28 días
iniciando 6 horas después de la cirugía. 67,68
La administración de líquidos y electrolitos
deben mantenerse monitorizados en pacientes
de edad avanzada. 30,44
El los pacientes que así lo permitan la
rehabilitación debe iniciar a las 24 horas
después del procedimiento.
El apoyo debe permitirse a menos que haya
dudas sobre la calidad del hueso o un trazo
conminuto.
A
Manejo Ambulatorio
Evaluación temprana
Se debe corroborar la historia clinica incluyendo A
actividad y movilidad pre quirúrgicas, y si hay
quien proveerá el cuidado al paciente, o si tenía
un cuidador previo, así como el estado
mental.32,33,35,45
Pacientes con comorbilidades , con poca
funcionabilidad y alteración mental bajo deben
ir a terapia en unidades geriatricas
ortopedicas.36,45
A
Incluir suplemento la dieta con proteinas de
alta energía, vitaminas y minerales 31,37
A
Monitorizar la nutrición para asegurarse que sea
apropiada y suficiente.38,39,40
Apoyarse un equipo multidisciplinario
A
Egreso del paciente
Egresos
Medidas a tomar
El alta no debe tener lugar hasta que los dispositivos de apoyo
estén listos y el paciente este apto para el alta.
Todas las orientaciones e indicaciones a seguir en el ambulatorio
deben de ser dadas por escrito tales como: indicación de
medicamentos, programación de las citas, curas posquirúrgicas,
movilización del paciente inicio de la terapia, y el pronóstico
esperado.
9. INFORMACION A PACIENTES Y FAMILIARES
 Medidas para prevenir las infecciones:
Proteger al paciente de la contaminación que puedan presentar las visitas es decir
mantenerlo alejado de personas con gripe, diarrea o que hayan referido sentirse mal de
salud
 Cuidar los alimentos que se suministran al paciente
No sentarse en la cama del paciente ni tener muchas personas en la habitación al mismo
tiempo
Lávese las manos antes y después de tocar al paciente, utilizar gel de alcohol luego del
lavado de las manos
No tocar los apósitos, soluciones u otros equipos que estén cerca del paciente
No tema llamar la atención al personal médico que cuide el paciente si no cumple con
las normas antes expuestas
ALGORITMO
1. Referencias
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Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on management of hip
fractures in the elderly. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic
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