Download fracturas trocantericas y cuello femoral

JEFE DEL SERVICIO: DR. OSCAR FERNANDO MENDOZA LEMUS
ASESORES: DR. ARNOLDO ABREGO DR. TOMAS RAMOS DR. EDUARDO
ALVAREZ
PONENTE: DR. SAUL MEJIA GARCIA RII ROTATORIO
• ¨las fracturas del cuello del fémur han
representado un reto para el cirujano
ortopédico y permanece en muchos
aspectos todavía como la fractura sin
resolver en cuanto al tratamiento y los
resultados¨
Rockwood adultos, fracturas de cadera,
cap 38
HISTORIA
• Aparecen ya mencionadas en los
trabajos de Hipócrates
• Ambrose Paré 1564 (fx fémur
proximal).
• Sir Jacob Astley 1882 (fx intra y
extracapsulares).
• Pocas opciones terapéuticas, reposo
en cama.
• El concepto de tracción se introdujo a
mediados del siglo XIX.
• Smith, Leadbetter, Whitman, Speed,
Rockwood, Fracturas
de cadera,
cap 38
métodos de reducción
cerrada,
tasa
de
• Smith Petersen, padre de la
cirugía ortopédica moderna,
quien popularizó la
osteosíntesis de las fracturas
del cuello femoral con su
clavo trilaminar.
• Knowles y Moore
precursores de los tornillos
canulados.
• En los 50´s hemiartroplastia
– Artroplastia Judet
– Austin Moore y Thompson.
• Resto del siglo XX evolución
y perfeccionamiento.
Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38
EPIDEMIOLOGIA
• En EUA más de 250,000 al
año.
• Se dan en 2 grupos de
población:
– Pacientes Jóvenes
sometidos a
traumatismos de alta
energía
(3 -5%)
– Pacientes mayor edad,
caídas simples, desde
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una posición normal
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EPIDEMIOLOGIA Y
ETIOLOGIA
• La edad media de aparición:
– 77 años mujeres.
– 72 años hombres.
• El 80% de estas fracturas se
producen en mujeres.
• La incidencia se dobla por cada
década después de los 50 años.
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• La osteoporosis progresiva primera
causa del aumento de incidencia de la
fractura de cadera en los ancianos.
• Aitken 1984, factores de riesgo para las
caídas.
• El riesgo de caída aumenta con la edad,
y se dobla entre los 65 y 85 años y al
mismo tiempo el riesgo de fractura
aumenta cerca de 100 veces.
• Según aumenta la edad de los pacientes
la velocidad de la marcha
disminuye.
Rockwood Adultos, Fracturas de
cadera, Cap 38
• Paciente 65 años, suficiente
inercia para caer hacia
adelante, caen sobre rodillas o
sobre las manos extendidas.
• Paciente de 85 años con
pérdida del equilibrio, menor
velocidad, tiende a caer de
lado, golpeándose
directamente sobre la cadera.
Rockwood Adultos, Fracturas de
Cadera, Cap 38
FACTORES DE RIESGO
• Fractura cadera previa, 5 veces más riesgo.
• Estados confusionales, debilidad, pérdida
capacidad psicomotora, enf. de Parkinson, EVC,
pérdida de la visión.
• Medicamentos,
– Antihipertensivos, sedantes, disminuyen
reflejos.
– Corticoides, laxantes,
tiroxina,
disminuyen
Rockwood Adultos, Fracturas de
Cadera, Cap 38
masa ósea.
•
•
•
•
•
•
Consumo de tabaco.
Déficit estrogénico.
Estilo de vida inactivo.
Caídas recurrentes.
Alcoholismo.
Valores de calcio total bajo a lo largo de la
vida.
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Cap 38
ANATOMIA
• La epífisis femoral
superior se cierra a los
16 años.
135 °
• Ángulo cérvico diafisiario
135°.
• Anteversión femoral 15 °.
• Calcar
• Mínimo periostio cuello
del fémur.
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15 °
GRUPOS TRABECULARES
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Cap 38
VASCULARIDAD
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Cap 38
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Cap 38
CONSIDERACIONES
GENERALES
• Consolidación endóstica.
• Son intracapsulares, afectan la irrigación de la
cabeza femoral.
• La gravedad del daño de la arteria epifisiaria
externa depende de la magnitud del
desplazamiento.
• El aumento de la presión intracapsular por el
Ruedi, Principios en el Tratamiento de
hematoma reduce
ellas flujo
arterial en el cuello
fracturas, AO
• 10 al 15% presentan Necrosis Avascular Cabeza
femoral.
• La reducción anatómica precoz, así como la fijación
interna estable de las fracturas disminuyen la necrosis
avascular.
Ruedi, Principios en el Tratamiento de
las fracturas, AO
MECANISMO DE LESION
• El traumatismo de baja energía es mas
frecuente en los pacientes mayores:
– Directo: CAIDA PRODUCE LA FRACTURA
• Caída sobre trocánter mayor
• rotación externa forzada chocando el cuello
osteoporótico con el labio posterior del acetábulo
– Indirecto: LA FRACTURA CAUSA LA CAIDA
• La contracción muscular supera la fuerza del
hueso.
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• En traumatismo de
alta energía:
– Accidente de tráfico
– Caída desde altura
importante.
• Sobrecarga cíclica:
– En deportistas
– Reclutas militares
– Bailarines.
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– La mayoría de fracturas microtrabeculares se
produce en el área subcapital, aumenta
drásticamente cuando la densidad ósea cae a
niveles de osteoporosis ( menor 0.5 g/cm3).
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Cap 38
INDICE DE OSTEOPENIA DE
SINGH
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EVALUACION CLINICA
• Las fracturas
desplazadas,
– Dolor.
– Acortamiento y rotación
lateral.
– No deambulación.
• Las fracturas no
desplazadas:
– Dolor significativo.
– Deambulación.
“El grado de acortamiento y
rotación de la extremidad
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inferior varia según el grado deCap 38
• Realizar anamnesis
precisa:
– Antecedentes médicos.
– Antecedente de pérdida
de consciencia.
– Dolor en cadera previo
(FX PATOLOGICA).
– Situación respecto a la
deambulación previa a
la lesión.
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EVALUACION RADIOLOGICA
RX ANTERO
POSTERIOR
RX LATERAL
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
• Proyección lateral de rana:
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
RMI
• v
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
CLASIFICACION
• POR LOCALIZACION
ANATOMICA
– SUBCAPITAL
– TRANSCERVICAL
– BASICERVICAL
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POR ESTRÉS
Campbell, Cirugía Ortopedica
PAUWELS
30
°
TIPO I
50
°
TIPO II
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70
°
TIPO III
GARDEN
TIPO I:
Incompleta o
impactada.
TIPO II:
Completa no
desplazada.
TIPO IV:
Completamente
desplazada
TIPO III:
Completa con
desplazamiento
parcial.
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Cap 38
OTA
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Cap 38
Tipos de Osteosíntesis
• Clavos múltiples ( Knowles ,
tornillos AO , etc.)
• Clavos placas fijos (Jewet)
• Clavos placas ensamblables
(Smith Pettersen)
• Clavos placa telescopables
(Richard)
• Clavos flexibles a distancia
(Enders)
• Prótesis parciales (Thompson,
Moore)
TRATAMIENTO
• Objetivos:
– Restablecer el flujo sanguíneo.
– Reducir el dolor al mínimo.
– Restaurar la función de la cadera.
– Movilización rápida mediante reducción
anatómica y fijación interna precoces o
artroplastía.
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TRATAMIENTO
• Fracturas por ESTRÉS:
• Tensión (porción superolateral cuello) riesgo
mayor de desplazamiento.
Fijación con tornillos
in situ.
•
Compresión (porción inferior del cuello) riesgo
menor de desplazamiento.
Deambulación con
muletas hasta
desaparecer
síntomas.
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TRATAMIENTO
• Fracturas impactadas/no Desplazadas:
– El 8-10% impactadas se desplaza sin
tratamiento, imposible identificar cuales se
desplazarán.
1. Reposo en cama, 31 %
pseudoartrosis.
2. Fijación in situ con tres
tornillos de esponjosa. 1 % de
pseudoartrosis.
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TORNILLOS CANULADOS
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
TRATAMIENTO
• Fracturas desplazadas:
– Paciente joven con hueso normal:
Reducción cerrada o abierta con fijación interna y
capsulotomía.
• En ancianos:
– Demandas funcionales elevadas con buena
densidad ósea:
Reducción cerrada o abierta con fijación interna
rápida.
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REDUCCION CERRADA
• Whitmann:
–
–
–
–
Tracción
Abducción
Extensión
Rotación interna
• Leadbetter :
–
–
–
–
Flexión.
Rotación interna.
Abducción y extensión.
Control radiográfico y se fija en la mesa
ortopédica
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
INDICE DE ALINEACION DE
GARDEN
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REDUCCION
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Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
LOWELL
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DHS
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Ruedi, Principios en el Tratamiento de
las fracturas, AO
TRATAMIENTO
• Longevidad normal
a intermedia:
– Con escasa densidad
ósea.
– Enf. Crónicas
– Demandas funcionales
menores.
– Muy enfermo, demente
y confinado en cama
Hemiartroplastía bipolar o
unipolar modular.
Considerar tx
conservador, o prótesis si
hay dolor considerable.
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Cap 38
ATROPLASTIA
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Cap 38
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SITUACIONES ESPECIALES
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SEGUIMIENTO
POSTOPERATORIO
• Clínicamente a los 10-14 días, herida qx.
• A l as 6 semanas soporte de peso casi
total.
• Rx a las 12 semanas. Colapso,
desplazamiento.
• Revisión a las 6 meses y al año.
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COMPLICACIONES
• Mortalidad 13-37% mayor en ASA III y IV.
• Infección.
– 3 % en tornillos canulados.
– 4-5% en artroplastia.
• Desplazamiento secundario.
• Pseudoartrosis 4-30%
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COMPLICACIONES
• Necrosis avascular
– 10 -15% en no desplazadas.
– 30% en desplazadas.
• Fractura subtrocantérea.
• Prominencia de material de osteosíntesis.
• Fractura periprotésica.
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Cap 38
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Cap 38
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EPIDEMIOLOGÍA
•
•
•
•
200,000 pacientes cada año EE.UU.
50% de todas las fx de fémur proximal.
Edad media aparición 66 a 76 años.
Proporción mujer-varón 2:1 hasta 8:1
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CONSIDERACIONES
GENERALES
• Son extracapsulares.
• Aporte vascular abundante
• Bajo % de pseudoatrosis y necrosis
avascular.
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MECANISMO DE LESION
• DIRECTO:
– Trauma directo sobre trocánter mayor.
• INDIRECTO:
– Fuerzas musculares transmitidas hacia el
área intertrocantérica.
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EVALUACION CLINICA
• Rotación externa, miembro
acortado, y rotación externa.
• Movimientos dolorosos
• Crepitación
• Tumefacción y equímosis
variable.
• Lesiones asociadas, fx
radio, húmero proximal,
costillas y columna.
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EVALUACION RADIOLOGICA
RX ANTERO
POSTERIOR
RX LATERAL
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
CLASIFICACIÓN
• BOYD & GRFFIN
Greenspan, radiología de huesos y
articulaciones
EVANS
Campbell, Cirugía Ortopédica
OTA
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TRATAMIENTO
• CONSERVADOR:
– Solo en pacientes alto riego quirúrgico.
– Pacientes dementes, no deambulación.
– Deformidad en varo.
– Mayor % de mortalidad. Hasta 34%
• QUIRÚRGICO:
– Permite movilización temprana.
– Menor % de mortalidad. 15%.
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SELECCIÓN DEL IMPLANTE
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DHS
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PLACA DE MEDOFF
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CLAVO ENDOMEDULAR DE
CADERA
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CLAVO RECON
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DIMON HUGHSTON
Campbell, Cirugía Ortopédica
SARMIENTO
Campbell, Cirugía Ortopédica
COMPLICACIONES
• Infección 4-5%
• Mortalidad 20%.
• Pérdida de la fijación 20%, colapso en
varo.
• Pseudoartrosis 2%.
• Migración del tornillo.
Campbell, Cirugía Ortopédica
Campbell, Cirugía Ortopédica