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Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Hernández Rodríguez, Antonio Raunel
Guías de práctica clínica. Manejo de la fractura de cadera
en el adulto mayor / Antonio Raunel Hernández Rodríguez y
cols., 2 ed.: La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009.
89 p.: graf., tab.
WE 855
Fracturas de Cadera
Anciano
Primera edición: Ediciones Ávila, 2004
Edición: Francis Sánchez
Diseño de cubierta: Yisleydis Real Llufrío
Composición: María Pacheco Gola
© Antonio Raunel Hernández Rodríguez, 2009
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2009
ISBN 978-959-212-534-6
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 # 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do piso, El Vedado, Plaza,
La Habana, CP: 10400, Cuba.
Correo electrónico: [email protected]
Teléfonos: 838 3375 / 832 5338
Dr. Antonio Raunel Hernández Rodríguez
(Autor Principal y Coordinador del Grupo de Trabajo)
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar de la Facultad de
Ciencias Médicas de Ciego de Ávila. Master en Dirección.
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Provincial Docente
“Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila.
Grupo de Desarrollo de la Guía
Dr. José Luis Candelario Álvarez, Dr. Reinaldo Álvarez Dieguez,
Dr. Ransin Cruz Méndez, Dr. Leonel Pineda Folgoso,
Dr. Angel B. del Santo Gabriel, Dr. Arsenio Hernández González,
Dr. Juan A Sánchez Ortega, Dr. Emilio Delgado Martínez,
Dr. Jesús Alonso Morell, Dr. Carlos I. Viñas Gil,
Dr. Vladimir Sánchez Ramos, Dr. Eudaldo González Martínez,
Dr. Mauricio Aragón Cáceres, Dr. Carlos Linares Medina,
Dra. Paula Nodarse Farfán, Dr. Jorge R. Jiménez Bodib,
Dr. Miguel Gómez Esquivel, Dr. Aracelio Pérez Guevara,
Dr. Joel Hernández de León, Dr. Rafael Martínez León,
Dr. Osvaldo García Martínez, Dr. Joel Cárdenas González,
Dr. Noel Pérez Gross, Dr. Lázaro Dorta Bañobre,
Dr. Walfredo Roloff Yero, Dr. Jorge Bolaño Escofet,
Lic. Reina Pol Mora, Dr. Carlos Romero González
Colaboradores Expertos
Dr. Rodrigo Álvarez Lorenzo
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar de la Facultad "FinlayAlbarrán". Hospital Ortopédico Nacional “Frank País”, Ciudad de La Habana.
Dr. Diego A. Artiles Granda
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar de la Facultad "Calixto
García". Hospital Ortopédico “Fructuoso Rodríguez". Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia.
Ciudad de La Habana.
Dr. Antonio Castro Soto del Valle
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente de la Facultad "FinlayAlbarrán". Hospital Ortopédico Nacional “Frank País”, Ciudad de La Habana.
Dr. Enrique Guerado Parra
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de Servicio Cirugía Ortopédica y
Traumatología. Hospital Costa del Sol, Marbella. Profesor Asociado de la Universidad de Málaga,
España
Dr. Fernando Bravo Fleites
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Epidemiología. Vicedecano de
Investigaciones. Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.
Dra. Mayra Cristina Quiñones Rodríguez
Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Master en Atención Primaria de Salud.
Policlínico Docente Área Norte, Ciego de Ávila.
Dra. Bárbara Sánchez García
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Coordinadora Provincial del Sistema Integrado
de Urgencias Médicas de Ciego de Ávila.
Dra. Carmen Barredo Garcés
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Especialista II Grado en Medicina
Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola”,
Ciego de Ávila.
Dr. Osmando Quintero Estenoz
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Cátedra de Ortopedia y
Traumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunse Domenech” de Camagüey.
Dr. Julio Guirola de la Parra
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Terapia Intensiva y
Emergencia. Profesor Instructor. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva Hospital Provincial
Docente."Dr. Antonio Luaces Iraola”, Ciego de Ávila
Dr. Carlos Hernández Cañete
Especialista de II Grado en Angiología. Profesor Auxiliar de la Facultad Ciencias Médicas de Ciego
de Ávila.
Dr. Enrique A. Pancorbo Sandoval
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Hospital Militar “Mario
Muñoz” de Matanzas.
Dr. Hilario Maestre Márquez
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente de la Facultad “Calixto
García”. Vice-Director del Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez”. Ciudad de La
Habana.
Dr. Francisco Lam González
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe de Servicio Hospital
Universitario “Gustavo Alderegía Lima” de Cienfuegos
Dr. José Mariño Fonseca
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunse
Domenech” de Camagüey
Dr. Andrés Marín Ávila
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clínico Quirúrgico “Celia Sánchez
Manduley” de Manzanillo, Granma.
Dr. Ineldo Ruiz Arcia
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Toxicología. Director del Centro de
Salud de Toxicología. Ciego de Ávila
Revisores de la Guía de Práctica Clínica
Esta Guía ha sido supervisada por el Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología, con el
siguiente Comité de Expertos:
Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular y
Académico Facultad "Finlay-Albarrán". Director del Complejo Científico Ortopédico Internacional
“Frank País”. Ciudad de La Habana. Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología.
Prof. Dr. Sc. Alfredo Ceballos Mesa
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular y
Académico Facultad "Finlay-Albarrán". Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología.
Jefe Servicio Ortopedia y Traumatología del Hospital CIMEQ. Ciudad de La Habana.
Dr. C. Ramón Alemán López
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular
de la Facultad “Finlay-Albarrán”. Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología. Ciudad
de La Habana.
Dr. René Murgadas Rodríguez
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular del ISCM de Santiago de
Cuba. Miembro del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología.
Dr. Enrique Vega García
Especialista de II Grado en Geriatría y Gerontología. Jefe del Programa Nacional del Adulto Mayor.
Centro Internacional de la Tercera Edad. Ciudad de La Habana
Dr. Francisco José Blardoni Folá
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente de la Facultad “Calixto
García”. Director Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez”. Ciudad de La Habana.
Dr. Antonio Puente Álvarez
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular del ISCM “Dr. Carlos J
Finlay”. Hospital “Amalia Simoni”. Camaguey
Dr. C. Volfredo José Camacho Assef
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado
en Terapia Intensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar. Jefe del Grupo Provincial de Cuidados
Intensivos. Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila.
Dra. C. Biol. Maria Julia Machado
Doctora en Ciencias Biológicas. Profesora Titular de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de
Ávila.
Dr. C. Francisco Leiva Basterrechea
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor
Asistente de la Facultad “Calixto García”. Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital
Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Ciudad de La Habana.
Dr. José López Tejeda
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular de la Facultad “Calixto
García”. Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez”. Ciudad de La Habana.
Dr. Rolando Reguera Rodríguez
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Hospital Cínico Quirúrgico
“José Ramón López Tabranes” de Matanzas.
ÍNDICE
PRESENTACIÓN
CAPITULO 1
INTRODUCCIÓN A LA GUÍA
1.1.- CONSIDERACIONES GENERALES
1.1.1.- Guías de Prácticas Clínicas
1.1.2.- Enfoque basado en la Evidencia Científica
1.1.3.- Revisión Sistemática de la Literatura
1. 2: JUSTIFICACIÓN DE LA GUÍA
1.2.1.- Situación mundial
1.2.2.- Desafío de la Salud Cubana
1.2.3.- Aplicación de la Guía Nacional
1.2.4.- Integración de los niveles de atención médica
1.2.5.- Discusión nacional de consenso
1.3.- CONCEPTUALIZACIÓN
1.3.1.- Concepto de anciano
1.3.2.- Límites de edad
1.3.3.- Definición de fractura de cadera
1.3.4.- Definición global del proceso de atención médica
CAPÍTULO 2
SUBPROCESO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
2.1.- Contacto con la Atención Primaria de Salud
2.1.- Traslado al hospital
CAPÍTULO 3
SUBPROCESO DE ATENCIÓN EN URGENCIAS
3.1.- Valoración del paciente
3.2.- Hospitalización rápida
3.3.- Estudios radiográficos
CAPÍTULO 4
SUBPROCESO DE CUIDADOS PREOPERATORIOS
4.1.- Decisión de la intervención
4.2.- Efectos de la demora de la intervención
4.3.- Tracción preoperatoria del miembro afecto
4.4.- Profilaxis antibiótica
4.5.- Profilaxis antitrombótica
CAPÍTULO 5
SUBPROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
5.1.-MANEJO ANESTÉSICO
5.1.1.- Anestesia general frente a regional (espinal / epidural)
5.1.2.- Experiencia anestésica
5.1.3.- Experiencia quirúrgica
5.2.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES
5.2.1.- Fracturas intracapsulares no desplazadas
5.2.2.- Fracturas intracapsulares desplazadas
5.2.3.- Técnicas quirúrgicas de fijación interna
5.2.4.- Tipos de hemiartroplastia
5.2.5.- Abordaje quirúrgico en la hemiartroplastia
5.2.6.- Reemplazo primario total de cadera
5.3.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES
5.3.1.- Fijación / Implantes
5.3.2.- Indicación de la osteotomía
CAPÍTULO 6
SUBPROCESO DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS
6.1.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TEMPRANOS
6.1.1.- Alivio del dolor
6.1.2.- Oxígeno
6.1.3.- Fluidos y equilibrio electrolítico
6.1.4.- Anemia post-quirúrgica
6.1.5.- Movilización precoz
6.1.6.- Cateterización urinaria
6.1.7.- Rehabilitación temprana
6.1.8.- Nutrición
6.1.9.- Alta hospitalaria
6.2.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS
6.2.1.- Acciones comunitarias tras el alta hospitalaria
6.2.2.- Rehabilitación multidisciplinaria
6.2.3.- Inicio del apoyo
CAPÍTULO 7
SUBPROCESO DE PREVENCIÓN
7.1.- Densitometría ósea
7.2.- Tratamiento farmacológico
7.3.- Ejercicio físico
7.4.- Actuaciones para la prevención de caídas
7.5.- Intervenciones de enfermería en Atención Primaria
CAPÍTULO 8
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO DE ATENCIÓN
8.1.- Proceso global
8.2.- Subproceso de atención pre-hospitalaria
8.3.- Subproceso de tratamiento quirúrgico
8.4.- Algoritmo del tratamiento de las fracturas intracapsulares
8.5.- Algoritmo del tratamiento de las fracturas extracapsulares
8.6.- Subproceso de Atención Primaria-Prevención
CAPÍTULO 9
RECURSOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PROCESO
9.1.- Indicadores del programa hospitalario
9.2.- Indicadores del programa de atención primaria
9.3.- Escalas para la valoración geriátrica
9.3.1.- Escala de Katz
9.3.2.- Escala de Lawton
9.3.3.- Escala de Barthel
9.3.4.- Escala de valoración de la marcha de Tinetti
9.3.5.- Escala de depresión de Yesavage (versión recomendada)
9.3.6.- Mini examen congnoscitivo de Lobo
9.3.7.- Valoración Familiar. Cuestionario APGAR de la familia
CAPÍTULO 10
RECURSOS DE INFORMACIÓN
10.1.- Sistema de información Report-Fca
10.1.1.- Codificación para el registro de la fractura de cadera en Cuba
10.2.- Estructura de la población anciana en cuba
10.3.- Consentimiento informado
10.4.- Glosario de términos
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Notas para los usuarios de las “Guías de práctica clínica para el
manejo de la fractura de cadera en el adulto mayor”
El programa de “Diseño y elaboración de una Guía de Práctica Clínica para el
manejo de la fractura de cadera en el adulto mayor” ha sido un proyecto
compartido por el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila, la
Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología, la Sociedad Cubana de
Medicina Familiar y un grupo de expertos de las sociedades de Anestesia y
Reanimación, Medicina Interna, Terapia Intensiva, Angiología y Salud
Pública, con la asesoría metodológica de la Dirección Nacional de Ciencia y
Técnica del MINSAP.
Los profesionales de la salud deben adoptar diariamente múltiples y complejas
decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la
alternativa más adecuada mediante la valoración de las implicaciones en
términos de resultados clínicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e
1
individual de las opciones asistenciales disponibles . La complejidad de este
proceso de decisión se ve agravada por el incremento de las posibilidades
asistenciales que surgen de los avances del conocimiento científico, la
imposibilidad de asimilar toda la información científica disponible y la
racionalización de los recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos
de práctica clínica.
Las guías de práctica clínica se definen como el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de ayudar al
personal médico y los pacientes en la toma de decisiones sobre las
intervenciones médico sanitarias más adecuada en el abordaje de una
2
condición clínica específicas en circunstancias concreta . Su propósito es
mejorar la efectividad y la calidad de la práctica asistencial, disminuir la
variabilidad clínica y establecer criterios homogéneos basados en
recomendaciones explícitas para influir en la práctica clínica de los
3
profesionales e implantar, cada vez, más evidencia científica .
Para el diseño y elaboración de esta guía de práctica clínica se han tenido en
*
consideración los criterios del instrumento AGREE , considerados estándares
europeos para la calidad de la confección de guías de práctica clínica;
definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo del trabajo por un
grupo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica,
formulación explícita y claridad de las recomendaciones, aplicabilidad en el
4
medio, actualización periódica e independencia editorial .
“Guía de práctica
clínica para el
manejo de la
fractura de cadera
en el adulto mayor”
Necesidad de guías
de práctica clínica
basadas en la
evidencia científica
El propósito de
hacer
recomendaciones
explícitas es influir
en la práctica
clínica
La utilización de los
criterios AGREE
como estándares de
calidad en la
elaboración de la
guía
Selección del
proceso clínico
basado en criterios
de priorización
En nuestra experiencia la identificación del proceso clínico/condición clínica
se realizó conforme a criterios de priorización en base a la importancia del
mismo dentro del departamento y la institución de salud. Se exigió, en primer
lugar, una estrategia de identificación de los procesos en la organización, y a
continuación, una ordenación según el impacto que pueda tener el diseño de
una GPC sobre los usuarios de la misma y el interés por su mejora continua.
La condición clínica “fractura de cadera en el adulto mayor” obtuvo la
priorización basada en los siguientes criterios; proceso multidisciplinario,
elevada frecuencia en la práctica médica, proceso de alto riesgo, variabilidad
clínica, impacto médico-social y factibilidad para su abordaje en una guía.
*
Instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa internacional coordinada por
investigadores de 13 países para evaluar GPC. Proyecto de Investigación en Salud y Biomedicina–UE (BIOMED 2) Programa 1994 -1998
(BMH4-98-3669). Disponible en; http://www.agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf
La composición de los miembros del grupo de desarrollo de la guía tuvo
carácter multidisciplinaria, tanto en lo que respecta al número de profesionales
como a la representación de las especialidades, incluyó los médicos y personal
de enfermería de la atención primaria, profesores, especialistas, enfermería y
tecnólogos de la atención secundaria, otros especialistas de especialidades
afines al proceso como; anestesistas, internistas, intensivistas, rehabilitadores
y un personal no profesional de organizaciones sociales comunitarias. El
aporte en los diversos enfoques enriqueció la guía y añadió validez al
resultado final con una visión más cercana a la realidad clínica de nuestro
contexto. Por otra parte, la implicación de los directivos de las instituciones de
salud, aportaron elementos importantes en el diseño de los circuitos, el flujo
de pacientes y la implementación de las guías.
Debemos destacar que esta “Guía de práctica clínica para el manejo de la
fractura de cadera en el adulto mayor” es una herramienta de ayuda en las
decisiones clínicas, pero no reemplaza el método científico del pensamiento
clínico. Es imposible ofrecer en una guía de práctica clínica todas las
respuestas que se plantean en la práctica diaria. Nuestra finalidad ha sido
integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica
5
disponible . Sin embargo, ante la decisión final acerca de un particular
procedimiento clínico, preventivo, diagnóstico o terapéutico, tendrá la mayor
importancia, el juicio clínico.
El carácter
multidisciplinario del
grupo de trabajo añade
validez a la guía.
La Guía es una
herramienta de ayuda
para las decisiones
clínicas
Prólogo
PRESENTACIÓN
La Guía Nacional de Buenas Prácticas Clínicas en la Fractura de Cadera en el Anciano presentada por
el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces
Iraola” de Ciego de Ávila, discutida y aprobada en Reunión Nacional de Consenso efectuada del 18 al
22 de marzo del 2003 durante el I Simposio sobre Cirugía de la Fractura de Cadera, bajo el auspicio
de la Sociedad Cubana de Ortopedia y Traumatología, y el Grupo Nacional de Ortopedia y
Traumatología con la presencia de 120 especialistas de Ortopedia y Traumatología, Medicina General
Integral, Geriatría, Medicina Física y Rehabilitación, Anestesiología, Terapia Intensiva, Medicina
Interna, Angiología y Administración de Salud Pública, es un magnífico documento que debe
convertirse en las normas y guías nacionales para el tratamiento de la fractura de cadera en el anciano
y como parte del Programa Nacional del Adulto Mayor.
Felicito al grupo de trabajo de la provincia de Ciego de Ávila y especialmente al Dr. Antonio Raunel
Hernández Rodríguez, por la coordinación de este trabajo, el cual constituye indudablemente una
importante contribución al tratamiento de los pacientes con fractura de cadera y un aporte al
mejoramiento de la calidad de vida de nuestro pueblo.
Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras
Jefe del Grupo Asesor Nacional de Ortopedia y Traumatología
1
Jovell, A J: Metodología de diseño de guías de práctica clínica. Mapfre Medicina, 1999 ;vol.10 (supl.III): 2931.
2
Field MJ, Lohr KN.: A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. En: Field MJ, Lohr
KN, editors. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington DC. : National Academy
Press; 1992;346-410.
3
Alonso P, Bonfill X.: Guías de práctica clínica (I): elaboración, implantación y evaluación. Radiología
2007;49(1):19-22
4
The AGREE Collaboration. AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe)
Instrument Spanish version. [Internet]. Osteba, Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; 2001 [Citado 19
de febrero de 2006]. Disponible en: http://www.agreecollaboration.org/pdf/Spain.pdf
5
Jovell A J.: Metodología de diseño de guías de práctica clínica. Mapfre Medicina, 1999; 10 (Supl. III):29-31
CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN A LA GUÍA
La finalidad planteada por esta guía en el análisis del proceso de atención al paciente adulto
mayor con fractura de cadera significa, integrar la competencia clínica individual con la mejor
evidencia clínica disponible, a partir, de la investigación y las revisiones sistemáticas de la
literatura.
Las guías de práctica clínica usan tanto la maestría clínica individual como la mejor evidencia
disponible1. Sin maestría clínica, existe el riesgo de que incluso una excelente evidencia pueda
ser inaplicable o inapropiada para un paciente concreto. Sin la mejor evidencia actual, el riesgo
es que la práctica quede rápidamente desfasada en perjuicio del paciente.
La dialéctica de ofrecer una asistencia personalizada, a la vez que válida científicamente, es
intrínseca a la orientación que debe brindar una guía de práctica médica2. La obligación del
médico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo ético de basar
las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de la misma3.
La eficacia de esta guía, en el tratamiento de estos pacientes, no puede basarse
necesariamente en el uso de toda la batería de métodos que se ponen a nuestro alcance en el
momento de su valoración. La responsabilidad médica conlleva la utilización de la indicación
adecuada y necesaria de manera personalizada, siguiendo un diseño basado en la valoración
clínica objetiva, para desechar métodos incorrectos, ineficaces y gastos innecesarios4.
Por otra parte, se debe considerar que la ejecución de este proceso de atención a pacientes
con fractura de cadera, quizás como ningún otro proceso clínico, requiere de una atención
multidisciplinaria. El médico no está sólo en la atención individual de un paciente, porque de
alguna manera otros componentes participan en la atención del mismo. En este sentido el
conocimiento sobre si un tratamiento es correcto o no, sobre lo que constituye medicina de
calidad, es fruto del consenso profesional y científico, de una actividad grupal y una
investigación rigurosa, sólo así, deben ser incorporadas las conductas plenamente a la relación
56
médico-paciente y a la solución de problemas de salud .
Esta ha sido una premisa para la realización de este trabajo, el consenso de los criterios en un
grupo de especialistas de reconocido prestigio en el tema y vinculados estrechamente con el
tratamiento de éstos pacientes ancianos.
1.1.- CONSIDERACIONES GENERALES
El objetivo en el análisis de la secuencia del proceso de atención al paciente anciano con
fractura de cadera no puede ser el recorte de prestaciones, sino su racionalización y
7 8
optimización, eliminando acciones que no aportarán valor
. Es necesario destacar que la
gestión del proceso implica reordenar los flujos de actividades de forma que aporten valor
añadido dirigido a aumentar la satisfacción del paciente y a facilitar las tareas de los
9
profesionales .
La gestión de la calidad de este proceso dispone de dos pilares fundamentales; las personas
10
que lo realizan y el propio proceso . Ambos elementos deben ser de alta calidad y estar
orientados hacia los pacientes y los servicios que demandan. Por ello, si alguna dimensión
queremos alcanzar en esta Guía es la valoración, en su aplicación al proceso, como una serie
de acciones que se realizan a partir de los requerimientos de un paciente, y que están dirigidas
a satisfacerlo, a través de una cadena donde cada paso añade valor al anterior .11
La introducción de algunos términos utilizados en la metodología y elaboración de esta guía
12 13 14
puede facilitar la comprensión del enfoque de gestión de la calidad
propuesto y su
aplicación en el marco del Sistema Nacional de Salud.
1.1.1.- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Los profesionales de la salud deben adoptar diariamente múltiples y complejas decisiones
asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la alternativa más adecuada
mediante la valoración de las implicaciones en términos de resultados clínicos, idoneidad,
riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes opciones asistenciales
15
disponibles . La complejidad de este proceso de decisión se ve agravada por el incremento de
las posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance en el conocimiento científico,
de la imposibilidad de asimilar toda la información científica existente y la racionalización de los
recursos sanitarios unido a la variabilidad de los estilos de práctica clínica.
Las guías de prácticas clínicas son un intento de sintetizar un gran volumen de conocimientos
médicos en un formato adecuado, sencillo y fácilmente utilizable. Éstas reúnen, valoran y
combinan las evidencias en relación con los aspectos que podrían influir en una decisión clínica
durante el proceso de atención. En su aplicación a la práctica clínica definen la secuencia lógica
de actividades a desarrollar frente a un problema de salud o área a mejorar y generalmente se
basan en los conocimientos científicos existentes y la disponibilidad de los recursos del centro
en que se han de aplicar 16.
Estas guías de práctica clínica presenta el análisis del proceso de prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación del paciente adulto mayor con fractura de cadera que se produce en
nuestro medio, definiendo en su metódica la estandarización, los requisitos y especificaciones
de un proceso de calidad superior, buscando obtener que los beneficios de salud (aumento de
la expectativa de vida, prevención de complicaciones, alivio del dolor, aumento de la capacidad
funcional) en un paciente medio, sean superiores a los riesgos esperados (morbilidad,
mortalidad, secuelas), con un margen suficientemente amplio como para asegurar que el
procedimiento es superior a otras alternativas terapéuticas (incluyendo la ausencia del
17
tratamiento) .
1.1.2.- ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
El enfoque basado en la evidencia para la elaboración de esta Guía ha tenido como requisito
que las recomendaciones, para la actuación clínica y la gestión del proceso de atención al
paciente anciano con fractura de cadera, se encuentren siempre avaladas por el conocimiento
18 19
disponible generado por los resultados de la investigación y la evaluación
.
El cumplimiento de este objetivo permite la transición a un modelo más racional, donde las
decisiones profesionales estén basadas en el análisis crítico, en la medida de acontecimientos y
resultados que son susceptibles de predicción, más que en valoraciones y juicios de
consecuencias no previsibles.
Los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) bien diseñados y realizados, con un número de
pacientes amplio y suficiente, han sido el estándar de oro para conocer la eficacia de distintos
cursos de acción en los tratamientos y las medidas preventivas. Así los metaanálisis,
combinando los datos de muchos ensayos clínicos aleatorios, resultan válidos para conocer si
2
un tratamiento es más eficaz que otro, o que un placebo en uno o varios ensayos clínicos,
aunque con esto no se puede asegurar que también sea más efectivo cuando se utilice en la
práctica cotidiana 20.
La situación ideal es poder disponer, para comparar las alternativas, de ensayos clínicos
aleatorios y algún estudio observacional realizado posteriormente en la práctica clínica . 21
Desafortunadamente, en pocas ocasiones puede disponerse de todo este bagaje de evidencia
científica, pero, como norma básica, no se debería recomendar el uso de una tecnología cuya
eficacia no haya sido probada al menos mediante algún ensayo clínico aleatorio de buena
22
calidad .
Los estudios observacionales (de cohortes, casos y controles) y los ensayos clínicos, son
especialmente importantes para conocer los efectos de los tratamientos a largo plazo, por
ejemplo; los efectos raros que sólo se manifestarán cuando se trate a un gran número de
pacientes y los efectos de los tratamientos aplicados a pacientes con distintas características a
las que tenían los incluidos en los ensayos clínicos, los cuales generalmente son restrictivos en
sus criterios de inclusión.
Las opiniones de expertos han sido muy útiles para saber de primera mano cuáles son los
problemas e incertidumbres que plantea el manejo del paciente anciano con sospecha o
fractura de cadera y en diferentes momentos se hacen recomendaciones flexibles o adecuadas
a nuestro medio. Sin embargo, dichas opiniones, han sido sustituidas cuando existen estudios
de calidad sobre la efectividad relativa de diversas opciones de diagnóstico, tratamiento o
prevención, en una condición clínica o un problema de salud determinado.
1.1.3.- REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
La base de la evidencia científica reflejada en estas Guías es el producto de una revisión
sistemática de la literatura usando una estrategia de búsqueda explícita desde el año 1995 al
2002 por parte de los miembros del grupo de trabajo.
Las revisiones se clasificaron según los niveles de evidencias y grados de recomendaciones de
23
la Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(Tabla I). Se excluyeron los materiales y
artículos científicos que se relacionan específicamente con las personas por debajo de los 50
años de edad y las fracturas causadas por otras enfermedades (p.ej. fracturas tumorales o
metastásicas).
La búsqueda en Internet se realizó en los Web de la Canadian Practice Guidelines, el New
Zealand Guidelines Programme, el UK Health Technology Assessment Programme, el US
National Guidelines Clearinghouse e Infomed. Así, la búsqueda en banco de datos se llevó a
cabo en la Biblioteca Cochrane, Embase, Medline y Cumed desde 1995 al 2003.
En temas específicos como la atención pre-hospitalaria, asistencia de enfermería, evaluación
geriátrica y prevención de las caídas se identificaron, por miembros individuales del grupo de
desarrollo, materiales editados en el contexto nacional con el objetivo de su adecuación al
proceso de atención al paciente adulto mayor con fractura de cadera en nuestro medio.
3
Tabla I: INFORMACIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIONES
UTILIZADOS EN LA GUÍA
NIVELES DE EVIDENCIAS
1++
1+
1
2++
2+
Meta-análisis de alta calidad, revisión sistemática o ECAs, o ECAs con muy bajo
riesgo de sesgo.
Meta-análisis bien dirigido, revisión sistemática, o ECAs con un bajo riesgo de sesgo.
Meta-análisis, revisión sistemática, o ECAs con un alto riesgo de sesgo.
Revisión sistemática de alta calidad de casos control o estudios de cohorte,
estudios de casos control o de cohorte de alta calidad con muy bajo riesgo de
confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la relación es causal
Estudios de casos control o de cohorte bien dirigidos con muy bajo riesgo de confusión
o sesgo y una moderada probabilidad de que la relación sea causal
2
Estudios de casos control o de cohorte con un alto riesgo de confusión o sesgo y un
riesgo importante de que la relación sea causal
3
Estudios no analíticos, p. ej. informes de casos, series de casos
4
Opinión de expertos
GRADOS DE LAS RECOMENDACIONES
A
EVIDENCIA
Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática, o ECA clasificados 1 ++, y directamente
aplicable a la población destinada; o un cuerpo de evidencia que consiste principalmente en
estudios evaluados como 1 +, directamente aplicables a la población destinada, y
demostrando seguridad global de resultados.
B
EVIDENCIA
Un cuerpo de evidencia incluyendo estudios evaluados como 2 ++ , directamente aplicables a
la población destinada, y demostrando seguridad global de resultados; o
evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 ++ o 1 +
C
EVIDENCIA
El cuerpo de la evidencia incluye estudios evaluados como 2 +, directamente aplicables a la
población destinada y seguridad global demostrando los resultados; o
evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 ++
D
EVIDENCIA
Nivel de evidencia 3 ó 4; o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
Buena práctica basada en la experiencia clínica del grupo de desarrollo de la guía.
4
1.2.- JUSTIFICACIÓN DE LA GUÍA
La complejidad de este proceso de atención al paciente adulto mayor con fractura de cadera
exige analizar de forma sistemática la secuencia de sus actividades y añadir valor a cada una
de las acciones con el objetivo de disminuir la variabilidad en la práctica clínica y elevar la
calidad de atención a estos pacientes 24.
La elevada frecuencia de estas lesiones en la práctica médica y el estado clínico general
comprometido del paciente anciano, junto con la repercusión social y familiar, son los factores
principales a considerar para la elaboración de esta guía. En muchos pacientes con aptitud
previa, sufrir una fractura de cadera significa la pérdida completa de la movilidad anterior, y para
otros más débiles, puede suponer dolor, confusión y riesgo contra su integridad. En la literatura
se reporta una mortalidad alrededor del 30% al año después de sufrir una fractura de cadera, lo
que supone un 12 - 20% mayor a la esperada en poblaciones de similar edad y sexo sin
25 26 27
fractura
.
En las décadas recientes, se han venido produciendo progresos significativos en cuanto a la
cirugía de estas lesiones, sin embargo, poco se ha avanzado en las acciones comunitarias
encaminadas a la prevención y rehabilitación de las secuelas de la fractura de cadera.
La Guía constituye básicamente un instrumento para la coordinación de la atención del paciente
adulto mayor con fractura de cadera en el sistema de salud, la interrelación entre los hospitales
y la atención de la comunidad, una auto-evaluación de la suficiencia de los recursos médicos
sanitarios disponibles, su utilización y mantenimientos, de la competencia y desempeño de su
personal y de los resultados de las prestaciones de servicios, para enfrentar con adecuada
calidad de la asistencia la demanda solicitada por los pacientes con fractura de cadera.
Así, en la atención de estos pacientes intervienen muchas disciplinas, especialidades, diversos
departamentos, profesionales y personal de atención directa o indirecta que no siempre están
coordinados de forma óptima, con lo que aparecen ineficiencias evitables, demoras, duplicidad
28
de acciones, insatisfacciones, etc., además de acciones ineficaces e inefectivas . Por estas
razones, la protocolización de buenas prácticas clínicas en la atención del paciente anciano con
fractura de cadera es un tema desafiante y una necesidad impostergable en la práctica médica
de nuestros servicios.
1.2.1.- SITUACIÓN MUNDIAL
Las fracturas de cadera en ancianos son lesiones frecuentes que producen una alta mortalidad,
incapacidad funcional y altos costos médicos asistenciales. Todos los años ocurren en el mundo
más de un millón de fracturas de cadera sobre todo en personas de edades avanzada.
El aumento de la esperanza de vida en el mundo está incrementando el número de personas
ancianas. Según cálculos de las Naciones Unidas, en 1950 habían alrededor de 200 millones
29 30
de personas de 60 años y más; que aumentaron en 1975 a 350 millones
. Las proyecciones
demográficas indican que si para el año 2000 aumentaron a 590 millones, para el 2025 deben
31
ser 1100 millones lo que significa un aumento del 214% con respecto a 1975 . Así, se prevé
que durante este mismo período, la población mundial total aumente de 4100 millones a 8200
millones, o sea, sólo el 102%, alcanzando las personas de edad avanzada el 13,7% de la
32
población mundial para esta época .
5
Se considera que de los 323 millones de individuos mayores de 65 años de edad en 1990, el
incremento será de 1.555 millones en el año 2050. De manera que si en el mundo se
reportaron 1,66 millones de fracturas de cadera en 1990, se calcula ocurrirán 6,26 millones en
el año 2050 33. Esto significa, que específicamente en el sexo femenino, una de cada dos
mujeres mayores de 50 años estaría en peligro de sufrir una fractura de cadera.
Por otra parte, las estimaciones geográficas realizadas señalan que mientras el 56% de las
fracturas de cadera en el año 1990 se produjeron entre Norteamérica, Europa, Rusia y
Oceanía, se pronostica que en el año 2050, el 70% de las fracturas se producirían en Asia,
Latinoamérica, Oriente Medio y África dado que el crecimiento de la población anciana en esta
34 35 36
región puede ser más marcado, de 190 millones en 1990 a 1.271 millones en el 2050
.
En otros reportes se prevé que Asia tendrá en el 2050, el mayor número de ancianos y llegará
a tener también el mayor número de fracturas de cadera de todo el mundo, las cifras se
incrementarán de menos de un millón a más de cuatro millones .37Sin embargo, según
estimaciones estadísticas, en ese mismo año, el mayor porcentaje en dichas fracturas ocurrirá
38
en América Latina .
Los estudios en la literatura indican que la incidencia de la fractura de cadera ha aumentado de
un modo mucho más marcado de lo que se podría esperar por los cambios de edad de la
población afectada El aumento de la población anciana sólo justificaría el 20-40% del
39 40
incremento de la incidencia que se viene presentando
.
1.2.2.- DESAFÍO DE LA SALUD CUBANA
En Cuba, en los últimos años, motivo de los logros alcanzados por nuestra sociedad, también
se ha venido produciendo un aumento considerable de la población anciana, y de esta manera,
un aumento de las personas que sufren fractura de cadera. Se estima que anualmente ocurren
41 42 43
en nuestro país aproximadamente 12 000 fracturas de cadera
. Dado el continuo
envejecimiento de la población, estas fracturas aumentarán año tras año, constituyendo un
desafío importante para la salud cubana.
Nuestra población, como consecuencia de la marcada disminución de la tasa de natalidad y la
reducción de la mortalidad general, presenta síntomas acusados de envejecimiento poblacional.
Cuba figura entre los tres países del continente con mayor población envejecida, ya en el 2000
se superó la cifra de 1.6 millones de adultos mayores y en el recién finalizado año 2003
44
representó el 15% de la población total .
Las provincias más envejecidas del país son Villa Clara y Ciudad de la Habana con un índice
del 18.2% y 17.4% respectivamente. Así los municipios más envejecidos son Plaza de la
Revolución con el 22.9% y 10 de Octubre con el 21.2% de adultos mayores. Se pronostica que
para el 2015 la población cubana tendrá el 18,5% de su población con edades de 60 años y
45 46
más
.
1.2.3.- APLICACIÓN DE LA GUÍA NACIONAL
En términos generales, la aplicación de esta Guía es responsabilidad de cada una de las
instituciones del Sistema Nacional de Salud. Se acepta que su implementación no se puede
llevar a cabo inmediatamente, pero después de su discusión y análisis, los mecanismos deben
estar a punto para asegurar que se revisa la atención aportada en las recomendaciones de la
6
guía y sean evaluadas las razones de cualquier diferencia, y cuando sea apropiado, corregirlas
y aplicarlas.
La Guía no presenta a priori tanta complejidad para su adaptación, sin embargo, estas
discusiones deben involucrar a todos los implicados en el proceso de atención; la Atención
Primaria, al personal médico hospitalario, de enfermería, los directivos en las diferentes
instancias y todo el personal de apoyo que participa en la cadena de atención. Es necesario
realizar adecuaciones locales para llevar a cabo la Guía Nacional en todos los niveles del
sistema. Esto puede ser realizado por una variedad de medios de educación; cursos,
entrenamiento continuado, revisión clínica, etc, pero la esencia radica en llevar la Guía al "lado
del paciente y dentro de la comunidad”.
4. Objetivos
El objetivo de esta guía de práctica clínica es generar recomendaciones para influir en la
actuación de los profesionales en el proceso de atención al paciente adulto mayor con fractura
de cadera para obtener los resultados siguientes:
Disminuir la incidencia y la mortalidad de la fractura de cadera en el adulto mayor.
Elevar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes que sufren estas lesiones.
Reducir las complicaciones y secuelas asociadas a la fractura de cadera
Las preguntas claves abordadas en el Grupo de Trabajo para dar cumplimiento a los objetivos
son las siguientes:
7
5. Formulación de Preguntas Claves
Las preguntas claves abordadas en esta guía son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
¿Cuáles son los hallazgos clínicos más importantes a examinar en el primer contacto de atención
prehospitalaria?
¿Cuáles son los parámetros a considerar en la actuación médicas en la etapa prehospitalaria?
¿Cuáles son los requisitos para un traslado correcto del paciente adulto mayor con fractura de cadera?
¿Cuáles son los factores que debe incluir una valoración clínica integral en el servicio de urgencias?
¿Cuáles son los factores que debe incluir una valoración clínica integral en el servicio de urgencias?
¿Qué tiempo de espera es recomendable para un paciente anciano diagnosticado de fractura de cadera
en el servicio de urgencias?
¿Qué debe incluir el estudio en un paciente sintomático con dudas en el diagnóstico radiológico?
¿Cuáles son los parámetros de valoración clínica para la decisión quirúrgica?
¿Cuál es el tiempo de espera recomendable para intervención quirúrgica de un paciente anciano con de
fractura de cadera?
¿Qué beneficios tiene en estos pacientes el empleo de una tracción preoperatoria?
¿Deben recibir tratamiento con profilaxis antibiótica los pacientes intervenidos quirúrgicamente por
fractura de cadera?
¿Cuál sería el esquema de profilaxis antibiótica más efectivo en estos pacientes?
Deben recibir tratamiento con profilaxis antibiótica los pacientes intervenidos quirúrgicamente por
fractura de cadera?
¿Cuál sería el esquema de profilaxis antibiótica más efectivo en estos pacientes?
¿Es efectiva la profilaxis antitrombótica en pacientes mayores con fractura de cadera?
¿Cuál sería el esquema de profilaxis antitrombótica más idóneo a utilizar en nuestro medio?
¿Qué tipo de anestesia general o espinal brinda mayores beneficios al paciente adulto mayor con
fractura de cadera?
¿Cuáles son los factores relacionados con la intervención quirúrgica que influyen en los resultados de
los pacientes?
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección en las fracturas intracapsulares y extracapsulares de la
cadera?
¿Cuál es la efectividad de las técnicas de fijación interna en las fracturas intracapsulares?
¿Qué pacientes serían tributarios de la hemiartroplastia o reemplazo total de cadera?
¿Cuál es el abordaje quirúrgico recomendable para las hemiartrosplastias en estas pacientes?
¿Qué tipo de implante ofrece mayor efectividad en el tratamiento quirúrgico de las fracturas
intracapsulares?
¿Cuáles son fracturas de cadera de elección para la indicación de de la osteotomía?
¿Qué parámetros clínicos significativos se deben valorar durante los cuidados postoperatorios?
¿Qué acciones son recomendables para evitar la hipoxemia y la deshidratación postoperatoria?
¿Cuáles son los efectos de la anemia postoperatoria y la movilización precoz postoperatoria en los
resultados de los pacientes?
¿Cuáles son las indicaciones de la cateterización urinaria de un paciente con fractura de cadera?
¿Cuáles son los efectos de la anemia postoperatoria y la movilización precoz postoperatoria en los
resultados de los pacientes?
¿Qué efectos tiene la nutrición y la rehabilitación temprana y en los resultados de estos pacientes?
¿Cuáles son los signos clínicos objetivos del alta hospitalaria en estos pacientes?
¿Cuáles son las intervenciones comunitarias efectivas en la rehabilitación de estos pacientes?
¿Qué pacientes adultos mayores deben ser sometidos al Studio de la densidad ósea?
¿Cuáles son los medicamentos más eficaces en la prevención de la osteoporosis?
¿Cuáles son las características de calidad de las intervenciones comunitarias en pacientes mayores con
fractura de cadera?
¿Cuáles son los factores de riesgos de fractura de cadera en el adulto mayor?
Nota: Esta GPC no incluye los pacientes menores de 60 años ni las fracturas de cadera de causa tumoral o
metastásicas.
8
5. Análisis de la evidencia y grado de recomendación
Para establecer los niveles de evidencias y el grado de recomendación de los deferentes
estudios evaluados se ha utilizado la metodología SIGN* (Tabla 1), propuesta por el Centro de
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine)
(http://cebm.jr2,ox.ac.uk/docs/levels.html#notes).

Revisión sistemática de la literatura
En cuanto a la revisión sistemática de la literatura se realizó según el esquema propuesto por el
grupo SIGN
GPC/RSEC
metaanálisis
ECAs
Estudios
observacionales
Estudios
experimentales
Opinión de
expertos
C
A
L
I
D
A
D
Fig.
Nivel de
evidencia
Balance
Adecuación
Grado de
recomendación
Esquema de análisis de la evidencia según SIGN
Para cada pregunta clave se siguió este proceso. En la primera etapa las búsquedas fueron
registradas GPCs, revisiones sistemáticas y metaanálisis de fractura de cadera. A partir de los
resultados de la búsqueda se seleccionaron los artículos y se procedió a la lectura crítica de los
mismos.
En el caso de no existir una información de calidad tras esta búsqueda, en una segunda etapa,
se revisaron los ensayos clínicos y se siguió el mismo proceso de selección de artículos y
lectura crítica. En una tercera etapa se realizó la búsqueda de los estudios observacionales. En
temas específicos como la atención pre-hospitalaria, asistencia de enfermería, evaluación
geriátrica y prevención de las caídas se identificaron, por miembros individuales del grupo,
materiales editados en el contexto nacional con el objetivo de su adecuación a la GPC en
nuestro medio.
Una vez finalizado este proceso para cada pregunta clave se elaboró una tabla con las síntesis
de la información y se realizó la clasificación del nivel de evidencia y el grado de
recomendación.
1.2.4.- INTEGRACIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA
La implementación de la Guía propicia la integración de los niveles de atención. La práctica
cotidiana de los expertos en la gestión del proceso del paciente adulto mayor con fractura de
*
SIGN es una red colaboradora de médicos, otros profesionales de la atención sanitaria y organizaciones de pacientes, respaldado
por el Clinical Resource and Audit Group (CRAG) del Departamento Ejecutivo de Salud de Escocia. Las guías SIGN son
desarrolladas por grupos multidisciplinarios que usan una metodología normalizada con bases en la revisión sistemática de la
evidencia. Se incluyen amplios detalles sobre SIGN y la metodología de desarrollo de las guías en “SIGN 50: A guideline
developer´s handbook”. Disponible en: http://www.sign.ac.uk
9
cadera ha demostrado la necesidad imprescindible de recuperar la visión global del enfermo,
asumir al paciente como una sola biografía, los diferentes subprocesos pudieran ser
abordables en diferentes niveles, pero con un criterio de integración, desarrollando acuerdos
entre la atención primaria y la atención secundaria y, entre otras acciones, potenciando la
5, 6
interconsulta médico a médico
.
Esta Guía permite la implantación de un plan de calidad integrado y contempla la necesidad de
incorporar a toda el área de salud en el programa incluyendo los consultorios, policlínicos,
hospitales, otras instituciones del área e incluso a voluntades sociales de la comunidad.
1.2.5.- DISCUSIÓN NACIONAL DE CONSENSO
Una reunión nacional abierta efectuada el 21 de marzo del 2003 durante el I Simposio Nacional
sobre Cirugía en la Fractura de Cadera celebrado en Ciego de Ávila, resultó la fase consultiva
principal para la implementación de esta Guía. Aquí el grupo de desarrollo presentó por primera
vez su propuesta de proyecto y la discusión para el consenso se realizó con la participación de
120 especialistas en Ortopedia y Traumatología, Geriatría, Medicina General Integral,
Anestesiología, Terapia Intensiva, Medicina Interna, Angiología y Administración de Salud.
La Guía, estará disponible en el sitio web de Infomed hasta el 31 de diciembre del 2004 para
permitir la consulta, análisis y propuestas de modificaciones de todos los profesionales del país
vinculados al proceso de atención de estos pacientes que deseen participar en su
perfeccionamiento. Esto ofrece oportunidades únicas para la documentación de la asistencia y
para comparar la atención suministrada con la recomendada, posibilitando que la Guía, en los
próximos años, sea sometida a una revisión acorde a la actualidad científica y estrechamente
vinculada a la evaluación de los resultados obtenidos con las recomendaciones de iniciativas
clínicas y organizativas emprendidas en cada servicio.
10
1.3.- CONCEPTUALIZACIÓN
1.3.1.-- CONCEPTO DE ANCIANO
El envejecimiento en sentido de senescencia consiste en la pérdida de la capacidad de
adaptación de un organismo individual a través del tiempo. Para comenzar un estudio científico
del envejecimiento humano, generalmente se compara al anciano con el joven, aunque existen
diferencias entre ellos que se originan de procesos distintos al envejecimiento.
De cualquier forma, la diferencia entre los fenómenos tempranos y tardíos del desarrollo radica
en que los tempranos (desarrollo), conducen a un perfeccionamiento de la función, y los tardíos
(envejecimiento), dan como resultado un deterioro de la función. La ancianidad es una etapa
natural de la vida con sus características propias. Las modificaciones biológicas y psicológicas
46
que se van produciendo forman parte de la vida .
Por ello, el grupo de trabajo definió por consenso la persona anciana o adulto mayor como el
individuo con disminución de la capacidad fisiológica de reserva para adaptarse a los cambios
que le impone la vida, y por tanto, con características biológicas, psicológicas y sociales
especiales que van a determinar su estado de autonomía o dependencia. Esta fase, como
cualquier otra del ciclo vital, se verá influenciada por la relación entre factores intrínsecos
individuales predisponentes (genéticos, hereditarios, etc.) o por actitudes y aptitudes
personales, así como por factores extrínsecos colectivos (sociales, económicos y culturales).
1.3.2.- LÍMITES DE EDAD
El envejecimiento implica un proceso de cambios que tiene el organismo a través del tiempo. La
vejez es la última etapa del ciclo vital, que se asume, comienza justamente a los 60 años,
3, 31
aunque ello no supone que pueda ser reducido al criterio abstracto de la edad
.
Por otra parte, establecer una edad en la que este proceso de senescencia alcance un punto
crítico que suponga la incapacidad para lo que se suele entender por “valerse”, es aún más
problemático, pues esta incapacidad para la autonomía, supuestamente atribuible al proceso de
envejecimiento, no sólo varía enormemente entre individuos, sino que depende de factores
46
ambientales que igualmente presentan una gran variabilidad .
En Cuba, dada la expectativa de vida que alcanza la población, tendríamos que establecer,
como la edad más frecuente para alcanzar este punto crítico de invalidez, a partir de los 80
años. Sin embargo, como criterio para definir un límite de edad en nuestro país se adoptan los
parámetros establecidos por la Organización Mundial de la Salud, donde se consideran
47
personas ancianas todas aquellas con una edad de 60 años y más .
1.3.3.- DEFINICIÓN DE FRACTURA DE CADERA
La fractura de cadera por definición es una fractura de la extremidad proximal del fémur situada
48
sobre un punto hasta 5 cm debajo del trocánter menor .
1. Las Fracturas Intracapsulares ocurren proximal al punto de inserción de la cápsula
articular de la cadera. Estas fracturas pueden ser fracturas no desplazadas que
conservan el suministro de sangre a la cabeza femoral y las fracturas desplazadas que
generalmente pueden asociarse con ruptura o riesgo de la vascularización a la cabeza
del fémur.
11
2. Las Fracturas Extracapsulares ocurren distal a la cápsula de la articulación de la cadera
y pueden ser estables o inestables. Numerosas subdivisiones y métodos de clasificación
existen para estas fracturas. La mayoría de los autores utilizan el término
subtrocantéricas (debajo del trocánter menor) para determinar las fracturas que ocurren
en la parte más distal de la extremidad proximal del fémur.
49
1.3.4.- DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA
Objeto: Proceso que comprende desde la prevención y asistencia al anciano con fractura de
cadera hasta su reinserción familiar y/o social.
Campo de aplicación: Proceso de atención que comprende las acciones de prevención y
asistencia al anciano desde su inclusión, por presentar factores de riesgo, hasta su inserción
social después de sufrir una fractura de cadera realizando las acciones siguientes (ver p. 61):
1.
2.
3.
4.
Se instauran medidas preventivas y de promoción de salud.
Ante la fractura, se procede a su traslado a un hospital.
Se practica una evaluación integral y se planifica el tratamiento.
Se realiza el tratamiento con el objetivo de conseguir la máxima recuperación
funcional y social posible.
Criterios de inclusión. Atención que se realiza al anciano con riesgo de fractura, sospecha o
diagnóstico confirmado de fractura de cadera.
Criterios de exclusión. Atención de pacientes biológicamente ancianos, o con Fractura
metastásica.
Límite Final. Incorporación del paciente a su entorno (o éxitus) con la máxima recuperación
funcional y social posible.
12
CAPÍTULO 2
SUBPROCESO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención al paciente con sospecha
de fractura de cadera desde el momento de la caída hasta su traslado al servicio de Urgencias
49
Hospitalarias (ver p. 62):
1. Se brindan los primeros auxilios en el sitio del accidente o centro de salud más cercano.
Se alivia el dolor y estabiliza hemodinámicamente.
2. Se solicita traslado en SIUM o asigna traslado sanitario convencional.
2.1.- CONTACTO CON LA APS
El primer contacto de atención médica de los pacientes con una fractura de cadera se produce
en dos situaciones:
 En contacto con la atención médica en la APS.
 Traslado por los familiares o acompañantes al Hospital.
En ambas situaciones se requiere un acceso rápido al Hospital y debe ilustrarse tanta
50
información clínica pertinente como sea posible sobre el paciente . Cuando el paciente es
atendido por el Médico de Familia debe realizarse un examen clínico minucioso, y con agilidad y
51
precisión disponer de los preparativos para el traslado al Hospital .
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
52
Aspectos de la valoración en APS:
Historia y hallazgos del examen físico
Antecedentes médicos personales pertinentes
Situación médica coexistente
Terapia medicamentosa actual
Estado funcional prefractura
Valoración de la movilidad
Estado cognoscitivo
Condiciones sociales
Actuación:
Aliviar el dolor al primer contacto
Inmovilizar el miembro afecto
Control hemodinámico del paciente antes del traslado
53
Proteger las zonas de presión (úlceras por presión)
Proporcionar un acceso rápido al hospital
Basado en las Referencias:
50. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN} - Report on a recommended referral document. Edinburgh:
SIGN, 1998 (SIGN publication no 31).
51. Domínguez León JL, Jiménez Mendilú I, Cedeño Donet M, Saez Gálvez R.: Sistema integrado de urgencias
médicas: experiencia en nuestro medio. Arch. méd. Camaguey; 6(1) ene.-mar.2002. Disponible en:
http://shine.cmw.sld.cu/amc/v6n1/449.htm
52. Criterio de Consenso. Comisión de Atención Pre-hospitalaria. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
53. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW.: Beds, mattresses and cushions for pressure sore
prevention and treatment. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update software. (Search date 1999)
13
2.2.- TRASLADO AL HOSPITAL
La búsqueda de la literatura llevada a cabo para esta guía no encontró ninguna evidencia con
información práctica respecto al transporte en ambulancia. El grupo de trabajo emprendió una
investigación referente a métodos y procedimientos existentes que recomienden las mejores
prácticas en la transportación de pacientes para su adaptación en pacientes ancianos con
fractura de cadera.
Por consiguiente, las recomendaciones contenidas en esta sección están basadas,
principalmente en la extrapolación de los datos contenidos en el Informe de 1989 del Royal
50
College of Physicians of London y en los procedimientos establecidos en el Sistema Integrado
51
de Urgencias Médicas del Sistema Nacional de Salud .
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
52
Consideraciones importantes del traslado del paciente con fractura de cadera:
De los cuidados
El traslado al hospital desde el sitio del accidente debe activarse tan
rápidamente como sea posible.
54
Proporcionar alivio del dolor durante el traslado .
Inmovilizar el miembro lesionado
53
Prestar atención al cuidado de las zonas de presión (úlceras por presión) .
Colocar un catéter urinario si fuera necesario.
Del Personal
El entrenamiento de todo el personal de ambulancia en el reconocimiento de
sospecha de fractura de cadera en personas ancianas:
Antecedente de caídas.
Presencia de dolor en la cadera.
Acortamiento y rotación externa del miembro inferior lesionado.
Basado en las Referencias:
50 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN}. Report on a recommended referral document. Edinburgh:
SIGN, 1998 (SIGN publication no. 31).
51 Domínguez León JL, Jiménez Mendilú I, Cedeño Donet M, Saez Gálvez R.: Sistema integrado de urgencias
médicas: experiencia en nuestro medio. Arch. méd. Camaguey; 6(1) ene.-mar.2002.
Disponible en: http://shine.cmw.sld.cu/amc/v6n1/449.htm
52 Criterio de Consenso. Comisión de Atención Pre-hospitalaria. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
53 Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW.: Beds, mattresses and cushions for pressure sore
prevention and treatment. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update software. (Search date 1999.)
54 Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. : Nerve blocks (subcostal, laleral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip
fractures, (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software.
14
CAPÍTULO 3
SUBPROCESO DE ATENCIÓN EN URGENCIAS
CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención desde la llegada al Servicio
de Urgencias Hospitalarias del paciente con sospecha de fractura de cadera y estabilizado para
traslado sanitario, hasta su paso a la sala de hospitalización, realizando :49
1. Exploración médica multidisciplinaria y documentación clínica.
2. Aplicación de métodos de diagnóstico y procedimientos menores para aplicar
tratamiento definitivo.
3. Decisión terapéutica.
4. Información de pacientes y familiares.
3.1.- VALORACIÓN DEL PACIENTE
La valoración en el Servicio de Urgencias debe incluir todos los factores de la atención médica
55
integral; estado clínico
(medicina interna, geriatría y ortopedia), actuación de enfermería,
identificación del medio social, y particularmente, los factores relacionados con la lesión de la
cadera.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
56
La valoración temprana en el Servicio de Urgencias debe incluir formalmente:
1. hidratación y nutrición
2. intensidad del dolor
3. temperatura corporal
4. continencia urinaria
5. problemas médicos coexistentes
57
6. riesgo de úlceras por presión
7. estado mental
8. movilidad anterior
9. habilidad funcional anterior
10. circunstancias sociales
Basado en las Referencias:
55 Pérez Reyes R, Pons Mayea GO, Otero Ceballos Marta.: Evaluación del protocolo de fractura de cadera en la
urgencia, Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos Rev Cubana Med Milit 2004;33(4) Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol33_4_04/mil05404.htm
56 Criterio de Consenso. Comisión de Atención en Urgencias. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
57 Waterlow J.: The Waterlow card for the prevention and management of pressure sores: towards a pocket policy.
CARE - Science and Practice-1998; 6: 8-12.
D
Los pacientes ancianos diagnosticados o sospechosos de fracturas de cadera deben
ser atendidos inmediatamente a su llegada al servicio de urgencias: Tiempo de
23, 58 59
demora: < 5 minutos
.
Basado en las Referencias
15
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56) Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
58 March LM, Chamberlain AC, Cameron ID, Cumming RG, Bmabic AJ, Finnegan TP, et al.: How best to fix a broken
hip. Fractured Neck of Femur Health Outcomes Project Team. Med J Aus,1999; 170: 489-94.
59 Martí, J.: La gestión de las listas de espera quirúrgicas por los centros sanitarios y los profesionales. Gac Sanit
2002; 16: 440 - 443
D
Los pacientes ancianos diagnosticados o sospechosos de fracturas de cadera deben
ser evaluados y definidos en la primera hora de su estancia en urgencias, por
23 60 61
personal médico especializado. Tiempo de demora: < 60 minutos
.
Basado en las Referencias:
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56) Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
60 Audit Commission for local Authorities and The National Health Service in England and Wales. United they stand:
Co-ordinating care for elderly patients with hip fracture. London: HMSO; 1995.
61 Ryan J, Ghani M, Bryant G, Slamiforth P, Edwards S.: Fast tracking patients with a proximal femoral fracture. J
Accid Emerg Med 1996; 13: 108- 10.
3.2.- HOSPITALIZACIÓN RÁPIDA
Aunque el grupo de desarrollo de la guía no encontró ninguna evidencia para sugerir que el
tránsito rápido mejore los resultados finales de los pacientes, sí se pudo conocer que la
recomendación de una transferencia a la sala de hospitalización dentro de una hora desde su
23, 49, 59
llegada a urgencias, aparece en varias guías
como una mejora en la calidad de
atención. Además, la evidencia sobre el cuidado de las úlceras por presión sugiere que el pase
rápido a hospitalización es una buena norma de cuidados clínicos.
La Oficina de Normas Clínicas de Escocia que proyecta recomendaciones para el tratamiento
de personas ancianas en cuidados agudos refiere que en el anciano con sospecha o fractura de
23, 61
cadera se debe realizar su hospitalización dentro de las 2 horas de su llegada a urgencias
.
D
Deben transferirse los pacientes a la sala de hospitalización dentro de la primera hora
de su llegada a urgencias
Basado en las Referencias:
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56) Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
60 Audit Commission for local Authorities and The National Health Service in England and Wales. United they stand:
Co-ordinating care for elderly patients with hip fracture. London: HMSO; 1995.
61 Ryan J, Ghani M, Bryant G, Slamiforth P, Edwards S.: Fast tracking patients with a proximal femoral fracture. J
Accid Emerg Med 1996; 13: 108- 10.
16
3.3.- ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
La inmensa mayoría de las fracturas de cadera se identifican fácilmente en la placa radiográfica,
62
sin embargo, una radiografía normal no excluye necesariamente una cadera fracturada .
Cuando hay dudas con respecto al diagnóstico, por ejemplo, una radiografía de cadera normal
en un paciente sintomático, la radiografía debe ser revisada por un radiólogo o repetir las placas
radiográficas con proyecciones adicionales.
D
Se debe realizar radiografías con proyecciones adicionales o
la repetición del
examen radiográfico después del ingreso en el paciente dudoso de cadera
62
fracturada .
Basado en las Referencias:
62 Quinn SF, McCarthy JL.: Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminate
radiographs: use of T1-weighled MR images. Radiology 1999: 187; 469-71.
Un nuevo examen radiográfico a las 48-72 horas después del ingreso ha resultado de gran
utilidad para esclarecer el diagnóstico en los casos dudosos 63
. Esta política ha demostrado que
se requieren pocas imágenes adicionales para definir el diagnóstico dado la baja frecuencia de
los casos presentados.
C
Deben realizarse radiografías de una calidad técnica adecuada y en las
proyecciones solicitadas anteroposterior y axial de cadera, ya que el tipo de fractura
63
condiciona la elección del implante y técnica quirúrgica .
Basado en las Referencias:
63 Pandey R, McNally E, Ali A, Bulslrode C.: The role of MRI in the diagnosis of occult hip fractures. Injury 1998: 29;
61-3.
17
CAPÍTULO 4
SUBPROCESO DE CUIDADOS PREOPERATORIOS
CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la entrada del paciente a la sala de
hospitalización hasta la aplicación del tratamiento quirúrgico de la fractura de cadera, donde se
realiza 49:
1. Traslado al paciente a realizar pruebas diagnósticas o de tratamiento
2. Instauración de las medidas de preparación prequirúrgicas.
3. Verificación de la disponibilidad de los métodos de tratamiento.
4.1.- DECISIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Los pacientes deben evaluarse completamente antes de la decisión quirúrgica. En el caso de
deterioro clínico importante puede usarse una demora para conseguir la mejoría de la condición
clínica presente. Pequeños retrasos médicos pueden estar justificados, particularmente en la
restauración de volumen circulatorio, el fracaso cardíaco pobremente controlado o la diabetes,
una anemia manifiesta o la investigación de ruidos cardíacos. Sin embargo, es importante no
buscar justificaciones ni signos clínicos pocos objetivos para resultar en un aplazamiento
innecesario de la intervención quirúrgica 64.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
65
La decisión de la intervención quirúrgica debe estar basada en la valoración clínica
objetiva del paciente.
Basado en las Referencias:
65 Criterio de Consenso. Comisión de Cuidados Pre-operatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003
4.2.- EFECTOS DE LA DEMORA DE LA INTERVENCIÓN
Un retraso de más de 24 horas entre la admisión y la fijación operatoria de la fractura ha
demostrado que está asociada con un aumento de la mortalidad 66
. Se han mostrado mejores
resultados funcionales a los 3 meses cuando el retraso medio de la cirugía era de 29 horas
67
comparadas con 57 horas . La cirugía precoz (dentro de las 24 horas) reduce el riesgo de
68
trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar fatal después de fractura de cadera .
69
Zuckerman y col. recomiendan estabilizar el paciente en el plazo de 12-24 horas antes de
someterlo a la intervención quirúrgica.
18
C
Los pacientes deben operarse lo más pronto posible (dentro de 24 horas), durante los
horas de trabajo normales del día, incluso los fines de semana, si su situación médica
23, 66, 67, 69
lo permite
.
Basado en las Referencias:
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56) Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
67 Márquez Capote E, Ferrer Terrero D, Piñera Martínez M y Verdecia Rosés M.: El paciente geriátrico en la Unidad
de Cuidados Intensivos MEDISAN 2001; 5(4):41-48.
66 Bredahl C, Nyholm B, Hindsholm KB, Mortensen JS, Olesen AS. Mortality after hip fracture: results of operation
within 12 h of admission.Injury 1992; 23: 83-6.
69 Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ y cols: Postoperative complications and mortality associated with operative
delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Jt Surg 1995: 77-A: 1551-56.
Por tanto, es injustificable la demora superior al tiempo de estabilizar al paciente, lo que se
extiende a aquellos pacientes que, teniendo otras enfermedades coexistentes no presentan
desestabilización en el momento de la cirugía 70
. Es conveniente no confundir enfermedad
concomitante con desestabilización de la enfermedad asociada. El retraso de la fijación
operatoria, además de causar dolor al paciente, está asociado con un aumento de la morbilidad
y la mortalidad, a la vez que reduce la oportunidad de obtener una buena reducción y fijación de
la fractura, e incluso, el inicio inmediato de la rehabilitación.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
65
No se justifica la demora de la intervención superior al tiempo de estabilizar
clínicamente al paciente70.
Basado en las Referencias:
65 Criterio de Consenso. Comisión de Cuidados Pre-operatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003
70 Hamlel WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, Johnson EE.: Influence of health status and the
liming of surgery on mortality in hip fracture patients. Am J Orthop 1997; 26: 621-7
Es frecuente la demora de la intervención y cuando es debido a medios inadecuados o
deficiente organización en lugar de cualquier argumento médico, deben corregirse los
problemas subyacentes, e identificar, los médicos conjuntamente con la dirección del hospital,
las posibles soluciones.
4.3.- TRACCIÓN PREOPERATORIA DEL MIEMBRO AFECTO
Se piensa que esta práctica recomendada desde hace tiempo elimina el dolor y hace más fácil
71
la cirugía subsiguiente. Una revisión Cochrane ha examinado el uso de la tracción (tanto
cutánea como esquelética) aplicada a la pierna lesionada desde el momento de la admisión
hasta la intervención. Los datos de seis ensayos incluidos en la última actualización de esta
revisión eran limitados, por ejemplo, en el empeoramiento de las complicaciones a largo plazo,
como la proporción de necrosis avascular de la cabeza femoral o la consolidación de la fractura.
No se demostró evidencia de algún beneficio sobre el alivio del dolor o la reducción de la
fractura con el uso rutinario de la tracción pre-operatoria en los pacientes con fractura de
72
cadera .
19
A
No hay evidencias de que la tracción preoperatoria, ya sea cutánea o esquelética, de
la extremidad lesionada, tenga un beneficio significativo para controlar el dolor o
facilitar la reducción de la fractura en el tratamiento quirúrgico71, 72.
Basado en las Referencias
71 Parker MJ, Handoll HHG.: Tracción preoperatoria para las fracturas proximales del fémur (Revisión Cochrane). In:
La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software.
72 Gillespie W J.: Clinical review. Hip fracture. Extracts from "Clinical Evidence". BMJ 2001; 322: 968-975 (21 April).
Disponible en: www.clinicalevidence.org
En dos ensayos revisados se compararon la tracción de esqueleto con la tracción superficial.
Aunque ninguna diferencia importante se identificó entre estos dos métodos, la tracción de
73 74
esqueleto inicialmente era más dolorosa y más costosa
.
A
El uso rutinario de la tracción preoperatoria (tanto cutánea como esquelética) previa
a la cirugía en la fractura de cadera no parece tener ningún beneficio o daño71, 73, 74
Basado en las Referencias
71 Parker MJ, Handoll HHG.: Tracción preoperatoria para las fracturas proximales del fémur (Revisión Cochrane). In:
La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software
73 Rosen JE y cols.: Efficacy of preoperative skin traction in hip fractures patients: A prospective, randomized study.
J. Orthop. Trauma 15(2): 81-85, 2001.
74 Koval KJ. : Preoperative skin traction was no useful for hip fractures. JBJS Am 83: 201, 2001.
Actualmente no existe evidencia que la tracción preoperatoria rutinaria al miembro lesionado
esté asociada con cualquier beneficio o daño significativo. Sin embargo, el pequeño número de
las series y las limitaciones de los estudios no puede excluir las posibles ventajas de la tracción
preoperatoria en tipos específicos de fracturas. De la misma manera, se necesitarían estudios
más grandes para evaluar claramente los riesgos de complicaciones de la tracción
preoperatoria, como son las úlceras por presión. Por tanto, el uso de la tracción preoperatoria
del miembro lesionado en pacientes con fractura de cadera utilizada de forma rutinaria en los
hospitales debe revisarse.
20
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO



65
Se recomienda utilizar la tracción de partes blandas como inmovilización del
miembro afecto previo al tratamiento quirúrgico
Pueden usarse férulas acanaladas de goma-espuma en el preoperatorio para
aliviar la presión sobre el talón y en presencia de lesiones cutáneas o de partes
blandas del miembro lesionado71.
El uso de la tracción preoperatoria del miembro lesionado en pacientes con
fractura de cadera utilizada de forma rutinaria en nuestros hospitales debe
investigarse.
Basado en las Referencias:
65 Criterio de Consenso. Comisión de Cuidados Pre-operatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003
71 Parker MJ, Handoll HHG.: Tracción preoperatoria para las fracturas proximales del fémur (Revisión Cochrane). In:
La Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software.
4.4.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
75
Una revisión sistemática de ensayos aleatorios indica que la administración profiláctica de
antibióticos en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica por fractura de cadera, está
asociada con una reducción de la incidencia de la infección superficial y profunda de la herida,
la infección del tracto urinario y la infección respiratoria.
El antibiótico debe administrarse por vía intravenosa en una sola dosis, durante la inducción
anestésica o 30 minutos antes de realizar la herida quirúrgica. En los casos donde el tiempo de
la cirugía es superior a las dos horas de duración o hay una pérdida de sangre mayor de 2 litros
(ambos supuestos son raros durante la cirugía de la cadera, pero es posible en casos
complejos), puede administrarse durante la operación una segunda dosis, equivalente a la
mitad de la dosis inicial y continuar a un intervalos de dos veces la vida media del antibiótico
empleado, mientras dure la intervención.
A
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera deben
recibir profilaxis antibiótica75.
Basado en las Referencias
75 Gillespie WJ, Walenkamp G.: Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone
fractures. Cochrane Database Syst Rev 2000; (1):CD000244. (Search date 1998.)
23, 72
Se reporta en estudios de evidencia tipo A
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Management of Elderly People with Fractured Hip. A National Clinical Guideline recommended
for use in Scotland, 2002. Gillespie WJ, 2001) que es recomendable, sumar 500 mg de
Metronidazol a la inyección intravenosa de 2g de Cefalosporina de 1ª generación (Cefazolina),
en las intervenciones quirúrgicas de pacientes diabéticos o cuando el paciente se defeca en el
transoperatorio, para hacer frente a gérmenes anaerobios. Actualmente cerca del 30% de las
cepas de E. coli son resistentes a las cefalosporinas de 1ª generación .76
21
A
Sumar 500 mg de Metronidazol a la inyección intravenosa de 2 g de Cefalosporina
de 1ª generación (Cefazolina)23, 72.
Basado en las Referencias
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
72 Gillespie W J.: Clinical review. Hip fracture. Extracts from "Clinical Evidence". BMJ 2001; 322: 968-975 (21 April).
Disponible en: www.clinicalevidence.org
49,76,77
En estudios recientes
sobre profilaxis antibiótica en cirugía limpia se ha documentado el
uso de la Vancomicina en pacientes alérgicos a los Betalactámicos. Específicamente, en los
hospitales con prevalencia elevada del S. aureus meticillín-resistente, se recomienda como
49
antibiótico de elección la Vancomicina. Guerado y col. (2002) utiliza la inyección intravenosa
de 600 mg de Vancomicina una hora antes de la incisión quirúrgica y durante 12 h del
postoperatorio en pacientes alérgicos a las cefalosporinas.
A
La administración de 1g de Vancomicina i.v. 60 minutos previos a la herida
quirúrgica, ofrece resultados satisfactorios en la profilaxis antibiótica de pacientes
alérgicos a las cefalosporinas49,76,77.
Basado en las Referencias
49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud
(Sevilla), 2002
76 Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M.T., Prats G.: Guía terapéutica antimicrobiana. Ed.Masson, Novena
edición, 1999
77 British Society of Antimicrobial Chemotherapy, Hospital Infection society, Infection Control Nurses Association.
Report of a working party. J Hosp Infection 1998; 39: 253-90.
78 79
Una búsqueda realizada, en la literatura del contexto nacional
, por el grupo de trabajo de la
guía, reflejó la importancia de la profilaxis antibiótica en pacientes que van a ser sometidos a
cirugía por fractura de cadera para reducir la tasa de infección de la herida quirúrgica, la
morbilidad y la mortalidad, emitiendo las siguientes recomendaciones.
22
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO




80
La política antimicrobiana en nuestros servicios debe estar basada en el mapa
epidemiológico y la disponibilidad real del antibiótico en el centro.
Se deben potenciar en estos pacientes los mecanismos fisiológicos de
resistencia a la infección.
El uso de la profilaxis antibiótica no puede crear falsas expectativas ni el
abandono de las normas establecidas para evitar la infección.
La confección de un protocolo no supone el cumplimiento de la profilaxis
antibiótica, debe ser supervisada por la Comisión de Historias Clínicas.
Basado en las Referencias:
78 Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Prevención y Control de la Infección Intrahospitalaria,
1998: 28.
79 Valdés Lobo R L, Artiles Granda D, Rivera González JD.: Profilaxis perioperatoria en fracturas de cadera. Rev
Cubana Cir 1998;37(3):182-5
80 Criterio de Consenso. Comisión de Profilaxis Antibiótica. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
4.5.- PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA
Los pacientes con fractura de cadera tienen un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas
después del tratamiento quirúrgico. El embolismo pulmonar es la cuarta causa de muerte en
pacientes con fractura de cadera, alcanzando el 14% de los casos. Un análisis multivariantes
sobre predictores de muerte tras fractura de cadera ha puesto de manifiesto una relevante
reducción del riesgo de fallecimiento cuando se instaura una política de profilaxis antitrombótica
81
en este grupo de pacientes .
49
Se recomienda por Guerado y col. (2002) dado su perfil de coste-efectividad, la profilaxis
antitrombótica primaria en pacientes con factores de riesgo, entre los que destacan todos los
pacientes que sufren fractura de cadera, muy particularmente los ancianos que precisan cirugía
mayor ortopédica y van a permanecer encamados un tiempo indeterminado.
A
Realizar profilaxis antitrombótica primaria en todos los pacientes que sufren fractura
82
de cadera .
Basado en las Referencias:
82 Gillespie WJ, Murray D, Gregg PJ, Warwick D.: Risks and benefits of prophylaxis against venous
thromboembolism in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg (Br) 2000; 82-B: 475-9.
El riesgo de trombosis venosa profunda aumenta si el ingreso hospitalario se demora más de 48
horas tras una fractura de cadera. Por otra parte, el riesgo de embolismo pulmonar se reduce si
82, 83
la intervención quirúrgica tiene lugar en las primeras 24 horas de la fractura
.
23
4.5.1.- Tipos de profilaxis
84
85
Se dispone actualmente de evidencias de tipo C
extrapolada de estudios en reemplazo total
de cadera que avalan el empleo de medidas de compresión gradual elástica como método
eficaz para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda en la fractura de cadera, y que son
tanto más eficaz cuando se asocian a otro método profiláctico.
C
La extrapolación de los estudios realizados en el reemplazo total de la cadera sugiere que la
utilización de las medias elásticas de comprensión graduada reduce el riesgo de trombosis
84, 85
venosa profunda en pacientes con fractura de cadera
.
Basado en las Referencias
84 Amarigiri SV, Lees TA. : Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001.Oxford: Update Software).
85 Agu O, Hamilton G, Baker D.: Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br
J Surg 1999; 86: 992-1004 [Medline].
En la revisión, un estudio publicado por Lancet en el 2000 que incluía a 13,356 pacientes
intervenidos quirúrgicamente por fractura la cadera, se encontró que la aspirina administrada a
bajas dosis (160 mg) de forma profiláctica en el preoperatorio y continuando durante los
siguientes 35 días reduce el riesgo de trombosis venosa profunda por sobre un tercio
86
comparado con placebo . Sin embargo, comparada con otros tipos de profilaxis parece ser
87
relativamente menos efectiva en cuanto a la reducción del riesgo del suceso trombótico .
A
La aspirina es eficaz en la profilaxis de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar
86
cuando se administra como profilaxis en pacientes con fractura de la cadera .
Basado en las Referencias
86 Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism
Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295-1302 [Medline]
88
Una revisión sistemática de ECAs ha encontrado que la profilaxis con heparina no fraccionada
o con la heparina de bajo peso molecular (HBPM) después de la fractura de la cadera reduce
significativamente la incidencia de trombosis venosa profunda identificada por imagen. La
evidencia es insuficiente para confirmar el efecto en resultados clínicos (TEP o TVP), pero los
ensayos encontraron menos trombosis venosa profunda en miembros inferiores (identificado
por imagen) con heparina no fraccionada
Actualmente, existen suficientes evidencias de grado A para recomendar como profilaxis de
elección las heparinas de bajo peso molecular o los anticoagulantes orales a dosis ajustadas.
La administración de uno u otro fármaco debe comenzar en el preoperatorio si se va a demorar
la intervención o inmediatamente tras la cirugía.
24
A
La profilaxis antitrombótica con heparina no fraccionada o con la heparina de bajo peso
molecular (HBPM) reduce significativamente la incidencia de trombosis venosa profunda y el
88
tromboembolismo pulmonar en pacientes con fractura de la cadera .
Basado en las Referencias:
88 Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, et al.: Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for
preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database
Syst Rev 2000;(1):CD000305 (Search date 1996.)
4.5.1.- Duración de la profilaxis
La duración óptima de los diferentes métodos de profilaxis antitrombótica no se ha establecido.
Algunos estudios han demostrado que el riesgo de embolismo pulmonar mortal en pacientes
con fractura de cadera se mantiene hasta 30 días después del traumatismo .89Actualmente se
88 90
dispone de evidencia científica tipo A
que recomienda la tromboprofilaxis prolongada con
HBPM entre 29-35 días de duración en pacientes intervenidos de forma electiva mediante
artroplastia de cadera.
A




Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas desde ingreso
o cirugía hasta 30 días del postoperatorio o la deambulación del paciente.
Puede administrase aspirina (125 mg vía oral, desde el ingreso y continuar
durante 60 días iniciándola ingreso y continuando durante 35 días) a menos
que esté contraindicada.
Empleo de medias de compresión gradual elástica hasta la completa
movilidad de los miembros inferiores.
Movilización postoperatoria precoz.
Basado en las Referencias:
88 Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, et al.: Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for
preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database
Syst Rev 2000;(1):CD000305 (Search date 1996.)
90 Bergqvist D, Benoni G, Björgell O, et al.: Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against
venous thromboembolism after total hip replacement. N Engl J Med 1996; 335: 696-700.
Si esta evidencia, puede extenderse a los pacientes intervenidos por fractura de cadera,
cualquiera que sea el método utilizado está aún por dilucidar. Por ello, el grupo de trabajo de la
guía enfatizó que el uso y duración de la profilaxis antitrombótica en el paciente con fractura de
cadera debe tener en consideración el alcance real de la movilización que se logra en el
paciente.
25
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
91
Mantener la profilaxis antitrombótica en el paciente con fractura de cadera hasta
lograr una movilización adecuada o deambulación con soportes de descarga.
Basado en las Referencias:
89 Hernández Cañete C, Borroto Pacheco J, Tejidor Bello D, Sánchez ME.: Tratamiento preventivo de la
enfermedad tromboembólica venosa en pacientes afectados por fractura de cadera MediCiego; 9(supl.2):55-62,
jul.2003.
Disponible en: http://www.cav.sld.cu/centro/revista/vol9.suple2/t8.htm
91Criterio de Consenso. Comisión de Profilaxis antitrombótica. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003
4.5.2.- Seguridad y cumplimiento
Una serie de estudios aleatorizados han demostrado la seguridad y eficacia del tratamiento en
domicilio para prevenir la trombosis venosa profunda, incluyendo la autoadministración de
HBPM. Estos estudios son demasiado recientes y no han sido incluidos en las conferencias de
consenso ni han permitido aún el establecimiento de recomendaciones de calidad .92
No se conoce la existencia de evidencia científica de nivel similar que permita recomendar la
educación del paciente o familiares al alta hospitalaria a fin de garantizar la cumplimentación en
domicilio mediante la autoadministración de la profilaxis antitrombótica.
Un tema que prosigue polémico es el uso de anestesia regional en pacientes que han recibido
dosis profilácticas de heparinas debido al riesgo a desarrollar un hematoma en el canal
raquídeo 93. El pico de actividad anti-Xa es de 3-4 horas después de la inyección de HBPM y
94
caída del 50% sólo después de 12 horas . La administración de anestesia espinal o epidural
debe demorarse hasta 12 horas después de la administración de heparina de bajo peso
molecular.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
91
Observar las siguientes medidas de prevención de los episodios tromboembólicos:
 Mantener una correcta hidratación del paciente
 Garantizar una rápida movilización posoperatoria del paciente
Observar las siguientes medidas de precaución:
 No administrar Heparina antes de las 12 horas de la intervención quirúrgica.
 No se recomienda el uso de la warfarina en el paciente con fractura de cadera por la
dificultad del monitoreo en el ámbito extrahospitalario.
Basado en las Referencias:
91 Criterio de Consenso. Comisión de Profilaxis antitrombótica. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
93 Wysowski DK, Talarico L, Bacsanyi J, Botstein P.: Espinal and epidural hematoma and low-molecular weight
heparin. N Engl J Med 1998; 338: 1774-5.
94 Horlocker TT, Heit A..: Low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis
regimens, and guidelines for regional anaesthetic management. Anaesth Analg 1997; 85: 874-85.
26
4.5.3.- Coste-efectividad
Diversos trabajos han establecido el coste-efectividad de los regímenes profilácticos más
comunmente utilizados. En los pacientes denominados de medio y alto riesgo (entre los cuales
se encuentra el paciente con fractura de cadera), el coste del cribaje, diagnóstico y tratamiento
del tromboembolismo es tan elevado que la prevención primaria resulta coste-efectiva .49
Es necesario considerar que la instauración de un protocolo de profilaxis antitrombótica no
95
garantiza la efectividad del método . Es imprescindible la prescripción médica escrita y
recogida su cumplimiento en la Historia Clínica como un criterio obligatorio en acreditaciones de
calidad en los hospitales.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO


91
El cumplimiento de la profilaxis antitrombótica debe considerase como un criterio de
calidad en la atención al pacientes anciano con fractura de cadera.
Garantizar la evaluación periódica de la política de profilaxis antitrombótica por parte de
la Comisión de Calidad de la Historia Clínica en los hospitales.
Basado en las Referencias:
91 Protocolo de profilaxis antitrombótica. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr.
Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila, 1999.
27
CAPÍTULO 5
SUBPROCESO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención del paciente anciano con
fractura de cadera durante la anestesia, la intervención quirúrgica y recuperación anestésica,
por lo que se realiza 49(ver p. ):
1.
2.
3.
4.
Nueva verificación de condiciones preoperatorias adecuadas.
Inducción anestésica.
Intervención quirúrgica.
Reversión anestésica.
5.1.- MANEJO ANESTÉSICO
5.1.1.- ANESTESIA GENERAL FRENTE A REGIONAL (ESPINAL / EPIDURAL)
El impacto de la técnica anestésica se ha evaluado en un metaanálisis, revisiones sistemáticas
y otros estudios, basado en varios aspectos de los resultados de la cirugía de la fractura de
cadera.

MORTALIDAD
96
Una revisión sistemática (Cochrane)
de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) ha
encontrado que los pacientes que reciben anestesia regional tenían una mortalidad reducida
antes del mes comparados con los pacientes receptores de anestesia general (6.8% vs. 9.4%)
con un riesgo relativo de 0.72 (95% IC 0.51-1.00). Ninguno de estos estudios descubrió
diferencia estadísticamente significativa de la mortalidad después de un mes.
A
La anestesia regional reduce mortalidad en un término a corto plazo después de la
cirugía de fractura de cadera comparada con la anestesia general y se asocia con
una proporción más baja de trombosis venosa profunda96.
Basado en las Referencias:
96 Parker MJ, Urwin SC, Handoll HHG, Griffiths R.: General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hip
fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD000521. (Search date 1998.)
En un meta-análisis, con trece estudios, se mostró una reducción de la mortalidad al mes en los
pacientes tratados con anestesia regional (espinal o epidural) comparada con los receptores de
97 98
anestesia general
. Sin embargo, la evaluación de éste meta-análisis encontró que algunos
de los estudios habían usado la misma población de pacientes, y otro era un estudio controlado
con distribución aleatoria. La diferencia de mortalidad a los 30 días es de importancia
estadística final y muchos de los estudios incluidos en esta revisión tienen más de 10 años.
Aún, cuando se excluyen estos datos, todavía hay una reducción en la mortalidad al mes en el
grupo de anestesia regional (7.5% vs. 9.2%), con un riesgo relativo de mortalidad de 0.68 (95%
IC 0.46-0.96) a favor de la anestesia regional, la cual se recomienda como la técnica anestésica
de elección.
28
Recientemente, se ha dado más valor a los beneficios de la anestesia regional, a partir de una
99
revisión sistemática de 141 ECAs con más de 9,500 pacientes que han experimentando todo
tipo de cirugía mayor, incluso cirugía de fractura de cadera. Aquí se encontró un 30% de
reducción de la mortalidad a los 30 días en los pacientes que recibieron anestesia regional.
B
Se recomienda la anestesia regional para los pacientes propuestos a cirugía por
fractura de cadera y no se aporta ninguna indicación específica para la anestesia
general ni contraindicaciones a la anestesia regional97, 98, 99.
Basado en las Referencias
97 Sorensen RM, Pace NL..: Anaesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures: A metaanalysis. Anaesthesiology 1992; 77: 109S- 104.
98 Dickson RE, Patey RE.: Anaesthesia for hip fracture: a Survey of Scottish Practice. Scott Med J 1999; 44: 152-4.
99 Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al.: Reduction of postoperative mortality
and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493-7.
Las técnicas de anestesia general han cambiado en este tiempo y muchos
anestesistas
100
complementan ahora la anestesia general con bloqueos nerviosos
. Sin embargo el grupo de
desarrollo de la guía consideró que se requieren nuevos y más amplios estudios, que comparen
la anestesia general y la regional con o sin bloqueos nerviosos suplementarios.

FACTORES DE MORBILIDAD
Se han estudiado extensamente otros aspectos de los resultados aparte de la mortalidad:
1. Trombosis venosa profunda (TVP)
La revisión de la literatura muestra que la anestesia regional puede reducir mortalidad en el
término corto (30 días) después de la cirugía de fractura de cadera comparado con la anestesia
96
general y puede asociarse con una proporción más baja de trombosis venosa profunda . Existe
una reducción de la TVP asintomática tras anestesia espinal.
2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Hay una reducción no significativa (0.64% vs. 2.0%, riesgo 0.48 relativo, 95% IC 0.18-1.28) en
la incidencia de tromboembolismo pulmonar fatal en los pacientes que reciben anestesia
96, 101
regional
.
3. Hipoxemia
La hipoxemia es lo peor en las primeras 6 horas de la cirugía bajo anestesia general comparada
102
con la anestesia espinal
. No hay ninguna diferencia aparte de esto entre los pacientes
tratados con cualquier tipo de anestesia.
29
4. Hipotensión
96
La revisión Cochrane encontró un aumento no significativo en la incidencia de hipotensión tras
anestesia regional comparada con la general (34% vs. 26%).
5. Estado confusional agudo
El desarrollo de un estado confusional agudo no parece estar asociado con alguna técnica
103
anestésica en particular
.
6. Inicio de la marcha
Hay evidencia para sugerir que el tiempo para el inicio de la marcha puede ser más rápido (tres
días frente a 5 días, p <0,05) en los pacientes anestesiados usando anestesia regional .96
7. Hipotermia
En el anciano se produce una disminución del índice del metabolismo basal alrededor del 20%
junto a una disminución de las respuestas barorreflejas. En una revisión se encontró que los
pacientes tratados con anestesia general presentan una disminución de este índice, disminuye
la capacidad de vasoconstricción y aumenta el riesgo de hipotermia. Hay evidencia para
relacionar la aparición de la hipotermia con la duración de la intervención quirúrgica. También,
se ha demostrado que la prevención de algunos efectos del enfriamiento quirúrgico podría
99
acortar incluso el periodo de recuperación .
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
104
Es necesario evitar la hipotermia transoperatoria en pacientes ancianos intervenidos
por fractura de cadera dado el aumento de la mortalidad en este grupo de la
población
Basado en las Referencias:
104 Criterio de Consenso. Comisión de Manejo Anestésico. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
8. Otros indicadores de morbilidad
Aquí no parece haber ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de
morbilidad respiratoria post-operatoria / infarto de miocardio / pérdida de sangre peri-operatoria,
fracaso cardíaco congestivo, fracaso renal y accidente cerebro-vascular tras diferentes tipos de
96, 99
anestesia
.
5.1.2.- EXPERIENCIA ANESTÉSICA
Los reportes de varios trabajos señalan que los resultados de los pacientes con fractura de
cadera son mejores cuando el tratamiento perioperatorio es realizado por un personal de
23,41,55,105
anestesia experimentado
.
96
Un informe de la Colaboración Cochrane ha mostrado amplias variaciones en los resultados
de la práctica del tratamiento anestésico de los pacientes con fractura de cadera con la
participación variada de dicho personal. Este mismo trabajo informa que en muchos hospitales,
30
sólo algunos pacientes con la cadera fracturada son anestesiados por un anestesiólogo
experimentado (supervisor o superior), mientras que la mitad de los otros anestesistas no son
supervisados por la autoridad médica superior.
B
La anestesia debe llevarse a cabo, o estrechamente dirigida y supervisada, por un
23,96,105
anestesista experimentado en anestesia de pacientes mayores
.
Basado en las Referencias
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
96 Parker MJ, Urwin SC, Handoll HHG, Griffiths R.: General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hip
fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; (1):CD000521. (Search date 1998.)
105 Scottish Audit of Surgical Mortality. Annual report 1999. Glasgow: SASM; 2000. (Cited November 16, 2001).
Available from URL http://www.show.scot.nhs.uk/sasm
5.1.3.- EXPERIENCIA QUIRÚRGICA
23
La Revisión Escocesa de Fractura de Cadera ha mostrado variaciones considerables según
la calificación del cirujano que realiza la cirugía de la fractura de cadera. Aunque no hay
ninguna asociación entre la aptitud del cirujano y la mortalidad, se redujeron la duración de la
intervención y la incidencia de complicaciones postoperatorias. Los resultados mejoraron con un
41, 42, 49, 55
cirujano experimentado
.
A
La evidencia sugiere que se obtienen mejores resultados cuando las intervenciones
quirúrgicas en pacientes ancianos con fractura de cadera son realizadas por un
cirujano ortopédico experimentado 23.
Basado en las Referencias:
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
Resumen Intervención Quirúrgica
41,
C
Intervención en quirófano ortopédico dentro de las 24 horas post-fractura
B
Técnica anestésica realizada o supervisada “in situ” por un anestesiólogo
experimentado en dicha lesión23, 106.
A
Intervención quirúrgica realizada o supervisada “in situ” por cirujano
experimentado23.
43, 49, 55
31
42,
5.2.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES
El tratamiento de las fracturas intracapsulares de cadera (ver p.
) ha estimulado un fuerte
debate durante décadas, pero substancialmente con una mínima evidencia adecuada para
apoyar una opción claramente por encima de otra.
5.2.1.- FRACTURAS INTRACAPSULARES NO DESPLAZADAS
La evidencia disponible en la literatura sugiere que hay diferencias entre los resultados del
107
tratamiento quirúrgico y el conservador en las fracturas no desplazadas
. El tratamiento
quirúrgico permite una movilización precoz del paciente y reduce el riesgo de que una fractura
no desplazada y tratada conservadoramente se desplace con posterioridad.
108
En un meta-análisis
de 25 ECAs donde incluyen 4,925 pacientes no se demostró evidencia
de la superioridad de un sistema de fijación sobre otro, o cualquier beneficio de la presencia de
una placa lateral en el tratamiento de fracturas intra-capsulares desplazadas o no. En el mismo
se sugiere que los tornillos múltiples (hasta tres) resultan más confiables que las agujas.
A
Las fracturas intra-capsulares no desplazadas tratadas quirúrgicamente deben
manipularse con fijación interna 107,108 .
Basado en las Referencias:
107 Parker MJ, Prior GA.: Intemal fixation or arthroplasty for displaced cervical hip fractures in the elderly: a
randomised controlled trial of 208 patients. Acta Orthop Scand 2000; 71: 440-6.
108 Parker MJ, Blundell C.: Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures meta-analysis of 25
randomised trials including 4925 patients. Acta Orthop Scand 1998; 69: 138-43.
Hay alguna sugerencia de una pequeña revisión prospectiva de que los pacientes
más
ancianos (mayores de 75 años de edad) pueden ser mejor asistido con un reemplazo protésico,
109 110
debido al más alto riesgo de fracaso de la fijación
.
C
La mayoría de las fracturas intracapsulares de cadera no desplazadas que se tratan
quirúrgicamente deben atenderse con una fijación interna, excepcionalmente en los
pacientes más ancianos, debe considerarse la hemiartroplastia buscando un rápido inicio de
109, 110
la marcha
.
Basado en las Referencias:
109 Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE.: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A
meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 15-25.
110 Warwick D, Hubble M, Sarris I, Strange J.: Revision of failed hemiarthrosplaty for fractures at the hip. Int Orthop
1998: 22 165-8
5.2.2.- FRACTURAS INTRACAPSULARES DESPLAZADAS
En la revisión no existe un sólo procedimiento quirúrgico que haya mostrado dar mejores
23, 49, 111
resultados en todos los grupos de pacientes con esta lesión
.
32
A
Insuficiente evidencia para confirmar los beneficios de la reducción a cielo abierto y la
23, 49, 111
impactación transoperatoria de las fracturas intracapsulares tratadas por fijación interna
.
Basado en las Referencias:
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud
(Sevilla), 2002.
111 Parker MJ, Handoll HG.: Replacement arthroplasty versus internal fixation for extracapsular hip fractures.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD000086. (Search date 1996.)
Dos ensayos aleatorios indican que tanto la fijación interna como la hemiartroplastia producen
similares resultados a corto plazo, pero la fijación interna tiene mejores resultados a largo plazo
112 113
y secundariamente una mortalidad más baja
. Algunos estudios han informado que los
resultados de la reducción abierta y la fijación interna tienen una proporción de reintervenciones
superior al 30 %.
5.2.3.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE FIJACIÓN INTERNA
111
Una revisión Cochrane
consideró las técnicas quirúrgicas para la fijación interna en las
fracturas intracapsulares. Las técnicas incluían la impactación y la compresión de la fractura
durante la cirugía y realizando una reducción abierta o cerrada de una fractura desplazada. La
revisión concluyó que había insuficiente evidencia para determinar la efectividad relativa de
cualquiera de estas técnicas, tampoco se pudo demostrar la superioridad de un dispositivo
sobre otro, ni el beneficio en el empleo de una placa lateral. Se enfatizó que las complicaciones
de la fijación interna dependen más de la calidad de la reducción que del tipo de implante o
técnica quirúrgica seleccionada.
A
Los buenos resultados de la fijación interna en las fracturas desplazadas intracapsulares están
en relación con una buena reducción de la fractura111,113,114.
Basado en las Referencias:
111 Parker MJ, Handoll HG.: Replacement arthroplasty versus internal fixation for extracapsular hip fractures. Cochrane Database
Syst Rev 2000 ;(1):CD000086. (Search date 1996.)
113 Davison JN, Calders J, Anderson GH, Ward G, Jagger C, Harper WM, et al.: Treatment for displaced intracapsular fracture of
the proximal femur: a prospective randomised trial in patients aged 65 to 79 years. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 206-12.
114 Benterud JG, Husby T, Nordsletten L, Alho A..: Fixation of displaced femoral neck fractures with a s1iding screw plate and a
cancellous screw or two Olmed screws. A prospective, randomized study of 225 elderly patients with a 3-yearfollow-up. Ann
Chir Gynaecol 1997; 86: 338-42.
Un meta-análisis de 106 trabajos mostró una proporción del 20-36% de reintervenciones
después de fijación interna, comparada con el 6-18% después de hemiartroplastia. Otros
estudios han señalado que las reintervenciones son más comunes en los pacientes más
114
viejos
.
Los resultados de las hemiartroplastias son inicialmente mejores, pero si el paciente sobrevive
más de 3 a 5 años, entonces, la función se deteriora. Los resultados del reemplazo total de
cadera pueden ser mejores que los de la hemiartroplastia después de 3 años, pero se ha
115
informado de una incidencia más alta de luxación precoz
.
33
Un análisis riguroso, realizado por la Revisión Escocesa de Fractura de Cadera, en el banco de
datos unitarios de más de 12,000 fracturas de cadera ha mostrado una proporción de
reintervenciones del 17% después de la fijación interna, comparado con el 5% después de la
hemiartroplastia en más de 3,300 fracturas intra-capsulares desplazadas (análisis en todos los
grupos de edades). Además, se encontró una marcada diferencia en el tratamiento de este tipo
de fractura en Escandinavia, pero la fijación interna es el tratamiento preferido .23
Por consiguiente deben ser considerados otros muchos factores además del tipo de fractura
para decidir el abordaje quirúrgico y la elección del implante. Éstos incluyen edad, movilidad
física previa, agilidad mental precedente, estado del hueso y la articulación.
B




Pacientes ancianos activos deben ser considerados aptos para la fijación
interna.
Pacientes ancianos activos con una supervivencia prevista > 10 años deben
ser considerados para fijación interna, reemplazo total de cadera o
hemiartroplastia dependiendo de los factores perfilados anteriormente.
Pacientes con una supervivencia prevista de < 5 años y su nivel de actividad
es bajo deben ser considerados para hemiartroplastia.
Los pacientes que no deambulaban anteriormente pueden tratarse
conservadoramente.
Basado en las Referencias:
23 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (sIGN). Management of Elderly People with Fractured Hip. A national
clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2002 (SIGN publication no.56). Dirección en Internet: http://www.sign.ac.uk/.
5.2.4.- TIPOS DE HEMIARTROPLASTIA
La hemiartroplastia puede ser unipolar (p.ej. Thompson y Austin Moore) o bipolar (p.ej.
116 117
Hastings). Dos ensayos clínicos
de 151 pacientes compararon distintos tipos de cabezas
de prótesis bipolares. Debido al número limitado de casos y el uso de prótesis diferentes,
ninguna conclusión podría ser definida. Las opiniones de los expertos señalan que los
problemas parecen estar relacionados directamente con el nivel de actividad del paciente
(grado de movilidad y vida autónoma) y la duración de la operación.
Los estudios radiológicos han sugerido que, en muchos pacientes, sólo se mueve relativamente
la articulación externa en las prótesis bipolares representando éste hecho un aumento en los
49,118
costos comparativamente a la prótesis unipolar
.
C
El beneficio teórico principal de una prótesis bipolar es la reducción en la cantidad de
desgaste acetabular, minimizando el dolor, la destrucción articular y los problemas de
movilidad116,117 .
Basado en las Referencias:
116 Raia FJ, Chapman CB, Herrera MF, Schweppe MW, Michelsen CB, Rosenwasser MP.: Unipolar or bipolar
hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly? Clin Orthop Relat Res. 2003 Sep;(414):259-65. [Medline]117
Ong BC, Maurer SG, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ.: Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty: functional
outcome after femoral neck fracture at a minimum thirty-six months of follow-up. J Orthop Trauma. 2002 May;16
(5):317-22. [Medline]
34
El uso de cemento óseo ha estado asociado con morbilidad intra-operatoria. Esto puede ser
reducido por el lavado intramedular y las modernas técnicas de cementación .49En los implantes
no cementados el dolor en el muslo es un problema, a diferencia de los implantes
119
cementados
. Por ello son mejores los modelos híbridos120. Los implantes no cementados
121
resultan mejores si están recubiertos de hidroxiapatita
.
C
Los vástagos no cementados están asociados con más dolor en el muslo y una
49,118,119
función global más pobre
.
Basado en las Referencias:
49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud
(Sevilla), 2002
118 Christie J, Robinson CM, Singer B, Ray DC.: Medullary lavage reduces embolic phenomena and
cardiopulmonary changes during cemented hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 456-9.
119 Emery RJ, Broughton NS, Desai K, Bulstrode CJ, Thomas TL.: Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture of
the femoral neck. A prospective randomised trial of cemented Thompson and uncemented Moore stems. J Bone
Joint Surg Br 1991. 73: 322-4.
5.2.5.- ABORDAJE QUIRÚRGICO EN LA HEMIARTROPLASTIA
Los abordajes quirúrgicos más comunes en la hemiartroplastia para las fracturas
122
intracapsulares de cadera son el antero-lateral o el posterior
. La luxación de la prótesis, la
trombosis y el encamamiento prolongado son más comunes con el abordaje posterior, pero el
aumento del tiempo de intervención, la pérdida de sangre y la infección son más comunes con
123
el abordaje anterior
.
C
Se recomienda el abordaje antero-lateral para la cirugía de la hemiartroplastia122,123 .
Basado en las Referencias:
122 Chan RN, Hoskinson J.: Thompson prosthesis for fractured neck of femur. A comparison of surgical approaches.
J Bone Joint Surg Br 1995; 57:437-43.
123 Parker MJ, Pervez H.: Surgical approaches for inserting hemiarthroplasty of the hip. Cochrane Database Syst
Rev. 2002; (3):CD001707. Review [Medline]
Dada la importancia que se otorga a la experiencia del cirujano en las intervenciones de fractura
de cadera, el grupo de la guía recomienda, excepcionalmente, el empleo de otras vías de
abordajes.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
124
Pueden utilizarse otras vías de abordaje quirúrgico en dependencia de la experiencia
del cirujano.
Basado en las Referencias:
124 Criterio de Consenso. Comisión de Tratamiento Quirúrgico. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
35
5.2.6.- REEMPLAZO PRIMARIO TOTAL DE CADERA (RTC)
En estudios de cohorte se reportan resultados controvertidos sobre la repercusión del RTC
125
como tratamiento primario de una fractura de cadera. Según, Lee y cols
puede esperarse
una tasa de luxación entre el 10-20%. Sin embargo, a largo plazo, generalmente el pronóstico
es bueno y estudios comparativos refieren que después de los tres años el RTC ofrece mejores
126
resultados que la hemiartroplastia
.
Por otra parte, el RTC como procedimiento secundario tras el fallo de la fijación interna
proporciona mayor utilidad que la hemiartroplastia. Así, otros estudios señalan que los
resultados del RTC después del fracaso de la hemiartroplastia son similares a la revisión de un
127
RTC primario, aunque hay una tasa de complicaciones más alta
.
C
En pacientes con enfermedad articular pre-existente, con un nivel de actividad medio /
alto y una esperanza de vida razonable, el reemplazo protésico total puede ser
apropiado como tratamiento primario126,127,128 .
Basado en las Referencias:
125 Lee BP, Berry DJ, Harmsen WS, Sim FH.: Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral
neck: long term results. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 7G-5.
126 Broos PL.: Prosthetic replacement in the management of unstable femoral neck fractures in the elderly. Analysis of
the mechanical complications noted in 778 fractures. Acta Chir Belg. 1999 Aug; 99(4):190-4. [Medline]
127 Faulker A, Kennedy LG, Baxter K, Donovan J, Wilkinson M, Bevan G.: Effectiveness of hip prostheses in primary
total hip replacement: a critical review of evidence and economic model. Health Technology Assessment 1998,
2(6): 1-133.
5.3.- TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES
El tratamiento habitual de las fracturas extra-capsulares es quirúrgico (ver Algoritmo de las
fracturas extracapsulares). La alternativa del tratamiento conservador con reposo prolongado en
cama es raramente practicado en nuestro medio, sólo por condiciones clínicas muy grave del
paciente.
128
Una revisión sistemática
ha identificado diferencias de resultados entre estas dos
alternativas. El tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados, está asociado con menos
deformidad, una reducción del tiempo de estancia hospitalaria y una mejor rehabilitación.
C
Las fracturas extra-capsulares de cadera deben ser tratadas quirúrgicamente a menos que
existan contraindicaciones médicas importantes en el paciente128
Basado en las Referencias:
128 Parker MJ, Handoll HH.: Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary
implants for extracapsular hip fractures. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford:
Update Software.
El tratamiento operatorio de las fracturas extra-capsulares generalmente es la reducción y
osteosíntesis de la fractura. Esto puede conseguirse usando implantes que sean tanto de
36
fijación interna (p.ej. tornillo deslizante y clavo-placa) como externa (p.ej. fijador externo
RALCA).
5.3.1.- FIJACIÓN / IMPLANTES
Dado la proporción de complicaciones más bajas del tornillo-placa deslizante tipo DHS
reportadas en estudios controlados con implantes como el clavo Gamma, parece que la fijación
129
y estabilización de las fracturas trocantéricas con el DHS es superior
.
El uso del clavo intramedular Gamma en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea
femoral está actualmente en debate, siendo el principal problema encontrado el alto índice de
complicaciones recogido en la bibliografía, especialmente sobre la producción de fracturas
129
diafisarias tanto intra como postoperatorias
.
Una evidencia aún más extensa es necesaria para confirmar si el clavo Gamma, o algunas de
sus modificaciones existentes (p.ej: clavo PFN) tienen ventajas en el tratamiento de las
130
fracturas subtrocantéricas con una línea de fractura de oblicuidad invertida
.
Además, se ha demostrado que la fijación con el tornillo deslizante de cadera ofrece una tasa
de complicaciones más baja que un clavo-placa de ángulo fijo tipo AO, o un implante
intramedular como los clavos flexibles de Ender.
A
El tratamiento de las fracturas extracapsulares es esencialmente quirúrgico, sin que en la
actualidad exista un acuerdo completo del tipo de dispositivo ideal a emplear129,130.
Basado en las Referencias:
129 Parker MJ, Handoll HHG, Chinoy MA.: Extramedullary fixation implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Database
Syst Rev 2000; (1):CD000039. (Search date 1998.)
130 Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P.. Treatment of reverse oblique and transverse
intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study. J Bone
Joint Surg Am. 2002 Mar; 84-A (3):372-81. [Medline]
5.3.2.- INDICACIÓN DE LA OSTEOTOMÍA
En este acápite todos los ensayos incluidos (824 participantes) resultaron de calidad
metodológica limitada. Un ensayo de 65 pacientes practicó fijación con un clavo-placa fijo para
comparar la osteotomía contra la reducción anatómica, encontrando una tendencia al aumento
131
de la proporción de fracaso en la fijación de la osteotomía
.
En cuatro ensayos donde participan 465 pacientes se utilizó para la fijación un tornillo deslizante
de cadera (DHS) y se comparó osteotomía contra reducción anatómica. El grupo tratado con la
osteotomía estuvo asociado con un aumento de la pérdida de sangre en la operación y
prolongación del tiempo quirúrgico. Existió, además, una tendencia al aumento de estancia
132
hospitalaria, así como disminución de la longitud del miembro en el grupo de osteotomía
.
37
Se ha propuesto que la fijación de las fracturas de cadera extra-capsulares inestables puede
ser mejorada con la realización de una osteotomía cambiando el desplazamiento y el ángulo del
fémur proximal para buscar contacto con la cortical interna. Sin embargo, una reciente revisión
133
de Cochrane
señaló evidencia inadecuada de cualquier beneficio para la indicación habitual
de la osteotomía en el tratamiento quirúrgico de una fractura trocantérica de cadera inestable.
Un estudio encontró una tendencia a utilizar cemento quirúrgico en las fracturas inestables y
134
osteoporóticas como relleno de la conminución y los defectos óseos
.
B
La osteotomía en las fracturas trocantéricas inestables es raramente indicada, pero
135
puede ser pertinente si se usa junto con un clavo-placa fijo .
Basado en las Referencias:
135 Parker MJ, Tripuraneni G, McGreggor-Riley J.: Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation of
extracapsular hip fractures (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Finalmente, el grupo de la guía, atendiendo a los recursos e implantes actualmente disponibles
en nuestro medio recomienda, por consenso, las principales indicaciones del tratamiento en las
fracturas trocantéricas considerando las características clínicas y radiológicas de cada paciente.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO SEGÚN RECURSOS EN
124
NUESTRO MEDIO
Implantes
Clavo–placa AO 130º
135
Clavo–placa AO 95º 26,42
Tornillo–placa RALCA125
Clavos flexibles de
Ender48
Fijador Externo
RALCA136
Indicaciones
Pacientes más jóvenes
Buena calidad ósea
Fracturas trocantéricas estables e inestables
Asociada a osteotomía valgo
Fracturas subtrocantéreas inestables
Marcada conminución postero-interna
Pacientes más ancianos y osteoporóticos
Fracturas trocantéricas estables e inestables
Pacientes muy ancianos y depauperados
Estado clínico general comprometido
Marcada osteoporosis
Pacientes ancianos con capacidad física
Reducción cerrada de la fractura
Minimización del riesgo del paciente
Basado en las Referencias
124 Criterio de Consenso. Comisión de Tratamiento Quirúrgico. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
38
CAPÍTULO 6
SUBPROCESO DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS
CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende el tratamiento y cuidado del paciente
desde su intervención quirúrgica hasta el alta hospitalaria donde se realizan .49
1. Instauración de las medidas necesarias para tratamiento postquirúrgico.
2. Instauración de las medidas adecuadas para el alta hospitalaria.
3. Instauración de las medidas adecuadas en caso de fallecimiento.
6.1.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TEMPRANOS
6.1.1.- ALIVIO DEL DOLOR
Se piensa que una buena analgesia refuerza la movilización precoz y puede asociarse con una
137
descarga temprana del miembro lesionado
.
Los estudios han mostrado una reducción de las exigencias de opiáceos postoperatorios
cuando se usaron bloqueos de nervios periféricos pero no se ha demostrado beneficio clínico
54
como resultado de esta reducción en la aplicación de estos medicamentos .
No se han evaluado totalmente las necesidades de analgésicos en pacientes con fractura de
cadera y el manejo práctico de los analgésicos actuales. El alivio del dolor en el paciente mayor
desorientado sigue siendo el mayor desafío dentro de la valoración adecuada de la analgesia.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
138
La valoración regular para el alivio del dolor debe tener una perspectiva de práctica
clínica de rutina.
Basado en las Referencias:
138 Criterios de Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
6.1.2.- OXÍGENO
Un estudio observacional ha mostrado que la hipoxemia puede persistir hasta el quinto día del
postoperatorio. La hipoxemia post-operatoria puede ser descubierta usando regularmente
139
oxímetros de pulso para verificar los niveles de saturación de oxígeno
. La adición de oxígeno
suplementario proporcionando una media de saturación de oxígeno no previene completamente
140 141
los episodios de desaturación / hipoxemia en el periodo post-operatorio
.
39
B
La saturación de oxígeno debe supervisarse rutinariamente para reducir la
incidencia de la hipoxemia y continuar mientras que exista tendencia a la
139,140
misma
.
Basado en las Referencias:
139 Moller JT, Jensen PF, Johannessen NW, Espersen K.: Hypoxaemia is reduced by pulse oximetry monitoring in
the operating theatre and in the recovery room. Br J Anaesth. 1992; 62:146-50.
140 Parker MJ.: Managing an elderly patient with a fractured femur. Evidence based case report. BMJ 2000; 320:
102-3.
C
Se recomienda oxígeno suplementario por lo menos durante seis horas después de
la anestesia general o espinal/epidural y por la noche durante las 48 horas siguientes
del postoperatorio142.
Basado en las Referencias:
141 Rosenberg J, Pedersen MH, Gebuhr P, Kehlet H.:Effect of oxygen therapy on late postoperative episodic and
constant hypoxaemia. Br J Anaesth 1992; 68:18-22.
6.1.3.- FLUIDOS Y EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
Los desequilibrios electrolíticos, particularmente la hiponatremia y la hipocaliemia, son comunes
140,142
en el periodo post-operatorio y reflejan la limitada reserva renal de estos pacientes
. La
situación puede empeorar por los diuréticos y la composición inadecuada de los fluidos
143
intravenosos de mantenimiento
.
B
En pacientes ancianos mayores debe supervisarse regularmente el manejo de los
fluidos y los electrolitos140,142.
Basado en las Referencias:
140 Parker MJ. : Managing an elderly patient with a fractured femur. Evidence based case report. BMJ 2000; 320:
102-3.
142 Watson JE. : Watsons clinical nursing and related sciences. 5th ed. London: BailliereTindall; 1997.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO


138
El manejo de los fluidos y electrolitos debe valorarse desde el primer contacto
en la Atención Primaria hasta el postoperatorio y alta hospitalaria.
Es necesario que la administración de líquidos por vía oral sea controlada
como si se tratase de un medicamento.
Basado en las Referencias:
138 Criterios de Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
40
6.1.4.- ANEMIA POST-QUIRÚRGICA
Un estudio retrospectivo de 8,787 pacientes con fractura de cadera, mayores de 60 años de
edad, encontró que la transfusión peri-operatoria no tenía efecto sobre la mortalidad en
144
pacientes con un nivel de hemoglobina >80 g/l
. Sin embargo, varios estudios más pequeños
han sugerido que los pacientes con enfermedad cardiaca conocida pueden beneficiarse de una
145 146
transfusión para niveles de hemoglobina más altos
.
B
La transfusión peri-operatoria no tiene efecto sobre la mortalidad en pacientes con
144,145,147
fractura de cadera con un nivel de hemoglobina superior a los 80 g/l
.
Basado en las Referencias:
144 Carson JL, Duff A, Berlin JA, Lawrence VA, Poses RM, Huber EC, et al.: Perioperative blood transfusion and
postoperative mortality. JAMA 1998; 279: 199-205.
145 Cuenca Espiérrez J, et al.: Estudio de la evolución de la hemoglobina y el hematocrito según el tipo de fractura
de cadera Rev Ortop Traumatol 2002;1:54-57 88
147 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Perioperative Blood Transfusion for Elective Surgery. A
national clinical guideline. Edinburgh: SIGN, 2001 (SIGN publication no.54).
Un reporte refiere que la anemia más o menos brusca en el anciano con fractura de cadera
puede desestabilizar la insuficiencia cardiaca previamente compensada, empeorando el estado
147
del paciente, siendo beneficiosa, en estos casos, la transfusión de glóbulos
.
Basado en estos estudios y en ausencia de una evidencia contundente, el grupo de la
guía, recomendó la evaluación clínica del paciente y considerar el uso de transfusión
perioperatoria de glóbulos si existe una anemia agudizada por la fractura o la cirugía
para mejorar su estado general138.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
138
La transfusión peri-operatoria de concentrados de hematíes en pacientes ancianos
con fractura de cadera con un nivel de hemoglobina inferior a los 90 g/l es
razonablemente segura.
Basado en las Referencias:
138 Criterios de Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
6.1.5.- MOVILIZACIÓN PRECOZ
Una movilización precoz puede prevenir complicaciones como las úlceras por presión y la
enfermedad tromboembólica. La movilización precoz en combinación con la fisioterapia pre y
148
post-operatoria reduce las complicaciones pulmonares
.
41
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO



138,148
Iniciar la movilización precoz con la sedestación del paciente a las 24 horas
del post-operatorio.
Instaurar un programa de rehabilitación multidisciplinaria
Permitirse la descarga de la pierna afecta con soporte parcial y progresivo del
peso corporal.
Basado en las Referencias:
138 Criterios de Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
148 Fox KM, Hawkes WG, Hebel JR, Felsenthal G, Clark M, Zimmerman SI, et al.: Mobility after hip fracture predicts
health outcomes. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 169-73
6.1.6.- CATETERIZACIÓN URINARIA
El grupo de trabajo de la guía no encontró ninguna evidencia de buena calidad sobre la
cateterización en pacientes con fractura de cadera. En general, este proceder debe evitarse,
149
excepto en las circunstancias específicas siguientes
:
1. Presencia de incontinencia urinaria
2. Intervención quirúrgica prolongada
3. Sospecha de retención urinaria
4. Supervisar la función renal / cardiaca.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO


138,149
La cateterización urinaria debe evitarse excepto en circunstancias
específicas.
Cuando los pacientes son cateterizados, deben administrarse antibióticos
profilácticos.
Basado en las Referencias:
138 Criterios de Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
149 Levi N.: Urinary tract infection and cervical hip fracture- Int J Risk Safety Med 1998; 11:41-4.
6.1.7.- REHABILITACIÓN TEMPRANA
La importancia de la rehabilitación temprana en la calidad global de los pacientes con fractura
de cadera se ha enfatizado en la literatura. Recientemente, se han publicado varios estudios de
calidad suficiente destacando la importancia de una rehabilitación multidisciplinaria en estos
150 151
pacientes
.
El estado mental, la movilidad y la función son los predictores más fiables, en la evaluación
geriátrica preoperatoria, para pronosticar el éxito en la rehabilitación y en la reinserción familiar
y social. Por ello, pueden utilizarse como indicadores de medida para identificar los pacientes
152
con fractura de cadera que necesitan potenciar la rehabilitación temprana
.
42
B
A las 48 horas de la admisión debe obtenerse una historia corroborada que debe
incluir150,151,152:
1. Función y movilidad previa
2. Apoyo familiar y social disponible
3. Condiciones clínicas actuales
4. Estado mental
Basado en las Referencias:
150 Goldstein F, Strasser D, Woodard J, Roberts VJ. Functional outcome of cognitively impaired hip fracture patients
on a geriatric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 35-42.
151 Galvard H, Samuelsson SM.: Orthopaedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a prospective,
randomised, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging 1995; 7: 11-6.
152 Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A.: Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitation
outcome of elderly patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 432-6.
Los pacientes residentes en hogares de ancianos previamente inestables pueden exigir largos
153
períodos de rehabilitación hospitalizada
. El estado cognoscitivo tiene influencia en las
habilidades funcionales, tiempo de estancia y resultados.
B
Los pacientes con afecciones concomitantes, habilidad funcional pobre y estado
mental deteriorado registrada antes de la admisión deben recibir una rehabilitación
multidisciplinaria y precoz153.
Basado en las Referencias:
153 Tiemey AJ, VallisJ. Multidisciplinary team working in the care of elderly patients with hip fracture. J
Interprofessional Care 1999; 1 3: 41-52.
6.1.8.- NUTRICIÓN
Los pacientes ancianos con fractura de cadera están a menudo malnutridos al entrar por
admisión y generalmente su estado nutritivo no mejorará en el hospital. Ello puede llevar a la
apatía mental, desgaste muscular, debilidad, afectación de la función cardiaca e inmunidad
154
reducida ante la infección
.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
49,138,154
Se considera como indicativo de posible desnutrición:
 Índice de Masa Corporal < 21
 Pérdida de peso de 2 kg o del 5% respecto del peso habitual en un período
de 2 meses, o de 4 kg o del 10% en 6 meses.
Basado en las Referencias:
49 Guerado Parra E y cols.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud
(Sevilla), 2002
43
138 Criterios de Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura
de Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
154 Serra, J et al.: Cribado de la desnutrición en personas mayores. Med Clin (Barc)2001;116 (Supl 1):35-39
La evidencia más fuerte sobre la efectividad del suplemento nutritivo existe para la proteína oral
y la energía alimentaria, pero se requieren ensayos futuros que superen los defectos de los
estudios revisados; tamaño particularmente inadecuado, metodología y valoración del
155
resultado
. Sin embargo, se pudo definir que la presencia de proteínas en un alimento oral
puede reducir el número de días empleados en rehabilitación.
C
Deben ser considerados complementos de la dieta para pacientes con fractura de
cadera en rehabilitación las preparaciones de proteínas de alta energía que
contengan minerales y vitaminas153.
Basado en las Referencias:
155 Avenall A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture after care in the elderly. (Cochrane Review)
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.
Los estudios no han demostrado cuanto tiempo deben continuar los suplementos, la duración
varía de un estudio a otro. En la práctica, la duración en el suministro de los suplementos
dependerá de la valoración de las necesidades individuales de cada paciente. La alimentación
nasogástrica puede ser muy beneficiosa para los pacientes malnutridos y ayuda a reducir el
tiempo de estancia en el hospital.
6.1.9.- ALTA HOSPITALARIA
156
Una revisión publicada en la revista Archives of Internal Medicine de enero 2003
demostró
que en los pacientes en estado de recuperación de una fractura de cadera, la presencia de uno
o más signos vitales anormales, confusión mental, problemas pulmonares o cardiacos, así
como, la inapetencia al ser dados de alta del hospital, conlleva a un 360% más de posibilidades
de fallecimiento, y un 60% más de volver a ingresar en un término de 60 días.
B
Los problemas clínicos, potencialmente peligrosos, que deben ser resueltos
antes del alta hospitalaria del paciente con fractura de cadera son:
 signos vitales anormales (fiebre superior 38º C, hiper o hipotensión, ritmo
cardiaco alto o bajo, respiración agitada, oxigenación sanguínea deficiente)
 inapetencia,
 infección en la herida,
 dolor agudo en el pecho o falta de aire,
 así como un estatus mental que difiera del nivel pre-fractura156.
Basado en las Referencias:
156 Halm Ethan A.: Frequency and Impact of Active Clinical Issues and New Impairments on Hospital Discharge in
Patients with Hip Fracture. Arch. Intern. Med. 2003.
44
Una revisión de trabajos nacionales, conjuntamente a la experiencia del grupo de desarrollo de
la guía, permitió definir los criterios clínicos objetivos del alta hospitalaria en un paciente adulto
mayor con fractura de cadera.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
138,157,158
157
Criterios clínicos objetivos del alta hospitalaria
1. Paciente consciente y orientado
2. Hemodinámicamente estable
3. Diuresis espontánea
4. Restitución de la vía oral
5. Ausencia de sangramiento activo de la zona quirúrgica.
6. Ausencia de dolor (controlable con analgésicos orales).
7. Ausencia de fiebre.
8. Falta de edema ni cianosis del miembro lesionado.
9. Paciente que puede ser movilizado158 (para sentarse al sillón)
10.Tener una evolución postoperatoria mínima de 72 horas
Basado en las Referencias:
138 Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera.
Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
157 Protocolo de atención al paciente adulto mayor con fractura de cadera. Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila, 1999.
158 Suárez Junco, Ramón; Olivera Pita, Francisco; Paz Cordovez, Nelson; Marín Ortega, Andrés; Gómez Morejón,
César. Alta precoz intrahospitalaria en fractura de cadera Rev. cienc. méd. Pinar Río; jul.-dic. 2000; 4(2):80-89.
6.1.8- INGRESO EN EL HOGAR
Hay evidencia de que los planes de alta precoz aplicados sin detrimento de su futura condición
funcional o del resultado quirúrgico resultan efectivos. La evaluación cuidadosa tras el ingreso
158,159
identificará los casos apropiados para la aplicación del alta precoz
.
Una proporción importante de pacientes con fractura de cadera, sobre todo aquellos con buena
respuesta clínica postoperatoria, pueden remitirse rápidamente a un ingreso en el hogar previa
coordinación con el Médico o Enfermera/o de la Familia
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
138,157,158
Realizar ingreso en el hogar a todo paciente anciano con fractura de cadera durante
las dos semanas seguidas a la intervención quirúrgica.
Basado en las Referencias:
138 Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios.. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera.
Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
157 Protocolo de atención al paciente adulto mayor con fractura de cadera. Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila, 1999.
158 Suárez Junco, Ramón; Olivera Pita, Francisco; Paz Cordovez, Nelson; Marín Ortega, Andrés; Gómez Morejón,
César. Alta precoz intrahospitalaria en fractura de cadera Rev. cienc. méd. Pinar Río; jul.-dic. 2000; 4(2):80-89.
45
Las circunstancias locales dictarán la naturaleza de los planes de alta aplicados entre el hospital
y los servicios sociales de salud comunitarios para los pacientes ancianos con fracturas de
cadera. Idealmente, deben desarrollarse también, acuerdos de servicios teniendo en cuenta el
personal adicional de apoyo comunitario que se requiere para la atención de estos pacientes.
6.2.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS
6.2.1.- ACCIONES COMUNITARIAS TRAS EL ALTA HOSPITALARIA
o
o
o
Se precisa un informe de alta hospitalaria en el que consten los cuidados necesarios
derivados de la intervención, así como el momento en que puede comenzar la
158
bipedestación
.
Valoración por parte de Enfermería de la existencia en el domicilio de los recursos
materiales necesarios y de un cuidador adecuado.
Realización de una valoración general, tanto de alteraciones ya existentes,
como
posibles riesgos.
Intervenciones:
Valorar la necesidad de la adquisición de los recursos materiales necesarios.
Formación del cuidador en la suplencia de las actividades que no puede realizar la
persona tratada.
Atención por el Trabajador Social en los casos necesitados de ayudas económicas
(cuidadores asalariados, residencias adecuadas, etc.).
Realización de los cuidados interdependientes derivados de la intervención por
fractura de cadera.
Establecimiento del plan de cuidados necesario, derivado de los problemas o riesgo
que se detecten en la valoración general.
Medidas para la prevención de nuevas caídas.
6.2.2.- Descripción de los componentes del proceso post-fractura en APS
Actividades
Valoración posfractura en
APS 159
Valoración geriátrica global
por el EMAG.
Instaurar protocolos de
enfermería
Tratamiento de
Rehabilitación
Trabajo social
Características de calidad
Visita al hogar <48 horas
Curaciones seriadas c/72h
Retirar puntos suturas: 10-14 días
Anamnesis y exploración clínica
Registro en la historia clínica
Valoración multidisciplinaria
Examen físico integral
Atención integral del paciente.
Tiempo óptimo:
<48 h, a los 15 días y a los 30 días.
Protocolo de cuidados en enfermería
Tiempo inicio < 48 h del alta hospitalaria
Cumplimiento protocolización
Instaurar rehabilitación < 48 h Protocolo
de rehabilitación
Verticalización del torax
Movilización al sillón
Facilitar el inicio de la marcha de forma
precoz
Guía de recursos personalizada
Informe social
46
Recursos
Documentación clínica
Material de curaciones
Instrumental estéril
Médico Familia Enfermero/a
Documentación específica.
EMAG
Médico de Familia
Fisioterapeuta
Enfermero/a Familia
Sillas de ruedas
Andadores y bastones de
descarga Muletas
Fisioterapeuta
Enfermero/a
Sillas de ruedas
Andadores Muletas.
Uso de colchón antiescaras
Médico familia EMAG
Fisioterapeuta
Registro de pacientes
Documentación social
Trabajador/a social
6.2.3.- REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
El estudio realizado por un equipo de trabajo de atención integral considera eficaz proporcionar
una rehabilitación multidisciplinaria al paciente con fractura de cadera. Para colaborar con el
cirujano ortopédico, deben reclamarse médicos en geriatría, medicina general, fisiatría y otros
miembros necesarios de un equipo multidisciplinario para ayudar en el tratamiento médico y la
154
rehabilitación
.
B
Un equipo multidisciplinario de trabajo facilita el proceso de rehabilitación153.
Basado en las Referencias:
153 Tiemey AJ, VallisJ. Multidisciplinary team working in the care of elderly patients with hip fracture. J
Interprofessional Care 1999; 1 3: 41-52.
Los beneficios del tratamiento postoperatorio compartido por cirujanos ortopédicos y geriatras
159
incluyen propensión a una independencia funcional precoz
. El equilibrio y la marcha son
componentes esenciales de la movilidad y predictores útiles en la valoración de una función
independiente.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO


138,159,160
La rehabilitación debe comenzarse promoviendo movilidad independiente y
función precoz160.
El énfasis inicial debe estar en la marcha y en las actividades de la vida
diaria.
Basado en las Referencias:
138 Consenso. Comisión de Cuidados Postoperatorios. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de
Cadera. Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
159 Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, et al. Home-based multi-component rehabilitation program for older persons
after hip fracture: a randomized trial. Arch Phys Med Rehab 1999; 80: 916-922[Medline]
160 Suárez Junco R, Paz Cordovez N, Gort Cuba O y García Reyes R.: Atención integral al paciente geriátrico con
fractura de cadera. Rev. Cuba. Ortop. Traumatol 2002;16(1-2)
6.2.4.- INICIO DEL APOYO
161
Una revisión sistemática
encontró que un programa de descarga y apoyo temprano después
de la fractura de cadera aumentó el número de las personas que volvían
a su residencia
anterior y una reducción de la estancia del hospital.
Las pautas de descarga asistida y descarga con apoyo precoz competen al personal de un
equipo identificado cuyo papel es evaluar a los pacientes, valorar los requisitos adecuados para
la descarga con apoyo, facilitar la movilización precoz, la rehabilitación y adoptar el apoyo
162
apropiado en descarga durante el seguimiento
.
47
También se han sugerido las pautas de descarga apoyada para mejorar las habilidades de los
pacientes en llevar a cabo las actividades de la vida diaria y para aumentar la proporción global
163
de pacientes remitidos a domicilio
.
B
Los pacientes con estado mental conservado, buen estado clínico y capacidad física
en el operatorio se benefician de una pauta de descarga apoyada precoz y deben
ser identificados mediante una valoración multidisciplinaria161,163.
Basado en las Referencias:
161 Cameron ID, Crotty M, Currie C, et al. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic
review. Health Technol Assess 2000; 4.
163 Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP, et al. Coordinated multidisciplinary approaches for inpatient
rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD000106.
48
CAPÍTULO 7
SUBPROCESO DE PREVENCIÓN DE LA FRACTURA DE CADERA
CAMPO DE APLICACIÓN: Subproceso que comprende la atención a las personas mayores de
60 años, o con características biológicas propias de la ancianidad con riesgo de fractura de
cadera, con el fin de disminuir la incidencia de las mismas y mejorar su calidad de vida por lo
49
cual (ver p. ):
1. Se le realiza una valoración clínico-geriátrica integral.
2. Se le detecta la posible existencia de factores de riesgo para la Fractura de Cadera.
3. Se actúa sobre aquellos factores de riesgo modificables.
7.1.- DENSITOMETRÍA ÓSEA (DMO)
164 165
La evidencia científica
disponible es insuficiente para recomendar la DMO para el cribado
poblacional u oportunístico de personas asintomáticas (sin fracturas osteoporóticas previas),
incluyendo el cribado de mujeres menopáusicas. Se pueden beneficiar de la DMO aquellas
personas con un alto riesgo de fractura al presentar de forma concomitante diversos factores de
166 167
riesgo relacionados con una disminución de la densidad ósea
.
B
Considerando el coste-oportunidad de cada actuación sanitaria, la estrategia más
eficiente en la provisión de DMO sería la dirigida a los grupos de riesgo
164,165,166,167
identificados
.
Basado en las Referencias:
164 M. Espallargues, M. D. Estrada, M. Solà, L. Sampietro-Colom, L. del Río, A. Granados. Guía para la indicación
de la densitometría ósea en la valoración del riesgo de fractura. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia
Mèdica. Servei Català de la Salut, Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Junio 1999,
(BR99005).
165 Pluijm SMF, Graafmans WC, Bouler LM, Lips P. Ultrasound measurements for the prediction of osteoporotic
fractures in elderly people. Osteoporosis Int 1999; 9: 550-6.
166 Hailey D, Sampietro-Colom L, Marshall D, Rico R, Granadas A, Asua J. The effectiveness of bone density
measurement and associated treatments for prevention of fractures. An intemational collaborative review. Int J
Technol Assess Health Care 1998; 14: 237-54.
167 Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence
of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254-9.
168
El grupo de trabajo
consideró que en la actualidad no debe recomendarse la Densitometría
Ósea dentro del estudio rutinario de las personas mayores con el objetivo de prevenir la fractura
169
de cadera
.
49
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
168,169
No debe recomendarse la Densitometría Ósea dentro del estudio rutinario de
ancianos con el objetivo de prevenir la fractura de cadera.
Basado en las Referencias:
168 Criterio de Consenso. Comisión de Prevención. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera.
Ciego de Ávila, 18-22 marzo, 2003.
169 Álvarez Cambras R, de Cárdenas Centeno OM, de la Fuente Calvo F, López, B, Bolaños L, Castro Soler A.:
Densitometría ósea y predicción de riesgo de fractura de la cadera. Rev. cub. ortop. traumatol;10(2):119-24, 1996.
Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol10_2_96/ort02296.htm
7.2.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Dado que no existen pruebas científicas sobre los efectos a largo plazo de los diversos
tratamientos propuestos, el grupo no apoya ningún protocolo específico. No obstante, a la luz
de la bibliografía revisada cabe concluir:
1.
2.
3.
El riesgo-beneficio de la administración estrogénica no parece aconsejar su
170
indicación
. Dado que la osteoporosis comienza a aparecer con más de 8 años
antes del final de la vida (utilizando la expectativa media de vida en Cuba), todos los
pacientes a los que se administran estrógenos alcanzarán más de 8 años de
171
terapéutica y, por tanto, la exposición con riesgo de cáncer del 20-30%
.
Siempre que sea posible, parece recomendable el uso de tiacidas en ancianos
hipertensos, aprovechando su papel protector en la osteoporosis.
172
Debe mantenerse una dosis diaria de 1500 mg de calcio y 400 uds de Vitamina D
173
.
174
.
4.
El uso de medicamentos antiresortivos se valorará individualmente
5.
Noventa y nueve ensayos clínicos con alendronato y risedronato no están valorados
175 176 177
ni incorporados a la evidencia científica
(hasta Gillespie WJ et al. The
Cochrane Library, Issue 1, 2001).
A
No existe en la actualidad la suficiente evidencia que apruebe la utilización del
179
tratamiento farmacológico para prevenir o curar la osteoporosis
.
Basado en las Referencias:
179 Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Intervention for preventing falls in the elderly.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
7.3.- EJERCICIO FÍSICO
178
Se sugiere un efecto protector del ejercicio físico sobre la fractura de cadera
. La asociación
es fuerte y consistente entre los estudios que señalan la realización de la actividad física desde
la juventud, preferiblemente al aire libre y aprovechando la luz solar.
El grupo de revisión encontró que la actividad física está inversamente relacionada con la
incidencia de fractura de cadera mediante un mecanismo dosis-respuesta. La magnitud de esta
asociación es difícil de establecer debido a la diversidad de los criterios de exposición utilizados
50
179
en los estudios. Según una revisión de Cochrane
la reducción de la incidencia se calcula en
torno al 50%, aunque advierten de las limitaciones metodológicas de esta revisión.
C
La realización de ejercicio físico regular tiene un efecto protector sobre la fractura de
178,179
cadera
.
Basado en las Referencias:
178 Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Nolton RN, Tilyard MW, Buchner DB. Randomised controlled trial of
a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065-9.
179 Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Intervention for preventing falls in the elderly.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Los estudios revisados proponen programas de ejercicio para mejorar la marcha, el equilibrio y
la fuerza. Además del entrenamiento de los miembros inferiores, debe tenerse en cuenta la
fuerza de los miembros superiores en pacientes que utilizan bastón u otro tipo de apoyo. En
nuestro medio este programa de ejercicios se puede estandarizar por su Medico y Enfermera/o
de la Familia.
168,178,179
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
 El estilo de vida sedentario de nuestra sociedad es un riesgo para la salud en
general, así como para la calidad ósea.
 Se recomienda realizar ejercicios como caminar, subir escaleras y deportes no
competitivos durante 45-60 minutos 4 veces por semana.
 Este mensaje debe ser difundido por las autoridades de salud a la comunidad.
Basado en las Referencias:
168 Consenso. Comisión de Prevención. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera. Ciego de
Ávila, 18-22 marzo, 2003.
178 Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Nolton RN, Tilyard MW, Buchner DB. Randomised controlled trial of
a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065-9.
179 Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Intervention for preventing falls in the elderly.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
7.4.- ACTUACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Existen pruebas científicas adecuadas para sugerir que el ejercicio, por ejemplo el
178
entrenamiento del “balanceo”, es efectivo para reducir el riesgo de caídas en los ancianos
.
Las visitas a los domicilios, la evaluación y en caso necesario, la modificación de los factores de
180
riesgo personales o ambientales pueden ser efectivas en la reducción de caídas
. Esto puede
ser realizado por distinto personal sanitario o voluntarios entrenados.
Los protectores de cadera han demostrado reducir drásticamente la fractura de cadera en
181
ancianos frágiles, en los hogares de ancianos y en aquellos que viven solos
.
51
B



La modificación de los factores de riesgo personales o ambientales pueden
ser efectivas en la reducción de caídas.
El uso de protectores de cadera resulta eficaz para reducir la fractura de
cadera en ancianos frágiles.
La administración de altas dosis de vitamina D, con o sin calcio, parece
reducir eficazmente las fracturas de cadera182.
Basado en las Referencias:
179 Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Nolton RN, Tilyard MW, Buchner DB. Randomised controlled trial of
a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065-9.).
181 Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly, (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
182 Bendich A, Leader S, Muhuri P. Supplemental calcium for the prevention of hip fracture: potential healtheconomic benefits. Clin Ther 1999; 21: 1058-72.
RECOMENDACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
169,181,184,185
Incluir en el programa de riesgo el paciente que cumpla tres o más de los
siguientes criterios181,183:
1. Enfermedad asociada crónica.
2. Uso de polimedicación.
3. Deterioro mental: cognitivo o depresión.
4. Incapacidad para realizar las AVD o para salir a la calle.
5. Edad mayor de 80 años.
6. Anciano que vive solo.
7. Caídas reiteradas en el último año.
8. Bajo nivel de actividad física.
9. Trastornos del sueño.
10. Fractura previa asociada con osteoporosis.
11. Alcoholismo.
12. Bajo peso corporal184
13. Consumo de tabaco
14. Sexo femenino
Basado en las Referencias:
168 Consenso. Comisión de Prevención. I Simposio Nacional sobre Cirugía de la Fractura de Cadera. Ciego de
Ávila, 18-22 marzo, 2003.
180 Figueredo Ferrer N, Sotolongo Castillo I, Arcias Madera RC y Díaz Pita G.: Caracterización del adulto mayor en
la
comunidad.
Rev
Cubana
Enfermer;19
(3)
sept.-dic.2003.
Disponible
en:
http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol19_3_03/enf08303.htm
183 Bueno A, Padilla F, Peinado C., Espigares M. y Gálvez R.: Factores de riego de caídas en una población
anciana institucionalizada. Estudio de cohortes prospectivos. Medicina clínica,1999; 112: 10-15
184 Calle E, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-rnass index and mortality in a prospective cohort
of US adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-105.
7.5.- INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA
En relación a las intervenciones a desarrollar por enfermería en la Atención Primaria, el grupo
de trabajo acordó señalar las siguientes recomendaciones.
52
Aconsejar la utilización si es necesario de órtesis o botas para patologías específicas.
Andador o caminador en la fase de postoperatorio inmediato en el hospital y domicilio.
Trípode con puño anatómico para personas que necesitan un punto de apoyo fuerte.
Muletas axilares o antebraquiales en fase de rehabilitación.
Uso de bastón de puño anatómico permite mejorar apoyo durante la marcha.
Valorar periódicamente (mínimo una vez al año) la agudeza visual y la audición con sus
posibles defectos185186.
187
Intervenciones en problemas relacionados con alteraciones del sueño
.
188 189
Intervenciones para mejorar o disminuir el problema de una incontinencia urinaria
Intervenciones en problemas relacionados con patologías crónicas asociadas.
190
Aconsejar las modificaciones necesarias en el domicilio para reducir riesgos
.
Buena iluminación en toda las áreas, evitar resplandores y sombras.
Colocar los interruptores de luces de forma accesible a la entrada de las habitaciones,
luz nocturna en el dormitorio y baño.
Colocación del mobiliario de forma que no obstruya el paso.
Uso de sillas con brazos y respaldos altos para ayudar a levantarse y sentarse.
Las mesas deben ser estables como para soportar el peso en el apoyo de la persona.
53
CAPÍTULO 8
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO DE ATENCIÓN
8.1.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERA
PROCESO GLOBAL *
Emergencias SIUM 185
Gestión clínica
PROCESOS ESTRATÉGICOS
Gestión económica
Plan Calidad
SISTEMA
NACIONAL
DE
Formación
SALUD
Investigación
PÚBLICA
AP-Urgencias-Hospital
P
A
C
I
E
N
T
E
Urgencia quirúrgica
Ingreso en el Hogar
Urgencias Hogar
Consultorio MF
Hospitalización
Intervención
quirúrgica
Atención Primaria
Hospital
SISTEMA
Farmacia
Consulta Terreno
NACIONAL
DE
Atención Primaria
SALUD
PÚBLICA
Limpieza Transporte Instrumental Almacén Información Archivo-Personal
PROCESOS
DE SOPORTE
* Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso
asistencial integrado Consejería de Salud (Sevilla), 2002
54
8.2.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERA
ATENCIÓN PRIMARIA – ETAPA PREFRACTURA*
Emergencias SIUM 185
PROCESOS ESTRATÉGICOS
Gestión clínica
Gestión económica
ATENCIÓN
P
A
C
I
E
N
T
E
A
N
C
I
A
N
O
Anciano con
sospecha
de fractura
EMAG Plan de Calidad
PRIMARIA
Valoración
MF
DE
Formación Investigación
SALUD
Estabilizado
Traslado
Actuar sobre
factores riesgo
Anciano con
riesgo fractura
Valoración
médica y social
EMAG
Seguimiento
Anciano Frágil
Plan
de cuidados
ATENCIÓN
PRIMARIA
DE
SALUD
Farmacia–Andadores-Muletas-Transporte-Almacén-Información-Archivo-Personal
PROCESOS DE SOPORTE
* Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col: Fractura de cadera en el anciano. Proceso
asistencial integrado. Consejería de Salud (Sevilla), 2002
55
H
O
S
P
I
T
A
L
8.3.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERA
SUBPROCESO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO*
Información
ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO
Guías clínicas Gestión económica Técnica quirúrgica Competencia PlanCalidad Investigación
HOSPITAL
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
Anestesia
peridural
(general)
QUIRÓFANO
Profilaxis
antibiótica
HOSPITAL
Profilaxis
Antitrombótica
Traslado a
Quirófano
Traslado
sala
Paciente anciano con fractura de cadera
Intervención
Quirúrgica
Fijación
Interna
Artroplastia
Proceso de actividades de Enfermería
Hospital
Quirófano
Hospital
Medicamentos–Instrumental- Equipo de anestesia-Ambulancias-Información-Archivo-Personal
PROCESOS DE SOPORTE
*Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso
asistencial integrado Consejería de Salud (Sevilla), 2002
56
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
Ó
N
8.4.- ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
INTRACAPSULARES*
Paciente anciano
Antecedentes de caída
Estudio radiológico positivo
Indicación
Decisión Terapéutica
Fracturas Intracapsulares
¿Fractura desplazada?
NO
Alteraciones pre-existentes
Secuela articular
Artrosis
SÍ
Edad
60-75 años
>75 años
Expectativa de vida
Capacidad física
Autonomía
Estado clínico general
Bueno
Reducción
cerrada
Osteosíntesis
Tornillos múltiples
Pobre
NO
SI
Fractura
irreductible
o inestable
Prótesis Parcial
Prótesis Total
_______________________________
*Confeccionado por el autor basado en el Protocolo de Tratamiento de la Fractura de Cadera. Servicio
de Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila,
1999
57
8.5.- ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
EXTRACAPSULARES*
Paciente anciano
Antecedentes de caída
Estudio radiológico positivo
Decisión Terapéutica
Indicación
Fracturas Extracapsulares
Estables
Inestables
Factores
Malos
Clavo Ender
Tornillo-Placa Ralca
Factores Generales
Bueno
Malos
Clavo Placa AO 130
Fijador Externo
Ralca
DHS
Tornillo-Placa Ralca
DHS
Buenos
Clavo Placa AO 95
Tornillo-Placa Ralca
DHS
Nuevos sistemas
_____________________
*Confeccionado por el autor basado en el Protocolo de Tratamiento de la Fractura de Cadera. Servicio
de Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila,
1999.
58
8.6.- REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO FRACTURA DE CADERA
ATENCIÓN PRIMARIA – PREVENCIÓN *
Información REPORT F-CA
Programa del Adulto Mayor
PROCESOS ESTRATÉGICOS
Asistencia social
EMAG Plan de Calidad
ATENCIÓN
PRIMARIA
DE
Formación
Investigación
SALUD
Médico de la Familia
Impacto del
programa
Programa Nacional para la Prevención de la Fractura de Cadera
Población
anciana
>60 años
Identificación de los
factores
de riesgo
Identificación de
problemas sociales
Programa social de
prevención
Anciano
en programa
de prevención
Programa Individualizado para la Prevención de la Fractura de Cadera
Anciano con
riesgo fractura
Proceso
personalizado
Factores de riesgo
Actuación
Trabajador social
Cuidadores
Proceso
personalizado
Problemas sociales
Casa del Abuelo
PROCESOS
Programa
personalizado
Prevención fractura
de cadera
Plan de
cuidados
especiales
Anciano Frágil
ATENCIÓN
Círculos de Abuelos
FRACTURA
PRIMARIA
DE
SALUD
Andadores Bastones
DE SOPORTE
Diseño arquitectónico
Personal
* Confeccionado por el autor basado en Guerado Parra E y col.: Fractura de cadera en el anciano. Proceso
asistencial integrado Consejería de Salud (Sevilla), 2002
59
CAPÍTULO 9
RECURSOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PROCESO
9.1.- INDICADORES DEL PROGRAMA HOSPITALARIO
9.1.1.- EN RELACIÓN A LA OSTEOSÍNTESIS

Complicaciones generales:
Fractura intra-operatoria de fémur (alrededor o bajo el implante).
Fractura tardía de fémur (alrededor o bajo el implante).
Reintervención (durante el periodo de seguimiento de 1 año)
Infección superficial de la herida quirúrgica (infección de herida sin evidencia de
que exista extensión al lugar del implante).
Infección profunda de la herida quirúrgica (alrededor del implante)
Hematoma de la herida quirúrgica.

Complicaciones específicas de la fijación interna:
Penetración del implante desde el fémur proximal, bien a la articulación o externo
al fémur.
Pseudartrosis durante el periodo de seguimiento de 1 año.
Necrosis avascular de la cabeza femoral durante el periodo de seguimiento de 1
año.
Rotura del implante.

Complicaciones específicas de la artroplastia:
Luxación de la prótesis.
Fractura periprotésica tardía
Desgaste o profusión acetabular.
Aflojamiento de la prótesis.
9.1.2.- EN RELACIÓN A LA CIRUGÍA

Acto operatorio:
Duración de la cirugía (en minutos)
Tiempo de radiación intraoperatoria (en segundos)
Pérdida intraoperatoria de sangre (en mililitros)
Requerimientos transfusionales de hemoderivados
 Complicaciones Posoperatorias:
1.
Úlceras de decúbito
Neumonía.
Complicaciones tromboembólicas (TVP- TEP).
Desequilibrio electrolítico
9.1.3.- EN RELACIÖN A LOS CRITERIOS DEL RESULTADO FINAL
Mortalidad (durante el periodo de seguimiento de 1 año).
Dolor (dolor persistente en la evaluación final de seguimiento).
Vuelta a la vida en domicilio.
Movilidad.
Auto-evaluación funcional del resultado.
Deformidad en rotación externa (> 20 grados).
Acortamiento mayor de 2 cm
Deformidad en varo.
Calidad de vida relacionada con la salud
Valoración psiquiátrica.
Resultados de evaluación funcional.
9.1.4.- EN RELACIÓN A LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA
Estancia hospitalaria total (en días).
Estancia preoperatoria.
Estancia postoperatoria.
Reingresos.
Traslados.
Reclamaciones.
Encuestas de satisfacción.
L
9.2.- INDICADORES DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Evaluación en Atención Primaria
Población mayor de 60 años clasificada como Anciano No Frágil en cuya historia
clínica consta una valoración global con periodicidad semestral
Población mayor de 60 años clasificada como Anciano Frágil en cuya historia
clínica consta una valoración global con periodicidad trimestral.
Población anterior en la que se identifica un riesgo elevado de fractura de cadera
y en cuya historia clínica consta un plan de medidas preventivas instauradas por
su Médico de Atención Primaria.
Población anterior en la que se identifica un riesgo elevado de fractura de
cadera, en cuya historia clínica consta un plan de cuidados personalizado.
Incidencia de fracturas de cadera de la población total: consultorio, consejo
popular, policlínico, municipio y provincia.
Visita domiciliaria por Enfermería/Medico de Familia dentro de las 48 horas
posteriores al alta hospitalaria
Personas que han sufrido una fractura de cadera a las que se establece un plan
de medidas de recuperación funcional personalizado.
Recepción y existencia en la historia clínica del Informe de Alta Hospitalaria
prescrito desde Atención Especializada.
Prescripción y administración de anticoagulantes (en %).
61
Indicadores de Calidad Asistencial para la Evaluación del Programa de Fractura de
Cadera en la Atención Hospitalaria*
Indicador
Estándar MINSAP
Disminuir frecuencia
(control)
Estándar del Servicio
No. Fracturas cadera
(control histórico)
95%
95%
10%
Objetivo
60%
Objetivo
15%
Objetivo
10%
Objetivo
5%
Objetivo
4 - 6 %*
4 - 6 %*
> 60´ : 40%
Objetivo
No Pacientes transfundidos
(transfundidos / No. fracturas
operadas)
Intervenciones suspendidas
Actual: ?
Índice (%) en el
mes y año
< 3%
Objetivo disminuir
Mortalidad Hospitalaria
(ingreso / defunciones)
Infección de la herida quirúrgica
Actual: ?
Objetivo disminuir
< 3% *
Objetivo disminuir
Reingresos en el servicio
< 5% *
Objetivo disminuir
Pseudoartrosis
fracturas intracapsulares
Necrosis avascular
fracturas intracapsulares
Luxación prótesis parcial
20 - 30% *
Objetivo disminuir
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%) / año
10 - 20% *
Objetivo disminuir
Índice (%) / año
2 - 5% *
Objetivo disminuir
Índice (%) / año
Aflojamiento prótesis parcial
2 - 10% *
Objetivo disminuir
Índice (%) / año
5 - 20%
Objetivo disminuir
Índice (%) / año
< 10% *
Objetivo disminuir
Índice (%) / año
< 5% *
Objetivo disminuir
Índice (%) / año
< 10% *
Objetivo disminuir
Índice (%) / año
No. de fracturas de cadera
No. fracturas de cadera
intervenidas quirúrgicamente
Intervenidas
<12h (puerta-salón)
Intervenidas
> 12h -< 24h
Intervenidas
> 24h -< 48h
Intervenidas
> 48h -< 72 días
Intervenidas
> 72h -< 5 días
No fracturas de cadera
no operables
Duración de la cirugía
Protrusión acetabular
Intracapsulares
Perdida fijación
Entracapsulares
Perdida fijación
Entracapsulares
Deformidad Varo
*
*Adaptación del Grupo de Desarrollo de la Guía según reportes de la literatura revisada.
62
Resultado
No. Fracturas
(comparar mes y
año anterior)
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Índice (%)
mes y año
Indicadores de Calidad Asistencial para la Evaluación del Programa de Fractura de
Cadera en la Atención Primaria*
Indicador
Estándar MINSAP
Estándar
Población > 60 años
dispensarizados
100%*
100%
>90%*
>90%
Valoración médica integral
Anciano Frágil (consta en HC)
Trimestral
1 consulta
2 visitas terreno
Trimestral
1 consulta
2 visitas terreno
Valoración médica integral
Anciano No Frágil
(consta en HC)
Semestral
1 consulta
1 visitas terreno
Semestral
1 consulta
2 visitas terreno
Índice de ancianos con factores de
riesgo de fractura de cadera
100%
100%
Valoración médica integral
>60 años (EMAG)
Resultado
% de los
existentes
% del total de
los ancianos
% de valorados
% de valorados
% de los
existentes
Existencia plan de medidas
preventivas instauradas
(consta en HC)
Índice de ancianos “válidos” en
Círculos de Abuelos
100%
100%
% de los
existentes
>35%*
Consultorio: >35%
% de los
existentes
No. Fracturas Cadera / año
Frecuencia
Disminuir
Incidencia Fractura Cadera /año/
100,000 habitantes
Objetivo: Detener o
disminuir
Incidencia por
consultorio, consejo
popular, policlínico,
municipio, provincia
Consulta a domicilio por el MF <48
horas a pacientes operados
100% < 48h la
primera consulta
Asistencia de curaciones por
Médico o Enfermera de la Familia
Existencia informe alta hospitalaria
en HC
Existencia plan cuidados
pacientes con fracturas de cadera
Prescripción de anticoagulantes
ambulatorio
Mortalidad atribuible a fractura de
cadera (al año de la intervención
quirúrgica)
Comparar con el
año y mes
anterior
100%
Incidencia/año
(comparar mes
y año anterior)
% de los
operados
100%
C/ 72 horas
(por 2 semanas)
100%
100%
C/ 72 horas
% de los
operados
100%
100%
100% de los casos
de indicaciones
posibles*
100%
100% de los casos
de indicaciones
posibles
<30% (consultorio,
consejo popular,
policlínico, municipio,
provincia)
% de los
operados
% de los
operados
% de los
posibles
<30% (nacional)*
*Adaptación del Grupo de Desarrollo de la Guía según reportes de la literatura revisada.
63
% defunciones/
No. Fca / año
9.3.- ESCALAS PARA LA VALORACIÓN GERIATRICA
9.3.1.- ÍNDICE DE KATZ. 6 FUNCIONES.
(Escala AVD básica)
BAÑARSE
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte o
para salir o entrar en la bañera.
Independiente: Necesita ayuda para lavarse solo una parte del
cuerpo (espalda) o se baña completamente sin ayuda.
Independiente: Coge la ropa del armario, se pone la ropa solo y
puede usar cremalleras (excluye atarse los zapatos).
VESTIRSE
USAR EL RETRETE
Dependiente: No es capaz de vestirse solo.
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, es capaz de
limpiarse y asearse.
Dependiente: Usa orinal o cuña, o precisa ayuda para acceder y
utilizar el retrete.
MOVILIDAD
Independiente: Entra y sale de la cama sin ayuda, se sienta y se
levanta solo de la silla.
Dependiente: Precisa ayuda para utilizar la cama y/ o la silla.
Independiente: Control completo de la micción y defecación.
CONTINENCIA
Dependiente: Incontinencia total o parcial urinaria o fecal.
Necesidad permanente de enemas, sondas, colectores o cuñas.
Independiente: Lleva la comida del plato o taza a la boca (se
excluye cortar carne o untar el pan).
ALIMENTACIÓN
Dependiente: Precisa ayuda para beber o alimentarse, no come o
precisa nutrición enteral.
64
9.3.2.- ESCALA DE LAWTON. 8 FUNCIONES.
(Escala AVD instrumental)
Actividad instrumental
Puntos
Capacidad para usar el teléfono
• Utiliza el teléfono por iniciativa propia
• Es capaz de marcar bien algunos números familiares
• Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar
• No utiliza el teléfono
1
1
1
0
Compras
• Realiza independientemente las compras necesarias
• Realiza independientemente pequeñas compras
• Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra
• Totalmente incapaz de comprar
1
0
0
0
Preparación de la comida
• Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente
• Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes
• Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada
• Necesita que le preparen y sirvan las comidas
1
0
0
0
Cuidado de la casa
• Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional para trabajos pesados
• Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
• Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza
• Necesita ayuda en todas las labores de la casa
• No participa en ninguna labor de la casa
1
1
1
1
0
Lavado de ropa
• Lava por sí solo toda su ropa
• Lava por sí solo prendas pequeñas
• Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona
1
1
0
Uso de medios de transporte
• Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche
• Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte
• Viaja en transporte público, cuando va acompañado de otra persona
• Utiliza el taxi o automóvil, pero solo con ayuda de otros
• No viaja en absoluto
1
1
1
0
0
Responsabilidad con respecto a su medicación
• Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas
• Toma su medicación si la dosis está previamente preparada
• No es capaz de administrarse su medicación
1
0
0
Manejo de asuntos económicos
• Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo
• Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras
• Incapaz de manejar dinero
Se puntúa con 1 punto las actividades independientes y con un 0 las actividades
dependientes:
 Dependencia total: 0 puntos
 Independencia total: 8 puntos
65
1
1
0
9.3.3.- ÍNDICE DE BARTHEL (10 FUNCIONES)
(Escala AVD básica)
Actividades
Puntos
Comer
• Totalmente independiente.
• Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc.
• Dependiente.
10
5
0
Lavarse
• Independiente. Entra y sale solo al baño. 5
• Dependiente. 0
5
0
Vestirse
• Independiente. Se pone y se quita la ropa. Se abotona los zapatos.
• Necesita ayuda. 5
• Dependiente. 0
10
5
0
Arreglarse
• Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. 5
• Dependiente. 0
5
0
Deposiciones
• Continente. 10
• Ocasionalmente, tiene algún episodio de incontinencia, o precisa de ayuda para
lavativas. 5
• Incontinente. 0
Micción
• Continente o es capaz de cuidarse la sonda. 10
• Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como máximo, o
precisa ayuda para la sonda. 5
• Incontinente. 0
10
5
0
10
5
0
Usar el retrete
• Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa.
• Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo.
• Dependiente.
10
5
0
Trasladarse
• Independiente para ir del sillón a la cama.
• Mínima ayuda física o supervisión.
• Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda.
• Dependiente.
15
10
5
0
Deambular
• Independiente, camina solo 50 metros.
• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros.
• Independiente en silla de ruedas sin ayuda.
• Dependiente.
15
10
5
0
Escalones
• Independiente para subir y bajar escaleras.
• Necesita ayuda o supervisión.
• Dependiente.
10
5
0
66
Puntuación Final:
Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)
Dependencia total < 20 Dependiente grave 20 - 35
Dependiente moderado 40 - 55 Dependiente leve > 60
67
9.3.4.- ESCALA DE TINETTI PARA EVALUACIÓN DE LA MARCHA
1.-EQUILIBRIO ESTÁTICO
1.1.-EQUILIBRIO SENTADO
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Silla con agarradero para
mantenerse erguido
Estable Inclinado, resbala de
la silla
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Capaz de levantarse con un
movimiento simple, sin
apoyarse
Utiliza los brazos para
levantarse o se mueve
hacia delante con la silla
antes de intentar levantarse
Intentos múltiples inútiles.
Incapaz de levantarse sin la
ayuda de otra persona
Estable
1.2.-LEVANTARSE DE UNA SILLA
1.3.-EQUILIBRIO INMEDIATO DESPUÉS DE HABERSE LEVANTADO (3-5 minutos)
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Capaz de levantarse, no se
mueve ni se apoya
Estable pero utiliza ayuda
para andar (bastón), u otro
objeto para su apoyo
Intentos múltiples inútiles.
Incapaz de levantarse sin la
ayuda de otra persona
2.-EQUILIBRIO DINÁMICO
2.1.-EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN
1= normal
2= adaptada
Estable, no se apoya
No puede mantener los pies
juntos
3= anormal
Algún signo de movimiento
o necesita ayuda de objeto
2.2.-EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN, CON LOS OJOS CERRADOS
1= normal
2= adaptada
Estable, no se apoya
Estable con los pies
separados
3= anormal
Algún signo de movimiento
o necesita ayuda de objeto
2.3.-EQUILIBRIO TRAS UN GIRO DE 360º
1= normal
2= adaptada
No se coge ni tambalea, sin
necesidad de apoyo a un
objeto. Estable de forma
permanente
Pasos discontinuos (pone
un pie completamente en el
suelo, antes de elevar el
otro)
Continúa…
68
3= anormal
Algún signo de movimiento
o necesita ayuda de objeto
2.4.-RESISTENCIA A EMPUJÓN EN ESTERNÓN
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Estable
Se desplaza pero es capaz
de mantener el equilibrio
Caería si el examinador no
le ayudase a mantener el
equilibrio
2.5.-EQUILIBRIO TRAS LA ROTACIÓN DE LA CABEZA
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Capaz de rotar la cabeza
sin caerse, no se tambalea
ni tiene dolor
Capacidad disminuida, pero
sin signos de mareo,
inestabilidad o dolor
Algún signo de movimiento
o dolor cuando intenta rotar la
cabeza
2.6.-EQUILIBRIO EN POSICIÓN MONOPODAL (5 segundos)
1= normal
2= adaptada
Capaz de estar estable
sobre un pie durante ese
periodo de tiempo, sin
apoyarse
3= anormal
Incapaz
2.7.-EQUILIBRIO EN EXTENSIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Buena extensión del cuello
sin necesidad de apoyo, no
tambaleos
Disminuida al comparar con
sujetos de igual edad, o
necesita apoyarse
Incapaz de extender o no lo
intenta
2.8.-EQUILIBRIO EN EXTENSIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y ELEVACIÓN DE LOS
BRAZOS, APOYÁNDOSE EN LA PUNTA DE LOS PIES
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Capaz de efectuar el
movimiento estable
Capaz de efectuar el
movimiento estable
Incapaz o bien se mueve
2.9.-EQUILIBRIO INCLINADO HACIA DELANTE (COGER UN OBJETO DEL SUELO)
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Capaz de efectuar el
movimiento, coge objeto del
suelo, con apoyo para
Levantarse
Es capaz de efectuar el
movimiento, coge objeto
del suelo sin necesidad de
ayuda
Incapaz de efectuar el
movimiento, o bien múltiples
intentos
2.10.-EQUILIBRIO PARA SENTARSE
1= normal
2= adaptada
3= anormal
Necesita ayuda de los
brazos, o movimiento no
armónico
Capaz de hacerlo con un
movimiento armónico
Cae en la silla y se equivoca
en el cálculo de la distancia
69
9.3.5.- ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE (VERSIÓN REDUCIDA)
(Valoración Mental Área Afectiva)
Preguntas
Sí
No
¿Está satisfecho con su vida?
0
1
¿Ha renunciado a muchas actividades?
1
0
¿Siente que su vida esta vacía?
1
0
¿Se encuentra a menudo aburrido?
1
0
¿Tiene a menudo buen estado de ánimo?
0
1
¿Teme que algo malo le pase?
1
0
¿Se siente feliz muchas veces?
0
1
¿Se siente a menudo abandonado?
1
0
¿Prefiere quedarse en casa a salir?
1
0
¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?
1
0
¿Piensa que es maravilloso vivir?
0
1
¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
1
0
¿Se siente lleno de energía?
0
1
¿Siente que su situación es desesperada?
1
0
¿Cree que mucha gente está mejor que usted?
1
0
Puntuación:
-Normal: 0 -5
-Depresión leve: 6 - 9
-Depresión establecida: > 10
70
9.3.6.- MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO
(Valoración Mental Área Cognitiva)
Valoraciones
Respuesta
correcta
ORIENTACIÓN
• Dígame el día......fecha......mes......estación......año......
• Dígame el Hospital......planta......ciudad...... provincia...... nación......
5
5
MEMORIA DE FIJACIÓN
• Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana
(repetir hasta que las aprenda)
3
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
• Si tiene 30 pesetas, y me las va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando?
(anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta,
hasta un máximo de 5 puntos)
• Repita estas tres cifras: “5-9-2”
Ahora repítalas hacia atrás (anotar 1 punto por cada cifra en orden correcta)
MEMORIA (REPETICIÓN)
• ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes?
5
3
3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
• Mostrar un bolígrafo: “¿Qué es esto?”. Repetir con un reloj
• Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros”
• Una manzana y una pera son frutas, “¿verdad?”.
“¿Qué son el rojo y el verde? y ¿un perro y un gato?”
• “Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad
y póngalo en el suelo” (anote un punto por movimiento correcto)
• Lea esto y haga lo que dice: “CIERRE LOS OJOS”
• Escriba una frase completa cualquiera
(la frase debe tener sujeto, real o implícito y verbo)
• “Copie este dibujo” (cada pentágono debe tener cinco lados y cinco vértices, y
la intersección formar un diamante)
Punto de corte 23-24
Deterioro cognitivo: 19-23 leve; 14-18 moderado; < 14 severo
71
2
1
2
3
1
1
1
9.3.7.- VALORACIÓN FAMILIAR
Cuestionario APGAR de la Familia
Cuestiones
Casi
nunca
A veces
Casi siempre
¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de
su familia cuando tiene un problema?
¿Conversan entre Vds. Los problemas que
tienen en casa?
Las decisiones importantes, ¿se toman en
conjunto en la casa?
¿Está satisfecho con el tiempo que su familia
y Vds. están juntos?
Siento que mi familia me Quiere
Instrucciones:
El índice está entre 0 y 10.
'Casi nunca' se valora con 0
Familia normofuncional: 10 - 7
'A veces' se valora con 1
Disfunción familiar moderada: 6 - 4
'Casi siempre' se valora con 2.
Disfunción familiar grave: 3 - 0
72
CAPÍTULO 10
RECURSOS DE INFORMACIÓN
10.1.- SISTEMA DE INFORMACIÓN REPORT-FCA
La información para el sector de la salud constituye en la actualidad un recurso fundamental y
un requisito previo esencial para la gestión eficaz de los recursos.
Por acuerdo de la Reunión de Desarrollo de la Especialidad de Ortopedia y Traumatología (24 y
25 de febrero del 2003) se propone la generalización de la base de datos REPORT- FCA para
el reporte automatizado de los pacientes diagnosticados con fractura de cadera, con el objetivo
de iniciar el estudio estadístico por provincias y municipios del país para conformar el mapa
epidemiológico de la fractura de cadera en Cuba.
A continuación se presenta la información codificada para el registro de la fractura de cadera
estructurada en dos formularios; uno para recoger la información que corresponde a la
valoración del paciente en el momento del ingreso-egreso, y otro, al año de la fractura.
10.1.1.- CODIFICACIÓN PARA EL REGISTRO DE LA FRACTURA DE CADERA EN CUBA

FORMULARIO 1: Revisión al primer ingreso-egreso del paciente
1. Número en REPORT- FCA |__|__|__|__|__|__| (generado por computadora cuando es
registrado en el formulario)
2. Hospital donde se ofrece la atención:_____________________________
Código
del
hospital
|__|__|__|
3. Número de HC: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (Aun cuando se admita al paciente
después para una segunda fractura se usa el mismo número).
3. Nombre y Apellidos del paciente:
____________________________________________________________________
Carné de identidad: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dirección del Paciente:_________________________________________________
5. |__|__| Código de la provincia donde reside el paciente
01 = Pinar del Río
06 = Villa Clara
11 = Holguín
02 = Habana
07 = Sancti Spíritus
12 = Granma
03 = Ciudad Habana
08 = Ciego de Ávila
13 = Santiago de Cuba
04 = Matanzas
09 = Camaguey
14 = Guantánamo
05 = Cienfuegos
10 = Las Tunas
15 = Isla de la Juventud
6.|__|__|__| Código del municipio donde reside el paciente.
(Señale nombre del municipio):___________________________________________
7.|__|__|__| Código del Área de Salud a que pertenece el paciente.
(Señale nombre del Área de Salud)_________________________________________
8.|__|__|__| Código del Consejo Popular.
(Señale nombre del Consejo Popular). ______________________________________
10.|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de nacimiento(ej.05/06/1965)
|__|__|__| Edad
11.|__| Sexo 1= Hombre 2 = Mujer
12.|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de Ingreso ej: 09:50 am (Si no es hospitalizado. Use la
fecha de fractura o de la primera atención).
|__|__| : |__|__| |__|__| Hora (ej.09:45 am)
15. |__| Viviendo solo (1 = Sí
2 = No
3 = Hogar de anciano)
16. |__| Marcha antes de la fractura: se refiere a la habilidad para la marcha normal del
paciente inmediatamente antes de ocurrir la fractura.
1 = Caminaba sólo fuera de la casa
2 = Caminaba sólo dentro de la casa
3 = Caminaba sólo dentro de la casa acompañado 4 = Incapaz de caminar
17. |__| Ayudas para la marcha. Se refieren a las ayudas ambulantes usadas antes de ocurrir
la fractura.
1 = puede caminar sin ayuda
2 = una ayuda (bastón, muleta o trípode)
3 =Dos ayudas (bastón, muleta o trípode 4 = Con Andador:
5 = Silla de ruedas
18. |__| Grado ASA
1 = completamente capaz y saludable.
2 = algo enfermo pero esto no tiene efecto en actividad diaria normal porque es una afección
asintomática como la hipertensión.
3 = enfermedad presente sintomática, pero mínima restricción de vida, p.ej: diabetes mellitus
benigna.
4 = enfermedad sintomática que causa restricción grave, p. ej: bronquitis crónica severa,
diabetes inestable.
5 = moribundo
19. |__|__| Enfermedades asociadas (Señalar hasta tres enfermedades distintas)
01 = hipertensión arterial
07 = accidente vascular encefálico
02 = cardiopatía isquémica
08 = enfermedad de Parkinson
03 = asma bronquial
09 = alteraciones neurológicos
04 = anemia crónica
10 = perdida de la visión
05 = infección respiratoria
11 = alteraciones digestivas
06 = diabetes mellitas
12 = trastornos siquiátricas
13 = otros (especifique):__________________________________________
74
20. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de la intervención quirúrgica. (Espacio en blanco sólo
si no se operó)
|__|__| : |__|__| |__|__| Hora (ej.11:50 am)
21. |__| Tipo de fractura (Clasificación anatómica)
Escoja el área de hueso donde se encuentra predominantemente la línea de fractura principal
que cruza el fémur.
1 = Intracapsular no desplazada
2 = Intracapsular desplazada
3 = Basicervical
4 = Trocantérica dos fragmentos
5 = Trocantérica multi-fragmentos
6 = Subtrocantérica
22. |__| Lado de la fractura: l = Izquierdo 2 = Derecho (Si la fractura es bilateral, use los dos
códigos = 12.)
23. |__| Fractura patológica (especifique)________________________________
1 = No
2 = Tumor maligno óseo secundario
3 = Tumor maligno óseo primario
4 = Quiste óseo 5 = Enfermedad de Paget
6 = Otro (especifique)
24. |__|__|Tipo de Implante utilizado: (En otros especifique)
1 = Tres tornillos esponjosa AO 6,5mm
2 = Dos tornillos esponjosa AO 6,5mm
3 = Alambres o agujas roscados 3,5mm
4 = Clavo S-Petersen sólo
5 = Clavo S-Petersen con placa lateral
6 = Tornillo Placa- RALCA
6 = Prótesis More
7 = Prótesis Thompson
8 = Clavo–placa 130º
9 = Clavo–placa 95º
10 = Clavos flexibles de Ender
11 = Fijador Externo RALCA
12 = Operación de Girdlestone
13 = Artroplastia total de cadera
14 = Conservador
15 = Otros: ¿Cuál?:
25. |__| 1ª |__| 2ª |__| 3ª: Complicaciones principales presentadas: (Señale hasta tres
complicaciones presentadas)
1 = Bronconeumonía
5 = Ilio paralítico reflejo
2 = Infección de la herida quirúrgica
6 = Deshidratación isotónica
3 = Tromboembolismo pulmonar
7 = Escara de decúbito
4 = Trombosis venosa profunda
8 = Luxación de la prótesis parcial
9 = Otros (especifique): _________________________________________________
26. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha del Alta Hospitalaria (ej.14/12/2002)
|__|__| : |__|__| |__|__| Hora (ej.11:50 am)
27. |__| Fallecido intrahospitalario: (1= No 2= Sí)
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de fallecimiento
28.|__| Causa del fallecimiento intrahospitalario: (Se refiere a la causa directa que produce
la muerte)
1 = Ninguna
3 = Tromboembolismo pulmonar
2 = Bronconeumonía
4 = Infarto agudo del miocardio
5 = Anestésica
6 = Otros (especifique) ___________________________
75

FORMULARIO 2: Revisión al año de la fractura de cadera
4. Nombre y Apellidos del paciente: ______________________________________
Carnet de Identidad: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
5. |__|__| Código de la provincia donde reside el paciente.
01 = Pinar del Río
06 = Villa Clara
11 = Holguín
02 = Habana
07 = Sancti Spíritus
12 = Granma
03 = Ciudad Habana
08 = Ciego de Ávila
13 = Santiago de Cuba
04 = Matanzas
09 = Camaguey
14 = Guantánamo
05 = Cienfuegos
10 = Las Tunas
15 = Isla de la Juventud
6.|__|__|__| Código del municipio donde reside el paciente
(Señale nombre del municipio):____________________________________________
7.|__|__|__| Código del Área de Salud a que pertenece el paciente
(Señale nombre del Área de Salud)_________________________________________
8.|__|__|__| Código del Consejo Popular.
(Señale nombre del Consejo Popular). ______________________________________
10.|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de nacimiento(ej.05/06/1965)
|__|__|__| Edad
29. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de la valoración
30. |__| Situación residencial (la opción que mejor se aplique a la situación actual del paciente)
1 = domicilio propio
5 = ingresado permanente hospital
2 = alojamiento con familiares
7 = ingreso agudo en hospital
3 = cuidados parciales en institución para ancianos 8 = falleció
4 = reside en un hogar de ancianos
9 = Otros
31. |__| Acompañado (1 = Sí
2 = No
3 = Hogar de anciano)
32. |__| Habilidad motriz (Se refiere a la habilidad para la marcha normal del paciente al año
después de ocurrir la fractura).
1 = sale exclusivamente a la puerta
2 = sólo sale a la puerta si está acompañado
3 = exclusivamente dentro de la casa
4 = camina dentro sólo si está acompañado
5 = incapaz de andar
33. |__| Ayudas para la marcha (Se refieren a las ayudas ambulantes usadas a los al año de
ocurrida la fractura).
1 = camina sin ayuda
2 = Una ayuda (bastón, muleta o trípode)
3 = Dos ayudas (bastón, muleta o trípode)
4 = Andador
5 = Silla de ruedas
34. |__| Dolor de la cadera (Escoja la opción más pertinente)
76
1 = dolor severo y espontáneo en la cadera, aun en reposo.
2 = dolor severo y espontáneo en la cadera cuando intento caminar y evito toda actividad.
3 = dolor en la cadera es tolerable y permite una actividad limitada.
4 = dolor en la cadera sólo ocurre después de alguna actividad
5 = dolor en la cadera es ligero o intermitente.
6 = no dolor en la cadera.
7 = incapaz de responder.
35. Tipos de Re-ingresos (Señale los re-ingresos realizados dentro del año de la fractura)
1 = no reingreso
2 = reingreso por complicaciones quirúrgicas que requieren re-intervención
3 = reingreso por complicaciones quirúrgicas que no requieren re-intervención.
4 = reingreso por complicaciones médicas relacionadas con la fractura de cadera.
5 = reingreso por razones no relacionadas con la fractura de cadera
6 = desconocido / no observado
1er reingreso: Tipo |__|
Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
2do reingreso:Tipo |__|
Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
3er reingreso: Tipo |__|
Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
4to reingreso: Tipo |__|
Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
5to reingreso: Tipo |__|
Fecha: |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
36. |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de la re-intervención
37. |__| Tipo de re-intervención
1 = Drenaje de hematoma o infección
2 = Re-osteosíntesis (revisión de fijación interna)
3 = Retirada del implante
4 = Hemiartroplastia
5 = Artroplastia total de cadera
6 = Girdlestone / excisión artroplastia
7 = Reducción luxación de la prótesis
8 = Otra (especifique)____________________________________________________
38. |__|__| Causas de la reintervención
01 = hematoma de la herida
02 = infección de la herida
03 = desplazamiento secundario de la fractura
04 = pérdida de posición de la osteosíntesis sin desplazamiento de la fractura
05 = fractura secundaria alrededor del implante
06 = luxación de la prótesis
07 = seudoartrosis (antes de los 3-6 meses de aparecer codificar como 3 ó 4)
08 = necrosis de la cabeza femoral (pero ha consolidado la fractura)
09 = implante prominente que causa incomodidad o dolor con fractura consolidada
10 = rotura del implante
11 = aflojamiento del implante
13 = Otro (especifique): __________________________________________________
77
39. |__| Fallecido hasta el año de presentar la fractura (1= No 2= Sí)
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Fecha de fallecimiento
40. |__| Causa del fallecimiento (Se refiere a la causa directa que produce la muerte recogida
en certificado de defunción)
1 = Ninguna
3 = Tromboembolismo pulmonar
2 = Bronconeumonía
4 = Infarto agudo del miocardio
5 = Anestésica
6 = Otros (especifique) __________________________
78
*
10.2.- Evolución de la estructura de la población anciana en Cuba
1907
4.6%
1931
5.1%
1953
6.9%
1970
9.1%
1991
12.1%
1999
13.0%
2000
14.3%
2001
14.5%
2002
14.7%
2003
15.0%
2004
15.4%
2010
17.2%
2015
18.5%
2050
34.0%
Estructura porcentual de la población de 60 años y más por
provincias. Cuba al cierre del 31 diciembre del 2004*
20
18.7
17.7
17.0
18
15.6
15.7 15.9
14.8 14.9
14.4
14.5
16
13.4 13.5
12.3
14
10.2
12
10
8
6
4
2
0
P
oblación >60 años
ud
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Pi de Estadísticas.
G baán
St aCuba
Oficina Nacional
CEPDE. El envejecimiento
2003.
yIssus territorios. La
C
Habana, mayo del 2004
s
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lla
r
í
10.3.- CONSENTIMIENTO INFORMADO‫٭‬
Documento Modelo
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN PARA LA CIRUGÍA
PROCEDERES ESPECIALES O EXAMEN DIAGNÓSTICO
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila
Nombre y apellidos:
__________________________________________________________________
No. H/C:_________________Fecha nacimiento:___________ Edad: _________
Sexo: _______ Raza: ______ Sala: _____________________ Cama: ________
Servicio de: ________________________________________________________
Diagnóstico:_______________________________________________________
Por la presente, después de ser explicado por los Médicos de Asistencia las
características de mi lesión en la cadera, el proceder terapéutico quirúrgico
propuesto que se me realizará, así como las complicaciones descritas que pueden
ser reales, posibles y no atribuibles al buen ejercicio médico, autorizo la realización
del proceder siempre y cuando la Institución garantice todas las medidas de
competencia y desempeño en interés de evitar complicaciones previsibles. Se me
ha dado la posibilidad de preguntar todas mis interrogantes las cuales han sido
contestadas satisfactoriamente. Por ello, consciente y en total estado de mis
facultades, solicito y autorizo el proceder informado previamente.
NOTA: EL PACIENTE ESTÁ EN EL DERECHO DE REVOCAR EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO Y NEGAR CUALQUIER TIPO DE PROCEDER QUIRÚRGICO ELECTIVO
________________________________
___________________________________
Paciente o persona autorizada
Familiar del paciente
___________________________
____________________________
Médico o Cirujano de asistencia
Relación con el paciente
_____________________________
Testigo de no existir familiar
NO FIRMAR ESTE MODELO HASTA QUE USTED LO LEA Y COMPRENDA SU
CONTENIDO COMPLETAMENTE
Para uso exclusivo del MINSAP
‫٭‬
Confeccionado por el autor basado en el Protocolo de Tratamiento de la Fractura de Cadera. Servicio de Ortopedia
y Traumatología. Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces iraola” Ciego de Ávila, 1999.
80
10.4.- GLOSARIO DE TÉRMINOS
ALGORITMO
Conjunto de reglas o procedimientos lógicos, secuenciales, simples y definidos que conduce a
resolver un problema específico.
CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD
Especificaciones o cualidades que deben cumplir los productos/ servicios/ procesos para ser
capaces de satisfacer las necesidades de los pacientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Entradas o actividades con las que se pone en marcha el proceso.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Aquellas actividades que, aún perteneciendo al proceso lógico asistencial, no se van a
formalizar.
CAMPO DE APLICACIÓN
Establece el marco de las actividades a realizar en el proceso.
DEFINICIÓN FUNCIONAL DEL PROCESO
Es la formulación de la razón de ser de esta actividad y de aquellas características que son
importantes a tener en cuenta en su realización.
DESTINATARIOS DEL PROCESO
Personas o estructuras organizativas sobre los que la salida del proceso tiene impacto (y, por
tanto, van a exigir que todo haya funcionado correctamente, y que el proceso haya aportado
valor añadido).
DIAGRAMA DE FLUJO
Representación gráfica que muestra todos los pasos de un proceso. Indica la trayectoria actual
e ideal que ha de seguir un producto o servicio y permite, por tanto, identificar desviaciones.
EFECTIVIDAD
Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones habituales, por la
generalidad del sistema, en la organización real, con los medios disponibles.
EFICACIA
Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones ideales o de
laboratorio.
EFICIENCIA
Relación entre los resultados obtenidos y el coste de recursos en el que se incurre para
obtenerlos.
ESTÁNDARES
Puntos de referencia que permiten conocer cuáles serían los niveles deseables.
81
EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS
Son las creencias de cómo debe ser el producto o servicio que van a recibir y, en definitiva, es
lo que cada uno espera de los elementos que forman parte del proceso.
ENSAYO CONTROLADO CON DISTRIBUCIÓN ALEATORIA (ECA)
Cuando el/los autor/es mencionan que asignan aleatoriamente (o algunas palabras
equivalentes: “al azar”, “por randomización”) a las personas elegibles en varios grupos (p.ej.
grupo de tratamiento y control) para que reciban o no, una o más de las intervenciones que son
objeto de comparación. Los resultados son valorados comparando los desenlaces en un grupo
y en otro.
ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO (ECC)
Cuando un ECC no menciona explícitamente que la asignación a cada tratamiento ha sido
“aleatoria” o palabra equivalente, pero señala o describe un método "cuasi-aleatorio". Incluye a
los estudios diseñados con enmascaramiento (cegamiento), ya sean simples o doble ciegos.
GESTIÓN POR PROCESOS
Sistema de gestión enmarcado en los principios de Calidad Total, que pretende facilitar a los
profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientas
para lograrlo.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Son documentos que agrupan las mejores evidencias científicas disponibles y otros
conocimientos necesarios para la toma de decisiones sobre un problema sanitario concreto.
FLUJO DE SALIDA
La adecuación de los servicios de salud a las expectativas del paciente.
INDICADOR
Es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de
las actividades. Un indicador expresa la información como un suceso o una ratio (índice) de
sucesos.
LÍMITES DE SALIDA
Actividades que dan por concluido el proceso.
MEJORA CONTINUA
Parte de la gestión encargada de ajustar las actividades que desarrolla una organización para
proporcionarles cada vez una mayor eficacia y/o una mayor eficiencia.
META-ANÁLISIS
Cuando se identifique un estudio que se basa en la revisión de diferentes ECAs o ECCs.
PROCESO
Secuencia ordenada y repetitiva de actuaciones orientadas a generar un valor añadido sobre
una entrada para obtener una salida determinada, convirtiendo los inputs de los proveedores en
outputs.
PROCESOS ESTRATÉGICOS
Procesos orientados a las actividades organizativas o estratégicas del proceso.
82
PROCESOS OPERATIVOS
Aquellos procesos clínico-asistenciales que están en relación directa con el paciente.
PROCESOS DE SOPORTE
Apoyan a los procesos operativos para que cumplan su misión.
PROCESOS FUNCIONALES/UNIFUNCIONALES
Procesos que suponen una sola función o implican a un único departamento.
PROCESOS MULTIFUNCIONALES
Procesos que suponen varias funciones o implican a varios departamentos.
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
Establecen secuencialmente y con detalle suficiente, todos los pasos que se deben seguir en la
atención de las necesidades del paciente.
OBJETO
Define el proceso o subproceso a realizar y su dimensión.
SALIDAS DEL PROCESO
Productos y/o servicios que figuran en la definición funcional como objetivos del proceso o que
se producen por la relación del proceso con otros de la organización.
SUBPROCESO
Los pasos más detallados de los que se compone cada uno de los pasos de un proceso.
UNIDADES DE SOPORTE
Departamentos responsables de los procesos de soporte.
VALIDEZ DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador consigue su objetivo: la identificación de situaciones en las que la
calidad del proceso debería mejorarse.
VARIABILIDAD
Grado de estabilidad, versus variación, de un proceso en lo que se refiere a las prestaciones a
realizar y a la predictibilidad de su evolución.
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