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Programa Pfizer de Asistencia al Paciente:
Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo C
El Programa Pfizer de Asistencia al Paciente para Vacunas es un programa de asistencia basado en la reposición de productos que proporciona Prevnar
13® (vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos [Proteína diftérica CRM197]) en forma gratuita a los pacientes elegibles a través del consultorio
del médico. Este programa reaprovisiona el stock de vacunas Prevnar 13 que los médicos recetadores han comprado para sus consultorios cuando éstos
administran la vacuna a pacientes aprobados para obtener asistencia a través del Programa Pfizer de Asistencia al Paciente.
Este formulario de inscripción está diseñado para médicos recetadores que tienen pacientes que necesitan ayuda para pagar la vacuna Prevnar 13.
Si sus pacientes necesitan asistencia con otros medicamentos de Pfizer, o desean obtener información acerca de otros programas de asistencia de
Pfizer, llame al 844-989-PATH (7284) para hablar con un Asesor de Acceso a Medicamentos (de lunes a viernes de 8:00 am a 6:00 pm, hora del Este).
¿Su paciente califica para la reposición de la vacuna?
Para ser elegible para la asistencia, su paciente debe:
Tener al menos 18 años de edad No tener seguro o cobertura de medicamentos por receta para Prevnar 13
Cumplir con ciertos límites de ingreso (ver la tabla más abajo) Residir en Estados Unidos
Cant. de personas en su hogar
Ingreso total mensual antes de impuestos
Ingreso total anual antes de impuestos
Menor o igual a $3,960
Menor o igual a $47,520
Menor o igual a $5,340
Menor o igual a $64,080
Menor o igual a $6,720
Menor o igual a $80,640
Menor o igual a $8,100
Menor o igual a $97,200
Menor o igual a $9,480
Menor o igual a $113,760
Si usted vive en Alaska o Hawái, o si su hogar está compuesto por más de 5 personas, llame al 866-706-2400.
Nota: Los límites de ingresos podrían cambiar de un año a otro; los límites actuales reflejan las Pautas Federales de Pobreza para el 2016.
¿Cómo puedo presentar la solicitud en nombre de mi paciente?
Llame al Programa Pfizer de Asistencia al Paciente al 866-706-2400 para obtener el N° de aprobación de la reposición de la
1 vacuna.
Una vez que un representante de asistencia al paciente de Pfizer haya confirmado por teléfono la elegibilidad de su paciente, se le dará
un número de aprobación para la reposición de la vacuna.
Tenga presente: Los médicos recetadores deben verificar la elegibilidad de su paciente y obtener un número único de aprobación para la
reposición de la vacuna del Programa Pfizer de Asistencia al Paciente por teléfono antes de poder presentar una solicitud completada, o
de administrar la vacuna Prevnar 13 de su propio stock comprado al paciente necesitado. El número de aprobación dado se basa en la
información proporcionada por teléfono y no garantiza la reposición de la vacuna. Para que la reposición sea oficialmente procesada, debe
recibirse por fax en un plazo de 30 días la solicitud completada indicando que un paciente cumple con todos los requisitos de elegibilidad.
2
Complete este formulario de inscripción y envíelo por fax (con portada para la oficina) al 866-470-1748
En un plazo máximo de 30 días después de recibir el N° de aprobación para la reposición de la vacuna, complete las páginas 2 y 3 de
este formulario de inscripción con su paciente y envíelo por fax al Programa Pfizer de Asistencia al Paciente al 866-470-1748.
El Programa Pfizer de Asistencia al Paciente es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.
La fundación Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica independiente de Pfizer Inc. con distintas restricciones legales.
P.O. Box 66585, St. Louis, MO 63166-6585
PP-PAT-USA-0468
© 
2016 
Pfizer 
Inc.
T: 866-706-2400
Impreso
en
F: 866-470-1748
EE.UU./Agosto 
2016
FRMRXP102
Grupo C [1]
Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo C:
SECCIÓN PARA EL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
1
Nombre del paciente:
Sexo:
Dirección del paciente:
Ciudad:
Estado: Correo electrónico: Teléfono:
¿Tiene usted 18 años de edad o más?
Sí
Masculino
Femenino
Código Postal:
Fecha de nacimiento (MM/DD/AA):
No
Ingreso total anual de todo el hogar:
Cantidad total de personas en el hogar (incluyendo el solicitante):
El ingreso total anual de su hogar incluye el salario actual anual, beneficios del
Seguro Social, de desempleo e indemnización por accidentes laborales
La información que usted proporcione queda sujeta a verificación y auditorías al
azar.
¿Tiene seguro o cobertura de medicamentos recetados para Prevnar 13?
Sí
No
PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE (Lea y firme abajo):
2
La información que nos proporciona será usada por Pfizer, la fundación Pfizer Patient Assistance Foundation™, y aquellos que actúan en sus nombres para determinar su
elegibilidad, administrar y mejorar el Programa Pfizer de Asistencia al Paciente, para comunicarse con usted sobre su experiencia con el Programa Pfizer de Asistencia al
Paciente y/o para enviarle materiales y demás información útil y novedades relacionadas a los programas de Pfizer. Al firmar a continuación, certifico que no puedo costear mi
medicación, y declaro que cumplo con los criterios de elegibilidad para el Programa Pfizer de Asistencia al Paciente y que la información proporcionada en esta solicitud es
completa y exacta.
Comprendo que:
• Completar este formulario de solicitud no es garantía de que yo reúna los requisitos para recibir asistencia para la vacuna Prevnar 13 a través del Programa Pfizer de
Asistencia al Paciente.
• Pfizer podrá verificar la exactitud de la información que he proporcionado y podrá pedir información adicional para confirmar mi elegibilidad.
• Pfizer se reserva el derecho a modificar o cancelar el Programa Pfizer de Asistencia al Paciente para Prevnar 13, o a suspender mi inscripción en cualquier momento.
• Ninguna vacuna suministrada por el Programa Pfizer de Asistencia al Paciente será vendida, comercializada, canjeada ni transferida.
• La asistencia brindada en el marco de este programa no está condicionada a ninguna compra en el futuro.
Certifico y doy fe de que si recibo la vacuna Prevnar 13 a través del Programa Pfizer de Asistencia al Paciente:
• No solicitaré el reintegro o la acreditación de esta vacuna a ningún asegurador, organización de mantenimiento de la salud ni programa del gobierno.
• He completado y firmado un formulario de Autorización de HIPAA y se lo he entregado a mi médico recetador.
Firma del paciente
XFecha:
El Programa Pfizer de Asistencia al Paciente es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.
La fundación Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica independiente de Pfizer Inc. con distintas restricciones legales.
P.O. Box 66585, St. Louis, MO 63166-6585
PP-PAT-USA-0468
© 
2016 
Pfizer 
Inc.
T: 866-706-2400
Impreso
en
F: 866-470-1748
EE.UU./Agosto 
2016
FRMRXP102
Grupo C [2]
Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo C:
SECCIÓN PARA EL MÉDICO RECETADOR
INFORMACIÓN DEL MÉDICO RECETADOR
1
Nombre y Título del médico recetador:
Nº de DEA:
Nº de Licencia Estatal:
Dirección del consultorio para el envío:
Ciudad:
Estado:
Teléfono:
Fax:
Código Postal:
Dirección de correo electrónico del Médico Recetador:
INFORMACIÓN DE LA VACUNA (Para ser completado después de que un representante de asistencia al paciente de Pfizer haya confirmado por vía
telefónica la elegibilidad del paciente)
2
N° de aprobación de la reposición de la vacuna:
Nº de lote de la vacuna:
Fecha de administración:
Debe proporcionar el número de lote de la vacuna administrada de su stock comercial y también la fecha de su administración para que el Programa Pfizer
de Asistencia al Paciente reponga el producto.
PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO DEL MÉDICO RECETADOR (Lea y firme abajo)
3
La información que nos proporciona será usada por Pfizer para mejorar y personalizar nuestros productos y servicios a fin de brindarle una mejor atención. La
información también será usada por la fundación Pfizer Patient Assistance Foundation™ y aquellos que actúen en su nombre para administrar y mejorar el Programa
Pfizer de Asistencia al Paciente, para comunicarse con usted sobre su experiencia con el Programa Pfizer de Asistencia al Paciente, y/o para enviarle materiales y
demás información útil y novedades relacionadas con los programas de Pfizer.
Comprendo que:
• Mi paciente debe cumplir con los criterios de elegibilidad del Programa Pfizer de Asistencia al Paciente de reposición de vacunas para reunir los requisitos para
recibir asistencia.
• El producto que recibo no es una muestra sino que es la reposición de un producto que yo compré anteriormente.
• Toda vacuna en última instancia proporcionada por Pfizer a través del Programa Pfizer de Asistencia al Paciente es para el uso exclusivo del paciente indicado;
no puede ser vendida, comercializada, canjeada, transferida, devuelta para su acreditación ni entregada a terceros, como Medicare, o Medicaid, para su reintegro.
• Pfizer debe recibir una solicitud completada y firmada en un plazo de 30 días para reponer la vacunar.
• La información proporcionada en esta solicitud queda sujeta a verificación y auditorías al azar.
• Pfizer podrá modificar o cancelar este programa en cualquier momento.
Certifico y doy fe que:
•H
e obtenido todas las autorizaciones necesarias de mi paciente para divulgar información personal y de salud a Pfizer Inc., a Pfizer Patient Assistance Foundation y
a aquellos que actúen en sus nombres.
•S
i mi paciente es aprobado para recibir asistencia a través del Programa Pfizer de Asistencia al Paciente, yo no le cobraré a mi paciente la vacuna Prevnar 13 ni
su administración.
Firma del médico recetador
X
Fecha:
El Programa Pfizer de Asistencia al Paciente es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient Assistance FoundationTM.
La fundación Pfizer Patient Assistance Foundation es una entidad jurídica independiente de Pfizer Inc. con distintas restricciones legales.
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© 
2016 
Pfizer 
Inc.
T: 866-706-2400
Impreso
en
F: 866-470-1748
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2016
FRMRXP102
Grupo C [3]
Formulario de Autorización de HIPAA para la Divulgación de Información sobre el Paciente
PARA PFIZER INC. Y PARA PFIZER PATIENT ASSISTANCE FOUNDATION, INC.
PROGRAMAS PFIZER DE ASISTENCIA
NO ENVIAR ESTE FORMULARIO CON SU SOLICITUD ES SOLAMENTE PARA CONSTANCIA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO RECETADOR
Al paciente: Pfizer Inc. y Pfizer Patient Assistance Foundation, Inc. ofrecen programas de asistencia al paciente (el “Programa”) para ayudar a
aquellos pacientes que reúnen los requisitos a obtener ciertos medicamentos de Pfizer sin costo alguno. Para determinar su elegibilidad para el
Programa y administrar su participación en el Programa si usted es aceptado, Pfizer, junto con sus compañías afiliadas y aquellas contratadas para
la administración del Programa, necesitan que su médico (también referido en este formulario como 'Doctor' o 'Doctora') les proporcione cierta
información sobre usted. Sírvase completar, firmar y fechar esta autorización y devolverla a su médico.
Al médico: Sírvase conservar la autorización original firmada junto al expediente del paciente y entregar una copia al paciente.
Usted no tiene que devolver a Pfizer la autorización del paciente:
Yo solicito y autorizo a mi Doctor(a), ___________________________________, a entregar a Pfizer Inc., incluyendo a sus representantes y
contratistas que trabajan en nombre de Pfizer en este Programa, y a Express Scripts, Inc. (colectivamente, "Pfizer"), mi información protegida de
salud, incluyendo, sin limitación, información sobre mi afección médica y mis tratamientos, la cual es necesaria para determinar mi elegibilidad
para el Programa y en caso de ser aceptado para continuar participando en el Programa, para administrar el Programa, para explicar mi retiro si
decido dejar de participar en este Programa y para evaluar la satisfacción del paciente y la efectividad general del Programa. El tipo de información
que puede entregarse según esta autorización podría incluir:
• Mi nombre y fecha de nacimiento
• Mi dirección y número de teléfono
• Mi número de Seguro Social
• Información financiera sobre mi persona
• Información sobre mis beneficios de salud o mi cobertura de seguro de salud
• Información sobre mi afección médica, de ser necesario
Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que su firma es estrictamente voluntaria. Además, entiendo que mi Doctor(a) no puede
condicionar mi tratamiento a la firma de esta autorización.
Entiendo que puedo cancelar (revocar) esta autorización en cualquier momento enviando una notificación por escrito a mi Doctor(a) a la siguiente
dirección .
Si cancelo esta autorización, entonces mi Doctor(a) dejará de proporcionarle a Pfizer y a sus representantes información sobre mi persona. Sin
embargo, no puedo cancelar las medidas que ya hayan sido tomadas de conformidad con mi autorización.
Entiendo que una vez que mi Doctor(a) entregue a Pfizer información sobre mi persona en virtud de esta autorización, la legislación federal
referente a la privacidad puede no impedir que Pfizer vuelva a revelar mi información. Entiendo asimismo que firmar esta autorización no garantiza
que sea aceptado en un programa de asistencia al paciente de Pfizer.
Esta autorización caducará 1 año después de la fecha de su firma, o un (1) año después de la última fecha en que yo reciba medicamentos
conforme al Programa, la fecha que ocurra con posterioridad, o según lo dispuesto por la legislación estatal.
Paciente o Representante personal del paciente {Si firma el representante personal, indicar la autoridad para firmar en nombre del
paciente (si corresponde)}
Firma
Fecha
Nombre (en letras de molde)
Sírvase devolver el formulario firmado a su Doctor(a). Usted tiene derecho a una copia para su constancia.
PP-PAT-USA-0402
© 
2016 
Pfizer 
Inc.
Impreso
en
EE.
UU./Agosto 
2016
FRMRXP100