Download Fiebre y alteración bioquímica hepática.

Infecciosas
FIEBRE Y ELEVACION AGUDA DE TRANSAMINASAS
J.L Moya Andía.
Servicio de Medicina Interna del hospital de Navarra. Pamplona.
Introducción :
La alaninoaminotransferasa (ALT ó GPT ) y la aspartatoaminotransferasa (AST ó GOT) son enzimas que
se encuentran en los hepatocitos. Son marcadores sensibles de lesión hepática, pero sólo la ALT es específica
(AST también está en músculo cardíaco y esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y hematíes).
No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de lesión hepática. Sus niveles plasmáticos en
condiciones normales son entre 30 y 40 UI/L, y pueden encontrarse elevadas en gran número de enfermedades
tanto hepáticas como de otros órganos.
Hay muchas situaciones en la actividad clínica diaria donde nos encontramos pacientes que presentan
fiebre y alteraciones en la bioquímica hepática, un enfoque rápido etiológico y una terapia adecuada en las primeras
horas puede cambiar drásticamente el curso de la enfermedad subyacente.
Enfoque etiológico:
La presencia simultanea de fiebre, elevación de transaminasas puede producirse básicamente en dos
situaciones. Pueden ser signos de enfermedades primariamente hepáticas o de las vías biliares o bien cuadros de
fiebre de otro origen, de etología infecciosa o no, constituyendo dicha elevación un signo de afectación del hígado
por la enfermedad causante de la fiebre. Ahora bien puede existir elevación de transaminasas en ausencia de lesión
hepática, generalmente en enfermedades musculares y otras situaciones menos frecuentes que no abordamos en
este tema.
Enfoque diagnóstico:
Es importante seguir un esquema simple y rápido, precisando para ello la realización de dos hemocultivos
y una ecografía abdominal para descartar afectación de las vías biliares. Si la ecografía es normal, en una segunda
fase, se debe realizar estudios serológicos y determinación de marcadores de hepatitis víricas. Con estas pruebas
se diagnostican la mayoría de los casos, aun con todo si estas exploraciones fueran negativas o poco concluyentes
en una tercera fase se realizará una biopsia hepática.
Enfoque terapéutico:
No es objetivo de este tema el tratamiento específico de cada una de las causas que pueden producir
fiebre y elevación aguda de transaminasas pues se desarrollaran más específicamente en otros temas de este libro.
En este apartado cabe mención destacar la importancia de realizar un diagnóstico etiológico y tratamiento
específico, sin el cual, en algunos casos, su demora podría causar graves consecuencias para la vida del paciente.
Infecciosas
Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas:
Enfermedades infecciosas:
Hepatitis víricas:
• Hepatitis A, B, D Y E
• Virus de Ebstein-Barr
• Citomegalovirus
• Herpes tipo I y II, coxsackie B, varicela-zoster, adenovirus, sarampión y rubéola
Enfermedades bacterianas y sistémicas:
Bacterianas:
• Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones
extrahepáticas
• Bacteriemia
• Salmonelosis
• Tuberculosis
• Legionelosis
• Brucelosis
• Listeriosis
Espiroquetas:
• Leptospirosis
• Sífilis
• Enfermedad de Lyme
Ricketsias:
• Fiebre Q
Hepatitis tóxicas:
• Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina,
quinolonas...
•
Otros tóxicos.
Hepatitis alcohólica
Enfermedades neoplásicas:
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no-hodgkinianos
Colecistitis aguda.Colangitis
Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de
transaminasas :
Hemocultivos
Ecografía abdominal
Infecciosas
Ecografía normal
Hemocultivos
positivos
Colecistitis
aguda
Tratamiento
específico
Tratamiento
específico
Dilatación vía
biliar
TAC abdominal
CPRE
Colangio RM
Diagnóstico
Marcadores virus
hepatotropos
Serología a otras
infecciones
No Diagnóstico
No diagnóstico
Biopsia
hepática
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento
específico
No diagnóstico
Diagnóstico
Reevaluar
Tratamiento
específico
Bibliografía:
1. Nelson Murray Gantz MD. Manual of clinical problems in Infectious Disease.
2. Harrington. Consultation in Internal medicine.
3. Medicine 2004. Protocolo diagnóstico de elevación aguda de transaminasas
en pacientes febriles.
4. Fisterra.com. Guías clínicas de atención primaria. Elevación de
transaminasas.