Download Lección 37: Fiebre de origen desconocido Abstract La fiebre de
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Lección 37: Fiebre de origen desconocido Abstract La fiebre de origen desconocido (FUO) sigue siendo un problema frecuente en la práctica clínica que todo médico debe saber afrontar. En la actualidad, la sistemática a realizar en un paciente que presenta fiebre es la historia clínica y el examen físico. Las causas más probables que debemos descartar ante paciente con fiebre son: las causas infecciosas, neoplásicas, enfermedades inflamatorias o causas diversas. Esto nos ayudará a realizar una guía del probable diagnóstico inicial para evitar pruebas o procedimientos innecesarios. La FUO sigue siendo un gran reto médico puesto que a pesar de buscar las causas, en un 30% de pacientes no se consigue encontrar nada; y es la evolución lo que tenemos que esperar. Las evidencias actuales apuntan hacia un pronóstico favorable, y no se recomienda tratamiento empírico. Introducción: En 1907 Richard C.Cabot, científico del Hospital General de Massachusetts (Boston), publicó un artículo titulado “Las tres fiebres persistentes de Nueva Inglaterra”: encontró pacientes con más de 2 semanas de Tª superior a 37´2ºC (en el 91% de ellos la etiología era infecciosa: fiebre tifoidea (75%), tuberculosis (7%) y “sepsis” (9%). En 1961, Petersdorf y Beeson estudiaron de manera prospectiva a 100 pacientes que presentaban FUO, y así establecieron los tres criterios que definen la FUO CLÁSICA: Tª mínima de 38,3º (esto excluye la “hipertermia habitual”, un término histórico usado para describir una elevación moderada y crónica de la temperatura de causa no patológica). 1 Fiebre en varias ocasiones durante un periodo de al menos tres semanas (esto excluía cuadros autolimitados, como enfermedades víricas). Diagnóstico no establecido a pesar de al menos una semana de estudio hospitalario. Como la hospitalización es a menudo innecesaria, Petersdorf sugirió modificar este criterio a: diagnóstico no establecido a pesar de una semana de evaluación intensa. Según su estudio, la FUO era causada por infección (36% pacientes), malignidad (19%), enfermedades reumáticas (15%) y miscelánea (23%), así como fiebre por medicamentos. Ninguna causa fue determinada en el 7% de los pacientes. DURACK Y STREET: 4 GRUPOS. En la década de los 90, Durack y Street propusieron dividir la FUO en cuatro grupos. Clásica: Fiebre mayor o igual a 38´3ºC, más de 3 semanas de duración y ausencia de diagnóstico tras tres días de estudio hospitalario o tres visitas en consultas externas. (Diferencias con la FUO clásica de Petersdorf). A pesar de haber pasado cuatro décadas, de las mejoras en los procedimientos diagnósticos y de las diferencias individuales entre enfermedades ya identificadas, la distribución de las causas en la FUO clásica ha sufrido muy pocas variaciones. Nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. Tres días al menos para establecer el diagnóstico. El diagnóstico más común es fiebre inducida por fármacos, linfoma, colecistitis alitiásica. Neutropénica: el paciente debe presentar menos de 500neutrófilos/microlitro, y no conocerse la etiología tras tres días de estudio. La causa más común: infección bacteriana. 2 Asociada a VIH: pacientes con FUO persistente más de 4 semanas y con cuadro clínico de SIDA. La reacción febril es comúnmente causada por HIV, micobacterias, TBC, CMV, toxoplasmosis, linfoma. En adelante nos referiremos a la etiología y diagnóstico de la FUO Clásica. Etiología: Infecciones: Ha sido la causa habitual de fiebre de origen desconocido hasta la actualidad (25- 35% de los casos, según las series), aunque su frecuencia empieza a igualarse a la de las neoplasias. Entre las enfermedades infecciosas que pueden cursar con FOD se encuentran la tuberculosis (que es la causa más frecuente en el anciano), fiebre tifoidea, brucelosis (siendo estas tres etiologías muy comunes en España), endocarditis bacteriana, supuración de la vía biliar, hígado o riñón, abscesos intraabdominales, leishmaniasis, osteomielitis, mononucleosis o prostatitis. Hay cuadros infecciosos relativamente frecuentes en la práctica clínica cotidiana como infecciones de vías respiratorias superiores, otitis media, abscesos periodontales o sinusitis, que en algunos casos pueden no cursar con la sintomatología típica y manifestarse exclusivamente con malestar general y fiebre, que además no suele ceder con el uso de antibióticos. 3 Cabe señalar un subtipo especial de FOD asociada a la infección por VIH, en la que la duración de la fiebre debe prolongarse más de 4 semanas para considerarse como tal. Nos vamos a centrar en las causas infecciosas más importantes: o Tuberculosis: La infección por Mycobacterium tuberculosis sigue siendo la causa infecciosa de FOD más importante en España, especialmente en su forma extrapulmonar (por ejemplo la tuberculosis peritoneal). El diagnóstico puede retrasarse en formas diseminadas como la tuberculosis miliar. Esto se debe a que las pruebas diagnósticas más características de la enfermedad no son concluyentes en la mayoría de estos pacientes: la prueba de la tuberculina es negativa en los pacientes con formas miliares o peritoneales, y la radiografía de tórax suele ser normal aproximadamente en el 50% de los pacientes con formas extrapulmonares. Además, en las formas miliares, los signos radiológicos característicos, como las opacidades, aparecen semanas después. o Endocarditis: Aunque es una causa mucho menos frecuente, gracias a las mejoras en las técnicas de cultivo y al desarrollo de la ecografía bidimensional para la visualización de las vegetaciones, siguen existiendo dificultades a la hora de identificar la enfermedad. Esto se debe a dos circunstancias fundamentales: Por una parte, en el caso de las bacterias del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae), las técnicas diagnósticas requieren más de una semana para detectar al agente etiológico en los medios de cultivo habituales. Por otro lado, en el caso de Coxiella burnetti, Bartonella spp o Chlamydia spp, son necesarios procedimientos específicos de diagnóstico. 4 Además hay que señalar que algunos casos cursan sin la sintomatología típica y que, a pesar de la alta sensibilidad de la ecocardiografía, puede haber falsos negativos en el diagnóstico por imagen, así como en los pacientes que hayan recibido antibioterapia previa. En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa en las siguientes situaciones: Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente. Paciente febril con soplo cardíaco. Paciente con fiebre y fenómenos embólicos (infarto, hemorragia…) o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos de endocarditis: manchas de Jenaway o de Roth) Aunque el soplo suele ser el signo más característico, su ausencia no descarta esta entidad. Hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, al producir un estado hiperdinámico en la circulación sanguínea, puede dar lugar a la presencia de soplo cardíaco sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa. o VIH: Debido al estado de inmunodepresión de estos pacientes va a ser frecuente la sobreinfección por otros microorganismos, especialmente Pneumocystis carinii, VEB y Citomegalovirus, que es la causa viral más importante de FOD. ` Alrededor del 25% de los casos por CMV va a presentar fiebre durante más de 3 semanas. Otros signos característicos son: mialgias, esplenomegalia, malestar general, inflamación de los ganglios linfáticos, etc. Neoplasias como causa de FOD: En la mayoría de las series realizadas para estudiar las causas de fiebre de origen desconocido las neoplasias aparecen como segunda causa más frecuente después de 5 las infecciones. Dentro de las neoplasias las más frecuentes son los tumores hematológicos (linfomas y leucemia). También la pueden producir tumores sólidos como el carcinoma de colon, células renales y hepatocarcinoma. Hay que tener en cuenta que muchas veces la fiebre puede ser la primera manifestación de una neoplasia. MALIGNAS BENIGNAS Linfoma de Hodgkin Mixoma auricular Linfoma no Hodgkin Enfermedad Castleman Leucemia Angiomiolipoma renal Carcinoma colon Hepatocarcinoma Sarcoma o Linfomas: Los linfomas, tanto el de Hodgkin como el linfoma no Hodgkin son unas de las neoplasias más comunes que producen fiebre. En el caso del LH la fiebre es uno de los denominados síntomas B junto con la pérdida de peso y la sudoración nocturna. Es más frecuente en pacientes geriátricos con LH de celularidad mixta y de localización abdominal. También puede producir fiebre de Pel-Ebstein que aparece y desaparece en ciclos que son variables para cada persona, sin embargo al ser más característica facilita el diagnóstico de LH. Aparte de la fiebre el LH se caracteriza por adenopatías que pueden aparecer en distintas localizaciones y según esto se clasificará en un grado u otro. Por eso en el examen físico hay que buscar adenopatías, aunque que no se palpen no quiere decir que no existan. En muchas ocasiones se detectan y se biopsian pero la muestra puede ser insuficiente y dar un falso negativo. En el caso del linfoma no Hodgkin puede encontrarse en estructuras no nodales como el hígado, bazo, médula ósea e incluso intravascular. Dependiendo de la localización habrá una sintomatología u otra y la analítica podrá orientar algo el diagnóstico por ejemplo al aparecer elevadas las enzimas hepáticas. Actualmente las pruebas de imagen también pueden ayudar a detectar la causa de esas manifestaciones al igual que las biopsias en 6 las zonas en las que se sospecha que puede haber alguna alteración. Si el linfoma no Hodgkin está a nivel intravascular el diagnóstico se suele hacer en la autopsia. Otra causa de FOD neoplásica puede ser la histiocitosis que cursa con fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, adenomegalias y pancitopenia entre otras cosas. En los órganos afectados se puede ver tomando una muestra infiltración por histiocitos anaplásicos. Otras neoplasias que afectan a los ganglios linfáticos son el linfoma angioinmunoblástico, la linfadenitis necrotizante de Kikuchi y enfermedad de Castleman: El linfoma angioinmunoblástico es más frecuente en la sexta y séptima década de la vida y cursa con adenomegalias y hepatoesplenomegalia. La linfadenitis necrotizante de Kikuchi ocurre con mayor frecuencia en mujeres menores de 40 años con adenopatías cervicales, fiebre y neutropenia. Suele resolverse espontáneamente en varios meses. La enfermedad de Castleman puede ser de dos tipos, localizada o multicéntrica. La forma localizada es más frecuente en menores de 30 años y a su vez hay una forma que produce sintomatología localizada (adenopatías) y otra, de células plasmáticas que si tiene clínica sistémica como fiebre, pérdida de peso y alteraciones hematológicas así como disfunción renal. Normalmente se resuelven ambas formas al extirpar los ganglios afectados. La forma multicéntrica ocurre en pacientes más mayores y afecta a nódulos periféricos y produce fiebre, hepatoesplenomegalia y anemia. El diagnóstico es difícil pero se llega a él descartando causas con clínica similar. o Leucemias: La Leucemia mieloide aguda (LMA) tiene como síntoma principal en un 10% de los casos la fiebre. Para diagnosticarla se precisa un frotis de sangre periférica y biopsia de la médula ósea. 7 En el caso de los síndromes mielodisplásicos la fiebre constituye un síntoma frecuente. Son más frecuentes en mayores de 50 años y son un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas que se caracterizan por citopenias por existir dismorfias o células anormales en la médula ósea y como consecuencia hay una producción ineficaz de células sanguíneas. Dependiendo del tipo que sea habrá anemia acompañada o no de trombopenia, leucopenia o ambas. Al igual que la LMA se diagnostica por un frotis sanguíneo en el que se encuentran eritrocitos con forma alterada y neutrófilos hiposegmentados entre otros. o Tumores sólidos: Dentro de los tumores sólidos los que con mayor frecuencia producen fiebre son el cáncer de colon y el cáncer renal (15% síntoma de presentación). El mixoma auricular cursa en un 30% de los casos con fiebre aparte de mialgias artralgias, pérdida de peso y fatiga. La auscultación es característica. En general puede aparecer fiebre por muchos tumores como el gastrointestinal, el de ovario diseminado, pulmón, mama, hepatocarcinoma. Enfermedades inflamatorias no infecciosas: Las enfermedades inflamatorias no infecciosas son una causa de FOD que ha ido creciendo con el paso de los años, conforme los diagnósticos se hacían más precisos. En la actualidad, si eliminamos las causas no conocidas (de claro predominio), se disputan el primer puesto con las infecciones, siendo causa de entorno al 20% de las FOD. Las inflamaciones que se producen suelen deberse a enfermedades autoinmunes, que causan inflamación del tejido conectivo. Las más frecuentes son: o Enfermedad de Still del adulto: Es una enfermedad poco común que es una versión grave de la artritis idiopática juvenil (AIJ). En ocasiones puede llevar a que se presente artritis prolongada (crónica). La causa de la enfermedad de Still del adulto se desconoce. La incidencia es de menos de 1/100.000 personas/año, y afecta más a mujeres. 8 Casi todos los pacientes presentarán fiebre, dolor articular, dolor de garganta y erupción cutánea color rosa salmón.Es común que se presente dolor articular y rigidez matutina, calor e hinchazón. o Arteritis de Células Gigantes o de la temporal: Es una inflamación y daño a los vasos sanguíneos que irrigan la cabeza. Comúnmente se afectan las arterias temporales, aunque puede tener lugar en arterias grandes y medianas de otras partes del cuerpo. La causa de esta afección se desconoce, aunque parece deberse a una respuesta inmunitaria defectuosa. Suele ocurrir en pacientes mayores de 50 años y sus síntomas son cefalea, pérdida súbita de la visión, síntomas de polimialgia reumática, fiebre inexplicada o anemia. La claudicación mandibular es muy característica. o Polimialgia reumática: Es un trastorno inflamatorio que implica dolor y rigidez en el hombro y por lo regular también en la cadera.Puede ir acompañada de arteritis de células gigantes. Casi siempre se presenta en personas mayores de 50 años y cuya causa se desconoce, aunque parece ser autoinmune. El síntoma más típico es el dolor y la rigidez en hombros y cuello, que puede irradiarse a las caderas, y también se presenta fatiga. Para los pacientes se vuelve cada vez más difícil el hecho de movilizarse. Otros síntomas son anemia, pérdida de peso, depresión y fiebre. o Lupus eritematosos sistémico: Es un trastorno autoinmunitario crónico que puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, el cerebro y otros órganos. 9 Es una enfermedad autoinmunitaria que lleva a una inflamación crónica. Es más común en mujeres, en negros y asiáticos y en edades comprendidas entre los 10 y 50 años. Sus síntomas son hinchazón y dolor articular, artritis, dolor torácico, fatiga, fiebre sin ninguna causa, malestar general, inquietud, malestar general, pérdida del cabello, úlceras bucales, sensibilidad a la luz solar, erupción cutánea o “rash” cutáneo e inflamación de los ganglios linfáticos. o Enfermedad inflamatoria intestinal: Agrupa la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Son de origen autoinmune y aparecen en individuos genéticamente predispuestos. Los síntomas comunes son diarrea, pérdida de peso, debilidad y la afectación del estado general. A veces hay estreñimiento. También dolores articulares, piedras en el riñón o vesícula. En una y otra pueden aparecer manifestaciones extraintestinales, como inflamación de los ojos, la piel o las articulaciones. o Artritis reumatoide: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune, caracterizada por provocar una sinovitis persistente de las articulaciones, típicamente de las pequeñas, produciendo su destrucción progresiva generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Pueden aparecer también manifestaciones extraarticulares. La causa desencadénate de la artritis reumatoidea (AR) se desconoce, aunque se sabe que es una enfermedad autoinmunitaria con predominio en mujeres de mediana edad. o Otras enfermedades reumáticas pueden también presentarse como FOD, incluyendo: Poliarteritis nodosa. Arteritis de Takayasu (común en Japón). Granulomatosis de Wegener. 10 Crioglobulinemia mixta esencial. Angeítis alérgica granulomatosa. Síndrome antifosfolipídico. Hepatitis granulomatosa. Vasculitis por hipersensibilidad. Panaortitis. Síndrome de Reiter. Sarcoidosis. Miscelánea: o Enfermedades granulomatosas: enfermedad de Crohn o sarcoidosis En la enfermedad de Crohn, existe una afectación granulomatosa del tracto digestivo desde boca hasta ano, siendo la más frecuente la del íleon terminal y colon derecho, con un patrón segmentario que respeta el recto. La sintomatología depende del lugar de la afectación: Gastroduodenal: clínica similar a la úlcera péptica. Intestino delgado: dolor abdominal y diarrea. Colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolienta. La disminución de peso por diarrea o malabsorción es muy frecuente. También pueden aparecer fístulas. La sarcoidosis se caracteriza por la aparición de granulomas y síntomas como fiebre, artritis, uveítis, miositis y erupciones cutáneas. En la fiebre de origen desconocido, los hallazgos característicos de estas enfermedades suelen estar ausentes a pesar de la existencia de granulomas en algunos tejidos. Los pacientes que padecen estas granulomatosis idiopática presentan fiebre, sudor, malestar general, artralgias, mialgias y pérdida de peso. La fosfatasa alcalina se encuentra elevada en aproximadamente un 60% de los casos, junto con otros niveles de enzimas hepáticas. 11 El diagnóstico se realiza a través de biopsia y por exclusión de otras patologías que puedan provocar la aparición de lesiones histológicas similares. El tratamiento se basa en terapia corticoide sistémica. o Hepatitis alcohólica: La hepatitis alcohólica es una causa frecuente de fiebre de origen desconocido. Los síntomas característicos son la fiebre, hepatomegalia, ictericia, y anorexia. Hay varias características de laboratorio típicas pero la más destacada es la elevación moderada de las aminotransferasas con un desproporcionado aumento de la aspartato aminotrasferasa con respecto a la alaninoaminotrasferasa. o Causas vasculares: El embolismo pulmonar es una causa importante de fiebre de origen desconocido, especialmente en pacientes mayores representando un 4% de los casos de FOD en esta población. Por lo general, la mitad de los pacientes con embolismo pulmonar presentan fiebre en el curso de la patología. La presentación más común es disnea acompañada o no de dolor torácico pleurítico y hemoptisis. No obstante, los síntomas pulmonares pueden estar ausentes o ser atribuibles a otra etiología. Otra causa vascular importante, es la aparición de hematomas en espacios cerrados, que normalmente provienen de hemorragias en la cavidad abdominal o en el espacio retroperitoneal. Pueden proceder además del sangrado de un aneurisma o una disección de la aorta torácica o abdominal. En caso de que procediese de una disección aórtica, la fiebre aparece tras un episodio de dolor en pecho, espalda o abdomen que espontáneamente cede, acompañada de anemia. En estos casos, la fiebre es característicamente menor a 39ºC pero en ocasiones puede llegar a exceder los 40ºC, aunque cede tras pocos días de terapia. o Fiebre iatrogénica: 12 La fiebre iatrogénica suele ser un diagnóstico difícil, puesto que únicamente se confirma tras la eliminación de otras posibles causas. El diagnóstico incluye la demostración de la relación existente entre el inicio de la toma del fármaco y el inicio de la fiebre, y la resolución de la fiebre cuando el fármaco en cuestión deja de ser administrado. Otra posible pista en el diagnóstico, es la aparición de eosinofilia o un rash, además de otros signos característicos como temperatura por encima de los 40º que sigue un patrón héctico, rigor, hipotensión y leucocitosis. Prácticamente todas las clases de fármacos pueden producir fiebre, aunque lo hacen con mayor frecuencia los antimicrobianos – en particular los antibióticos βlactámicos -, los agentes cardiovasculares – p.e. quinidina –, los antineoplásicos y los que actúan sobre el sistema nervioso central – p.e. fenihidantoína –. o Enfermedades hereditarias: Hoy en día se han descrito 8 posibles causas hereditarias de fiebre de origen desconocido: fiebre mediterránea familiar, síndrome hiper-IgD, síndrome periódico asociado al TNF, síndrome de Muckle-Wells, síndrome autoinflamatorio familiar por frío, enfermedad inflamatoria sistémica de inicio neonatal, síndrome PAPA, y síndrome Blau. Todos estos síndromes son característicos de la edad infantil, no obstante algunos pueden comenzar a manifestarse más tarde, en la edad adulta. De las posibles causas hereditarias descritas, la más importante en el adulto es la fiebre mediterránea familiar que consiste en fiebre recurrente, peritonitis, y leucocitosis que afecta principalmente a población árabe, judía y armenia. o Causas endocrinas: Las causas endocrinas más relevantes de fiebre de origen desconocido son el hipertiroidismo y la tiroiditis subaguda. En ambos casos, la fiebre puede ser la manifestación clínica más importante, acompañada de pérdida ponderal. Sin embargo, en el caso de la tiroiditis subaguda, el diagnóstico puede ser más complicado pues los pacientes están prácticamente eutiroideos. 13 La insuficiencia adrenocortical es una causa rara pero fatal de fiebre de origen desconocido. Debemos tenerla en cuenta si el paciente presenta fiebre acompañada de náuseas, vómitos, pérdida de peso, piel hiperpigmentada, hipotensión, hiponatremia e hipercalemia. o Fiebre facticia: Fiebre “fingida” por el paciente. Normalmente ocurre en mujeres jóvenes, miembros del personal sanitario que manipulan los instrumentos de medida de temperatura, o incluso llegan a inyectarse elementos piógenos como microbios p.e. Los pacientes narran fiebre extrema, superior a 41ºC, acompañada de taquicardia. En algunos casos, la exploración física puede revelar evidencias de automutilación, inyección de material extraño, u otras patologías facticias. Causa desconocida: Cuando tras una observación prolongada – más de seis meses – no logra identificarse la causa de la FOD, el pronóstico suele ser bueno, a pesar de lo molesta que pueda ser la fiebre para el paciente. En estas circunstancias, los síntomas debilitantes se tratan con AINEs, dejando los glucocorticoides como último recurso. El inicio de un tratamiento empírico no marca el final del estudio diagnóstico, sino que obliga al médico a volver a efectuar procedimientos meticulosos de exploración y evaluación. Diagnóstico: Protocolo diagnóstico: Siempre comenzar realizando un interrogatorio bien dirigido, una exploración física completa y rutinaria, complementados con la evaluación paraclínica dada por los estudios de laboratorio e imagen. Con los datos obtenidos se puede realizar el diagnóstico diferencial con los principales cuadros responsables de FUO. 14 Es conveniente tener un algoritmo que ahorre tiempo y conduzca más fácilmente al diagnóstico. Recordar siempre que cada caso en individual y que, apoyados en una evaluación clínica concisa, podremos ubicar mejor la situación del paciente al momento de aplicar el régimen diagnóstico. 1. Evaluación clínica básica: Anamnesis minuciosa con exploración física completa. Rx tórax, abdomen y ECG están indicados siempre. Los estudios de laboratorio en general están encaminados a descartar problemas infecciosos, inmunológicos o metabólicos, por lo que debemos considerar lo más oportuno en primera instancia. Si a pesar de esta evaluación inicial no hemos encontrado el origen de la fiebre, será conveniente realizar nuevos estudios y hacer énfasis en repetir procedimientos exploratorios. 2. Evaluación mínima invasiva: Reevaluar el estado del paciente y repetir estudios de laboratorio e imagen en búsqueda de nuevos datos. Es conveniente suspender el uso de fármacos temporalmente, pues pueden enmascarar alguna situación clínica no evidente. Recurrir a exámenes de laboratorio inmunológicos (ANA, anti-DNA, ANCA), estudios microbiológicos de sangre y orina, parasitología, pruebas endocrinas y, de manera especial, las pruebas de función tiroidea. De no encontrar una posibilidad diagnóstica, recurrir a estudios especializados de imagen, descartando patología intestinal por medio de estudios baritados y enema; revisión orgánica a través de TC de tórax y abdomen, recurrir a RMN si existe sospecha neurológica; solicitar ecocardiografía si la exploración física evidencia un soplo. En caso de sensibilidad al dolor en palpación de senos paranasales, es de utilidad recurrir a radiografía de senos paranasales, así como radiografía sacroilíaca al presentar signos de sensibilidad en esta zona. En mujeres mayores de 35 años, indicar siempre mamografía. Si no se evidencia la posible causa a estas alturas, debemos entonces recurrir a exploraciones invasivas. 15 3. Exploración invasiva: Continuando con el rastro diagnóstico de manera invasiva, lo mejor será considerar estudios de imagen, como la gammagrafía. Cabe la posibilidad de investigar la causa de la enfermedad con procedimientos considerablemente invasivos, como es el caso de la biopsia para investigar médula ósea y piezas hepáticas; están indicadas cuando la clínica oriente una afectación de éstos. Se dejará para última instancia los procedimientos netamente invasivos, como la endoscopia. Fibrobroncoscopia en quienes muestren anormalidades neumológicas, etc. 4. Exploración especial: Es prudente indicar estudios, como EMG, EEG, punción lumbar, RMN antes de recurrir a exploración invasivas como las que hemos comentado antes. Los estudios angiográficos son de mucha utilidad, siempre apoyados mediante la clínica. La laparoscopia representa la última herramienta diagnóstica. 5. Evaluación del estado general: Estudio de la evolución del paciente. En aquellos, quienes a pesar de los estudios realizados, estén con un estado general conservado, está indicado seguir el caso de manera ambulatoria. En aquellos en quienes se complique su estado general, podemos indicar una laparotomía exploratoria y plantear diagnósticos probables. 16 17 Historia clínica: El hacer una buena historia clínica nos ayudará a decantarnos por alguna de las etiologías más probables (infecciosa, inflamatoria, por proceso maligno o por causas misceláneas). La mayoría de casos de FOD se trata de enfermedades comunes que debido a presentarse de forma atípica no son susceptibles de un diagnostico tan inmediato. Por este motivo la realización de una buena historia clínica, detallada, barriendo cualquier hipótesis por remota que sea es de vital utilidad a la hora de guiar el proceso diagnóstico, siendo así más rápido y eficaz y evitando pruebas complementarias innecesarias. En la anamnesis debemos realizar un amplio espectro de preguntas dirigidas a descartar o a tener en cuenta las distintas posibilidades etiológicas. Debemos incluir: o Antecedentes personales (Importante saber si ha tenido tuberculosis o si se le han realizado test de tuberculina, cáncer, Enfermedad de Crohn). o Estado de inmunodepresión. Hay determinados procesos de tipo infeccioso o no que se asocian a determinados estados de inmunodepresión (por ejemplo, en caso de VIH las infecciones por micobacterias, leishmaniosis y linfoma son 18 muy prevalentes). Pudiendo darse incluso varias entidades etiológicas de forma simultánea. o Exposición previa a manipulaciones (posoperatorio, catéteres, intubación, sondas, implantes protésicos) para descartar o no la posibilidad de un origen nosocomial. En caso positivo debemos orientar el diagnostico según la exposición que el paciente refiera. o Antecedentes familiares (enfermedades como la fiebre mediterránea familiar han de ponernos en alerta) o Si toma algún fármaco (aunque lo lleve tomando mucho tiempo podría dar fiebre en ese momento). o Contacto con animales (pensar en enfermedades trasmitidas por estos, por ejemplo psitacosis en caso de aves). o Historia sexual (absceso rectal) o Viajes (por ejemplo amebiasis) o Hábitos y prácticas: toma de tóxicos, dieta (por ejemplo toma de productos que no estén pasteurizados). o La edad del paciente no suele ser de gran ayuda, salvo para algunas entidades como la Enfermedad de Still del adulto, fiebre facticia e infecciones por CMV y EBV (virus de Epstein Barr) que son muy raras en ancianos. Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes se dan principalmente en ancianos. o Preguntar por rutina diaria, lugar de trabajo, vivienda. Debemos averiguar si están expuestos a algunos factores específicos sospechosos de su entorno. Durante todo el curso diagnóstico debemos de repetir la anamnesis para que así ninguna pista pase desapercibida. Exploración física: Completa, teniendo en cuenta las causas más frecuentes de FOD (infecciones y neoplasias) para ser investigadas en primera instancia: o Temperatura: Se puede tomar en la boca o en el recto, pero el lugar elegido debe mantenerse constante. La temperatura axilar no es nada fiable. 19 Si se sospecha fiebre simulada, habrá que utilizar termómetro electrónicos, supervisar la medición de la temperatura y cuantificar simultáneamente las temperaturas de la orina y corporal. o Examen ocular: Debe incluir la conjuntiva para detectar petequias, que se pueden encontrar en cuadros de endocarditis e hiperplasia linfoide que ocasionalmente desemboca en linfoma; la esclera, donde el hallazgo de escleritis va a orientar el diagnóstico hacia la posible existencia de enfermedades reumáticas; y observar la existencia de uveítis. En el fondo de ojo es posible encontrar anormalidades retinianas asociadas a infección: la presencia de manchas de Roth (hemorragias retinianas con centro pálido o de color blanco compuestas y rodeadas de fibrina coagulada o cúmulos de hematíes) nos puede poner en la piste de una endocarditis; lesiones coroideas blancoamarillentas con tuberculosis y algunas enfermedades fúngicas (candidiasis, criptococosis, etc.). En pacientes neoplásicos es posible encontrar metástasis coroidales, especialmente en el caso de pulmón y mama. Las leucemias pueden ser causa de hemorragias retinianas, manchas de Roth e infiltrados leucémicos. Varias formas de vasculitis producen exudados algodonosos, hemorragias retinianas y enfermedad vascular oclusiva. o Cabeza y cuello: Es necesario examinar detenidamente la presencia de nódulos linfáticos, especialmente en el área cervical, ya que es el lugar más frecuente de presentación en el caso de linfomas, mononucleosis infecciosa, etc. o Piel: En la endocarditis infecciosa, los hallazgos en la exploración incluyen nódulos dolorosos de color rojo o púrpura, a veces con un centro blanquecino (nódulos de Osler) en las yemas de los dedos y en los dedos de los pies, máculas rojas no dolorosas (lesiones de Janeway) en las palmas y plantas de los pies, hemorragias en astilla en los lechos ungueales y petequias en el paladar. En la salmonelosis, pueden aparecer manchas rosadas (pápulas rosadas de 2-3 mm) en el tronco, que se tornan marrones y desaparecen en 3-4 días. En el caso de erupciones meningocócicas crónicas, se presentan cuando la temperatura se eleva, 20 consisten en máculas, pápulas y nódulos que aparecen en el tronco y extremidades, pero casi siempre sobre las palmas y plantas. La presencia de petequias no es un hallazgo frecuente. En la enfermedad gonocócica diseminada las lesiones cutáneas son normalmente máculas o petequias que evolucionará a vesículas o pústulas. Se caracterizan por ser escasa, dolorosas y limitadas a las extremidades distales. En la enfermedad de Whipple podemos encontrarnos una hiperpigmentación cutánea difusa. Las lesiones cutáneas presentes en las infecciones fúngicas diseminadas incluyen pápulas y nódulos que progresan a costras, crecimientos verrugosos en blastomicosis, nódulos verrugosis y abscesos subcutáneos en coccidioidomicosis, y pápulas eritematosas, pústulas, nódulos subcutáneos, o celulitis en la criptococosis. En los pacientes infectados por el VIH las lesiones criptocócicas son a menudo los nódulos de color piel con una depresión central, asemejándose a la presentación del molusco contagioso. Las úlceras orales son frecuentes en la histoplasmosis diseminada. Las metástasis cutáneas se presentan normalmente en la vecindad de la lesión primaria. Las lesiones son, normalmente, subcutáneas o cutáneas, pueden ser móviles, firmes (a veces dura como una roca) y se pueden presentar también como nódulos indoloros. Dos áreas a examinar detenidamente son el ombligo, donde podemos encontrar el desarrollo de metástasis primarias intraabdominales (nódulo de la hermana María José), y el cuero cabelludo, el sitio de aproximadamente el 5% de todas las metástasis, especialmente de pulmón, riñón y mama. Las manifestaciones primarias de los linfomas, especialmente no Hodgkin incluyen pápulas violáceas, nódulos, y placas que pueden ser múltiples, y tienen predilección por el cuero cabelludo, la cara y el cuello. La leucemia en la piel (cutis leucémico) puede provocar máculas, pápulas, nódulos, placas, equimosis, púrpura palpable, y úlceras. El hallazgo dermatológico más común en pacientes con enfermedades reumatológicas que causan FUO son las vasculitis cutáneas, que por lo general producen púrpura palpable en las extremidades inferiores y otras áreas de la dependencia, como los glúteos, en pacientes que permanecen recostados durante períodos prolongados. Otras manifestaciones son urticaria, úlceras, infartos, nódulos y 21 livedo reticularis, una coloración púrpura en un patrón en forma de red. Las úlceras orales pueden aparecer en el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Behçet. Pruebas complementarias: El diagnóstico debe basarse en: o La repetición de la anamnesis, exploración física y las exploraciones complementarias elementales (de primera línea). o El seguimiento de las claves diagnósticas que vayan apareciendo. o El despistaje de las causas más frecuentes. Distinguiremos dos tipos de pruebas complementarias: o Pruebas complementarias de primera línea: Laboratorio: Hemograma, extensión de sangre periférica Anemia. Leucocitosis con neutrofilia. Linfopenia. Eosinofilia. 22 Frotis sanguíneo. Sistemático de orina: Leucocituria. Sedimento patológico Bioquímica, incluyendo perfil hepático Perfil hepático (transaminasas, FA, GGT, Bilirrubina). LDH. VSG. PCR. LDH. PCR, VSG. Proteinograma. Alfa 2 globulinas. Gamma globulinas Estudio de coagulación: TTPA. Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide (FR). Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST Vit B12 CPK y enzimas musculares Microbiología: Hemocultivos. Urocultivos. Coprocultivos y parásitos en heces. Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de micobacterias en esputo y orina. Serología: Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), Protozoos: Leishmania, Toxoplasma, Amebiasis. Otros: gota gruesa, colecciones líquidas 23 Pruebas de imagen: Rx torax. Ecografía abdominal / TAC abdominal. o Pruebas complementarias de segunda línea: Microbiología: Cultivos con periodo de incubación prolongado Laboratorio: ECA. Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas, Complemento. Determinación de hormonas tiroideas y TSH Exploraciones por aparatos: Ginecológica. ORL. Pruebas de imagen: Eco doppler de miembros inferiores. Ecografía pélvica. Ecocardiografía. Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones sacroilíacas. Ortopantomografía dental. Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión. o Pruebas complementarias de tercera línea: Punción lumbar. Estudios por aparatos: Respiratorio: broncoscopia con lavado broncoalveolar. Digestivo: enema baritado del colon, tránsito intestinal, endoscopia digestiva alta y colonoscopia. Estudios anátomo-patológicos: Biopsia hepática. Biopsia de cresta ilíaca. Biopsia bilateral de arterias temporales. Biopsia de ganglios linfáticos. Biopsia muscular. Biopsia cutánea. 24 Pruebas de imagen: TAC craneal. RMN craneal/torácica/abdominal. Imágenes por radioisótopos. Arteriografía renal y mesentérica. o Recomendaciones basadas en la evidencia: TAC abdominal. Imágenes de medicina nuclear obtenidas con Tc 99. Criterios de Duke. Biopsia hepática. Biopsia de arteria temporal. ECO doppler de miembros inferiores. No se recomienda el cultivo de biopsias de MO. No hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra): VSG, PCR. Ecocardiograma. RMN. Dímero D. Radiografía: serie ósea. 25 FUO nosocomial: Las consideraciones más importantes para el diagnóstico de FUO nosocomial son la predisposición subyacente del paciente y las posibles complicaciones de la hospitalización. Debe comenzarse por realizar una exploración física y un estudio analítico específico para descartar la presencia de abscesos, hematomas o cuerpos extraños infectados en el campo quirúrgico. Más del 50% de los pacientes con FUO nosocomial presentan infección, debiéndose sospechar de catéteres intravasculares, las prótesis, y las flebitis sépticas. En este marco, la conducta apropiada es centrarse en las zonas en las que pueda haber infecciones ocultas, como en los senos de los pacientes intubados o en abscesos prostáticos en varones con sondas vesicales. La colitis por Clostridium difficile puede acompañarse de fiebre y leucocitosis antes de la aparición de la diarrea. En cerca del 25% de los pacientes con FUO nosocomial la causa no es infecciosa. Entre las causas no infecciosas se encuentran la colecistitis alitiásica, la tromboflebitis de las venas profundas y la embolia pulmonar. Algunas de la múltiples causas posibles que deben considerarse son fiebre medicamentosa, reacciones postransfusionales, abstinencia de alcohol, fármacos o drogas; insuficiencia suprarrenal, tiroiditis, pancreatitis, gota y seudogota. Al igual que en la FUO clásica, resulta imprescindible la realización constante de exploraciones físicas meticulosas, aunada a la aplicación de técnicas diagnósticas específicas. Deben realizarse múltiples cultivos de sangre, material de heridas y líquidos. Las pruebas diagnósticas deben repetirse con gran frecuencia. Aun así, pueden quedar sin diagnóstico el 20% de los casos de FUO nosocomial. 26 FUO neutropénica: Los pacientes neutropénicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas focales, infecciones bacteriémicas, infecciones vinculadas con catéteres e infecciones perianales. Son frecuentes las infecciones con candida y aspergillus. Las infecciones por herpes simple y citomegalovirus también pueden causar FUO en este grupo de pacientes. FUO vinculada con la infección por VIH: La infección por el VIH puede ser causa de fiebre. La infección por mycobacterium avium y mycobacterium intracellulare, la tuberculosis, la toxoplasmosis, la infección por CMV, la infección por pneumocystis, la salmonelosis, la criptococosis, la histoplasmosis, el linfoma no Hodgkin y, con especial importancia, la fiebre medicamentosa son posibles causas. La infección por micobacterias puede diagnosticarse mediante hemocultivos y biopsia hepática, de médula ósea y ganglionar. Debe realizarse TC para identificar posibles adenopatías mediastínicas. Los estudios serológicos pueden detectar el antígeno criptocócico, y la gammagrafía con Ga67 puede ayudar a identificar la infección pulmonar por pneumocystis. Esta FUO tiene etiología infecciosa en más del 80% de los pacientes infectados por VIH, pero también debe considerarse la posibilidad de fiebre medicamentosa y linfoma. 27