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Informe Comisión de Neuroanestesiología Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA) Introducción La Neuroanestesiología (término acuñado por Michenfelder) es una amalgama de conocimientos en Neurología, Neurocirugía, Neurorradiología y Anestesiología, donde la premisa primordial sobre la cual se sientan las bases del Neuroanestesiólogo es el manejo y cuidado de todo paciente neurológico, neuroquirúrgico o no neuroquirúrgico, cuyo estado neurológico pueda deteriorarse, de no existir las medidas de apoyo, sostén y tratamiento proporcionado por un grupo médico heterogéneo que incluya las actividades en la sala de urgencias, el departamento de anestesiología, la unidad de cuidados intensivos, y que requiere de equipo de diagnóstico y terapéutico para este tipo de pacientes. A diferencia del resto de las especialidades en Anestesiología en donde la terapéutica no tiene lugar primordial, en Neuroanestesiología la terapéutica dirigida al Sistema Nervioso es un área que se comparte con el Neurocirujano y/o con los especialistas afines al abordaje de este tipo de pacientes. Este aspecto terapéutico también es compartido por la especialidad en Anestesia Cardiotorácica. Una subespecialidad como la Neuroanestesiología, requiere una preparación y enfoque continuo y profundo en un área donde cirujano y anestesiólogo trabajan juntos, el Sistema Nervioso Central. Sobre esta premisa, los anestesiólogos generales no pueden proporcionar el mejor cuidado anestésico para Neurocirugía, aplicando técnicas básicas para el manejo de estos pacientes sobre bases ocasionales, es decir a partir del hecho de una pobre formación y eventual práctica médica en esta área. Aunque los neurocirujanos han estado satisfechos con el abordaje anterior a la Neuroanestesiología sobre lo que constituye una “buena anestesia” para los pacientes neuroquirúrgicos, la disputa pareció terminar cuando se escribió que las drogas que se utilizan para procedimientos neuroquirúrgicos deberían ser empleadas por expertos, preferiblemente por quien tuviera un adiestramiento específico en esta especialidad. Bajo este concepto, a partir de 1970 se reconoció el concepto de un anestesiólogo dedicado a la anestesia neuroquirúrgica y al cuidado del paciente con disfunción neurológica aguda, sin embargo, no se ha realizado ningún estudio comparativo sobre la evolución de los pacientes manejados por neuroanestesiólogos versus anestesiólogos generales, debido a que no se consideraría éticamente correcto someter a los pacientes a este tipo de estudio. En la práctica se han identificado errores comunes de manejo en los paciente neuroquirúrgicos cuando son sometidos a manejo anestésico convencional. Entre estos se encuentran prácticas basadas en la enseñanza tradicional como la insistencia en la restricción de líquidos, la administración de diuréticos, la hiperventilación continua, el recalentamiento postoperatorio, la ventilación mecánica, al manejo de líquidos y electrolitos en el perioperatorio y al uso de analgésicos en el perioperatorio. Cuando se comparan estas prácticas es fácil reconocer cuándo un paciente ha sido manejado por anestesiólogos no entrenados en este campo, simplemente evaluando la permanencia del 1 paciente en la terapia intensiva, intubación y ventilación mecánicas prolongadas y la aparición de síndromes como secreción inadecuada de hormona antidiurética, cerebro perdedor de sal, hipoventilación compensatoria, crisis convulsivas postoperatorias, cerebro colgante y estado vegetativo crónico persistente, entre otros. Los Neuroanestesiólogos han contribuido enormemente al concepto de protección y reanimación cerebral, la fisiopatología y tratamiento del edema cerebral, el abordaje perioperatorio de pacientes con tumoraciones intracraneales, el concepto de elastancia y compliance intracraneal, la administración de derivados de la sangre, la hiperventilación adecuada, la evaluación del metabolismo cerebral y a las relaciones entre el aporte y la demanda de oxígeno cerebral, cuando el Flujo Sanguíneo Cerebral y la tasa de consumo metabólico cerebral de oxígeno se encuentran acoplados y/o desacoplados y el diagnóstico y tratamiento del embolismo aéreo venoso y/o paradójico. Con base en estos antecedentes, el Comité de Neuroanestesiología de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA) expone la siguiente propuesta: General 1) Conocer y determinar al personal que cumple con los requerimientos para considerarse expertos en el manejo y cuidado de todo paciente neurológico, neuroquirúrgico o no neuroquirúrgico por lo que solicitan su inclusión en las áreas médico asistenciales en donde se requiera la presencia de un Neuroanestesiólogo. Las condiciones sobre las cuales se basa esta propuesta están sentadas en los párrafos anteriores. 2) Participar activamente en las actividades académicas (enseñanza y capacitación) propias de la División/Departamento de Medicina Crítica y Anestesiología. 3) Funcionar como médico rector en procedimientos Neuroanestesiológicos fuera del área operatoria y proporcionará servicio interconsultante cuando así se le solicite. 4) Detectar y manejar adecuadamente un enfermo neuroquirúrgico en las diferentes fases de su estancia hospitalaria: preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio (Medicina Perioperatoria). 5) Seleccionar y aplicar programas adecuados al manejo integral del paciente. 6) Funcionar como Médico interconsultante en las Unidades de Cuidados intensivos y proporcionar atención médica específica en las Unidades de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos. 7) Fomentar la enseñanza de la especialidad 8) Procurar la educación permanente en las diferentes áreas que cubre la especialidad 9) Capacitar al profesional en la valoración adecuada del paciente neurológico quirúrgico o neuroquirúrgico dentro del marco integral de su patología, tanto en el área física como psicológica, mediante la adquisición de conocimientos por medio de una metodología científica dedicada a la evaluación y selección correcta de los diferentes agentes y técnicas anestésicas adecuadas para el manejo integral de los pacientes. 2 10) Proporcionar al profesional los medios necesarios académicos y de investigación para el tratamiento y cuidado integral del paciente a su cargo en el postoperatorio inmediato. 11) Mejorar la calidad de atención médica quirúrgica en las unidades de urgencias y la formación de la unidad de cuidados intensivos neuroquirúrgicos. Específicos: 1) Promover las habilidades en el manejo de pacientes de todas las edades. 2) Promover las habilidades en el manejo de la vía aérea en situaciones especiales y aplicar sus conocimientos para la ventilación mecánica en situaciones donde la permanencia física del anestesiólogo no es posible. 3) Promover los principios físicos de la Resonancia Magnética, la Tomografía Computada, angiografía por sustracción digital, los diversos equipos de Radiocirugía y de los sistemas de estereotáxia más comunes aplicados a este tipo de procedimientos. 4) Divulgar y aplicar los principios básicos de protección radiológica, higiene radiológica y sus consecuencias. 5) Divulgar y aplicar los procedimientos ante situaciones de urgencia radiológica y/o urgencia médica en situaciones de exposición ocupacional. 6) Divulgar y aplicar los conocimientos en la fisiopatología asociada a los traslados de pacientes bajo anestesia general a los diferentes sitios durante la aplicación de cualquier tratamiento radioquirúrgico. 7) Mantener las habilidades en el manejo de pacientes durante procedimientos invasivos de terapia neurovascular tanto en el diagnóstico como el tratamiento. 8) Demostrar fehacientemente su entrenamiento en cualquiera de estas áreas. 9) Mantener el nivel de entrenamiento requerido para su ejercicio 10) Las que demanden de las necesidades nuevas necesarias para el adecuado desempeño profesional. 11) Mantener un código de conducta dentro de la ética, profesional, institucional, personal y favorecer la filosofía del trabajo en grupo. Base de datos Se solicitó al presidente pasado de CLASA y al presidente actual su intervención para que se nos proporcionara la base de datos de los colegas anestesiólogos afiliados en los distintos países para la realización de una encuesta con el objeto de conocer y determinar cual es el estado de la práctica de la neuroanestesiología en América Latina y al mismo tiempo conocer cuales son (si los hay), los programas de entrenamiento en esta especialidad en el territorio latinoamericano. La solicitud no fue atendida y a la fecha no es posible determinar con seguridad cuales son los anestesiólogos simpatizantes con la práctica de esta especialidad, ni mucho menos cuales son los países que ofrecen programas de entrenamiento en la especialidad. Por el momento sólo se cuenta con los datos de países como México y Colombia en cuanto a programas de postgrado de ofrecen entrenamiento que son reconocidos por las instituciones de postgrado: 3 México Colombia Programa de residencia de postgrado en la especialización en Neuroanestesiología Reconocidos por la Universidad Nacional autónoma de México: Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía: 2 años de duración Hospital Juárez de México: 2 años de duración Diploma de especialización y certificación por la Secretaría de Educación Pública de México Programa de residencia de postgrado en la especialización en Neuroanestesiología, reconocida por la Fundación Sta. Fé de Bogotá. Duración de 1 año Sitio WEB Con el objeto de dar a conocer la especialidad a todos los miembros de la CLASA y a mundo en general, se creó el sitio web www.neuroanestesiologia.org, auspiciado por Anestesia en Cirugía Neurológica, S.C de México, y que a partir del mes de mayo del 2007 se aceptó como el sitio oficial de CLASA para la diseminación pertinente a la especialidad. El sitio está organizado en diferentes apartados que incluyen: Líderes en Neuroanestesiología Describir la semblanza de los profesores destacados en el campo de la neuroanestesiología y que han contribuido en la investigación, docencia y servicio en electa área de la especialidad. Journal Club Donde se revisan los trabajos más actuales y que son pertinentes al ejercicio de la especialidad y que pueden ayudar a modificar el enfoque del tratamiento para los pacientes Bibliografía Se presentan los resultados de la búsqueda bibliográfica relativa a la neuroanestesiología, direccionados a la fuente original de los trabajos. Se revisan los trabajos publicados en diferentes revistas internacionales que se encuentran en la base de datos MEDLINE, cielo, Artemisa y EMBASE. Medicina basada en evidencias Se revisan los trabajos relativos a revisiones sistemáticas de estudios clínicos controlados que son relativas el ejercicio de las neurociencias y pertinentes al ejercicio de la especialidad 4 Software Se anexan los datos relativos a diferentes programas de computo que pueden ser utilizados para el ejercicio de la especialidad así como para la optimización de las técnicas anestésicas en el caso de anestesia intravenosa, registro anestésico automatizado transoperatorio y programas de graficación y análisis de resultados que son fundamentales para la comunicación de resultados en la literatura. Presentaciones Serie de presentaciones en power point o video que ofrecen al visitante características especiales del tratamiento de diferentes patología y el enfoque de los autores en el manejo de los pacientes neuroquirúrgicos Casos Clínicos Se presentan casos clínicos de interés para el anestesiólogo general y para el neuroanestesiólogo en particular, acerca de problemas derivados del manejo anestésico de pacientes bajo cirugía neurológica. Los casos van acompañados de una evaluación para determinar el nivel de comprensión del caso y para determinar la comprensión del caso. Está planeada la publicación de cada uno de los casos que se presentan en esta sección, mediante convenios con la industria editorial (actualmente en proceso), una vez determinados los problemas derivados con la propiedad intelectual o copyright ©. Imágenes Clínicas Se presentan imágenes relacionadas con casos relacionados con la especialidad así como los hallazgos neuroquirúrgicos en algunos pacientes. En su caso, se solicita a los visitantes que emitan el diagnóstico presuntivo, a los cuales se les contesta vía correo electrónico. Estadísticas Desde su publicación, el sitio ha tenido amplia aceptación y difusión en la comunidad Web, manifestado por la consulta continua por diferentes países, principalmente a través de la consulta desde los Estados Unidos de América y México. Sin embargo, debido a que la mayoría de los proveedores de servicios tienen sus servidores en los Estados Unidos de América, está última presunción no es del todo correcta y es posible que la consulta no sólo se realice desde este país sino a través de proveedores de servicios que tienen su origen en Latinoamérica. La figura 1 demuestra Las características de las consultas al sitio Web de neuroanestesiología. Después de Estados Unidos y México, España, Chile y Brasil, son los países que más han consultado el sitio, tanto con mayor número de páginas consultadas y mayor número de visitas. El resto de los países anotados han mantenido un promedio bajo de consultas y de visitas, pero todos excepto Finlandia y el Salvador tienen un promedio de uso del sitio por arriba de los 100 kb, lo cual indica una permanencia de más de 5 minutos en el servidor. En la figura 2 se observa el número de visitantes únicos y subsecuentes durante todo el año del 2007. Puede apreciarse el incremento en el número de visitas a raíz de que el sitio se transformó en el sitio oficial de CLASA 5 Figura 1 A partir de autorización como sitio oficial de CLASA para el Comité de Neuroanestesiología Figura 2 6 LatinNeuro En 1998 un grupo de anestesiólogos europeos, estableció una reunión bianual con el objeto de establecer guías de tratamiento y manejo de los pacientes que requieren asistencia en trauma craneoencefálico y medular, eventos vasculares cerebrales la investigación de eventos relacionados. En el 20068 se cumplen los primeros 10 años de esta reunión la cual se celebrará en Maastricht, the Netherlands del 16- 19 de enero del 2008. La reunión bianual ha tenido un éxito sin precedentes y ha mantenido un promedio de hasta 1100 asistentes a la reunión. Es intención del Comité de Neuroanestesiología de CLASA el realizar una reunión bianual en años nones, conjuntamente con el comité organizador de Euroneuro y bajo los mismos patrocinios, en la región de Latinoamérica, siguiendo la misma filosofía del comité organizador original. La reunión está siendo planteada mediante la intervención del Dr. Adrian Gelb del Department of Anesthesia & Perioperative Care, University of California San Francisco, USA, para que la primera reunión fuera de Europa se realice en 2009, bajo el título LatinNeuro en un lugar por determinar de América Latina. Esta reunión tendrá un carácter único y enfatizará la colaboración latinoamericana den esta área de las neurociencias. Society of Neurosurgical Anesthesiology and Critical Care y Journal of Neurosurgical Anesthesiology La Society of Neurosurgical Anesthesiology and Critical Care es una sociedad que agrupa diversos organismos internacionales que son patrocinadores directos de la Revista Journal of Neurosurgical Anesthesiology y que forman parte de un organismo central llamado Neuroanesthesia Research Group, que ha establecido criterios para el manejo y tratamiento de pacientes que requieren asistencia intensiva neurológica y/o neuroquirúrgica. El Comité de Neuroanestesiología de CLASA ha solicitado su inclusión en esta sociedad para compartir puntos de opinión y colaboración directa en la toma de decisiones que a nivel mundial están cambiando la forma de ejercer la neuroanestesiología. Las ventajas que traerá esta solicitud será la internacionalización del Comité y la participación en la toma de decisiones a nivel mundial sobre la práctica y la enseñanza de la Neuroanestesiología. Las sociedades o agrupaciones que actualmente formar parte de este grupo se enlistan a continuación: Sociedades afiliadas al Journal of Neurosurgical Anesthesiology Korean Society of Neuroanesthesia* Association de Neuro-Anesthesiologie Reanimation de langue Francaise Wissenschaftlicher Arbeitskreis Neuroanasthesie der 7 Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizen Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland Arbeitsgemeinschaft Deutschprachiger Neuroanasthesisten und NeuroIntensivmediziner Japanese Society of Neuroanesthesia and Critical Care Capitulo de Neuroanestesiologia del Colegio Mexicano de Anestesiologia Indian Society of Neuroanesthesiology and Critical Care Neuroanaesthesia Society of Great Britain & Ireland* Comité de Neuroanestesiología de la Confederación Latinomericana de Sociedades de Anestesiología (en trámite)* * Sociedades con sitio web disponible Congreso Virtual En el año del 2008, se realizará el primer Congreso Virtual Internacional en Neuroanestesiología, organizado por el Comité de Neuroanestesiología de CLASA y publicado a través del sitio oficial de neuroanestesiología. La curricula del Congreso estará compuesta por integrantes de las Sociedades afiliadas a CLASA y por invitados internacionales miembros de la Society of Neurosurgical Anesthesiology and Critical Care. El programa comprenderá conferencias en línea, cursos de actualización, presentación de casos clínicos orientados a problemas y se hará una convocatoria APRA la presentación de los trabajos libres. El programa definitivo estará disponible en el mes de Enero del 2008. La fecha tentativa para la realización del congreso virtual es en el mes de Noviembre del 2008. Registro Anestésico En todo acto anestésico es imprescindible el registro de las técnicas, procedimientos y estado del paciente durante el transoperatorio, así como del estado del paciente antes del procedimiento quirúrgico, con el objeto de establecer los riesgos y la técnica anestésica más adecuado así como en el postoperatorio con el objeto de determinar el estado inmediato del paciente y las características del procedimiento anestésico y su impacto sobre el desenlace o pronóstico del paciente. Así mismo, es deseable llevar un registro de los eventos adversos que pudieron haberse presentado durante la atención del paciente. La mayoría de los registros anestésicos actuales no permiten llevar a cabo un registro que pueda ser llevado a una base de datos y evaluar las características y competencia del neuroanestesiólogo ni mucho menos llevar un control de calidad que permita corregir impericias o manejos anestésicos no sustentados por la literatura científica disponible. El Comité de Neuroanestesiología de CLASA ha diseñado una hoja de registro anestésico que permite la evaluación perioperatoria del paciente y establece una serie de campos que pueden verterse en una base de datos para evaluar los resultados de la práctica anestésica sobre el desenlace y/o pronóstico del paciente así como determinar el control de calidad que permita a su vez la determinación de causas probables de morbimortalidad asociadas con la práctica anestésica y/o la impericia profesional. Se anexan los formatos en PDF (RANANV, RANREV y CCAL) para su conocimiento. Las bases de datos estarán disponibles una vez que se haya terminado de condensar el registro definitivo y estarán disponibles a través del sitio oficial de neuroanestesiología de CLASA para los interesados. 8 Certificación en Neuroanestesiología Como se mencionó al principio de este documento, el abordaje perioperatorio del paciente neurológico neuroquirúrgico o no neuroquirúrgico, no puede establecerse de manera adecuada sobre la base eventual del manejo de estos pacientes. Al igual que en la anestesia cardiotorácica o en la de trasplante hepático, se requiere un entrenamiento formal que transforme este trabajo eventual en un trabajo de experto en su manejo. Con este objetivo, el Comité de Neuroanestesiología de CLASA, está desarrollando Guías para el entrenamiento de los residentes en este campo, que se aplican a residentes de la especialidad de anestesiología general, con el objeto de mejorar sus prácticas y su nivel de experiencia en el manejo de este tipo de pacientes. Así mismo, se está desarrollando un programa académico de postgrado que pueda funcionar de guía para aquellos centros que ofrecen entrenamiento en Neuroanestesiología después de haber terminado la especialización en Anestesiología general. Estas guías estarán disponibles en el próximo congreso latinoamericano de anestesiología que se celebrará en Cancún en Noviembre próximo y servirán de marco de discusión para la mesa de discusión coordinada que se plantea en el modulo de Neuroanestesiología a celebrarse en este Congreso. EL módulo de discusión estará coordinado por el Dr. Flavio Veintemilla, actual responsable del comité de Educación de CLASA. Integrantes del Comité Dr. José J. Jaramillo-Magaña Dra. Claudia Niño de Mejía Dr. Miguel Arango México Colombia Colombia-Canadá 9