Download hantavirus (sph) - Biblioteca Virtual en Salud

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Dirección General de la Salud
MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA
Dirección General de Servicios Ganaderos
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
OPS/HCP/HCV/URU.ZOO.02/02
GUIA DE VIGILA NCIA Y M
MA
A NEJO DE
SINDROM
INDROME
E PULMONA R POR
HA NTA VIRUS ( SPH)
Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización
se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en
sutotalidad, pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de la exclusiva
responsabilidad de dichos autores.
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Dr. Conrado Bonilla
Ministro
Cr. Milton Pesce
Subsecretario
Dr. Diego Estol
Director General de la Salud
Dr. Julio C. Vignolo
Subdirector General de la Salud
MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA
Ing. Agr. Gonzalo E. González
Ministro
Ing. Agr. Martín Aguirrezabala
Subsecretario
Dr. Recaredo Ugarte
Director General de Servicios Ganaderos
COMISION DEL CONVENIO MSP/MGAP
PARA EL CONTROL, VIGILANCIA E INVESTIGACION EN ZOONOSIS
2
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
TABLA DE CONTENIDO
I.
Generalidades.
2
II.
Situación epidemiológica del Síndrome pulmonar por Hantavirus
en Uruguay.
6
III.
Síndrome Pulmonar por Hantavirus. Clínica y diagnósticos
diferenciales.
IV.
Aspectos Epidemiológicos.
A.
Vigilancia Epidemiológica.
B.
Reservorios de Hantavirus en el Uruguay. Un enfoque
13
19
ecológico.
25
V.
Diagnóstico de Laboratorio.
30
VI.
Medidas preventivas.
34
3
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
I.
GENERALIDADES
Dra. Nelly Murillo, DIGESA / MSP
Los seres humanos generan efectos sobre el medio muy amplios y que
superan los límites de un equilibrio ecológico.
En el fin del Siglo XX e inicio del XXI, las poblaciones del mundo
mostraban los efectos de la acción del hombre sobre sus ecosistemas; en muchos
casos favorables, pero en otros perjudiciales para su vida.
Algunas características de esa situación son el enorme desarrollo de la
tecnología, especialmente en el área de la salud; los métodos agrícolas
intensivos, los embalses de grandes corrientes de agua, variaciones climáticas
imprevistas, el desarrollo de las comunicaciones y los transportes, las grandes
contaminaciones ambientales por derrame de combustibles, eliminación en el
ambiente de sustancias tóxicas, modificaciones por el hombre de ambientes
naturales, descubrimiento de drogas antimicrobianas de alto poder, etc.
Todos estos cambios tienen consecuencias sobre los seres vivos que
forman parte de esos ambientes: el envejecimiento progresivo de las poblaciones,
mutaciones microbiológicas resistentes a la acción de las drogas antimicrobianas
de alto poder, ocasionadas por el uso indiscriminado de las mismas; diseminación
de epidemias favorecidas por los viajes a nivel mundial de pocas horas de
duración, la modificación del perfil epidemiológico que afecta a las poblaciones,
inequidades de la atención médica de difícil solución, creadas por el aumento del
costo de la atención, etc.
En esas poblaciones envejecidas aparece el predominio de patologías no
trasmisibles (cardiovasculares, tumores, accidentes, drogadicción, suicidios y
violencia) y la disminución de las enfermedades trasmisibles comunes a mediados
del Siglo XX. Este perfil se manifiesta sobre todo en los países desarrollados, con
poblaciones envejecidas. Sin embargo, asociado al mismo, aparecen las
enfermedades reemergentes y las emergentes, como amenazas graves para los
pueblos.
Según la definición del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
América (1992), las enfermedades infecciosas emergentes son aquellas cuya
incidencia ha aumentado en los seres humanos en los 20 últimos años. Las
4
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enfermedades reemergentes son las que han vuelto a aparecer después de que
su incidencia había disminuido significativamente.(1)
Las enfermedades causadas por los Hantavirus se catalogan como
emergentes
Hay dos enfermedades principales asociadas a este virus: el síndrome
pulmonar por hantavirus (HPS) y la fiebre hemorrágica con síndrome renal
(HFRS).(2)
En las Américas, en 1993, casos del síndrome de insuficiencia pulmonar del
adulto y su agente causal, el virus “sin nombre”, posteriormente reconocido como
un Hantavirus; se observaron en el estado de Nuevo México, en Estados Unidos y
atrajeron gran atención de los medios de comunicación. Posteriormente
aparecieron casos en otros países de América.(1)
El agente causal de la enfermedad es un virus, bautizado Hanta, trasmitido
al hombre por roedores, que no muestran signos de enfermedad. Los roedores
son el único depósito natural conocido.
El virus se encuentra en heces, orina y saliva de los roedores y cuando
estos productos se secan permanece en el polvo del ambiente y vuelve al aire en
forma de aerosol al mover ese polvo.
Los hanta virus han sido parásitos de los roedores nativos en las Américas
durante 30 millones de años. En 1993, los cambios climáticos causados por “El
Niño” provocaron una reproducción mayor y un crecimiento rápido de las
poblaciones de roedores en el sudoeste de los Estados Unidos, lo que provocó el
paso del virus a poblaciones humanas. Ya habían habido casos de la enfermedad
anteriormente, pero no habían sido reconocidos, por ejemplo en 1913 hubo casos
de HFRS en Rusia, y en 1959 casos de HPS en EE.UU.. Lo que es más
importante, los científicos encontraron que en las Américas había más de 20 virus
diferentes que podían causar esta nueva enfermedad clínica. Cada virus es
trasmitido por una especie distinta de roedores, con modelos epidemiológicos
diferenciados dependiendo de la especie del huésped y su interacción con el
agente.
El HPS ahora está reconocido en la mayoría de los países de las Américas
y se le considera una amenaza significativa para la salud pública de la región.
5
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
Desde 1993 a 2001 se habían notificado los siguientes números
acumulados de casos de HPS en: Bolivia 11, Uruguay 23, Panamá 29,Canadá 30,
Paraguay 74, Brasil 167, Chile 204, EE.UU. 255, y Argentina 310.
Se trata de una enfermedad de baja incidencia pero con alta mortalidad, no
existe tratamiento específico para ella.
Estas características hacen que adquiera gran importancia las medidas de
prevención primaria a adoptar en las áreas donde viven roedores.
El problema de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes
debe abordarse desde una perspectiva regional, dado que estos trastornos ya no
afectan a los países de manera aislada. Como consecuencia del aumento enorme
de la frecuencia y la rapidez de los viajes internacionales, las personas que se
infectan cuando están de viaje, pueden introducir, en cuestión de horas, una
enfermedad en una región que antes no estaba infectada.(1)
La OPS ha preparado un Plan Regional de Acción para proporcionar
orientación a los Estados Miembros con el objetivo de prevenir y controlar las
enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en la región.(1)
Las metas de dicho plan son:
Fortalecer las redes regionales de vigilancia de estas enfermedades en las
Américas.
Establecer infraestructuras nacionales y regionales para la pronta alarma y
la respuesta rápida en caso de amenaza de estas enfermedades, mediante el
mejoramiento de los laboratorios y programas de adiestramiento
multidisciplinarios.
Promover un mayor desarrollo de la investigación aplicada en materia de
diagnóstico rápido, epidemiología y prevención.
Fortalecer la capacidad regional para la ejecución eficaz de las estrategias de
prevención y control. (1)
Referencias bibliográficas
6
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1. OPS-OMS “Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y
resistencia a los antimicrobianos” 41er Consejo Directivo. San Juan de Puerto
Rico. 27 setiembre- 1 de octubre de 1999
2. Peters, C.J. “¿ Hacia un desastre microbiano?” Perspectivas de Salud. Revista
de la Organización Panamericana de la Salud. Edición especial del Centenario.
Volumen 7 Numero 2 .2002
3. Runyard, Roberto “Alarma del virus del Hanta en América del Sur. Cono Sur.”
7
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II.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA DEL SINDROME PULMONAR POR
HANTAVIRUS EN URUGUAY
Dr. Julio Vignolo; Dra. Ofelia López; Dra. Silvia Hernández; DIGESA / MSP
Aún a comienzos del siglo XXI las enfermedades transmisibles persisten
como una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial.1 A pesar
del desarrollo alcanzado por la tecnología, esas patologías están aumentando
tanto en los países industrializados como en los en desarrollo y con más
intensidad en estos últimos.2,3 En las últimas décadas han aparecido nuevas
enfermedades infecciosas, cuya incidencia va en aumento (enfermedades
“emergentes”). La magnitud del problema está ilustrada por la aparición de varios
patógenos nuevos que ocasionan enfermedades de gran severidad como el VIH,
Hepatitis C, Encefalitis Espongiforme Bovina y Hantavirus.1,3 La emergencia de
las enfermedades está modulada por cambios sociales, económicos,
demográficos y ambientales a lo que se suma el potencial cambio y capacidad de
adaptación de los microorganismos, que afectan la relación virus-huésped. 2,3 La
Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal y el Síndrome Pulmonar (SPH) por
Hantavirus es un ejemplo de emergencia viral debido a los cambios ambientales
que favorecieron un aumento en el número de reservorios, así como por la
oportunidad de infectar al ser humano o a ambos.4 El SPH es la única forma
diagnosticada en las Américas.1 En Uruguay la mayoría de los casos confirmados
de SPH estuvieron asociados a actividades rurales o a la entrada a edificios o
habitaciones temporalmente cerrados que han sido pobladas por roedores, así
como en personas que habitan viviendas precarias, lo que favorece el contacto
entre humanos y roedores. 2,5
Desde el primer diagnóstico de SPH por Hantavirus en 1997 en nuestro
país al primer cuatrimestre de 2002 se han confirmado: 38 casos notificados. La
distribución de los casos por año se observa en el Gráfico 1.
8
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Gráfico 1
Distribución de casos de Hantavirus según año.
Frecuencia Absoluta
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002
14
12
10
8
6
4
2
0
12
9
8
2
3
1997
1998
4
1999
2000
2001
2002
Años
Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiología
La incidencia fue creciente hasta el año 2000, con un importante incremento
de casos en el año 1999, donde el número de casos se cuadruplicó; disminuyendo en
el año 2000, un 33% y en el 2001 un 50% en relación a este último año. En lo que va
del 2002 se observa una tendencia al aumento del Nº de casos (9 casos), superando
la mediana del quinquenio anterior para ese período. La forma de presentación fue
siempre de casos aislados, no detectándose casos secundarios ni brotes. Las tasas
de letalidad para el periodo es de 21%, siendo en el sexo femenino 33.3% y en el
masculino 20%. Las tasas de incidencia y de letalidad se muestran en la Tabla 1.
9
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Tabla 1
Tasas de incidencia y de letalidad por Hantavirus según años.
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002
Años
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Tasa de incidencia/100000
0.06
0.09
0.36
0.24
0.12
0.27
Tasas de letalidad (%)
50.0
66.6
8.3
12.5
0
33.3
Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiología
Se observó un importante descenso de la incidencia a partir de 1999 hasta
el 2001. En lo que va del 2002 se observa un incremento (Tabla 2).
Los casos predominaron en adultos jóvenes y en el sexo masculino (sexo
masculino 78.9% y sexo femenino 21.1%). No existe una predisposición por edad a
contraer la enfermedad, si no que existe una relación con aquellas actividades que se
desarrollan en ambientes favorables para el vector. La Tabla 2 muestra la distribución
acumulada de los casos por edad.
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Tabla 2
Distribución de los casos acumulados de Hantavirus según edad.
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002.
Grupos de Edad
Casos acumulados
Nº
Frecuencia relativa
17-21
5
0.13
22-31
13
0.34
32-41
9
0.23
42-51
8
0.21
52-61
1
0.26
62-71
2
0.05
Total
38
1.0
Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiología
Los casos fueron procedentes del sur del país, predominando en
Montevideo y Canelones en áreas suburbana y rural (Mapa 1).
11
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Mapa 1
Distribución de los casos de Hantavirus según procedencia.
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002
Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiología
Los departamentos citados no presentaron casos todos los años y Florida
solo registró un caso en 1998 y Soriano no ha tenido casos desde 1999. En
Montevideo a excepción de 1998, ocurrieron casos todos los años. Canelones
comenzó a tener casos a partir de 1999, registrándose el 50% de los casos
ocurridos en ese año.
En cuanto a la distribución estacional, se observaron las mayores
frecuencias en primavera y otoño, en invierno solo se registró un caso en todo el
período. La distribución estacional podría estar relacionada a factores ecológicos
del vector.
12
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La población más expuesta correspondió a trabajadores rurales, seguido
por empleados, donde se destacan empleados de molinos y jornaleros. De los
dos profesionales afectados uno era Ingeniero Agrónomo. Uno de los estudiantes
vivía al lado de un granero.
Tabla 3
Distribución de casos de Hantavirus según ocupación
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002
Ocupación
Trabajador Rural
Empleado
Casos
Nº
19
%
50.0
9
23.6
2
5.3
2
5.3
2
5.3
1
2.6
1
2.6
1
2.6
1
2.6
38
100
Profesional
Estudiante
Hurgador
Ama de Casa
Comerciante
Desocupado
Sin datos
TOTAL
Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica
13
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Referencias Bibliográficas
1. Satcher D. Emerging infections: getting ahead of the curve. Emerg Infect Dis
1995; 1: 1-6
2. Paparamborda, M del C. Situación de las enfermedades transmisibles en el
siglo XX. En Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de
monografías del Instituto de Higiene N° 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo,
noviembre 2001. Pág. 11-20
3. Weissenbacher, M; Salvatella, R; Hortal, M. El desafío de las enfermedades
emergentes y reemergentes. Rev Med Uruguay, 1998; 14, pág 34-48.
4. OPS-OMS. Hantavirus. En Manual para el control de enfermedades
transmisibles. Abram S. Benenson, decimosexta edición, 1997. Pag
5. Savio M. Situación epidemiológica de las enfermedades transmisibles en el
Uruguay. En Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de
monografías del Instituto de Higiene N° 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo,
noviembre 2001. Pág. 21-23
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III.
SINDROME
PULMUNAR
POR
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.
HANTAVIRUS.
CLINICA
Y
Dr. Eduardo Savio; DIGESA / MSP
El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) , descripto en la región de
Nuevo México en los Estados Unidos en 1993, es una entidad actualmente
observable en todas las Américas y que incide prioritariamente sobre personas
jóvenes y sanas, presentándose como enfermedad aguda febril que luego de una
fase prodrómica evoluciona, en los casos completos, al distress respiratorio e
insuficiencia circulatoria periférica.
La alta mortalidad acompañante de los casos iniciales descripta en sus
orígenes en los Estados Unidos (80%), fue progresivamente descendiendo con los
años a medida que se reconoció más precozmente la enfermedad y que se
emplearon tratamientos de soporte vital activamente intervensionistas.
La mortalidad por SPH reportada en Uruguay fue de 50% en 1997 cuando
aparecieron los primeros casos, ascendió a 66.6% en 1998 y luego comienza a
decrecer en el período 1999-2002. Actualmente es de 33.3%. Este descenso, al
igual que en todo el Mercosur y otros países donde SPH está presente, se debe a
las mismas razones recién mencionadas .
El virus, vehiculizado en la saliva, heces u orina de los roedores infectados,
penetra al huésped susceptible por vía inhalatoria. Las evidencias acumuladas
sugieren fuertemente que la mayor parte de las infecciones se producen en
espacios cerrados (1) por la inhalación de algunos de los elementos mencionados.
Este factor tiene que ser buscado específicamente en el interrogatorio de todo
paciente en quien se sospeche SPH.
La transmisión de persona a persona por igual vía quedó demostrada
exclusivamente para hantavirus de la variedad Andes, cuando en el sur de
Argentina se transmitió la enfermedad de un paciente a un medico y de éste hacia
otras personas (2)
La incubación es descrita con una variable duración entre 7 y 30 días (3).
Le sigue un periodo prodrómico que dura de 3 y 7 días, con síntomas
digestivos (náuseas, vómitos y dolor abdominal. Eventualmente deposiciones
diarreicas), cefaleas, mialgias y fiebre. El examen físico en esa fase no tiene
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elementos específicos, y posteriormente solo se comprueba fiebre, disnea y
taquicardia.
Finalizado este período, se entra en la fase de mayor severidad y en la cual
el clínico encuentra la mayor sospecha diagnóstica .Se trata de una disnea
rápidamente evolutiva y tos seca, comportándose como un edema pulmonar no
cardiogénico con evolución al shock.
Instalado el shock, los caracteres más relevantes para diferenciarlo de un
shock séptico son que, en el SPH se comprueba:
•
•
•
Resistencias vasculares periféricas aumentadas.
Gasto cardiaco bajo
Presión enclavada de arteria pulmonar normal
Al igual que o que sucede en la mayor parte de las enfermedades, no
siempre los pacientes se presentan con todos los síntomas y signos que se
analizaron. En zonas de mayor prevalencia de SPH, como era de esperar
comenzaron a comunicarse, formas clínicas menores con participación pulmonar
leve o con ausencia de compromiso cardiovascular central.
Del punto de vista patogénico, las células endoteliales son preferentemente
infectadas. Los antígenos virales se acumulan en células dentríticas del bazo,
ganglios linfáticos y en la microvasculatura pulmonar. El evento dominante es una
respuesta inmune especifica a nivel pulmonar, con daño endotelial vascular,
aumento de permeabilidad capilar y edema pulmonar. En otros términos, las
alteraciones
de
permeabilidad
son
muy
probablemente
mediadas
inmunológicamente.
Se admite además que, la fase final y tardía de shock cardiogénico
alcanzada por algunos pacientes, obedece a una factor depresor miocárdico,
probablemente una citoquina.
Algunos grupos están prefiriendo dejar el termino SPH para adoptar el de
síndrome cardio-pulmonar por hantavirus (5), priorizando justamente el rol de ese
factor depresor miocárdico en la morbi-mortalidad de esta enfermedad.
Si bien la insuficiencia renal aguda no es un elemento propio del SPH,
algunos pacientes en Sudamérica, con inclusión de nuestro país, la han
presentado haciendo plantear un comportamiento similar al de los hantavirus
16
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predominantes en Europa y Asia
Síndrome Renal
que inducen la Fiebre Hemorrágica con
Dado lo proteiforme de la presentación clínica, al igual que en otras
enfermedades infecciosas transmisibles es conveniente, al formular el planteo
diagnóstico, alcanzar una definición de casos sospechoso. El Ministerio de Salud
Publica de Uruguay admite la siguiente definición:
_________________________________________________________
Paciente que en buen estado de salud instala:
1.
2.
3.
4.
Fiebre y mialgias
Hipotensión o shock
Síndrome de distress respiratorio
Plaquetopenia asociada a neutrofilia
Por definición se excluyen los inmunodeprimidos, sépticos o
politraumatizados con la clínica anteriormente referida.
__________________________________________________________
Del punto de vista paraclínico, los exámenes de confirmación diagnóstica se
analizan en la página 30 de esta guía.
Existen una serie de exámenes inespecíficos que ineludiblemente deben
solicitarse ante la sospecha de SPH , ya que contribuyen en forma importante a
apoyar el diagnóstico o a alejar otras etiologías.
Ante la sospecha de SPH se imponen exámenes básicos:
q
q
Rx de Tórax : En etapas muy tempranas pueden observarse líneas “B” de
Kerley en bases pulmonares. Luego aparecen las líneas “A” de Kerley como
opacidades hilífugas de aspecto linear . Este patrón radiológico da paso a
infiltrados intersticiales bilaterales, con progresión a un patrón mas
constituido de edema pulmonar en etapas mas avanzadas. Es también
posible la objetivación de derrame pleural bilateral. La silueta cardiaca es
normal excepto patologías previas subyacentes.
Gasometría: confirma la hipoxemia y evalúa su magnitud, sirviendo como
control evolutivo. El rápido desarrollo de insuficiencia respiratoria, (al igual
17
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q
q
q
que la instalación de una acidosis láctica), se asocia a un pronostico vital
desfavorable.
ECG: en las formas leves es normal. Si se alcanza la fase de depresión
miocárdica puede comprobarse bradicardia sinusal o instancias de
taquicardia ventricular.
Hemograma: Tiende a aumentar la leucocitosis, haciéndolo con desviación
a izquierda. En muchos casos predominan los precursores de la serie
blanca, pudiendo también observarse linfocitos atípicos. Estos se
encontrarían especialmente presentes coincidiendo con el inicio del edema
pulmonar. El recuento de leucocitos en realidad, varia durante la evolución
de la enfermedad , siendo bajo en la fase prodrómica y aumentando en las
formas graves de SPH
El
hematocrito
característicamente
aumenta
como
signo
de
hemoconcentración.
Las plaquetas descienden. En la mayor parte de los casos están claramente
por debajo de 145.000/mm3 y la plaquetopenia es más frecuentemente
observable en el período de finalización de la fase prodrómica.
Funcional hepático: muestra habitualmente un moderado aumento de
enzimas marcadoras de necrosis hepatocitica
DEL PUNTO DE VISTA PARACLINICO, LA
COMPROBACIÓN EN EL HEMOGRAMA DE
BLANCOS INMADUROS, LINFOCITOSIS ATIPICA Y
PLAQUETOPENIA, EN EL CONTEXTO DE EDEMA
PULMONAR ES FUERTEMENTE INDICADORA DE
SPH.
El diagnóstico diferencial debe establecerse siempre teniendo en cuenta
el entorno epidemiológico y la noción de terreno del paciente en el sentido si es un
huésped inmunocompetente o inmunodeprimido. La poca frecuencia en Uruguay
del SPH hace de por si considerar esta entidad necesariamente junto a algunos
diferenciales.
Como en general la historia clínica es inespecíficamente la de un síndrome
toxinfeccioso con deterioro funcional respiratorio y eventualmente cardiaco, las
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entidades nosológicas que pueden darse de esta forma y que deberán valorarse
de acuerdo al contexto epidemiológico son :
1) Leptospirosis. Este diferencial es relevante ya que epidemiológicamente en
ambos casos hay vinculación al reservorio de roedores, la incidencia de
ambas enfermedades es mayor en jóvenes del sexo masculino y expuestos
a tareas rurales, presentándose como un síndrome toxinfeccioso con
elementos de disfunción orgánica. En algunos casos, la leptospirosis
también tiene compromiso pulmonar o cardio-pulmonar.
2) Fiebre Q
3) Neumonía a Micoplasma. Es importante recordar que esta entidad es
clínicamente menos severa que el SPH, si bien en fases precoces puede
ser radiológicamente muy similares
4) Micosis profundas ( histoplasmosis u otras)
En un inmunodeprimido, en cambio, el SPH es difícilmente planteable y un
cuadro similar debe evocar en principio otras entidades: neumocistosis, neumonía
a CMV, micosis profundas.
Del punto de vista del tratamiento, ya mencionamos que no hay uno
específico dirigido a actuar directamente sobre hantavirus. La administración de
ribavirina como se efectuó en algunos centros no evidencia aún resultados que
hagan recomendable su uso. Su indicación relativa se encuentra más restringida a
las infecciones por virus Hantaan causante de síndrome febril con hemorragia y
falla renal observable en otras regiones geográficas. En consecuencia, y con un
alto índice de sospecha, el tratamiento será médico y fisiopatológico, dirigido a
tratar la insuficiencia respiratoria, el deterioro hemodinámico y a evitar la
progresión a complicaciones. Inicialmente el paciente debe ser hospitalizado con
monitorización de los niveles de saturación de 02. Ante la objetivación inicial de
insuficiencia respiratoria, o si ésta aparece durante la internación convencional ,
deberá pasar a terapia intensiva para CPAP o ARM .
Se priorizará el manejo hemodinámico con un aporte controlado de
volumen, preferentemente bajo forma de cristaloides. Se podrá requerir de apoyo
con inotrópicos como dobutamina o dopamina.
Dado que la enfermedad se presenta con fiebre e imágenes patológicas
bilaterales en la Rx de tórax, comportándose muchas veces como neumonía, es
ésta la única justificación para el uso empírico de antibióticos en el SPH , el cual
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se prolongará hasta la confirmación serológica de hantavirus .Para nuestro medio
(6), puede resultar adecuado como tratamiento empírico de la neumonía
comunitaria grave que requiere hospitalización un betalactámico con un macrólido.
Referencias bibliográficas
1. Mills,J.N.; Corneli,A.; Young,J.C et al. Hantavirus pulmonary
syndrome.united states: updated recommendations for risk reduction.
MMWR Recomm Rep ; 51 (RR-9) : 1-12 , 2002 Jul 26.
2. Wells, R.M. ; Están,S.S. ; Yadon, Z.E etv al. An unusual Hantavirus
outbreak in southern Argentina: person- to- person transmission?
Hantavirus Pulmonary Study Group for Patagonia. Emerging Infect.Dis.
1997; 3 : 171- 174.
3. Doyle, T.J .; Bryan, R.T . ; Peters, J.C. Viral hemorragic fevers and
hantavirus infections in the Americas . Inf Dis Clin of North Am 1998;
12(1):95-107
4. Cameron ,S.; Levy,H. Hantavirus Cardiopulmonary Síndrome. 05, 2000.
http://www.emedicine.com
5. Padula,J.; Colavecchia,S.; Martinez,V. et al. Genetic diversity,distribution
and serological features of hanatvirus infection in five countries in South
America. J.Clin.Microbiol, Aug.2000, 38(8): 3029-3035
6. Vacareza M . “Eficacia de las aminopenicilinas en el tratamiento de las
neumonias”. Protocolo de la Cátedra de Enf . Infecciosas . Fac.de Medicina
, Montevideo . 2002
20
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
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IV.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.
(A)
Vigilancia Epidemiológica.
Dpto. Vigilancia Epidemiológica, MSP
Dra. María Savio; Dra. Cristina Lindner; Dpto. Vigilancia Epidemiológica, MSP
I) Descripción:
Las virosis emergentes preocupan a las autoridades sanitarias de todo el
mundo. Fruto de las alteraciones del ecosistema y de los comportamientos
económicos, sociales y culturales del hombre, estas virosis surgen como un
importante problema de Salud Pública, tanto en zonas rurales como en zonas
urbanas. Un ejemplo de estas enfermedades emergentes es la Hantavirosis, de
distribución mundial, que se puede presentar bajo la forma de Fiebre Hemorrágica
con Sindrome Renal, o de Sindrome Pulmonar por Hantavirus, (S.P.H.), siendo
ésta última la única forma encontrada en las Américas. El S.P.H. fue conocido por
primera vez en Estados Unidos en el año 1993, a raíz de un brote de muertes por
distress respiratorio.
Se reconoce actualmente como zoonosis panamericana y también podría
ser considerada una enfermedad ocupacional.
II) Agente etiológico: Hantavirus, que pertenece a la familia Bunyaviridiae.
III) Distribución: La enfermedad no es específica de grupos étnicos ni de
determinadas edades, aunque afecta fundamentalmente a poblaciones rurales. Al
parecer muestra un patrón estacional, con predominio en primavera e inicios del
verano, coincidiendo con la presencia y el mayor número de roedores portadores.
IV) Reservorio: son los roedores silvestres, en los cuales el Hantavirus produce
una infección crónica inaparente, no letal y pueden permanecer en estado de
portador durante toda la vida. En estos animales, los virus son eliminados en
grandes cantidades por la saliva, orina y heces durante largo tiempo, aunque el
período máximo de infectividad es desconocido.
21
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Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
V) Período de incubación: varía de 5 a 42 días, con una media de 12 a 16 días
desde el momento de exposición hasta el inicio de los síntomas.
VI) Período de transmisibilidad: es desconocido hasta el presente.
VII) Modo de transmisión: la infección humana ocurre fundamentalmente por la
inhalación de aerosoles formados a partir de secreciones y excreciones de los
reservorios. Las posibilidades de exposición son mayores cuando las personas
viven o desarrollan actividades en lugares cerrados, poco ventilados y con poca
iluminación con presencia reciente de ratones. Resulta poco probable la infección
por esta vía en lugares abiertos y expuestos al viento, el virus es lábil, no
sobrevive demasiado tiempo en el medio ambiente (algunas pocas horas al sol).
Fueron descritas otras formas de transmisión al hombre como la ingestión de
alimentos y agua contaminados, por mordedura de roedor, por contacto con
mucosa o a través de excoriaciones de piel, o accidentalmente en trabajadores de
bioterios o laboratorios.
Más recientemente, hay evidencias de posibilidad de transmisión
interhumana. En Argentina entre setiembre y diciembre de 1996 se produjo un
brote de S.P.H. por Hantavirus en la Provincias de Río Negro y de Chubut que
afectó por lo menos a 18 personas. Los datos epidemiológicos, moleculares y
ecológicos confirmaron la transmisión persona a persona cuando un médico que
vivía en una región no endémica se infectó después de estar en contacto con
pacientes de S.P.H.
En Chile existe evidencia epidemiológica y virológica que sugiere este tipo
de transmisión en algunos brotes familiares. En estos casos se desconoce la vía
de transmisión aunque los afectados tienen el antecedente de haber estado en
contacto con fluidos corporales de los pacientes durante el período de mayor
viremia, que correspondería al momento de inicio de los síntomas.
Por lo tanto si bien existen evidencias que apoyan la posibilidad de transmisión
persona a persona se trataría de un evento excepcional, sin relevancia desde el
punto de vista de la transmisión de la enfermedad.
VIII) Susceptibilidad: es general, y no existen datos en la literatura de reinfección
en humanos.
22
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Vigilancia Epidemiológica
Si bien el S.P.H. no presenta una gran incidencia, produce un trastorno
grave con una alta tasa de letalidad. Por esas razones es esencial un sistema de
vigilancia que permita el control inmediato de epidemias y evite la transmisión de
la infección por Hantavirus.
1) Objetivos:
•
•
Colaborar al conocimiento de la enfermedad con un enfoque integrado
epidemiológico, clínico, ambiental y de laboratorio.
Conocer los factores de riesgo asociados a la enfermedad, con el fin de dirigir
las acciones adecuadas de prevención y control.
2) Notificación:
Todos los casos deben ser notificados dentro de las 24 horas de la
sospecha. Grupo A de la lista de enfermedades de notificación obligatoria. La
notificación se hace mediante el llenado y remisión al Area Vigilancia
Epidemiológica del M.S.P. del formulario de investigación de caso sospechoso.
(Se adjunta).
3) Definiciones de caso:
3.1) Caso sospechoso:
Se considera sospechoso de S.P.H. y se sugiere el estudio etiológico para
hantavirus:
•
Aquel paciente que estando sano instale los siguientes síntomas y signos:
-
Fiebre y mialgias severas.
Sindrome de distress respiratorio, con disnea, taquipnea, edema pulmonar de
origen no cardiogénico y/o infiltrados pulmonares bilaterales sin imágenes de
condensación lobar segmentaria.
Hipotensión o shock
-
23
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-
Neutrofilia con plaquetopenia.
Se excluirán de esta definición aquellos pacientes inmunodeprimidos,
politraumatizados o con sepsis.
•
Cuadro respiratorio inexplicable, con resultado de muerte y autopsia que
muestra edema pulmonar no cardiogénico, sin una causa específica e
identificable por laboratorio.
3.2) Caso confirmado:
Todo caso sospechoso en el cual se detecten anticuerpos contra antígenos de
Hantavirus homólogos y heterólogos mediante técnica inmunoenzimática(ELISA).
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
DEBERÁ COMPRENDER LOS SIGUIENTES ASPECTOS:
-
Investigación clínico-epidemiológica con llenado de formulario de recolección
de datos.
-
Determinación de probable forma y lugar de contagio, siendo importante
pesquisar:
-
factores de riesgo /exposición.
-
actividades en áreas potencialmente contaminadas.
-
mecanismo de transmisión.
-
condiciones propicias para la proliferación de roedores en los locales de
vivienda o trabajo.
-
probable reservorio del virus.
24
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
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-
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
-
tipo de virus circulante.
Deberán mapearse todos los casos para precisar la distribución geográfica
de la enfermedad, determinando así las áreas donde se procederá a las acciones
de control.
Referencias bibliográficas
1. A strategy for the 21st century. “PREVENTING EMERGING DISEASES”.
C.D.C. Atlanta. Georgia. Feb. 2000.
2. “El desafío de las enfermedades emergentes” REV. MED. URUGUAY.
1998.14:34-48.
3. “Viroses
emergentes”.
GUIA
BRASILEIRO
DE
VIGILÁNCIA
EPIDEMIOLÓGICA. CENEPI/ FNS. Ministério da Saúde. 1998.
4. BIBLIOGRAFÍA DE EMERGENTES. O.P.S.- O.M.S.
5. Salvatella, R. Epidemiología de las Hantavirosis. Revista A.P.S. R.O.U./
Año XI/ Núm. 29.
6. HANTAVIRUS. Un nuevo problema de salud pública para el Paraguay.
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. O.P.S./O.M.S. Asunción,
Paraguay, Diciembre, 1998.
7. Vigilancia de enfermedades transmisibles. Norma técnica Núm. 55.
Ministerio de Salud. Chile. Diciembre 2000.
8. Manual de normas y procedimientos del sistema nacional de vigilancia
epidemiológica. República Argentina. Revisión internacional 2000.
9. Control y prevención de la infección por Hantavirus para equipos de salud.
Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.
25
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(B)
Reservorios de Hantavirus en el Uruguay. Un enfoque ecológico.
Mario Clara; Federico Achaval; Sección Zoología Vertebrados;
Facultad de Ciencias, Universidad de la República.
Desde febrero de 1997 hasta febrero de 2002, se han registrado 40 casos
de Hantavirus en el Uruguay, con una letalidad del 21% (Russi & Delfraro, com.
pers.). Todos estos casos se han registrado al Sur del río Negro, en los
departamentos Montevideo, Canelones, San José, Colonia, Florida y Rocha. La
mayor parte de los casos se han concentrado en el límite de Montevideo y
Canelones, en un área periurbana de chacras. Muchas de ellas se encuentran
abandonadas, lo que tiene como consecuencia ofertas ambientales interesantes
para pequeños mamíferos.
Se han realizado campañas de captura a algunas de las áreas donde se
han registrado casos de hantavirus con la finalidad de determinar la especie de
roedor reservorio del virus e intentar determinar si existen preferencias de hábitat
para esta especie.
Para el trabajo de campo se siguieron las normas internacionales de
bioseguridad. Las capturas se realizaron con trampas de vida, que fueron
colocadas en transectas a una distancia de 5m entre trampas. Las áreas de
estudio fueron escogidas en base a los casos humanos: Puntas de Valdéz (San
José), Piedritas (Florida), Canelones (Canelones), Sauce (Canelones), Rincón de
Melilla y Cerrillos (Montevideo, Canelones). Las trampas fueron activadas durante
la noche y controladas a la mañana siguiente. El período de trampeo se extendió
por tres noches consecutivas.
Para los relevamientos de hantavirus se extrajo a los roedores capturados
sangre retrorbitaria mediante un tubo capilar y muestras de hígado, pulmón y
riñón. Los ejemplares se encuentran ingresados en la colección de la Sección
Zoología Vertebrados de la Facultad de Ciencias y las vísceras colectadas se
encuentran almacenadas a –80ºC. Los análisis virológicos para hantavirus se
realizaron por ELISA sobre el suero obtenido y los resultados positivos se
confirmaron en los órganos mediante PCR.
Los ambientes de captura fueron: bosques nativos (BN), bordes de camino
(BC), peridomicilios (PD), bañados (BA), cañadas (CA), agroecosistemas (AE),
chircales (CH), montes de eucaliptos (EU) y ambientes urbanos (UR).
27
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Para el análisis de preferencia de hábitat se utilizó un análisis multivariado
tomándose únicamente los valores de trampeo de Mus musculus, Oligoryzomys
flavescens, O. delticola, Akodon azarae, Bolomys obscurus y Scapteromys
tumidus, ya que las restantes especies presentaban bajos valores de trampeo
(Figura 1). Estudiando el número de capturas por ambiente, se encontró una
mayor proporción de Oligoryzomys flavescens en bordes de camino, peridomicilios
y chircales (Tabla 1).
En total se colectaron 672 ejemplares de pequeños mamíferos de 11
especies (Tabla 2), obteniéndose una eficiencia de trampeo del 12,8% (Tabla 1)
en un total de 5230 noches de trampeo.
Para estudiar si existe una preferencia de hábitat para las diferentes
especies, se llevó a cabo un análisis multivariado por especie y ambiente
determinándose un gradiente de preferencia de hábitat, que va desde ambientes
naturales a ambientes antropizados (Figura 1).
Del presente estudio surgió hasta el momento, Oligoryzomys flavescens
como reservorio natural de hantavirus para el Uruguay. Esta especie representó
un alto valor en las capturas realizadas en las campañas de trampeo (28,9%),
encontrándose con valores casi similares a Scapteromys tumidus (29,5%).
Los valores de eficiencia total de trampeo (12, 8%) resultan altos para el
tipo de ambientes relevados. Se determinó además (con la muestra obtenida), un
gradiente de preferencia de hábitat para las diferentes especies de roedores
estudiadas (Figura 1). Este gradiente comienza con los ambientes naturales
bañado (BA), chircales (CH), bosque nativo (BN), cañadas o cursos de agua (CA)
y borde de caminos (BC), encontrándose en una posición intermedia los
peridomicilios (PD) y en el otro extremo ambientes antropizados como
agroecosistemas (AE), alambrados (AL) y bosques de eucaliptos (EU). Se observa
también un gradiente de las diferentes especies estudiadas. Así, se encuentra
Mus musculus asociado con ambientes más antropizados, las especies nativas
Scapteromys tumidus, Oligoryzomys flavescens y Bolomys obscurus asociados a
ambientes naturales y peridomicilios y Oligoryzomys delticola más asociado a
bosques nativos.
La razón por la cual los peridomicilios se encuentran más cercanos a los
ambientes naturales podría deberse al abandono de chacras, viéndose estos
28
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
ambientes invadidos por vegetación arbustiva, presentando así ofertas de hábitat
ecológicamente interesantes para roedores. En el caso particular de Oligoryzomys
flavescens, que presenta una propensión relativa de ser encontrado en chircales
(CH), borde de camino (BC) y peridomicilio (PD), la explicación es similar.
En lo referente a hantavirus, se debe tener en cuenta la alta presencia de
Oligoryzomys flavescens en los peridomicilios y bordes de caminos, ambientes
frecuentados por pobladores rurales.
En cuanto a las medidas propuestas para la prevención de esta enfermedad
emergente, se deberían tomar a dos niveles,
a. de la salud pública, mediante educación de la población para la prevención
de esta enfermedad: cuidar el contacto con roedores, prevención en cuanto
a la acumulación de desechos y leña en los alrededores de las viviendas y
en cuanto a la limpieza de galpones etc. que permanecieron cerrados
durante largo tiempo; y
b. del estudio de la biología básica de ésta especie de roedor. Desde nuestro
punto de vista estos estudios sobre el reservorio de hantavirus es
fundamental para iniciar acciones preventivas, ya que conociendo posibles
ciclos poblacionales a lo largo del tiempo, la preferencia alimentaria, el
comportamiento de las comunidades como un todo, la reproducción anual,
los desplazamientos diarios y la depredación sobre esta especie permitiría
establecer estas acciones de base.
Son necesarios para esto estudios a mediano o largo plazo que permitan
determinar la biología básica de esta especie, atendiendo fundamentalmente las
preferencias de ambiente y la biología de los depredadores que la controlan. Se
deberán implementar medidas de conservación para ellos, como por ejemplo:
zorros, lechuzas y búhos, aves rapaces y culebras.
Tabla 1
29
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
AMB
TN
C
E%
Md
Of
Od
St
Aa
Bo
Hb
Cl
Mm
Rr
Ca
BN
288
27
9,4
-
1
7
10
6
2
-
1
-
-
-
BC
1010
172
17,0
-
55
4
24
11
14
-
1
63
-
-
PD
1420
44
3,1
1
19
1
7
-
2
-
-
11
-
3
BA
265
14
5,2
-
2
-
8
-
2
2
-
-
-
-
CA
680
57
8,4
1
11
1
23
4
10
-
-
7
-
-
AE
190
50
26,3
-
9
6
9
2
6
-
1
17
-
-
CH
1198
268
22,4
93
2
117
11
13
-
-
30
-
1
EU
179
40
22,3
1
4
1
-
-
3
-
-
29
2
-
T
5230
672
12,8
4
194
22
198
34
52
2
3
157
2
4
0,6
28,9
3,3
29,5
5,1
7,7
0,3
0,4
23,4
0,3
0,6
1
Sp%
Tabla 1. Eficiencia de trampeo/especie en el total de las capturas. AMB: ambientes, TN: trampas/noche, C: capturas, E:
eficiencia de trampeo. BN: bosque nativo, BC: borde de caminos, PD: peridomicilio, BA: bañados, CA: cañadas, AE:
agroecosistemas, CH: chircales, EU: bosques eucaliptos. T: totales, Sp%: porcentaje por especie. Md: Monodelphis dimidiata,
Of: Oligoryzomys flavescens, Od: Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae, Bo: Bolomys
obscurus, Hb: Holochilus brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr: Rattus rattus, Ca: Cavia aperea.
Tabla 2
30
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
Area
Md
Of
Od
St
Aa
Bo
Hb
Cl
Mm
Rr
Ca
Total
PV
-
38
-
-
10
-
-
2
81
-
-
131
CM
-
114
17
89
4
34
2
1
33
-
3
297
Pi
-
4
-
8
14
-
-
-
2
-
-
28
Sa
3
42
1
92
5
18
-
-
12
-
-
173
CA
1
-
-
9
1
-
-
-
29
2
1
43
Total
4
194
22
198
34
52
2
3
157
2
4
672
Tabla 2. Pequeños mamíferos colectados en las áreas de trampeo. PV: Puntas de Valdez, CM: Cerrillos/Melilla,
Pi: Piedritas, Sa: Sauce, CA: Canelones. Md: Monodelphis dimidiata, Of: Oligoryzomys flavescens, Od:
Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae, Bo: Bolomys obscurus, Hb: Holochilus
brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr: Rattus rattus, Ca: Cavia aperea.
Figura 1.
Dimensión2 Porcentaje de inercia aplicada 27,27%
Relación Especies/Ambientes - Análisis multivariado (N=657)
2,5
2,0
Especies
Mm Mus musculus
Of Oligoryzomys flavescens
Od O. delticola
Aa Akodon azarae
Bo Bolomys obscurus
St Scapteromys tumidus
Ambientes
CA Cañada
AE Agroecosistema
AL Alambrado
CH Chircal
BC Borde camino
PD Peridomicilio
MN Bosque nativo
BA Bañado
EU Eucaliptos
Od
MN
1,5
1,0
Aa
AE
0,5
BA
St
0,0
-0,5
-1,0
CH
-0,8
-0,6
Bo
CA
-0,4
PD
MmAL
Of
BC
-0,2
EU
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Dimensión1 Porcentaje de inercia aplicada 58,69%
V.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Dr. Héctor Chiparelli; Dr. José C. Russi ; DLSP / DIGESA / MSP
31
1,4
1,6
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Características generales del Hantavirus
El género hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae, que comparte
algunas características morfológicas, estructurales y genéticas con otros virus de
esta familia, aunque no se ha encontrado reacción serológica cruzada entre ellos.
A diferencia de otros géneros de esta familia, al hantavirus no se le conoce
transmisión por vectores artrópodos; se transmiten por la saliva, la orina y excreta
aerolizada de los roedores silvestres inmunocompetentes infectados
persistentemente.
La partícula viral, a menudo de 110 a 210 nm. de largo, presenta espículas
o cilindros huecos de 12 nm de diámetro que al microscopio electrónico dan la
impresión de una superficie organizada, como la de una rejilla. Son virus con tres
segmentos de RNA de una sola cadena y con sentido negativo, que se designan
como largo (L), mediano (M) y pequeño (S). Estos segmentos junto a numerosas
copias de una proteína de la nucleocápside, aparentan tener simetría helicoidal.
Tienen una polimerasa asociada a la partícula viral, que copia el genoma viral de
sentido negativo al de un RNA mensajero (sentido positivo).
Generalmente tienen una morfogénesis asociada al aparato de Golgi y
adquieren su envoltura lipídica por un proceso de gemación en las vacuolas
intracitoplasmáticas. Como otros virus envueltos, son susceptibles a la mayoría
de los desinfectantes: soluciones de hipoclorito diluido, fenoles, detergentes,
alcohol al 70% y otros desinfectantes caseros. Se desconoce cuanto tiempo
sobrevive el virus en líquidos, aerosoles y en estado seco. La partícula viral es
sensible a pH <5, pero mantiene su infectividad en soluciones neutrales por
algunas horas a 37°C y por algunos días a bajas temperaturas. En las infecciones
naturales, el hantavirus establece de rutina infecciones persistentes no citolíticas
en el pulmón de los roedores, un hallazgo que parece consistente con su
persistencia no-patogénica en su huésped natural.
Muestras clínicas humanas
Manipular muestras clínicas de personas sospechosas de estar infectadas
con hantavirus requiere, además de la aplicación de las precauciones universales,
la práctica y el uso de gabinetes de bioseguridad clase 2, particularmente si se
manejan fluidos corporales.
32
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Para los estudios serológicos de hantavirus se requiere colectar
asépticamente muestras de sangre del caso sospechoso al primer momento de
atención con la instalación de salud. Anotar en el tubo la identificación del paciente
(nombre, fecha de colecta y número de identificación). Asegure la estabilidad de la
muestra durante su almacenamiento temporal y transporte posterior al Laboratorio
donde se realizarán las pruebas.
Envío de muestras
Para el envío de muestras clínicas, se debe asegurar un transporte seguro
y expedito, garantizando la integridad de los materiales y el procesamiento
oportuno del material.
Se recomienda el sistema triple básico que consiste de tres capas:
•
•
•
Un recipiente primario, a prueba de filtraciones y etiquetado, que contiene la
muestra, el cual se envuelve en suficiente material absorbente para
asegurar su absorción en caso de rotura.
Un segundo recipiente, a prueba de filtraciones, y etiquetado que contiene y
protege el (los) recipiente(s) primario(s), con suficiente material absorbente
para evitar choques y roturas entre ellos.
El segundo se coloca en un paquete de envío que protege el recipiente
secundario y su contenido de los elementos externos, mientras se
encuentra en tránsito.
Los formularios con la información de la muestra deben ser pegados con
cinta adhesiva en el exterior del recipiente secundario. Los documentos o ficha
epidemiológica con los datos clínicos y epidemiológicos del caso sospechoso
deben ser enviados al Dpto. de Vigilancia Epidemiológica y también al Dpto. de
Laboratorios de Salud Pública junto con la muestra/s clínica/s o vía fax.
Los paquetes fríos o refrigerantes deberán colocarse fuera del recipiente
secundario.
Es responsabilidad del remitente asegurarse de la correcta identificación,
embalaje, etiquetado y documentación de todas las muestras para diagnósticos
que sean enviadas.
33
Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
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Diagnóstico
El diagnóstico etiológico puede realizarse por métodos serológicos, por
detección del ácido nucleico viral en muestras de tejidos, plasma, sangre (coagulo)
de pacientes o de roedores, o por métodos histoquímicos para evidenciar la
presencia de antígenos virales. El aislamiento viral en cultivos celulares no se
aconseja como método de diagnóstico.
La nucleoproteína de los Hantavirus es altamente antigénica, por lo que la
respuesta de anticuerpos a estos antígenos en ocasión de la infección natural
permite el diagnóstico serológico con presencia de anticuerpos clase IgM o
seroconversión a IgG por el estudio de la curva de anticuerpos en 2 muestras de
suero, una del período agudo de la enfermedad y otra del período de
convalecencia.
Durante el período agudo de la enfermedad, la demostración por técnicas
moleculares (PCR) de amplificación de un pequeño segmento del genoma viral
previa trascripción reversa en sangre (coagulo) u otras muestras clínicas,
contribuye al diagnóstico, proporcionando elementos de gran valor epidemiológico
para el relacionamiento del agente con otros virus aislados de casos humanos o
de reservorios en roedores.
El análisis de la composición nucleotídica por secuenciación constituyen
recursos fundamentales que posibilitan la implementación de la vigilancia
epidemiológica molecular así como la preparación de reactivos de diagnóstico.
Estudios serológicos
• Detección serológica de anticuerpos contra antígenos de hantavirus mediante
técnica inmunoenzimática (ELISA)
Muestra requeridas:
o Sangre en tubo seco y estéril. Se tomara una muestra de sangre (7 a
10 ml) en el período agudo de la enfermedad para la determinación
34
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de anticuerpos IgM e IgG. En caso de que el paciente se agrave, se
tomará una nueva muestra.
o Se tomará una segunda muestra de sangre en tubo seco y estéril,
durante la convalecencia de la enfermedad (20 días) para
determinación de anticuerpos IgG.
•
Detección de genoma viral por técnicas moleculares
Muestras requeridas:
o Sangre entera: se utilizará el coagulo de la muestra recibida para los
estudios serológicos
o Muestras de hígado, pulmón o riñón y si fuera posible de otros
órganos.
En condiciones ideales, las muestras de órganos deberían congelarse a –
70º C inmediatamente y transportarse rápidamente al laboratorio sin sufrir
descongelamiento. El transporte debe ser realizado en recipiente de espumaplast
conteniendo nieve carbónica en cantidad suficiente según la duración del viaje.
De no contarse con estas condiciones, las muestras se transportarán
inmediatamente al laboratorio en un recipiente de espumaplast, en tubos estériles
con tapa a rosca, refrigerados a 4º C, siguiendo las normas de transporte de
productos biológicos.
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VI.
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA HANTAVIRUS
Dra. Gabriela Willat; Zoonosis y Vectores, MSP
¿Quién corre riesgo?
El hantavirus no parece estar limitado a ninguna edad, raza o grupo étnico,
ni región geográfica.
Potencialmente, cualquier persona corre riesgo ya que la mayoría de las
viviendas, galpones y garages pueden servir de refugio a ratones, especialmente
en zonas rurales.
De todas formas hay ciertas actividades más riesgosas como alambrar,
limpiar galpones o viviendas que permanecieron cerrados o deshabitados mucho
tiempo, acampar o pernoctar en áreas donde habitan roedores, trabajar en lugares
cerrados que han sido infestados por los mismos.
Las precauciones deben ser tomadas todo el año aunque se sugiere
extremar las medidas durante la primavera en áreas que no han sido perturbadas
durante los meses fríos, y en otoño e invierno dentro de los edificios ya que los
ratones buscan refugio en su interior.-
Medidas
•
•
Mantenga limpio su hogar: comida, agua y basura, deben colocarse en
recipientes de plástico grueso y tapas herméticas, hacer hincapié en que no
queden destapados durante la noche.Lave los platos y utensilios de comida, limpie los derrames de comida de
las mesas y pisos inmediatamente.Tire a la basura los desperdicios; la disposición, colecta y eliminación de
residuos debe ser regular, lo más frecuente posible y coordinada con la
población.Controle los roedores dentro de su vivienda: evitando el ingreso de los
mismos, acondicionando los edificios, sellando huecos o aberturas,
aplicando medidas de eliminación como cebos y trampas, que deberán ser
revisados cada pocos días para ver si necesitan ser reemplazados.36
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•
•
Recuerde no manipular los roedores capturados o muertos sin las medidas
debidas de precaución (usar guantes, rociar con hipoclorito, colocarlos en
bolsas de nylon, enterrar o cremar).Controle los roedores fuera de su vivienda: limpie el terreno circundante
a su domicilio, desmalezando y colocando cebos y trampas en lugares de
riesgo.- Recuerde mantener los rodenticidas en sitio seguro, lejos de los
niños y los animales domésticos.- Colocar la leña en leñeras con cierre
hermético.- No perseguir ni eliminar animales de rapiña naturales como
águilas, búhos, lechuzas, halcones, víboras, zorros, etc. y domésticos como
gatos y perros.Use protección personal (guantes, delantal, antiparras y tapaboca):
siempre y cuando realice las tareas de riesgo enumeradas en el párrafo
anterior o manipule roedores o sus excrementos.- Si va a limpiar una
habitación que ha permanecido cerrada mucho tiempo, primero ventile
(abriendo ventanas y puertas durante 1 hora), después rocíe el suelo y
mesadas con hipoclorito, deje actuar durante media hora y recién
entonces proceda.- Antes de quitarse los guantes, lávelos bien con
desinfectantes y luego con agua y jabón ( si no son descartables), después
lávese bien las manos con agua y jabón.-
Educación
Dada la importancia de las medidas de prevención y control dirigidas a
proteger al hombre de la infección es fundamental y difundir las posibles formas de
adquirir la enfermedad y como evitarla.-
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Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
ANEXO 1
LISTA DE AUTORES
Ministerio de Salud Pública
Dr. Julio Vignolo Ballesteros
Dra. Ofelia López
Dra. Nelly Murillo
Dra. Silvia Hernández
Dr. Eduardo Savio
Dra. María Savio
Dr. José Russi
Dr. Héctor Chiparelli
Dra. Gabriela Willat
Facultad de Ciencias
Universidad de la República
Zoología de Vertebrados
Mario Clara
Federico Achaval
Edición:
Dr. Roberto Salvatella, OPS/DPC/CD/URU
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Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Comisión MSP/MGAP en Zoonosis
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