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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES DE
CUAUTITLÁN
“MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICO QUIRÚRGICOS
DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EN PERROS Y
ELABORACIÓN DE UN CD INTERACTIVO”
ACTIVIDAD DE APOYO A LA DOCENCIA:
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
MÉDICA VETERINARIA Y ZOOTECNISTA
P R E S E N T AN :
KARLA VIRIDIANA CABRALES JIMÉNEZ
MARIANA HURTADO FLORES
ASESOR: M. en C. ENRIQUE FLORES GASCA
COASESOR: MVZ. MARÍA DEL ROCÍO MORALES MÉNDEZ
CUAUTITLÁN IZCALII ESTADO DE MÉXICO
210
CUAUTITLÁN IZCALLI, ESTADO. DE MÉXCIO
2010
2010
Manual de Procedimientos Terapéutico Quirúrgicos de la Articulación de la Rodilla en Perros y
elaboración de un CD interactivo
Este manual se realizó con las alumnas Karla Viridiana Cabrales Jiménez con número de cuenta
301600798 y Mariana Hurtado Flores con número de cuenta 404016968; bajo la asesoría de M.
en C. Enrique Flores Gasca y coasesoría de la MVZ. María del Rocío Morales Méndez
pertenecientes a la Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán Campo 4.
El diseño fue realizado por Luis Eduardo García Ordóñez, Licenciado en Ciencias de la
Comunicación del Tecnológico de Monterrey Campus Estado de México.
Se acompaña de un CD de videos que interactúa y complementa el manual de procedimientos
terapéuticos quirúrgicos de la articulación de la rodilla en perros.
DESCRIPCION DEL MATERIAL PRODUCIDO
Este manual consta de 7 capítulos, en los cuales se abordan temas principales sobre la anatomía y
funcionamiento de la articulación de la rodilla, patologías, procedimientos de diagnóstico,
enfocado básicamente a los tratamientos quirúrgicos que hay para su corrección, dichos capítulos
están elaborados para que le alumno pueda comprender los principios básicos de estas cirugías. El
manual va acompañado de un CD interactivo.
Capitulo 1. Este primer capítulo consta de una breve introducción la cual menciona el incremento
del diagnóstico de estas enfermedades articulares de la rodilla, por las nuevas condiciones de vida
de los animales y la importancia de su diagnóstico y tratamiento temprano.
Capitulo 2. Se describen las partes anatómicas que comprenden la articulación de la rodilla, los
ligamentos, meniscos, músculos y tendones que la conforman así como su vasculatura e
innervación, su biomecánica y la relación entre esta y las estructuras anatómicas que le confieren
movimientos básicos de flexión-extensión, entre otros.
Capitulo 3. En el se plantea los puntos principales de los procedimientos de diagnóstico de las
patologías de la articulación de la rodilla, los pasos sistemáticos que han de seguirse en un examen
ortopédico, en el cual se incluye la historia clínica, el examen físico tanto en estática como en
dinámica, la palpación y pruebas especificas para determinar alguna patología articular.
Capitulo 4. Este capítulo describe las técnicas que hay para realizar un abordaje a la articulación.
Capitulo 5. Se hablan de las patologías que comúnmente afectan la articulación de la rodilla, como
son: la ruptura de ligamento cruzado, la luxación patelar y la lesión de los meniscos; se describen
los signos clínicos, la forma de diagnosticarlo y su tratamiento.
Capitulo 6. Toca el tema sobre los cuidados posquirúrgicos del paciente y otros tratamientos que
pueden complementar su recuperación.
Capitulo7. En el se hace referencia de la bibliografía consultada para la elaboración de este
manual.
El capitulo 5 esta ligado con el contenido del CD interactivo, el cual muestra videos que se
relacionan directamente con cada procedimiento quirúrgico de corrección.
FORMA EN LA QUE DEBERÁ SER UTILIZADO EN LA PRÁCTICA DOCENTE
El manual se deberá leer conjuntamente con el CD, el cual contiene videos sobre los
procedimientos terapéutico quirúrgicos de la articulación de la rodilla, para interactuar y
complementar el conocimiento de cada alumno que curse la asignatura.
El alumno podrá leer en este manual escrito la información básica para comprender la anatomía
de la rodilla y las estructuras comúnmente afectadas en las patologías de la articulación y así
teniendo las bases anatómicas y fisiológicas comprender como se pueden manifestar dichas
alteraciones para corregirlas quirúrgicamente, además de los cuidados que le siguen a la
intervención quirúrgica.
RELACIÓN CON LOS TEMAS DE LA ASIGNATURA
Este manual al estar relacionado con las asignaturas de Anatomía Veterinaria Aplicada,
específicamente Clínica canina y Tópicos selectos de cirugía en perros y gatos, del nuevo plan de
estudios de Técnica quirúrgica, será un gran complemento para los alumnos que cursen estas
materias ya que les ayudara a un entendimiento más amplio de los temas como la anatomía y
patologías de rodilla.
IMPACTO EN LA ENSEÑANZA DE LA ASIGNATURA
El alumno obtendrá del manual información actualizada, así como la descripción detallada de las
diferentes técnicas quirúrgicas de corrección de las patologías de rodilla recopiladas en un video,
esto permitirá al alumno que curse la asignatura se relacione con estas técnicas comúnmente
usadas y tenga noción de cómo resolver estas patologías. Con este manual el alumno no solo
tendrá acceso a la información teórica, sino también a visualizarla en un CD interactivo,
constituyendo una fuente de información de fácil acceso.
CRÍTICA DEL PROGRAMA DE LA ASIGNATURA
I -Aspectos Generales
Cumpliendo con lo establecido en el artículo 56 del Reglamento de Exámenes Profesionales en la
opción de titulación y en la modalidad por “Actividad de Apoyo a la Docencia” y revisando el
programa de la asignatura de Técnica Quirúrgica, se procede a elaborar una crítica sobre la
importancia de esta y su aporte en la experiencia quirúrgica del alumno.
II - Identificación de la asignatura
Es importante que el alumno al egresar de la carrera, tenga las bases de cirugía y práctica
fundamental para saber hacer un procedimiento quirúrgico; se considera la materia de Técnica
Quirúrgica importante en el desarrollo de la formación profesional del alumno, conociendo desde
los procedimientos básicos de asepsia hasta los pasos sistemáticos en cirugías de tejidos blandos y
ortopedia.
El semestre en que se imparte esta materia es el adecuado, ya que un médico antes de ser
cirujano debe saber las bases anatómicas, fisiológicas, patológicas, entre otras, para entender
como repercute una intervención quirúrgica en el funcionamiento fisiológico y la salud del
paciente, por lo tanto las materias que se imparten antes de esta asignatura refuerzan los
conocimientos que se adquirirán durante el semestre por lo cual consideramos que la seriación de
las materias es la correcta.
III - Objetivo del programa
El objetivo es que al final del semestre el alumno haya adquirido los conocimientos básicos en
cirugía, así como los cuidados pre, trans y postoperatorios que se llevan a cabo en la intervención
quirúrgica de un paciente; aunque se considera que estos conocimientos se deben complementar
y reforzar con la experiencia, ya que del total de intervenciones quirúrgicas que el alumno realiza
durante el semestre solo una la lleva a cabo como cirujano, por lo que no es suficiente para
ejercerlo fuera del aula.
IV - Contenido de las Unidades
El programa está dividido en 10 unidades, de las cuales una está enfocada a la parte teórica y
nueve más a la práctica.
La unidad 1 principios básicos de la cirugía, aborda en forma teórica los temas principales y que
son base de la cirugía moderna.
Las siguientes unidades se designan una por una explicando diferentes cirugías de tejidos blandos,
iniciando con laparotomía exploratoria, esplenectomía, nefrectomía, ovariohisterectomía,
enterotomía, resección intestinal con anastomosis término terminal abierta, cistotomía, escisión
parcial del pabellón auricular y coccigectomía, amputación de miembro toráxico y pélvico y
traqueotomía; para los cuales se asigna un tiempo de 5 horas.
En este programa el alumno aprenderá el manejo de órganos y tejidos durante las intervenciones,
así como hemostasia y cierre de tejidos. Todas estas cirugías deben ser complementadas con la
literatura consultada.
V - Sistema de evaluación
Está compuesto por exámenes prácticos y teóricos, así como trabajos de investigación,
participaciones en clase y tareas extra clase, asignando a cada una de estas actividades un valor
en porcentaje que en conjunto es un 100%, dando mayor valor a las actividades prácticas. Se
considera que esta forma de evaluación está bien planteada ya que es importante que el alumno
entienda las bases teóricas y posteriormente lo lleve a la práctica, pero no sin antes haber
comprendido paso a paso la metodología de cada intervención quirúrgica.
VI – Bibliografía
La bibliografía que refiere el programa abarca temas sobre anatomía general de perros y gatos,
que es esencial para que el alumno conozca la localización anatómica de los órganos al momento
de la intervención quirúrgica, temas sobre los procedimientos pre, trans y postquirúrgicos que se
realizan en la cirugía, así como los fundamentos de la anestesia y analgesia veterinaria.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICO QUIRÚRGICOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA EN
PERROS
1. Introducción....................................................................................................................................2
2. Anatomía………….………………………………………………………………………………………………………………..……..3
2.1 Meniscos………………………………………………………………………………………………………………………………….3
2.2 Ligamentos……………………………………………………………………………….....………………………………………….3
2.3 Músculos y tendones……………………………………………………………………………………………………………….4
2.4 Vascularización…………………………………………………………………………………………………………………………4
2.5 Inervación………………………………………………………………………………………………………………………………..4
2.6 Biomecánica de la rodilla………………………………………………………………………………………………………….5
3. Aproximación al diagnóstico………………………………………………………………………………..……………………7
3.1 Historia clínica………………………………………………………………………………………………………………………….7
3.3 Diagnóstico radiográfica…………………………………………………………………………………………………………11
4. Aproximación quirúrgico………………………………………………………………………………………………………….12
5. Lesiones en rodilla…………………………………………………………………………………………….……………………..13
5.1 Rotura del ligamento cruzado craneal…………………………………………………………………………………….13
5.2 Luxación patelar……………………..………………………………………………………………………………………………17
5.3 Lesión en menisco………………………………………………………………………………….……………………………….23
6. Tratamiento postquirúrgico…………………………………………………………………………………………………....26
6.1 Cuidado postoperatorio en luxaciones de la patela…………………………………………..……………………26
6.2 Tratamiento postquirúrgico en RLCC………………………………………………………………..…………………….26
6.3 Fisioterapia……………………………………………………………………………………………………………………….……26
7. Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………….28
1
1.INTRODUCCIÓN
La rodilla es la articulación afectada con mayor frecuencia en pequeñas especies. La
mayoría de los problemas se relacionan con la inestabilidad debido a una insuficiencia de las
estructuras de estabilización o a una malformación de la articulación.
La enfermedad unilateral de la rodilla da lugar a una cojera, mientras que procesos
bilaterales frecuentemente se presentan con un paso anormal.
Ya que las alteraciones de la rodilla son frecuentes, se debe prestar especial atención a la
región durante la valoración de una disfunción del tren posterior.
Las patologías de naturaleza articular, se diagnostican con mayor frecuencia que en el
pasado. La mayor longevidad que actualmente disfrutan los animales de compañía, así como su
tendencia a la obesidad y a la vida sedentaria, explican este auge. Estas patologías presentan,
como denominador común, la facilidad con que tienden a cronificarse sino se instaura un
tratamiento inmediato y certero, debido a que la compleja ultraestructura y bioquímica del
cartílago articular, junto a la escasa capacidad de regeneración de los condrocitos, impide que su
reparación sea total tras lesiones graves. Además las secuelas que puedan quedar tras una
recuperación incompleta distorsionan la dinámica de la articulación y facilitan el desarrollo de
degeneraciones articulares o artrosis a corto y mediano plazo.
Por todo esto la mayoría de las alteraciones articulares en fase aguda deben considerarse
como urgencias quirúrgicas
2
2.ANATOMIA
La rodilla es una articulación compuesta, porque rodeadas por la misma cápsula articular
coinciden más de dos superficies articulares. Comprende las articulaciones femorotibial (entre los
cóndilos del fémur y la tibia), femoropatelar (entre la tróclea del fémur y la cara articular de la
patela) y tibiofibular proximal; incluye las articulaciones entre el fémur y el par de sesamoideos
que están en el origen del gastrocnemio y entre la tibia y el sesamoideo del tendón del poplíteo,
todas estas articulaciones comparten una cavidad sinovial común. 1,2
2.1 MENISCOS
La articulación femorotibial tiene dos meniscos fibrocartilaginosos interpuestos entre los
cóndilos femorales y tibiales, cuya función es compensar la incongruencia de las superficies
articulares. Vistos en superficie son semilunares y su sección tiene forma de cuña; son concavos en
su superficie proximal y aplanados distalmente. Se sustentan entre ellos mediante el ligamento
intermeniscal y cada uno de ellos se fija al fémur y a la tibia mediante los ligamentos
meniscotibiales craneal y caudal. El menisco medial presenta una inserción fibrosa al ligamento
colateral medial. Ambos meniscos tienen inserciones periféricas a la cápsula articular. 1,2,3,4,5,6
2.2 LIGAMENTOS
Cuatro ligamentos unen el fémur a los huesos de la pierna. Un ligamento colateral medial
va desde el epicóndilo femoral a la parte proximal de la tibia, hacia la parte caudal de la
articulación. El ligamento colateral lateral tiene una disposición similar, pero se fija en la cabeza de
la fíbula. Los ligamentos cruzados están dentro de la articulación cubiertos por una membrana
sinovial. Se originan en el fémur y se insertan en la tibia, siendo los principales limitadores del
movimiento de la rodilla. El ligamento cruzado craneal se origina en el cóndilo lateral del fémur
dentro de la fosa intercondilar y va en dirección craneodistal para insertarse en la tibia. El
ligamento cruzado caudal es perpendicular al craneal y se inserta en el aspecto caudal de la tibia,
cerca de la incisura poplítea. Los dos ligamentos están constituidos por varias bandas de fibras que
se tensan en diferentes posiciones durante el movimiento de la articulación. El ligamento cruzado
craneal tiene dos grandes partes: la banda craneomedial y la banda caudolateral. La banda
craneomedial está tensa en la flexión y extensión. La banda caudolateral se relaja en la flexión.
1,2,3,4,5,6,7
La articulación femoropatelar se forma entre la tróclea y la patela, que se prolonga
mediante sus cartílagos parapatelares. Los ligamentos colaterales femoropatelares, relativamente
débiles, se disponen entre los cartílagos y el fémur. Distalmente la patela se une con la
tuberosidad de la tibia por un solo ligamento patelar. 1,2,3,4,5,6,7
La membrana sinovial se fija alrededor de la periferia de las superficies articulares y de los
meniscos. Cubre los ligamentos cruzados y aquí se establece una separación entre las
3
articulaciones femorotibial medial y lateral. La porción femoropatelar de la cavidad se prolonga en
dirección proximal entre el fémur y el cuádriceps. Divertículos de la cápsula rodean las
articulaciones menores con la fíbula y los huesos sesamoideos y se prolongan a lo largo de los
tendones de origen de los músculos extensor digital largo y el poplíteo. 1,2,3,4,5,6,7
Además de estas estructuras ligamentosas numerosos músculos se insertan u originan en
la rodilla proporcionando un aspecto importante para la biomecánica de la articulación. 1,2,3,4,5,6,7
2.3 MÚSCULOS Y TENDONES
Los principales músculos extensores de la rodilla son las cuatro porciones del musculo
cuádriceps, estos son: el vasto lateral, el vasto intermedio, el vasto medial y el recto femoral que
se insertan en la tuberosidad tibial a través del tendón del cuádriceps, que incluye la patela
(ligamento patelar). Este tendón recibe apoyo adicional de las fascias lata y crural en la parte
lateral y de la fascia del sartorio en la parte medial. Este apoyo ayuda a la sujeción de la rodilla.
1,2,3,5,6,7,8
El músculo poplíteo se origina en la fosa del mismo nombre en el cóndilo lateral del fémur,
bajo el ligamento colateral. La inserción corresponde al tercio proximal de la cara caudal de la tibia
y borde caudomedial adyacente. Éste músculo actúa como un rotador de la articulación de la
rodilla. 1,2,3,5,6,7,8
Los flexores de la rodilla están menos asociados con la articulación que los extensores o
los rotadores. El músculo gastrocnemio se origina mediante las cabezas lateral y medial en las
tuberosidades supracondilares del fémur. Cada cabeza tiene en su origen un hueso sesamoideo. El
músculo semimembranoso se inserta, por la cara medial, en el extremo distal del fémur y proximal
de la tibia. El bíceps del se inserta muy ampliamente por la cara lateral de la rodilla, en la fascia
lata, fascia de la pierna y tendón calcáneo común. 1,2,3,5,6,7,8
2.4 VASCULARIZACIÓN
El principal riego sanguíneo de la rodilla esta dado por la arteria genicular descendente
que surge desde la arteria femoral y aporta su riego a la cápsula articular, femorotibial interna y
femoropatelar. 3,5,6,8,9
La cápsula articular interna también recibe sangre de una rama articular genicular de la
arteria safena; mientras que la lateral se hace a través de la arteria genicular lateral proximal que
nace de la arteria femoral distal. 3,5,6,8,9
Las arterias geniculares caudales surgen de la arteria poplitea y surten a la cápsula caudal,
a la colateral y a los ligamentos cruzados. 3,5,6,8,9
2.5 INERVACIÓN
Se realiza a través de las ramas de los nervios tibial y peroneal común que recibe la información
sensorial de la cápsula articular lateral y del ligamento colateral lateral. 3,5,6,7,8,9
4
2.6 BIOMECÁNICA DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla tiene varios movimientos básicos: flexión, extensión, anulación
hacia dentro, anulación hacia fuera, movimiento craneocaudal y rotación axial. Los perros en
posición vertical tienen un ángulo normal en la rodilla de 130° a 140°. El límite normal de
movimiento es de 110°, desde los 40° de flexión hasta los 150° en plena extensión. Debido a esta
posición normal se necesita apoyar el peso en una postura de flexión de forma confortable en
todo momento. Es por esto que el mecanismo extensor de la rodilla está tan bien desarrollado.
2,3,8,10
Con la flexión y extensión se desarrollan movimientos de rodamiento y deslizamiento de
los cóndilos femorales en relación a la meseta tibial. Este movimiento se ve restringido por los
ligamentos cruzado craneal y caudal. El primero evita el desplazamiento hacia delante de la tibia
en relación al fémur (movimiento de cajón craneal); mientras que el cruzado caudal evita el
movimiento hacia atrás de la tibia en relación al fémur (movimiento de cajón caudal). Los dos
ligamentos cruzados proporcionan una limitación primaria al movimiento de flexión y extensión.
Las limitaciones secundarias son la cápsula articular fibrosa, los meniscos lateral y medial, los
ligamentos colaterales lateral y medial, las fuerzas musculares dinámicas y la forma geométrica
normal de las superficies articulares femoral y tibial. Estas limitaciones secundarias no son
suficientes para evitar el movimiento giratorio anómalo, de hecho se puede lesionar en el intento.
2,3,4,9,10,11
Cuando la rodilla está flexionada, el ligamento colateral lateral empieza a relajarse, esto
permite el desplazamiento caudal del cóndilo femoral lateral en la meseta tibial, y conduce a una
rotación interna de la tibia en relación al fémur. Este movimiento axial de la tibia se invierte con la
extensión, durante la cual, el ligamento colateral lateral empieza a estirarse, lo que produce un
deslizamiento craneal del cóndilo femoral lateral en la meseta tibial. 2,3,4,9,10,11
Las limitaciones primarias contra la rotación axial anómala de la rodilla son los ligamentos
colaterales lateral y medial, así como los ligamentos cruzados craneal y caudal. Cuando la
articulación de la rodilla está en extensión, los ligamentos colaterales limitan el movimiento axial
anómalo de la tibia. Con la flexión de la rodilla, los ligamentos cruzados limitan a la articulación del
movimiento axial interno anómalo y el ligamento colateral medial limita a la articulación para el
movimiento axial externo anómalo. 2,3,4,9,10,11
Los ligamentos cruzados craneal y caudal son capaces de proporcionar una estabilidad
axial a causa de su orientación espacial en la articulación. Los ligamentos cruzados se torsionan
uno con otro cuando la rodilla está en flexión, lo que limita la rotación axial interna. Con la lesión
de unos de los estabilizadores axiales primarios, se observa un excesivo movimiento rotacional de
la tibia en relación al fémur. 2,3,4,9,10,11
5
Los estabilizadores secundarios del movimiento axial anómalo son los meniscos, la cápsula
articular fibrosa, las fuerzas musculares dinámicas y la geometría normal de las superficies
articulares. Los limitadores secundarios no son capaces de evitar un movimiento axial anómalo
cuando los primarios están lesionados, de hecho se puede producir su lesión. 2,3,4,10,11
Los limitadores primarios contra la anulación varo-valgo anómala son los ligamentos
colaterales medial y lateral y la cápsula articular fibrosa. La lesión de los limitadores medial y
lateral provoca una anulación interna o externa excesiva. 2,3,4,9,10,11
6
3. APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO
Un examen ortopédico ha de comenzar con una historia clínica adecuada y un examen
físico general. Un enfoque sistemático del examen asegura el descubrimiento de múltiples
problemas. Debe averiguarse el estado de salud general del animal antes de tratar la lesión
ortopédica. El examen varía en función de la complejidad del caso, la historia de un traumatismo
reciente, la función del animal (p. Ej., cría, exhibición, carreras, caza) y la disponibilidad económica
de los dueños. 3,11,12
3.1 HISTORIA CLÍNICA
La información sobre la historia clínica nos permite hacer un diagnóstico diferencial.
Comprende la raza, la edad, el sexo, la fecha en que se produjo el traumatismo, la identificación
por el dueño de la(s) extremidades afectadas, su evolución cronológica, la respuesta a los
tratamientos aplicados y el cambio en relación con el tiempo atmosférico, el ejercicio y cuando el
paciente se levanta de la posición en reposo. Además, otros factores como fiebre, inapetencia,
somnolencia, pérdida de peso, etc. 3,9,11,12
3.2 EXAMEN FÍSICO
Durante el examen físico se emplean todos los sentidos, los más empleados son el tacto y
la vista. El olfato se emplea para determinar las características de algún exudado (olor fétido)
indicando la presencia de bacterias en una herida; el sentido del oído puede alertarnos acerca de
inestabilidad articular o de daño al menisco. Por lo anterior se establece que la obtención de la
información se logra por medio de la observación, la auscultación, la palpación y la percusión. 3,11,12
Examen en estática
Se realiza tomando en cuenta las características raciales e individuales como puede ser la
presencia de obesidad. Se observa la simetría y armonía de los miembros, masas musculares y
articulaciones. Es necesario apreciar si el paciente tiene dificultad o es renuente ha incorporarse o
caminar. Si está de pie es necesario determinar si existe anormalidad en el apoyo, identificando
el(los) miembro(s). Esto se puede identificar observando el desplazamiento lateral del cuerpo
alejándose del miembro afectado y en dirección al miembro opuesto. En ocasiones el miembro
afectado se flexiona en forma ligera, permitiendo que los miembros normales actúen como
trípode. La flexión del miembro por lo general es directamente proporcional al dolor
experimentado por el animal. 3,4,9,11,12
Si los dos miembros están adoloridos el paciente los desplaza cranealmente de tal manera
que adquiere una posición de cifosis. Con los miembros torácicos puede resultar una apariencia
similar. 3,4,9,11,12
En general, cada miembro debe presentarse simétrico en relación al eje vertical y alineado
con el plano sagital, sin embargo, en ciertas razas las desviaciones encontradas pueden ser
7
consideradas normales, en estos casos, es necesario comparar el miembro sospechoso con el
contralateral normal. 3,4,9,11,12
Examen en dinámica
Se efectúa caminando, al trote o incluso a la carrera, se realiza inicialmente en una
superficie plana y no resbaladiza y sólo en casos de difícil diagnóstico se podría hacer en una
superficie irregular; con obstáculos o en la escalera. Se debe apreciar al paciente alejándose,
acercándose y por ambos flancos. Entre las anomalías se incluyen pasos cortos, arrastrar las uñas
«dedos hacia dentro» o «dedos hacia fuera», circunducción de las extremidades, hipermetría,
tropiezos, debilidad generalizada, ataxia, cruzamiento de los miembros, sonidos extraños (p. ej.,
chasquidos, estallidos), entre otros. 3,4,9,11,12
El examen en dinámica evalúa tres parámetros:
1) Locomoción o sea la capacidad para desplazarse de un lugar a otro; en esta prueba se
determina la integridad del sistema musculoesquelético y se observa principalmente si el paciente
distribuye en forma simétrica el peso en los cuatro miembros, si existe claudicación, identificando
el miembro afectado. 3,11,12
La claudicación se gradúa de la siguiente manera:
- Grado I: apenas perceptible.
- Grado II: notable pero apoya el miembro afectado.
- Grado III: apoya el miembro afectado solo para equilibrarse.
- Grado IV: no apoya y mantiene el miembro en flexión.
2) Adaptación en la cual se determina la integración del aparato locomotor con los nervios
periféricos, por medio de observar la capacidad del paciente para adaptarse en forma inconsciente
a las irregularidades del terreno sin tropezar. 3,11,12
3) Equilibrio donde se evalúa la integración completa del musculoesquelético con la
totalidad del sistema nervioso. En este caso se pide que el paciente se desplace y cambie de
dirección en forma brusca observando si lo logra sin perder el equilibrio. 3,11,12
Palpación
Con el paciente mantenido en estación, lo más simétrico posible, se examinan con ambas
manos las superficies contralaterales de ambas extremidades, al tiempo que se observa si existe
asimetría producida por traumatismo, inflamación, neoplasia, alteraciones degenerativas de las
articulaciones y defectos congénitos. Los signos que hay que percibir son inflamación, calor,
marcas óseas mal alineadas, crepitación y atrofia muscular. 3,4,9,11,12
8
Exploración de la rodilla
Inicialmente se observa en estática al paciente para detectar cambios en la postura o
anormalidades en la conformación. Si observamos unas rodillas o articulaciones tarsotibiales muy
rectas así como genu valgum o varum, nos puede dar pistas importantes para diagnosticar las
posibles anormalidades presentes en un paciente. Si el animal es capaz de desplazarse podemos
determinar la presencia de anormalidades ambulatorias observando la distribución del peso en los
cuatro miembros, desplazamientos y angulaciones de las articulaciones al caminar. 3,11,12
Cuando un perro presenta ruptura del ligamento cruzado craneal podemos observar en
estática flexión de la rodilla y ligera rotación interna de la tibia. Al caminar detectar diferentes
grados de claudicación: desde grado I o II si el problema es crónico hasta II o IV si es agudo. En
algunas rupturas crónicas de ligamento es posible escuchar un "click" cuando el paciente se
desplaza, esto indica daño al menisco principalmente medial. 3,11,12
La palpación del paciente puede iniciar aún cuando se encuentre de pie. Los miembros
pélvicos se palpan simultáneamente para identificar atrofia muscular, dolor, inflamación u otras
anormalidades en la anatomía. 3,11,12
El perro con ruptura crónica del ligamento cruzado craneal, puede presentar atrofia del
cuádriceps, aumento palpable de la cápsula articular, principalmente en la cara medial y
posiblemente desplazamiento craneal de la cresta tibial. La posición y delineamiento de la patela y
del ligamento patelar también se identifican con el paciente de pie. 3,11,12
Para la manipulación de la articulación el paciente se coloca sobre la mesa en recumbencia
lateral con el miembro afectado en la parte superior. La rodilla se palpa para determinar si existe
incremento fibrótico de la cápsula articular, lo cual es indicativo de problemas crónicos o si se
trata de efusión articular lo cual es típico de problemas agudos. La fibrosis puede ser difícil de
diferenciar de la efusión; sin embargo al aplicar presión digital a un lado de la articulación, el
movimiento del líquido sinovial se puede detectar en el lado contrario. 3,11,12
La rodilla se manipula en todo su rango de movimiento, observando los incrementos o
decrementos en la flexión, extensión, rotación interna y externa, al igual que la presencia de dolor
o crepitación. 3,11,12
La ruptura del ligamento cruzado craneal permite un incremento en el movimiento de
rotación interna durante la flexión y ocasiona que la rodilla se aprecie inestable a través de su
rango de movimiento; la crepitación se presenta cuando existe daño meniscal o enfermedad
articular degenerativa concomitante. 3,11,12
Técnicas especificas empleadas en el examen de la rodilla
Movimiento de cajón
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El movimiento de cajón es un signo diagnóstico de la ruptura del ligamento cruzado. La
rodilla se toma manteniendo el fémur distal firmemente con el dedo índice de la mano sobre la
patela y el pulgar por detrás del sesamoideo lateral, mientras que la otra mano se coloca con el
dedo índice sobre la cresta tibial y el pulgar en la parte caudal de la cabeza fibular. El ángulo de
flexión - extensión y el ángulo de rotación no se deben alterar durante la manipulación. Mientras
una mano mantiene al fémur estacionario, la otra intenta desplazar a la tibia cranealmente o
caudalmente con respecto al fémur. El desplazamiento craneal de la tibia es indicativo de ruptura
del ligamento cruzado craneal, mientras que el desplazamiento caudal determina la ruptura del
ligamento cruzado caudal. Los animales jóvenes pueden presentar cierta laxitud articular de forma
normal, de cualquier manera siempre se debe comparar el miembro afectado con el contralateral
observando si presenta una laxitud que va más allá de lo normal. 1,3,4,10,11,12,14
Con una ruptura completa se aprecia una terminación "suave" cuando el movimiento de
cajón es finalmente restringido por los tejidos periarticulares de una manera poco abrupta. Con
rupturas parciales, inicialmente se aprecia una ligera inestabilidad craneal seguida de una
terminación abrupta del movimiento debido a que los remanentes del ligamento se tensan. De
igual manera con rupturas parciales el movimiento de cajón se produce de manera más sencilla al
incrementar la flexión debido a que las fibras de la banda craneolateral están relajadas
permitiendo el movimiento de cajón, ya que en posición normal permanecen tensas impidiendo el
desplazamiento craneal de la tibial. En casos crónicos la laxitud puede estar ausente donde la tibia
queda fija en una posición craneal con respecto al fémur por el tejido fibroso periarticular que ha
creado cierta estabilidad. 3,4,10,11,12,14
Prueba de compresión tibial
La prueba de compresión tibial se efectúa colocando el dedo índice de una mano sobre la
cresta tibial, el pulgar sobre el sesamoideo y los dedos remanentes tomando la parte distal del
fémur. El dedo índice se emplea para ejercer presión sobre la cresta tibial en una dirección caudal,
mientras que la otra mano flexiona y extiende el tarso. Si el ligamento cruzado craneal está roto, la
contracción del gastrocnemio producida por la flexión del tarso inicia el mecanismo de la
compresión tibial, ocasionando el desplazamiento craneal de la tibia con respecto del fémur;
pueden ocurrir falsos negativos si existe fibrosis periarticular. La prueba de compresión tibial debe
usarse cuando la prueba del movimiento de cajón es dudosa debido a una técnica inadecuada o
debido al gran tamaño del paciente, esta prueba es fácil de realizar en perros de raza grande o
gigante donde el miembro es suficientemente largo para permitir la colocación adecuada de las
manos del examinador. Si los músculos del muslo se toman en forma circunferencial se
incrementa la estabilidad de la rodilla y se puede obtener un falso negativo en el movimiento de
cajón. De igual manera la prueba de la compresión tibial concede al médico cierta ventaja
mecánica sobre todo cuando examina razas grandes o gigantes. 1,3,4,10,11,12,14
Determinación de luxación patelar
10
El paciente se coloca en posición decúbito lateral con el miembro afectado libre, se toma
la patela con los dedos pulgar, índice y medio de una mano y con la otra se toma a la tibia
colocando a la articulación femorotibiopatelar inicialmente en posición neutra y posteriormente
en todo su rango de flexión y extensión evaluando la presencia de dolor y crepitación durante
estos movimientos. La luxación espontánea se detecta fácilmente ya que se produce una
sensación de chasquido o de brinco. 3,4,10,11,12,14
Con la articulación en extensión se toma a la patela como ya se señalo anteriormente y se
presiona tratando de desplazarla medial o lateralmente, se valora su posición y si esta luxada la
posibilidad de reducción y su estabilidad. En la articulación normal la patela puede desplazarse
ligeramente pero no se luxa. 3,4,10,11,12,14
3.3 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
Los estudios radiológicos de la articulación de la rodilla nos probé de valiosa información
adicional sobre los hallazgos durante la manipulación y la palpación, aunque no juega un papel
importante en el diagnóstico de la inestabilidad articular. El principal propósito de la radiografía es
evaluar la extensión de enfermedades degenerativas secundarias de la articulación, la presencia
de cambios subcondrales del hueso y defectos articulares como: avulsiones de inserciones
ligamentosas, infiltraciones neoplásicas, y todos los cambios de conformación asociados con
luxación patelar congénita. Se debe poner cuidado en la posición y técnica que se necesitan para
obtener un buen resultado. 9,11,12,13
Se requiere una proyección mediolateral y cráneo caudal para una buena evaluación, los
márgenes de las estructuras óseas pueden ser examinados, así como los cambios en la densidad
dentro de la medula ósea y subcondral. Los tejidos intra y extraarticulares por lo general no se
observan, pero los cuerpos infrapatelares dan un excelente contraste dentro de la articulación y
cambios en su tamaño y forma pueden usarse para determinar la presencia de efusión articular.
Una interpretación sobre la anchura del espacio articular se puede hacer con una radiografía
cráneo caudal. 9,11,12,13
Las proyecciones oblicuas se utilizan para destacar fracturas y osteocondrosis en los
cóndilos femorales. La vista tangencial de la rodilla en flexión puede usarse para evaluar las
luxaciones patelares. 9,11,12,13
11
4. APROXIMACIÓN QUIRÚRGICA
Para la cirugía de rodilla se realizan diferentes abordajes, el más utilizado es el abordaje
lateral y medial. El primero es un abordaje seguro ya que la mayoría de las estructuras
neurovasculares están caudales a la articulación. Las estructuras importantes que podrían dañarse
mediante un bordaje lateral mal dirigido son el nervio fibular o peroneo, que cursa justamente
caudal a la cabeza de la fíbula, y la arteria poplítea, que discurre profundamente al sesamoideo
lateral y puede dañarse durante los procedimientos que implican la colocación de una sutura en
esa región y/o el paso de un injerto. 3,4,15
Aproximación lateral
El abordaje medial es menos frecuente. Normalmente se utiliza conjuntamente con un
abordaje lateral para las técnicas más complejas de luxación patelar.
3,4,15
Aproximación
Medial
12
5. LESIONES EN RODILLA
5.1 ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO CRANEAL (RLCC)
La rotura del ligamento cruzado craneal es una de las patologías más comunes en el perro y
la principal causa de enfermedad articular degenerativa (EAD) en la articulación de la rodilla. La
lesión del ligamento puede ser una rotura total con inestabilidad grave o una rotura parcial con
inestabilidad menos grave. En cualquier caso los animales no tratados muestran cambios
articulares degenerativos a las pocas semanas y cambios graves al cabo de unos meses. 1,3,4,11,12
El daño se asocia de manera frecuente a una excesiva rotación interna de la tibia con la
articulación flexionada 130-160°, lo cual ocurre cuando el animal gira de forma brusca con la
extremidad firmemente apoyada. Cuando esto ocurre, los ligamentos cruzados se entrelazan entre
si; conforme la rotación interna se hace más pronunciada, el LCC se puede lesionar en su origen,
en la parte caudomedial del cóndilo lateral del fémur, ya que esta estructura se rota en contra del
ligamento. Como resultado se esta acción, la rotura ocurre cuando se excede la fuerza de
rompimiento del ligamento, que es cuatro veces el peso corporal del perro. 1,3,4,11,12
Otro mecanismo de daño al LCC es la hiperextensión de la rodilla, el cual se produce cuando
el perro cae en un agujero o depresión y el cuerpo mantiene su desplazamiento craneal con la
rodilla fija. En este caso el techo de la fosa intercondilar actúa como un cuchillo que incide sobre el
LCC. En general el traumatismo directo en cualquier dirección puede ocasionar lesión en ambos
ligamentos cruzados, así como en otras estructuras articulares. 1,3,4,11,12
Aunque el daño ligamentoso puede ser sólo traumático, otros factores se involucran en su
presentación (cambios histológicos y estructurales, cambios sujetos al envejecimiento,
anormalidades de conformación, características raciales, entre otras). 1,3,4,11,12
Desde el punto de vista biomecánico, esto se asocia con pérdida de la fuerza estructural e
incremento de la rigidez ligamentosa. La gravedad de la degeneración parece que es directamente
proporcional al tamaño corporal, siendo los animales de más de 15kg, los que manifiestan la
mayoría de estos cambios y conforme se incrementa la edad del animal los cambios
degenerativos progresan. En animales con menos de 15kg, los cambios son menos graves y
ocurren a edad más avanzada. La falta de ejercicio, asociada a la obesidad, determina una
disminución de la fuerza mecánica del ligamento y lo predispone a una rotura. El sedentarismo
ocasiona la disminución de la fuerza muscular de ligamentos y de tendones y por ende del soporte
de la articulación de la rodilla, lo que somete a mayor estrés al ligamento. 1,3,4,11,12
La conformación anormal desempeña un papel importante en la RLCC. La desviación en
valgus o en varus, así como el estrés repetido, da como consecuencia la progresión de enfermedad
articular degenerativa. 1,3,4,11,12
13
Por otro lado ciertas razas como el Rottweiler y el Chow-Chow tiene un mayor ángulo en la
articulación de la rodilla durante la cuadripestación, lo que predispone a desgarres o rotura en la
banda caudomedial del LCC . 1,3,4,11,12
Con frecuencia, junto con la RLCC, se puede apreciar luxación, en especial en razas
pequeñas. En la mayoría de estos casos, es probable que el problema inicial haya sido la luxación
de la patela y que la rotura ligamentosa se deba a la inestabilidad de la tibia ocasionada por el
desplazamiento tibial y el consecuente estrés sobre el LCC. 1,3,4,11,12
Signos clínicos
Los pacientes con RLCC se presentarán con una claudicación y no cargarán peso los primeros
días debido al dolor, pero comenzarán a emplear la extremidad a las 2-3 semanas, con el tiempo el
uso de la extremidad se va incrementando, hasta que se observa una disminución repentina del
empleo de la extremidad, a menudo como resultado de una lesión secundaria de menisco.
Entonces se manifiestan cambios degenerativos de osteoartrosis y el declive funcional es
continuo. 1,3,4,11,12
Las lesiones aguda y crónica y los desgarros parciales son las tres presentaciones clínicas
asociadas con la lesión del ligamento cruzado anterior. 4,11,12
Los pacientes con una presentación aguda mostrarán derrame articular, hemorragia
intraarticular y dolor a la manipulación, en especial a la hiperextensión. 4,11,12
Los pacientes con presentación crónica pueden tener atrofia muscular del muslo
(comparado con el miembro normal) y la crepitación puede ser evidente al movimiento de flexiónextensión. Cuando la articulación pasa de la flexión a la extensión puede escucharse e incluso
sentirse una crepitación característica; esto esta comúnmente asociado a daño al menisco. Sin
embargo la ausencia de esta crepitación no elimina la posibilidad de daño al menisco. A menudo
puede sentirse un agrandamiento a lo largo de la superficie articular medial y está causado por la
formación de osteófitos en las crestas trocleares. 4,11,12
En desgarros parciales, la inestabilidad temprana es de difícil detección porque una parte del
ligamento está intacta e inhibe el movimiento craneocaudal. El desgarro de la banda caudolateral
sola no genera inestabilidad porque la banda craneomedial intacta está tensa en flexión y
extensión. Si ocurre el daño aislado de la banda craneomedial (la bada caudolateral se mantiene
intacta), la articulación es estable en extensión porque la banda caudolateral permanece tensa; sin
embargo, la inestabilidad se presentará en flexión porque la banda caudolateral normalmente se
relaja durante la flexión. Inicialmente no hay dolor, efusión, sinovial o crepitación, pero finalmente
se evidencian los signos de inestabilidad y enfermedad articular degenerativa. 4,11,12
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la demostración del movimiento de cajón, el cual debe examinarse,
tanto en flexión, en estación normal, como en extensión. En lesiones agudas e inestabilidad grave,
14
puede manifestarse el movimiento de cajón. Después de la lesión se puede observar derrame
articular durante varios días. En casos de lesiones crónicas y desgarros parciales, el movimiento de
cajón es menos claro y precisa un examen más riguroso. En caso de inestabilidad crónica del
ligamento cruzado, los tejidos periarticulares se engruesan y se vuelven fibróticos, siendo posible
solamente un estiramiento limitado. En estos casos, el movimiento de cajón puede ser casi
inapreciable, pero cualquier movimiento que acabe gradualmente como resultado del
estiramiento tisular es anormal. 1,3,4,11,12
Cuando se produce rotura parcial del ligamento cruzado craneal, se puede apreciar un cierto
grado de movimiento de flexión, lo que aumenta la necesidad de comprobar el movimiento de
cajón en extensión, posición neutral y flexión. El examen de la articulación para comprobar si hay
un aumento de la rotación interna de la tibia es también útil en casos crónicos y parciales, el cual
se puede comparar con la extremidad opuesta. 1,3,4,11,12
Para examinar radiológicamente la rodilla se deben realizar proyecciones mediolaterales y
craneocaudales o caudocraneales de la articulación. En casos dudosos, se debe radiografiar
también la otra rodilla para permitir la comparación entre ambas. Además como existe la
posibilidad de que el paciente sufra en poco tiempo la RLCC de la otra rodilla, incluso antes de la
cirugía, se deben radiografiar las dos articulaciones. 3,4,11,12
Los signos radiológicos observados en la RLCC son:
• Desplazamiento craneal de la porción proximal de la tibia con respecto a la distal del fémur
(signo del cajón positivo). Este signo se observa en la proyección mediolateral.
• Obliteración o distorsión de la sombra triangular del cojinete adiposo infrapatelar, debido a la
presencia de edema, efusión o hemorragia intraarticular.
• Desplazamiento caudal del hueso sesamoideo poplíteo.
• Aumento de la densidad de la cápsula articular.
• En ocasiones se puede observar fracturas por avulsión a nivel del punto de inserción del LCC en
el borde craneal de la meseta tibial, sobre todo en pacientes jóvenes.
• En casos crónicos se puede apreciar la calcificación de los restos de LCC.
• Se puede observar luxación patelar medial, incrementando el índice de sospecha de alteración
del ligamento cruzado craneal. 3,4,11,12
Tratamiento
Se han descrito diferentes técnicas para el tratamiento de RLCC. Se debe recomendar la
estabilización quirúrgica de todo paciente que sufra una RLCC. Sin embargo, en los perros de raza
pequeña, en los cuales la degeneración articular se produce en grado mínimo, se puede intentar
llevar a cabo un tratamiento conservador. A aquellos animales con un peso menor de 10 Kg. se les
15
puede mantener en reposo absoluto durante dos o tres meses pues los cambios degenerativos
que se produzcan no van a ser tan graves y evidentes clínicamente como en animales de mayor
peso. En estos pacientes, la cojera desaparece, pero la inestabilidad suele persistir y se desarrolla
una EAD. Si una vez transcurrido este tiempo persiste la cojera, se puede sospechar que existe una
lesión de menisco, en cuyo caso se realizará el tratamiento quirúrgico. 1,3,4,11,12
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección, independiente del peso del animal.
Las técnicas quirúrgicas se dividen en tres grandes grupos:
• Técnicas extracapsulares. Cuyo objetivo final es sustituir la función del LCC por medio de
maniobras quirúrgicas, sin insertar un ligamento prostético dentro de la articulación.
• Técnicas intracapsulares. En las cuales se utiliza un ligamento prostético (natural o artificial)
implantado dentro de la articulación, en una posición anatómicamente exacta o muy similar a la
del LCC original.
• Técnicas modificadoras de la biomecánica de la rodilla. Este es un grupo de técnicas que se
caracterizan por que no intentan sustituir el LCC roto ni reemplazar su función, sino que pretenden
modificar la biomecánica de la articulación, de tal modo que se elimine el empuje craneal tibial
durante la locomoción. 1,3,4,11,12
Técnicas extracapsular
Técnica de imbricación
Método muy antiguo que consistía en colocar suturas de Lembert en las caras medial y
lateral de la cápsula articular. Se dejó de emplear, pues tiende a relajarse, pero es la base las
técnicas retinaculares. 3,4,12
Técnica del refuerzo del retináculo
Descrita originalmente por De Angelis y Lau (1970) consistía en pasar una o mas suturas no
absorbibles desde el sesamoideo lateral hasta la inserción del ligamento patelar sobre la
tuberosidad tibial. 3,4,12
Esta técnica se modificó y surgieron diferentes variantes en las que se pasaban una o más
suturas desde el sesamoideo lateral y desde el sesamoideo medial hasta un orifico creado en la
tuberosidad tibial o bien distal al ligamento rotuliano (Técnicas de Gambardella, técnica de Flo,
entre otras.). 3,4,12
En la actualidad se emplea la estabilización de la rodilla mediante el empleo de suturas no
Técnica de imbricación retinacular modificada (TIRM)
reabsorbibles: nylon o acero inoxidable. 3,4,10,12
Transposición de la cabeza del peroné
16
Esta técnica consiste en desplazar cranealmente el ligamento colateral lateral para
eliminar el desplazamiento craneal y la rotación interna de la tibia. De esta manera, el ligamento
colateral lateral se dispone en la misma dirección que el LCC. 3,4,11
Técnica de la Hamaca
Su propósito es proveer estabilización a la articulación de la rodilla a través de una sutura
de nylon en forma retrofemoral y supra sesamoidal que pasa por un orificio lateromedial de la
tibia. 11
Técnica de la Hamaca
Técnicas intracapsulares
De Paatsama
Una de las primeras técnicas intracapsulares la cual comprende la disección de una cinta
de fascia lata de 1 a 2 cm de ancho del muslo, dejándola unida distalmente. Se perforan agujeros
en el fémur y la tibia en el origen anatómico e inserción del ligamento cruzado caudal, evitando
lesionarlo. El extremo de la cinta de la fascia lata se pasa por cada uno de estos agujeros con un
alambre anudado. Luego se tira del injerto firmemente y se fija con suturas a lo largo del
ligamento patelar. 3,4,11,12
Sustitución del ligamento con fascia lata y ligamento patelar
Este grupo contienen diversas técnicas que incluyen un tercio de la anchura del tendón
rotuliano, para dar más resistencia al injerto de fascia lata en su parte distal (porción que se
corresponde con la que sustituirá al ligamento cruzado craneal) como es el injerto del tendón
Técnica de Salto
patelar en “salto”. 4,10,12,14
Técnicas modificadoras de la biomecánica de la rodilla
Las técnicas más populares son la osteotomía tibial de cierre craneoproximal en cuña
(TWO), la osteotomía tibial radial de desplazamiento (TPLO) y la cranealización de la tuberosidad
tibial (TTA). 4,12
5.2 LUXACION PATELAR
La luxación patelar se define como el mal alineamiento del mecanismo del cuádriceps
(músculo cuadríceps, patela, tendón patelar y tuberosidad tibial) en relación al eje longitudinal de
la patela entre los cóndilos del fémur, en la cual la patela se sale de la tróclea femoral durante la
locomoción, o bien se encuentra siempre situada fuera de dicha tróclea. Este alineamiento
defectuoso puede ser consecuencia de una alteración congénita, susceptible de ser heredable, o
de un traumatismo. 3,4,11,12
Frecuentemente la luxación patelar se caracteriza por anomalías en todo el miembro
pélvico, en el que la magnitud de la patología músculo esquelética depende del grado y la
17
duración de la luxación patelar. La luxación puede ocurrir en dirección medial o latera siendo la
primera la más frecuente. 3,4,11,12
La luxación patelar medial se observa normalmente en caninos de razas pequeñas y esta
asociada en gran parte con anormalidades músculo esqueléticas, tales como: el desplazamiento
medial del grupo muscular del cuádriceps, torsión lateral del fémur distal, arqueamiento lateral
del tercio distal del fémur, displasia epifisiaria femoral, inestabilidad rotacional de la rodilla o
deformación tibial, inadecuada alineación de la tuberosidad tibial, coxo vara, entre otras. 1,3,4,12
La luxación patelar lateral se observa con mayor frecuencia en razas caninas grandes, pero
se identifica en razas pequeñas y toy. La etiología es desconocida, pero esta relacionada con la
anteversión o coxo valga de la articulación coxofemoral, que desvía la línea de fuerza generada
por el empuje del cuadríceps lateral hasta el eje longitudinal del surco troclear arrastrando la
patela. 1,3,12
Estas luxaciones se clasifican en grados del I al IV, de menor a mayor gravedad:
Grado I: Raras veces aparece claudicación, es muy frecuente. La rotación tibial es menor a 30º.
3,4,11,12
Grado II: La claudicación que aparece varía desde un salto ocasional, cuando la patela se luxa,
hasta una claudicación continua con el apoyo del peso. El paciente muestra las extremidades
ligeramente arqueadas. Hay un pequeño grado de rotación tibial y pueden presentarse
deformidades torsionales y angulares. Cuando palpamos, la rótula se puede luxar en la flexión y
extensión. Normalmente, se repone de forma espontánea o bien de forma manual con mucha
facilidad. 3,4,11,12
Grado III: La cojera que se presenta puede variar desde una ligera cojera con apoyo del peso,
hasta una cojera aguda sin apoyo del peso. El paciente tendrá las extremidades arqueadas de
forma moderada o grave. Hay un grado de rotación tibial de 30° a 60°, y las deformaciones de
torsión y angulares son más manifiestas. En ocasiones, se puede observar un desplazamiento
medial del cuádriceps a la palpación. La patela se puede reponer de forma manual, pero después
de reponerla, esta manipulación conduce a una nueva luxación. 3,4,11,12
Grado IV: El paciente muestra claudicación y una anomalía de conformación. Se puede presentar
con una claudicación sin apoyo del peso y, si es bilateral, el paciente andará con un balanceo de
las extremidades anteriores. El paciente soporta el peso con las extremidades pero no puede
extender la articulación de la rodilla. La patela está luxada de forma permanente y no se puede
reducir, es hipoplásica y se articula con el cóndilo medial del fémur. Las deformaciones de torsión
y angulares son muy marcadas. El grado de rotación tibial puede llegar a ser de 90°. 3,4,11,12
18
Grados de luxación según la Orthopedic Foundation for Animals
Grado I
• Luxación intermitente que ocasionalmente causa claudicación.
• La patela se puede luxar manualmente al extender la articulación pero vuelve a la tróclea de
inmediato. No hay crepitaciones.
• La desviación de la cresta tibial es mínima y hay una leve rotación de la tibia.
• La flexión y extensión de la rodilla no causa una abducción del tarso. 17
Grado II
• La luxación llega a ser más o menos permanente en algunos casos.
• Bajo anestesia general es posible reducir la luxación manualmente girando la tibia, pero la patela
vuelve a luxarse cuando cede la tensión de la articulación.
• Puede existir hasta 30° de desviación de la cresta tibial.
•Cuando la patela se encuentra medialmente, el tarso está ligeramente abducido.
• Si ocurre bilateralmente, el animal carga el peso en sus miembros anteriores.
• Muchos pacientes con luxación en grado II viven razonablemente durante muchos años, pero
esa continua luxación lleva a desgastar los labios de la tróclea y a erosionar la superficie articular
de la patela. 17
Grado III
• La patela está permanentemente luxada con torsión de la tibia y desviación de la cresta hasta
50°. Muchos pacientes usan los miembros afectados apoyándolos en semiflexión.
• La flexión y extensión de la articulación causa abducción y adducción del tarso.
• La tróclea es muy poco profunda y a veces totalmente plana. 17
Grado IV
• La tibia se encuentra torcida medialmente y la cresta tibial puede alcanzar una desviación de 50
a 90°.
• La patela está permanentemente luxada. La tróclea femoral está ausente o incluso puede ser
convexa. Los pacientes con luxación en grado IV caminan agachados con los miembros
parcialmente flexionados. 17
Clasificación según la orthopedic foundation for animals
— Luxación medial en razas toy, miniaturas y razas grandes.
— Luxación lateral en razas toy y miniaturas.
— Luxación lateral en razas grandes y gigantes.
19
— Luxación lateral o medial debidas a traumatismo.
Luxación medial en razas toy, miniaturas y razas grandes
Son luxaciones denominadas “congénitas” porque ocurren en etapas precoces y no tienen
relación con traumatismos. 12,17
Aunque la luxación no esté presente en el nacimiento, las deformaciones anatómicas que
causan estas luxaciones sí están ya en ese momento y son responsables del problema futuro. Esta
luxación patelar debe considerarse como una enfermedad hereditaria. 12,17
La luxación medial es más común que la lateral en todas las razas, representando un 75 u
80% de los casos, siendo bilaterales el 20-25% de ellas. 12,17
Se identifican tres tipos de pacientes:
— Neonatos y cachorros de corta edad que presentan anomalías anatómicas y funcionales al
empezar a andar. Estos animales tienen luxaciones en grado III o IV.
— Pacientes jóvenes o maduros con grados II y III de luxación que habitual o intermitentemente
presentan un paso anormal que se evidencia clínicamente más cuando empeoran los signos.
— Pacientes maduros con grados I y II que presentan repentinas cojeras por problemas añadidos
de tejidos blandos consecutivos a traumas menores ó al empeorar la enfermedad degenerativa
articular. 12,17
Los signos clínicos varían dramáticamente con el grado de luxación. En grados I y II la
cojera es evidente solamente cuando la patela está luxada. Levantan la pata con la rodilla
flexionada pero tocan el suelo cada tres o cuatro pasos. 12,17
En grados III y IV los pacientes caminan agachados con los miembros arqueados (genu
varum), girando los pies hacia el interior y cargando el peso en los miembros torácicos. La luxación
permanente imposibilita al cuádriceps para extender la rodilla. 12,17
La extensión de la rodilla permite la reducción de las luxaciones de grado I y II. 12,17
Puede haber dolor en algunos casos, especialmente cuando aparece condromalacia en la
rótula o en los cóndilos. 12,17
20
Luxación lateral en razas toy y miniaturas
Las luxaciones laterales en las razas pequeñas a menudo aparecen entre los cinco y los
ocho años de edad. No parece que se trate de un problema hereditario. Las anomalías
esqueléticas son relativamente menores. 12,17
La mayoría de las luxaciones son de grado I y II y los cambios óseos son similares, aunque
opuestos, a los descritos en la luxación medial. Los pacientes tienen más incapacidad funcional en
la luxación lateral que en la medial. 12,17
En pacientes maduros, los signos pueden desarrollarse rápidamente y se suelen asociar
con traumas menores o ejercicio vigoroso. Presentan una rodilla valga. La luxación repentina
bilateral puede confundirse con un problema neurológico. 12,17
Luxación lateral en razas grandes y gigantes
Se denominan también genu valgum y aparecen normalmente en razas grandes y gigantes.
Rudy postula un patrón genético que aparece en Gran Danés, San Bernardo e Irish Wolfhound. 12,17
Suele ser consecuencia de coxa valga y de un aumento del ángulo de anteversión del
cuello femoral. Estas deformaciones causan rotación interna del fémur con torsión lateral y
deformación en valgo del fémur distal que desplaza el mecanismo del cuádriceps y la patela
lateralmente. 12,17
Lo más habitual es que sea bilateral y su aparición acontece a los cinco o seis meses,
presentando un genu valgum. Las patelas se reducen fácilmente y se puede evidenciar la laxitud
del ligamento colateral medial. 12,17
El retináculo medial de la rodilla a menudo está engrosado y se puede observar la
lateralización de los pies en el aplomo. 12,17
Signos clínicos
Los principales signos son: cojera, imposibilidad de realizar los movimientos normales de la
articulación, anquilosis de la misma y atrofia por desuso, lesión de la musculatura periarticular,
deformidad ósea de fémur y tibia por la redistribución de los apoyos de las extremidades. La
cojera puede ser intermitente o continua. Generalmente suele ser de media a moderada la cojera
y por lo general aquellos con luxación lateral de patela tienen más problemas de cojera que los de
luxación medial. La cojera empeora si el paciente gana peso, se produce una erosión del cartílago
articular, la luxación se vuelve permanente, el ligamento cruzado se rompe o la cadera se luxa. 4,12
21
Diagnóstico
Se basa en la historia clínica y en la exploración física. La patela se palpa directamente
afuera de la tróclea femoral o puede ser luxada en forma manual con una suave manipulación
directa mientras se mantiene la rodilla en extensión y se lleva el tarso a rotación axial interna y
externa de manera alternativa. La presión digital directa sobre la patela permite confirmar la
hiperlaxitud articular y su consiguiente desplazamiento fuera de la tróclea. 3,4,11
Todo diagnóstico de luxación patelar debe ir acompañado de radiografías. Idealmente se
debe tomar radiografías de todo el miembro pélvico, desde la cadera hasta el tarso. En las
luxaciones de grado III o IV, las placas radiográficas craneocaudal y medial a lateral
convencionales muestran el desplazamiento de la patela, mientras que en el grado I o II, la patela
puede estar dentro del surco troclear o desplazada medial o lateralmente. 4,11,12,17
También es importante realizar radiografías con la rodilla flexionada en posición tangencial a
la patela (Sky line) para ver el desplazamiento de la misma y apreciar la profundidad del surco
intercondíleo. 4,11,12,17
Tratamiento
Su resolución puede ser conservador o quirúrgico y la selección del método terapéutico
dependerá de los antecedentes clínicos, hallazgos físicos y edad del paciente. En casos de luxación
patelar de grado I y cuando el paciente no presente claudicación aparente se recomienda un
tratamiento conservador, basado en antiinflamatorios, condroprotectores, rehabilitación y
ejercicio controlado. En el resto de los grados II, III y IV el tratamiento pasa a ser quirúrgico lo más
precozmente para evitar en lo posible deformaciones tanto esqueléticas como musculotendinosas
que, de retrasarse, pueden ensombrecer el pronóstico y aumentar el riesgo de recidiva, para ello
existe un gran número de técnicas diferentes y/o complementarias que se aplican según el
paciente y/o grado de luxación. 3,4,11,12,17,18
La transposición de la tuberosidad tibial, liberación del sostén medial, refuerzo del sostén
lateral, profundización del surco troclear, osteotomía femoral y osteotomía tibial fueron
recomendadas para la corrección de la luxación patelar. En líneas generales se requiere de una
combinación de técnicas. Las técnicas empleadas dependen de la magnitud de luxación, presencia
de deformaciones esqueléticas y preferencias del cirujano. La trasposición de la cresta tibial es un
método efectivo para el tratamiento de las luxaciones patelares de grados II, III y IV. El refuerzo del
retináculo lateral se alcanza con la colocación de sutura e imbricación de la cápsula articular
fibrosa, inserción de un injerto de fascia lata desde el sesamoideo hasta el fibrocartílago patelar o
escisión del retináculo redundante. La profundización del surco troclear por lo usual es necesaria
en los pacientes con luxación de grados III y IV; puede lograrse con recesión troclear en cuña o
resección troclear. 3,4,11,12,17,18
22
La osteotomía del fémur sólo se emplea en pacientes con deformación esquelética marcada
(arqueamiento varo del fémur y deformidad torsional medial de la tibia proximal) en la cual no es
posible mantener la reducción patelar con las técnicas previamente descritas. 3,4,11,12,17,18,19
Técnicas quirúrgicas
Imbricación
Es la técnica más fácil y si se emplea en las situaciones correctivas es muy valida.
Esencialmente, lo tejidos del retináculo son manipulados para incrementar la tensión sobre la
patela. 3,11,12,17,18,19
Corrección de luxación patelar medial grado IV
Recesión tróclear en cuña
Esta técnica profundiza el surco tróclear para contener la patela y mantener la integridad de
la articulación patelofemoral. 3,4,10,11,12,17,18
Corrección de luxación patelar medial grado IV
Resección tróclear
Es un método para profundizar el surco tróclear mediante la remoción de cartílago articular
y hueso canceloso subcondral. La ventaja de esta técnica es su simplicidad. La desventaja es que
elimina el cartílago articular de la tróclea y permite la articulación de la patela sobre la superficie
cancelosa rugosa, lo cual desgasta el cartílago articular patelar. No obstante, el surco tróclear
finalmente se llena con una combinación de tejido fibroso y fibrocartílago y los pacientes parecen
tener una función aceptable. 3,4,10,11,12,17,18
Transposición de la tuberosidad de la tibia
Tiene por finalidad la realineación de la tuberosidad o cresta tibial con el surco tróclear y así
establecer una correcta línea de presión para el mecanismo extensor de la rodilla. 3,4,10,11,12,17,18,20
Corrección de luxación patelar medial grado IV
5.3 LESION EN MENISCOS
La lesión de los cartílagos meniscales en el perro rara vez se producen de forma primaria;
en la mayoría de los casos, hay desgarro o distensión de uno o más ligamentos de la rodilla. Más
23
comúnmente, el cuerno caudal del menisco medial se lesiona como resultado del movimiento de
cajón tibial craneal que se produce a causa de la RLCC. Como el menisco medial esta unido
medialmente a la tibia por el ligamento tibial caudal y al ligamento colateral medial, se mueve con
la tibia. El movimiento de cajón craneal desplaza el cuerno caudal, cranealmente respecto al fémur
y provoca que se lesione el cuerno caudal como resultado de las fuerzas de presión o
cizallamiento. 4,11,17
Hay varios tipos de daños meniscales pero los más habituales pueden ser los siguientes:
— Desgarro longitudinal: quizá sea el más típico y se denomina “asa de balde”. Puede ser abaxial o
axial si se localiza hacia la periferia o hacia el borde interior. Este desgarro habitualmente se ubica
en el tercio medio del menisco y puede abarcar tanto uno como ambos cuernos. 17
— Desgarro transverso: se extiende normalmente desde el borde libre hacia la periferia. Es poco
frecuente y afecta casi siempre al cuerno posterior del menisco interno. 17
— Desgarro capsular: se trata de laceraciones en las uniones capsulares meniscotibiales y
meniscofemorales. Esta lesión suele estar relacionada con daños múltiples ligamentosos y
capsulares. 17
— Lesiones compresivas: ocurren por separación incompleta de las fibras longitudinales tanto en
la superficie tibial como femoral. Estas fuerzas compresivas anómalas llegan a lesionar los
meniscos produciendo desgarros. 17
Signos clínicos
Si exploramos la rodilla de un paciente que presenta cojera debemos primeramente
cerciorarnos de la estabilidad craneocaudal y confirmar o no la lesión de los ligamentos cruzados.
Casi siempre las lesiones del menisco interno son secundarias a las roturas de estos ligamentos.
4,11,12,17,18
Pueden ser lesiones concomitantes y pueden ser asimismo consecutivas, es decir, por la
inestabilidad derivada de la rotura del cruzado craneal no operado, o deficientemente reparado,
poco tiempo después aparecerá un desgarro meniscal. 4,11,12,17,18
En ocasiones el propietario del animal percibe un chasquido o clik en cada paso del perro;
esto se debe a que la porción axial del menisco se luxa craneal y cuadalmente entre los cóndilos
femorales y la meseta tibial. Este chasquido se denomina “salto de Finochietto”. 4,11,12,17,18
A veces se observa la región tibial interna inflamada y dolorosa a la presión, pero el
diagnóstico certero se realiza tras la artrotomía y no siempre resulta sencillo poner de manifiesto
el desgarro meniscal porque los cóndilos femorales lo cubren. 4,11,12,17,18
24
Mediante un movimiento de palanca realizado con un separador de Hohmann clavado en
el espacio articular caudal de la tibia y comprimiéndolo sobre la tróclea femoral, se puede
evidenciar la lesión meniscal. Se facilita la visión en esta zona si resecamos un poco de la grasa
infrapatelar que cubre el ligamento intermeniscal. 4,11,12,17,18
Con la rodilla flexionada se consigue ampliar tal visión si a la vez desplazamos la tibia
cranealmente extendiendo un poco la rodilla. 4,11,12,17,18
Diagnóstico
Deben tomarse placas craneocaudal y mediolateral convencionales para la evaluación
diagnóstica de la claudicación atribuida a la rodilla. 4
Tratamiento
Los métodos del tratamiento incluyen meniscectomía parcial, reparación primaria de
lesiones meniscales periféricas y menisectomía total.
4,11,12,17,18,19,20
Meniscectomía
25
6. TRATAMIENTO POSTQUIRÙRGICO
Se debe implementar la analgésicos, desinflamatorios (AINES) y antibioterapia adecuada a
criterio de cada médico.
6.1 CUIDADO POSTOPERATORIO EN LUXACIONES DE PATELA
En este caso no suele ser necesario entablillar la extremidad. El uso activo y temprano de
la extremidad es beneficioso si se ha practicado una surcoplastia troclear, pero hay que limitar el
ejercicio durante 3 a 4 semanas y especialmente, hay que evitar los saltos. Como muchas de estas
razas son saltadoras, puede ser eficaz aplicar un vendaje almohadillado durante 10 a 14 días en un
paciente activo. Si se ha realizado una cirugía bilateral, el dolor posterior puede inhibir el uso de
las extremidades. 21
Como las razas miniatura no son especialmente tolerantes al dolor, se pueden presentar
en ocasiones algunas dificultades. Si el perro no apoya la extremidad a las 4 semanas, hay que
comenzar a practicar una fisioterapia activa. La natación es lo mejor pero no siempre es posible.
Se pueden realizar ejercicios pasivos de flexión y extensión, de 20 a 30 veces, durante cuatro veces
al día. También es conveniente pasear con correa al animal, jugar a la pelota y otras actividades
que lo hagan correr. 21
6.2 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO EN RUPTURA DE LIGAMENTO
Puede o no incluir un vendaje suave durante 2 semanas, seguido de 6 semanas de paseo
restringido con correa, de tan solo 5 a 10minutos de duración. Después, se aumenta lentamente la
actividad del animal durante las próximas 4 a 8 semanas, según las exigencias físicas de animal. Se
recomienda la reducción de peso que se consigue disminuyendo la ingesta calórica, informando al
dueño del animal de que existe un 30% de posibilidades de que se rompa el ligamento cruzado
craneal opuesto en los 2 próximos años. 21
6.3 FISIOTERAPIA
La principal indicación para la fisioterapia es el control postoperatorio de animales que
hayan sido sometidos a cirugía ortopédica o neurológicas una terapia en la que se utilizan medios
físicos como movimientos (movilización, estiramiento, ejercicio, masaje) agentes térmicos (frió,
calor), corriente eléctrica, onda de sonido (ecografía terapéutica), luz (láser), campos magnéticos,
ondas de choque extracorpóreas, entre otras cosas. 21
Estas técnicas no invasivas utilizadas en perros, presentan múltiples beneficios
terapéuticos, combate el dolor, combaten los procesos inflamatorios agudos y crónicos, mejoran
la perfusión sanguínea y por consiguiente el crecimiento tisular, previene adherencias, fibrosis y
26
retracción de los tejidos, reducen las contracciones y la tensión muscular, fortalecen los músculos
y mejoran la resistencia a la fatiga, estimulan el sistema nervioso, evitan la neuropraxia y la atrofia
muscular, estimulan la rehabilitación propiceptiva funcional y el reaprendizaje de los patrones
motores, mejoran la capacidad cardiorrespiratoria . 21
La estimulación precoz de las articulaciones y el músculo, junto con una aplicación
meticulosa de control de peso durante las sesiones de fisioterapia, mejora la calidad de vida y
ayuda al animal a ser autónomo, acelerando su recuperación funcional. 21
27
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