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PROTOCOLO DE PIE PLANO FLEXIBLE
ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN
Los problemas ortopédicos del pie en el niño son los más frecuentes en esta
época de la vida. Los pediatras y los médicos de familia frecuentemente son
consultados por este tipo de patologías. Por este motivo es tan importante hacer la
diferenciación entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del
especialista en forma precoz. También, para el manejo de esta patología, es
necesario conocer la terminología ortopédica, para así hablar un idioma común
que permita comprender el problema que se está conociendo.
Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o
longitudinal.
Las alteraciones del eje transversal incluyen:
1. el pie talo (pie fijo en flexión dorsal),
2. el pie equino (pie en flexión plantar),
3. el pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal)
4. y el pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal).
PIE TALO
PIE EQUINO
PIE PLANO
PIE CAVO
Las alteraciones en el eje vertical comprenden:
1. el pie aducto (pie desviado hacia la línea media del cuerpo),
2. el pie con abducción (pie desviado hacia fuera de la línea media),
3. el pie varo (talón orientado hacia dentro)
4. y el pie valgo (talón orientado hacia fuera).
PIE ADUCTO
PIE VARO
PIE ABDUCTO
PIE VALGO
Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinación (la planta
del pie mira hacia dentro) y la pronación (la planta del pie mira hacia fuera).
PIE PLANO
TIPOS DE PIES PLANOS:
1. Según etiología.
Congénito: Este es ocasionado por deformidad en la estructura de las
articulaciones posteriores del Pie (Astrágalo Vertical), o falta de separación de la
articulación de la parte posterior del pie (Coalición del Tarso). Generalmente grave
y raro en nuestro medio, puede producir luxación del astrágalo.
Paralítico o Parético: Se asocia a enfermedades que ocasionan inestabilidad de
los ligamentos; por ejemplo Parálisis Cerebral, Poliomielitis.
Traumático: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones
inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; común en
adultos.
Inflamatorio: Se asocia a enfermedades de tipo reumático que ocasionan
inflamación y deformidad de los ligamentos que sostienen el arco interno del Pie,
Ej. Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la
articulación subastragalina destruyendo los ligamentos.
Raquítico: Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en
las rodillas.
Pie plano Flexible (PPF): el pie está plano mientras la persona está de pie
(soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se está de pie; como
consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por
inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo). No existe una
definición universal para el PPF. Distintos autores han propuesto varios criterios y
diferentes clasificaciones a través del tiempo. En todo caso, lo característico es la
ausencia del arco longitudinal del pie durante la carga y que se corrige con la híper
extensión del primer ortejo (efecto windlass)
2. Según intensidad:
Grado 1. Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser
objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir
el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con
un discreto componente de valgo de retropié.
Grado 2. Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la
bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los valores que
hay que esperar como normales para la primera edad del paciente.
Grado 3. Al hacerse más intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una
sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso que, como consecuencia
se desvía hacia lateral en valgo. Esta eversión del antepié caracteriza a este tercer
grado en donde, lógicamente, también se da el aplanamiento y el valgo de
calcáneo ya apuntados en el segundo grado.
Grado 4. Es la condición más grave del pie plano, con una evidente lesión en la
articulación astrágaloescafoidea. A las deformidades señaladas en el tercer grado
se agrega una pérdida de relación normal entre el astrágalo y escafoides, con una
prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie. El valgo del calcáneo
es todavía más intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendón de Aquiles resulta
sensiblemente acortado. Además la deformidad puede hacerse rígida, no
corregible manualmente.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
El término pie plano es el motivo de consulta ortopédica más frecuente en los
niños y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiológicas y
patológicas.
El recién nacido y el niño menor tienen lo que se llama el pie plano fisiológico,
cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno.
Este pie plano del niño menor toma su forma definitiva entre los dos y tres años.
El pie plano laxo o flexible es conveniente diferenciarlo de los pies planos que
requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congénito, el de secuela
neurológica, el pie plano por fusiones tarsales.
El pie plano flexible (PPF) es uno de los principales motivos de consulta en la
práctica cotidiana del ortopedista infantil y objeto de gran preocupación por parte
de los padres, quienes comparten la creencia popular de que será motivo de dolor
o discapacidad en el futuro de sus hijos. Esto se ve potenciado por la práctica
tradicional por parte de los médicos, de recomendar plantillas o zapatos
especiales.
La incidencia de PPF varía considerablemente con la edad en las distintas series
publicadas, en general se ha observado que de 1 a 8 años el pie plano es usual en
lactantes, común en niños y dentro un rango de observación, normal en adultos.
Hay una mayor incidencia de PPF en los niños menores, con una disminución
progresiva hasta los 17 años de edad. También se ha observado en niños sanos
menores de 15 años una mayor incidencia de pie plano en menores de 2 años,
con una rápida formación del arco longitudinal entre los 2 y los 6 años. En
estudios en población infantil chilena se han obtenido resultados similares, donde
la prevalencia de PPF se mantuvo constante en aproximadamente 10% después
de los 6 años.
Además hay una mayor incidencia de PPF en población urbana, atribuyendo esta
diferencia a una mayor proporción de uso de calzado. Existen estudios en los que
se ha observado que la incidencia de pie plano en el grupo de niños que usaban
zapatos era significativamente mayor desde el punto de vista estadístico (8,6%)
que en el grupo de niños que no utilizaban calzado (2,8%).
OBJETIVOS
Objetivos generales.
•
•
•
Orientar la detección y tratamiento precoz del Pie plano flexible (PPF).
Derivación pertinente y oportuna desde el nivel primario de atención ante la
confirmación diagnóstica de pie plano de origen distinto al PPF.
Contrarreferencia de los casos con diagnóstico en tratamiento por
especialista.
Objetivos específicos:
•
•
•
•
Orientar la conducta a seguir en caso de malformación de los pies por pie
plano.
Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y
unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación.
Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con
diagnóstico de pie plano de origen distinto al PPF.
Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por pie plano
flexible.
USUARIOS
Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la
atención directa de pacientes:
• Médicos ortopedistas que atienden los pacientes derivados de APS.
• Médicos de APS.
• Enfermeras que realizan controles de salud.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Múltiples trabajos han demostrado la naturaleza benigna de esta condición y su
tendencia a la resolución espontánea. El trabajo clásico de Harris y Beath,
publicado en 1948, contribuyó a entender la historia natural de esta condición, al
observar que en 3.600 reclutas del ejército canadiense, la ausencia de arco
longitudinal no era causa de discapacidad. Estudios posteriores, realizados en
población adulta, tanto militar como civil, no han demostrado diferencias entre
portadores de pie plano y pies normales respecto a capacidad física, rendimiento
deportivo o dolor.
El PPF corresponde a una condición fisiológica transitoria que en la mayoría de los
casos se resuelve espontáneamente y que no determina una mayor incidencia de
dolor ni limitación funcional, respecto a aquellos que tienen definido su arco
longitudinal. Dado que el uso de plantillas, órtesis o calzado especial no han
demostrado ser útiles en la formación del arco, debemos evitar el uso de estos
dispositivos que en la mayoría de los casos incomoda a los niños y constituye un
gasto económico innecesario.
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
Manifestaciones clínicas:
El pie plano flexible suele ser asintomático y considerarse como hallazgo al
examen físico. Dentro de los síntomas más frecuentes se destacan:
•
Dolor: Este se manifiesta principalmente en niños escolares de kinder o
primaria, ya que se presenta posterior a realizar esfuerzos físicos o por una
caminata prolongada. En niños de casa la mayoría de las veces no lo
presentan.
•
Deformidad: Se aprecia la pérdida del arco interno del pie, además de que
en la marcha se ve que los talones se juntan demasiado incluso pueden
chocar entre ellos. Se puede ver también el hueso interno del tobillo hacía
afuera.
•
Alteración para Caminar: Se observa en los niños por atrás que la puntas
del pie miran hacía afuera y puede presentar cojera.
Examen Físico:
La exploración se realiza en posición del pie, durante la marcha, con el paciente
sentado y en decúbito.
1. En bipedestación valorar: alineamiento antero posterior de las piernas, varo o
valgo de rodillas y talones, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de
la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del
antepie.Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por
acortamiento de alguna de las dos extremidades.
2. En la marcha valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro
(rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y
la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza del tendón de
Aquiles y la fuerza de los músculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la
posición es fisiológica. La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los
músculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del
tendón de Aquiles (signo de mal pronóstico).
3. Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopié
y del retropié, y corroborar la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en
extensión); y la fuerza de todos los músculos comparando ambos pies.
Cuando el niño no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que
al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, además,
diferentes grados de abducción del antepié y valgo del retropié. El pie plano
flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular
de manos, muñecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros
de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es
asintomático, pero en algunos provoca tensión y dolor por la alteración de la
mecánica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara
anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinará la
indicación del tratamiento.
Análisis de los pies en el podoscopio
Con los distintos modelos de podoscopio se estudia el apoyo en carga y en
descarga, en situación unípeda y bípeda, y con los pies paralelos, juntos o
separados.
Para analizar los pies se le indica al paciente que, totalmente descalzo, se coloque
encima del podoscopio y se espera un tiempo prudencial hasta que se acostumbre
a la postura. El profesional se coloca detrás del paciente. En primer lugar se hace
un estudio del hábito adquirido por el propio paciente, dejándolo que posicione sus
pies como tenga costumbre de hacerlo. En muchos casos esta primera impresión
visual nos proporciona una gran orientación diagnóstica. En esta situación
podremos medir la distancia intermaleolar para observar un posible genu valgo o
un posible genu varo.
En el caso de los niños, se estudia su progresión o no en el tiempo, analizando las
distintas mediciones realizadas en varias visitas. También se estudia el eje del
calcáneo para valorar el grado de valgo —o pronación del calcáneo— (fig. 9) o
varo — supinación del calcáneo— que presenten los pies. Para ello se emplea el
goniómetro que incorpora el podoscopio, deslizándolo a lo largo de la guía hasta
que su centro corresponda aproximadamente con el centro de apoyo del talón
sobre la plataforma o cristal, y se moverá el puntero indicador hasta que coincida
con la línea del eje del calcáneo. Leyendo en la escala graduada, se obtiene el
ángulo que forma el puntero con la horizontal. El pie normal es un pie valgo de 87º
aproximadamente. Cuando el eje del talón forma con la horizontal un ángulo de
90º se dice que «está en eje»; generalmente este tipo de pies tiende al varo.
También en el podoscopio se puede realizar la medida del tamaño de los pies. El
cristal superior del podoscopio está dividido por una retícula en la que la distancia
entre cada dos líneas pequeñas equivale a un centímetro. Entre cada dos líneas
grandes hay cinco centímetros de distancia. Por todo ello, la medida del largo y del
ancho de los pies es muy sencilla, basta con colocar el pie sobre la retícula y
medir. Algunos pies insuficientes se alargan o ensanchan en unipedestación, por
lo que puede ser interesante su comparación.
El evaluador, además, estudia la abducción o aducción de los pies, valorando la
desviación respecto a los ejes longitudinales. Para ello resulta de gran ayuda el
puntero del goniómetro.
Por último, se practica un estudio de la huella plantar y se determina el grado de
pies planos o pies cavos, posibles asimetrías de las huellas de los pies, pies talos
o pies equinos, pies con antepié supinado o pronado y pies planos tranversos.
Esta información se puede visualizar, ya que, por reflexión sobre el espejo del
observador, es posible constatar las zonas de apoyo del pie, ya sea en
bipedestación o unipedestación, obteniendo así la huella plantar. A través del
espejo se ve completa la huella plantar y, dentro de ella, se distinguen con
facilidad zonas lívidas (amarillentas), que corresponden a los puntos de máxima
presión; zonas de lividez decreciente (sonrosadas), que corresponden a los puntos
en los que la presión va siendo menor; y, finalmente, se pueden observar las
zonas que no apoyan con su coloración normal.
FLUJOGRAMAS / ALGORITMOS DE DECISIÓN
APS
Consulta de
morbilidad
Control de salud
Médico
Enfermera
Anamnesis (+) y
examen físico
Pie plano rígido
Pie plano flexible
PODOSCOPIA
Evaluar causas
•
•
•
•
•
TRATAMIENTO
ALTA EN APS
Congénito
Paralítico
Traumático
Inflamatorio
Raquítico
Evaluación por
Ortopedista
SI
NO
Confirmación
diagnóstica
TRATAMIENTO
Otros exámenes
radiológicos
SI
ALTA
ORTOPÉDICA
Confirmación
diagnóstica
NO
A su centro de salud
con informe
Alta
Control en
APS
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DEL PIE PLANO FLEXIBLE
No existen criterios establecidos para diferenciar un PPF fisiológico de uno
patológico, y por lo tanto, la decisión de tratar un PPF depende de cada caso en
particular. Mientras algunos pies planos leves son muy sintomáticos, otros muy
severos desde el punto de vista morfológico son absolutamente asintomáticos.
Akcali et al observaron que la torsión tibial externa sería una posible causa de
deformidad persistente del pie, afectando negativamente su curso benigno.
La indicación de plantillas, realces, soportes o calzado especial ha sido la piedra
angular del tratamiento del PPF. Estudios pedobarográficos han demostrado que
la corrección del valgo del retropié y levantamiento del arco longitudinal mediante
el uso de plantillas, normaliza la distribución de carga del pie durante el apoyo, sin
embargo, la importancia clínica de este hallazgo parece no ser trascendente. A
partir de fines de los 80, diversos autores han publicado la dudosa eficacia de
estos dispositivos como método corrector del PPF. Gould et al, realizaron un
trabajo prospectivo, con un seguimiento de 4 años a 125 niños entre 11 y 14
meses de edad, portadores de pie plano. Los pacientes fueron divididos en 4
grupos. A 3 de los grupos se le asignó un tipo de calzado especial con soporte del
arco, mientras que al grupo restante no se le indicó soporte. Al término del
seguimiento todos los niños habían formado su arco, aunque el desarrollo de éste
fue más rápido en aquellos que usaron órtesis.
Wenger et al, en un estudio prospectivo con 129 niños asignados en forma
randomizada a 4 grupos, uno de los cuales no utilizó ningún tipo de órtesis o
calzado especial, demostró que el uso de estos dispositivos no influye en la
evolución del PPF.
Otros autores además han asociado una mayor incidencia de genu valgo,
anteversión del cuello femoral y mayor frecuencia de hiperlaxitud ligamentosa en
niños con PPF. Estos hallazgos desde luego no corresponden a causas o
consecuencias del PPF. Por el contrario, corresponden a condiciones que se
observan con mayor frecuencia en niños menores y que también son
consideradas como transitorias durante el desarrollo del aparato locomotor.
Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que
comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas
correctoras que apoyan el arco longitudinal y además corrigen el valgo del
calcáneo. En la actualidad se recomienda que un niño con pie plano flexible sin
síntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y
solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos niños que
tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad
tan significativa que desgasten o deformen rápidamente el calzado de uso
habitual.
Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de elección es conservador
(ortopédico). El quirúrgico se reserva para las grandes deformidades, pie
espástico o paralítico, astrágalo vertical, sinostosis óseas, o cuando lo indica la
clínica persistente de dolor o deformidad avanzada.
La prevención puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado
que guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido o con ejercicios físicos que
desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias.
Con la práctica general de deporte se persigue un desarrollo armónico de la
musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptación
al terreno y a las posturas y corrección automática. La propiocepción se puede
educar con ejercicios específicos o con la estimulación continua de plantillas que
persigan ese objetivo.
INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIÓN
Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones del presente
protocolo mediante los indicadores siguientes:
Indicadores de proceso
Número de niños con diagnostico de PPF derivados desde APS x 100
Número total de niños controlados
Número de niños con diagnóstico de PPF derivados desde APS x 100
Numero total de niños pesquisados con pie plano
Indicadores de resultado
Número de niños con diagnóstico de pie plano rígido derivados desde APS x 100
Número total de niños atendidos con diagnóstico de pie plano por ortopedista
Número de niños confirmados con pie plano rígido por especialista x 100
Numero total de niños con pie plano rígido derivados desde APS
Requisitos de registro de datos para el monitoreo y evaluación:
•
•
•
Se requiere disponer Lista de Espera actualizada y digitalizada.
Se requiere profesional a cargo de la priorización de pacientes con manejo
del presente protocolo.
Se requiere de información relacionada con la atención de los pacientes
derivados a especialista.
REFERENCIAS DE LOS DOCUMENTOS FUENTE
•
Rev. chil. pediatr. v.77 n.4 Santiago ago. 2006
•
Rev. chil. pediatr. v.71 n.3 Santiago mayo 2000
•
Wiesel MD, Delahay JN, Connell M. Ortopedia. Fundamentos. Madrid:
Panamericana; 1994.
•
Baehler AR. Técnica ortopédica: indicaciones. Tomo I. Biomecánica y
extremidad inferior. Barcelona: Masson; 1999.
REQUERIMIENTOS PARA LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO
ƒ
Capacitación de todos los profesionales en los contenidos del presente
protocolo, principalmente médicos y enfermeras.
ƒ
Capacitación y/o actualización de todos los profesionales médicos en
evaluación podoscopica.
ƒ
Disponibilidad de cupos para atención especializada por Ortopedista de los
casos que lo requieran.
ƒ
Disponibilidad de medios de tratamiento para los casos que lo requieran.
PROFESIONALES QUE LABORAN EL PROTOCOLO
Profesionales que participan en la elaboración del presente protocolo:
ƒ
Dr.: Edwin Monnier Meier, Traumatólogo y Ortopedista, Jefe del Servicio de
Ortopedia y Traumatología Infantil; Hospital Hernán Henríquez Aravena.
ƒ
Dra. Verónica Olate Morales, Médico General, Cesfam Nueva Imperial
ƒ
Dra. Elizabeth Acosta Pérez, Médico Familiar, Dirección Servicio de salud
Araucanía Sur.