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Deformidades angulares de los miembros inferiores
Autores
Álvaro Toro Posada. Profesor Ortopedia Universidad de Antioquia. Ortopedista
infantil Hospital San Vicente de Paul.
Alejandro Uribe Ríos. Profesor Ortopedia
Universidad de Antioquia.
Ortopedista Hospital San Vicente de Paul.
Se denominan deformidades angulares aquellas que se presentan en los
miembros inferiores en el plano frontal. Dichas deformidades son un motivo
frecuente de consulta en los niños. La mayoría de ellas se originan en un
cambio en el desarrollo del esqueleto en crecimiento y por lo tanto se corrige
de manera espontánea, sin ningún tratamiento fuera de la observación clínica
regular.
Solo entre un 5 a 10% de estos niños presentan un alineamiento patológico
que requiera de alguna forma de tratamiento
Definiciones
El ángulo que se tiene en cuenta para evaluar estos trastornos es el que se
forma entre el eje del muslo y la pierna, con vértice en la rodilla. Se pueden
encontrar dos tipos de trastornos:
Genu Varo: Cuando el vértice del ángulo (Rodilla) se aleja de la línea media y
los tobillos se juntan en ella.
Genu Valgo: Cuando el vértice del ángulo (Rodilla) se acerca a la línea media y
los tobillos se alejan de ella.
Trastorno angular: Cuando el ángulo es menor de 2 desviaciones estándar de
lo esperado para la edad y el sexo.
Deformidad angular: Cuando el ángulo es mayor de 2 desviaciones estándar
de lo esperado para la edad y el sexo.
Evolución natural
Para evaluar las deformidades angulares es necesario familiarizarse con la
historia natural y con las variaciones normales en cada una de las épocas del
crecimiento.
Al nacimiento: Se caracteriza por un genu varo simétrico asociado a torsión
tibial interna.
Entre los 18 y 36 meses de vida: Se produce una corrección progresiva del
varo hasta lograr que el ángulo muslo pierna sea neutro.
Entre los 36 y 48 meses de vida: Se produce una alineación en valgo simétrica.
Entre los 4 y 7 años de vida: Disminuye la alineación en valgo de manera
progresiva hasta lograr la alineación normal del adulto.
Historia clínica y examen físico
El objetivo de la historia clínica y el examen físico es detectar el pequeño grupo
de pacientes que presentan alguna patología. Es importante no menospreciar
este tipo de trastorno pues es posible pasar por alto enfermedades
importantes. Además una evaluación poco detallada del paciente genera
desconfianza en los padres lo cual dificultara el manejo del paciente.
Historia Clínica
Motivo de consulta: Se debe indagar sobre el inicio y la progresión de la
deformidad en el transcurso del crecimiento del niño; la rápida progresión o el
empeoramiento de la misma con el crecimiento, son signos de alarma.
Revisión de sistemas: Se debe preguntar sobre la presencia de síntomas
constitucionales que haga sospechar alguna enfermedad sistémica
Antecedentes personales: Es muy importante tener claridad sobre cómo ha
sido el crecimiento del niño y si este se ha mantenido dentro de los percentiles
adecuados para la edad. Además se deben descartar antecedentes de trauma
o infección.
Antecedentes familiares: Se debe interrogar la presencia de enfermedades
musculo esqueléticas en la familia; además, es importante saber cómo fue el
desarrollo de las extremidades en los padres.
Examen físico:
Es necesario realizar un examen físico completo en el cual se aclare el tipo y
grado de la deformidad y las alteraciones asociadas.
1. Inspección: Consiste en evaluar al niño desde su entrada al consultorio. Se
evalúa fundamentalmente el tipo de deformidad que presenta (varo o valgo), si
hay fascies características de algún trastorno musculoesquéletico y la
presencia de talla baja para la edad.
2. Perfil rotacional (Ver capitulo deformidades rotacionales): Con esto se busca
si hay la presencia de algún trastorno que sirva como factor de confusión o que
acentué las deformidades angulares.
3. Medición de la angulación: Se evalúa trazando una línea desde la espina
iliaca anterosuperior hasta el centro de la rótula y otra desde el primer espacio
interdigital hasta el centro de la rótula, este ángulo nos da el grado de varo o
valgo que presenta el paciente, es importante resaltar que al realizar esta
medición las rotulas deben estar dirigidas al cenit, pues las deformidades
rotacionales confunden la medición. En algunas casos es muy difícil la toma de
este ángulo ya sea por poca colaboración del paciente o por no tener
elementos para la medición del mismo, en estos casos se toma una medida
indirecta de la angulación, esta es, para el genu varo la distancia intercondílea
y para el genu valgo la distancia intermaleolar. (Figura 1)
4. Medición de asimetría de miembros inferiores: Se debe evaluar si hay
discrepancia de longitud, la presencia de ella es un signo de alarma de
enfermedad.
Figura 1 Medición del grado de angulación de MsIs.
Diagnostico
Después de realizar una evaluación completa del niño debe definirse si el
paciente presenta un trastorno angular o una deformidad angular; para esto
nos pueden ayudar los signos de alarma los cuales nos indicarán cuando el
caso deja de ser un proceso del crecimiento normal y corresponde a la
presencia de alguna patología. (Ver tabla 1)
Imaginología
Los rayos X se ordenan cuando se encuentran la presencia de signos de
alarma, que sugieren un origen patológico de la deformidad. (Ver tabla 1)
Para el estudio de las deformidades angulares se solicitan rayos X AP y lateral
comparativa de las extremidades, en donde se puedan evaluar las epífisis
proximal y distal de fémur y tibia para aclarar el sitio de la patología.
Los hallazgos de los rayos X que sugieren un proceso patológico son:
- Adelgazamiento de las corticales en diáfisis de fémur o tibia
- Osteopenia
- En pacientes mayores de 24 meses con genu varo, la presencia de un
ángulo de Levine mayor de 13 grados, es indicativo de enfermedad de
Blount. El ángulo se traza por la cara lateral de la tibia, otra línea que
une la cara interna y externa de la fisis de la tibia proximal y el angulo se
toma realizando una perpendicular a la primera línea (ver figura 2)
- Irregularidad de las metáfisis, en el genu varo patológico es fundamental
evaluar la metáfisis medial de la tibia que en la enfermedad de Blount
forma una imagen en “Pico de loro”.
- Aumento del ancho de la fisis
-
Presencia de líneas de freno de crecimiento (Líneas de Harris )
Figura 2. Paciente con enfermedad de Blount. Se observa irregularidad de la
fisis medial más marcada del lado izquierdo y ángulo de Levine (ver flecha)
mayor de 13 grados y asimétrico (El valor es 19 grados en esta radiografía ).
Figura 3. Paciente con mucopolisacaridosis, se observa aumento del tamaño
de la metáfisis y amplitud de la fisis, además irregularidad en el epífisis y
adelgazamiento de las corticales en fémur y tibia.
Según la sospecha diagnostica se ordenaran otras ayudas imaginológicas o
exámenes de laboratorio
Manejo
El manejo de las deformidades angulares depende de la causa que las genere
(ver tabla 2) y debe ser dirigido por el ortopedista.
Cuando se considere que corresponde a un trastorno angular el manejo
consiste en dos puntos básicos:
1. Dar una información completa a los padres sobre la evolución del trastorno y
la inutilidad de aparatos ortopédicos u otros dispositivos en este tipo de
problema.
2. Realizar un seguimiento periódico del paciente, reevaluando en cada
consulta la presencia de signos de alarma que indiquen alguna patología.
Deformidades angulares acompañadas de talla baja (debajo percentil 5)
Genu varo persistente en niño mayor de 24 meses
Genu valgo con distancia intermaleolar mayor de 9 cm.
Angulo muslo pierna con más de 100 de genu valgo
Genu varo o Genu valgo asimétrico
Deformidad angular asociada a inestabilidad en la rodilla
Presencia de deformidades en miembros superiores o en columna vertebral
Presencia de fascies dismórficas
Antecedente de fractura proximal de la tibia (Fractura de Cozen)
Antecedente de infección osteoarticular
Tabla 1. Signos de alarma que indica la presencia de deformidad angular.
Causa
Congénita
Displasia ósea
Idiopática
Trauma
Genu valgo
Hemimelia peroné
Displasia esquelética
Genu varo
Hemimelia tibia
Displasia esquelética
Acondroplasia
Tibia vara (Enfermedad de
Blount)
Displasia fibrocartilaginosa
Lesión fisiaria parcial
Mala unión fractura
Lesión fisiaria parcial
Mala unión fractura
Fractura metafisiaria de tibia
proximal (Fractura de
Cozen)
Metabólica
Osteodistrofia renal
Osteodistrofia renal
Trastornos congénitos del
Trastornos congénitos del
metabolismo fosforo y calcio metabolismo fosforo y calcio
que se manifiesten después que se manifiesten antes de los
de los 2 años de vida
2 años de vida
Enfermedades
Osteogénesis imperfecta
tejido conectivo
Infección
Secuelas osteomielitis
Secuelas osteomielitis
Secuelas artritis séptica
Secuelas artritis séptica
Enfermedades
Artritis idiopática juvenil
autoinmunes
Neoplasias
Exostosis hereditaria
Exostosis hereditaria múltiple
múltiple
Neoplasias vecinas a fisis
Neoplasias vecinas a fisis
Displasia fibrosa
Encondromatosis múltiple
Neuromusculares Parálisis cerebral infantil
Tabla 2 Causas de genu varo y valgo patológico.
Lecturas recomendadas
1.Sass P, Hassan G. Lower Extremity abnormalities in children. American
Family Physician. 2003; 68(3):461-8
2.Salazar G. Deformidades Angulares y rotacionales de los miembros
inferiores. En Acosta J, Uribe JJ, Jaramillo CA. Cirugía, Ortopedia y
traumatología. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2002; 327347.
3.Duplat L. Genu varo, genu valgo. En Roselli, Duplat, Uribe, Zurriago.
Ortopedia infantil. Bogotá: Editorial Médica Panamericana: 2012; 444457.
4. Brooks W, Gross R. Genu varum in children: Diagnosis and treatment. J
Am Acad Orthop Surg. 1995;3(6):326-335.
5.White G, Mencio G. Genu valgum in children: Diagnostic and therapeutic
alternatives. Am Acad Orthop Surg.1995;3(6):275-283.