Download Reflujo Gastroesofagico y Medicina Basada en la Evidencia

Tratamiento del
Reflujo
Gastroesofágico
en Lactantes
Y
Medicina
Basada en la
Evidencia
Dra. Ana M Benito. CS Taco
•
NO ES MÁS QUE UNA SIMPLE METODOLOGÍA DE TRABAJO
•
Y… UNA MALA TRADUCCIÓN
EVIDENCE: PRUEBAS
•
La MBE puede ser practicada por cualquier profesional
sanitario que lo desee ¡Y TENGA GANAS DE CURRÁRSELO!.
Tener un paciente que te haga formular una
una pregunta clínica



Lactante que en el control de 2 meses refiere
regurgitaciones de cantidad variable, de una toma
a la siguiente. Lactancia mixta, actualmente con
escasa lactancia materna. No molestias digestivas.
No cuadros respiratorios. Percentiles de peso y
talla P50
¿y si además presentara irritabilidad y llanto con
las tomas?
¿ y si tuviera síntomas respiratorios?¿o curva de
peso lenta?
¿Cuál debería ser nuestra actitud? ¿Qué tratamiento
recomendarías?
Paciente
Lactante
RGE
ERGE
Intervención Comparación OResultado
Sin medicamentos:
Apoyo a los padres
Posición
Cambios dietéticos
Retirar las PLV
Con medicamentos:
Alginatos/antiácidos
Procinéticos
Antagonistas H2
IBP
Placebo
Disminución de
los síntomas:
Vómitos /regurg.
Irritabilidad.
Llanto
Dificultad alime
Curva de peso
Sint. respiratorios
Lesión esofágica
/esofagitis
Efectos adversos
Mortalidad

Realización de una búsqueda bibliográfica
para encontrar algún artículo o artículos que
puedan responderla.

Valoración crítica (análisis de la validez y
de la relevancia clínica de sus resultados).
Tan español ….de Juan
Palomo….
en términos de PBE va
directamente a la basura
¿Cómo me he podido
comprometer a hacer
este trabajo de chinos?
Buscando en bases de
datos secundarias
Guías basadas en la
evidencia
Ya esta seleccionado lo mejor
EPSGHAN/NAPSGHAN
CKS/NHS/PRODIGY
2008, actualizaciones
377 artículos. No
explicitan la selección
Niveles de evidencia
de Oxford
Sigue la pirámide de
MBE.
Acceso directo a los
mismos. Resumen
critico estructurado
2009 (2008)
Nivel de evidencia
Implementación clínica Recomendaciones con Recomendaciones
Lactantes con vómitos y regurgitaciones recurrentes
nivel de evidencia
seriadas, aplicables a
Lactantes con regurgitaciones y perdida de peso
Algoritmos de
S.N.S inglés
Niños y adolescentes con pirosis
actuación
Niños con asma que puede empeorarse por ERGE
Dirigido a
Cualquier nivel
Atención Primaria
1m-17 a
Menores de 2 años
Información a
pacientes
NO
COSTOS
NO
SI
SI
 Levantar
el GUÍAS/sinopsis
cabecero de la cuna,
en posición
TODAS las
recomiendan
la
supina, no parece mejorar el numero de
episodios.
 En lactantes está contraindicada la posición
sentada o semisentada.
 Pese a haberse demostrado un menor numero
de episodios de reflujo en posición lateral
izquierda y en prono
POSICION SUPINA
La posición prona y decúbitos laterales aumentan
MORTALIDAD por MSL (A)
Apoyo a los
cuidadores.
Guía anticipatoria
No precisa de
tratamiento o
pruebas
NHS/CKS/PRODIGY
Apoyo a los cuidadores.
Guía anticipatoria
No precisa de
tratamiento o pruebas
Probar a espesar el
alimento o leche AR
NAPSGHAN
EPSGHAN

SIN MEDICAMENTOS

CON MEDICAMENTOS
VÓMITOS/REGURGITACIONES
IRRITABLIDAD
LLANTO
RECHAZO/LLANTO CON LAS
TOMAS
ARQUEAMIENTO
 Niños claramente sobrealimentados
 En casos escogidos
Espesar las tomas (Nivel A)
 Reduce el numero de regurgitaciones,
pero no el de episodios de reflujo
 Todos los espesantes son igualmente
eficaces
 Empeora la tos crónica
 Mejora la curva de peso


Un 40% de los niños con RGE o ERGE pueden
tener alergia/intolerancia transitoria a PLV,
siendo los síntomas superponibles.
En caso de lactancia materna: dieta exenta de
PLV en la madre
Tratamientos de prueba de 15 días
Si tienen éxito mantener 3 m o hasta la introducción de A.C.
seguir en este orden
Espesar las tomas
Si no mejora
Dieta de exclusión de PLV
Si no mejora
Si mejora enviar a pediatría
Alginatos : no comercializado en España
Dieta de exclusión de PLV
• Nivel de evidencia B
Espesar a tomas
• Nivel de evidencia A
Alginatos, antiácidos
• No los evalúa. Si antiácido IBP
No recomiendan la
utilización de
procinéticos, ni AH2
 Ni IBP sin
demostración de
lesión esofágica

NHS/CKS
Sólo recomienda IBP
(mejor que AH2:A)
 No los recomiendan
como tratamiento de
irritabilidad, llanto o
disconfort (A)
 Reconocen su baja
utilidad en reducir los
síntomas en lactantes

ESPSGHAN
NAPSGHAN



CKS realiza un seguimiento de nuevas pruebas.
Se realizó una búsqueda en MEDLINE, CRD,
TRIPDATABASE, BIBLIOTECA COCHRANE, PUNTO
Q(ULL) Y MANUALMENTE EN LOS RECURSOS DE
GUIA SALUD
Términos: Gastroesophageal reflux OR gastrooesphageal reflux, infant, position, feeds, cow
milk protein, domperidone, Histamine
antagonists, proton pump inhibitors.
Authors' conclusions
There was insufficient evidence to determine the role of proton
pump inhibitors for treatment of gastro-oesophageal refluxdisease
in infants. Further trials were needed to address the safety and
efficacy of proton pump inhibitors in infants.
Conclusión: los IBP no deben ser utilizados para el tratamiento de niños
clínicamente sanos con síntomas de ERGE sin evidencia de enfermedad
inducida por reflujo ácido.
Conflictos de intereses: no existe Fuente de financiación: FDA.
Antireflux treatment did
not consistently improve
lung function, asthma
symptoms, nocturnal
asthma or the use of
asthma medications.

Son la medicación antiácida mas eficaz.
Han demostrado:
Curar las lesiones esofágicas y la
esofagitis
No han demostrado:
 Que mejoren los síntomas de ERGE en
lactantes
 Que mejoren las tos crónica.
 Que mejoren la evolución del asma
Efectos adversos:
 Aunque son bien tolerados, tienen efectos
secundarios, entre ellos aumentar la
frecuencia de neumonía y GEA

En EUROPA en niños, sólo están autorizados
1- OMEPRAZOL en mayores de 2 años y con un
peso igual o superior a 20 Kg.
Dosis: 1 mg/Kg/día dividido en 1-2 tomas
2- ESOMEPRAZOL en mayores de 1 año y con
un peso igual a superior a 10 Kg.
Dosis: <10Kg: NO INDICADO 10-20 Kg: 10 mg
> 20Kg: 20mg/día

(domperidona, metoclopramida, cisaprida)
◦No hay pruebas concluyentes de su
eficacia
◦Hay pruebas suficientes de posibles
efectos secundarios graves.

Aplicación de los resultados de los estudios
válidos y útiles al paciente en que surgió la
pregunta.
Sospecha RGE
VÓMITOS/REGURGITACIONES
IRRITABLIDAD
LLANTO
RECHAZO/LLANTO CON LAS TOMAS
ARQUEAMIENTO
Historia y exploración clínica
Descartar otras causas
¿RGE complicado / ERGE?
NO
Signos de riesgo
NO
Síntomas
menores
• Dar confianza
•Hidrolizado de caseína
•Espesar las tomas
•Re-evaluar
Mejoría de los síntomas
Asintomático a los 18 m
ALTA
evaluación
IBP 15 días y evaluación
Valoración por GE pediátrico
NO
Reevaluar el tratamiento
Reevaluar diagnostico
No dar IBP sin
diagnostico de
certeza de daño
esofágico.
Niña por lo demás sana con regurgitaciones de una toma a otra.



Observación de la tomas. Apoyar a los padres.
Espesar las tomas (leche AR o cereales > 3 meses) 15 días.
Si va bien, mantendría 3 meses o hasta la instauración de la
alimentación complementaria.
Si no mejora, dieta exenta de PLV de 2-4 semanas
Si va bien la retirada de PLV, aplicar protocolo actual
No indicados los procinéticos, incluida la domperidona



Observación de la tomas. Apoyar a los padres.
Espesar las tomas (leche AR o cereales > 3 meses) 15 días
Si va bien, mantendría 3 meses o hasta la instauración de la alimentación complementaria.
Si no mejora, dieta exenta de PLV de 2-4 semanas
Si va bien la retirada de PLV, aplicar protocolo actual
Si no mejora, ¿IBP?
SI
NO
Los IBP no mejoran estos síntomas

Curva de peso/Problemas respiratorios
◦ Valoración mas exhaustiva por parte del pediatra
 Estudio de la falta de medro
 Estudio de asma en el lactante
Algoritmos o comentarios específicos, que se
podrían adaptar a nuestro medio mediante
PROTOCOLOS